Artículo original

Vih-Sida: complicaciones neurológicas de los pacientes asistidos en un hospital general de adultos

HIV-AIDS: Neurological complications of patients treated in a general hospital for adults

Dra. Lorena Bruno

Asistente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo. E-mail: lorenabruno76@hotmail.com
Dra. Giovana Laborde

Post Grado de Medicina Interna. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.

Profesora Adjunta de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo. 

Dra. Graciela Pérez

Profesora Adjunta de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UelaR.Montevideo. 

Dr. Carlos Dufrechou

Profesor Director de Clínica Médica “2”. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.

Resumen: Arch Med Interna 2013 - 35(1):05-08

Las complicaciones neurológicas son frecuentes en los pacientes afectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, para conocer la frecuencia de la patología neurológica en los pacientes VIH/SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) de nuestro centro, su perfil clínico y evolutivo, comparar el grado de inmunodepresión, el tiempo de estadía hospitalaria, la gravedad de la afección (estimada por requerimiento de ingreso a CTI) y la mortalidad entre los pacientes que se presentaban con enfermedades oportunistas (EO) y enfermedades no oportunistas (ENO). Se encontró una alta prevalencia de enfermedad neurológica (21%), en población joven, en su mayoría de sexo masculino, con inmunodepresión muy severa, predominando la etapa SIDA; las EO son las más frecuentes y registran mayor morbimortalidad que las ENO. Nuestra población no registra la transición epidemiológica del mundo desarrollado vinculado al uso de terapia antirretroviral (TARV), hecho que atribuímos a sus condiciones socio-económico-culturales. 

Abstract: Arch Med Interna 2013 - 35(1):05-08

Neurological complications are common in patients with human immunodeficiency virus (HIV). We conducted a descriptive study, to determine the frequency of neurological disease in HIV/AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) in our center, their clinical and developmental profile, and compare the degree of immunosuppression, the length of hospital stay, severity of the condition (estimated income requirement to intensive care unit [ICU]) and mortality between the patients presenting with opportunistic disease (OD) and non-opportunistic disease (NOD). High prevalence of neurological disease (21%) was found, mostly in young people, male, with severe immunosuppression, dominating the AIDS stage. ODs are more frequent and have higher recorded morbidity than NOD. Our population does not record the epidemiological transition seen in the developed world linked to the use of antiretroviral therapy (ART), a fact we attribute to the socio-economic-cultural situation.

Keywords: HIV/AIDS, opportunistic disease (OD), non-opportunistic disease (NOD), ART (antiretroviral therapy), epidemiological transition.

Recibido: 18/12/12 - Aceptado:16/03/13

Introducción

La afectación neurológica es un hecho frecuente entre los pacientes que padecen la infección por VIH. El mismo es un virus neurotropo que puede afectar el sistema nervioso en cualquiera de sus sectores y en cualquier etapa de la infección. Secundariamente, el sistema nervioso central puede también verse afectado por infecciones oportunistas o neoplasias vinculadas al grado de inmunodepresión^(1-3). Asimismo, ciertas manifestaciones neurológicas pueden ser desencadenadas o agravadas por los efectos de la TARV⁽⁴⁾.En conjunto, 30 a 50% de los infectados desarrollará complicaciones neurológicas de algún tipo y en 10% de los casos será la forma de presentación de la enfermedad⁽⁵⁾.

De acuerdo a un estudio retrospectivo que incluyó todos los ingresos de pacientes VIH/SIDA durante 32 meses en nuestro centro, las complicaciones neurológicas constituyeron la segunda causa de ingreso.

Objetivo general 

Analizar el perfil clínico y evolutivo de los pacientes VIH/SIDA con complicaciones neurológicas que ingresaron en nuestro hospital en el período de estudio.

Objetivos específicos

Dentro de este grupo particular, conocer:

a.su perfil epidemiológico, hábitos tóxicos, el tiempo de evolución de la infección al ingreso, el número de pacientes en etapa SIDA, el uso previo de TARV y la profilaxis para Toxoplasmosis.

b.la frecuencia y el espectro diagnóstico de las complicaciones neurológicas.

c.el número de EO y ENO, evaluando si existen diferencias entre estos dos grupos diagnósticos, en el grado de inmunodepresión, en el tiempo de estadía hospitalaria, en la gravedad de la afección (estimada por requerimiento de ingreso a CTI) y en la mortalidad.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, mediante la revisión de historias clínicas de pacientes ingresados en un hospital general de adultos (Hospital Pasteur) con diagnóstico de VIH-SIDA en cualquier estadio de la clasificación del CDC ⁽⁶⁾ durante el período enero/2008 - agosto/2011.

Se utilizó un formulario prediseñado, registrando datos epidemiológicos: edad, sexo, hábitos tóxicos (consumo de tabaco, alcohol, cocaína en cualquiera de sus formas), antecedentes de enfermedad marcadora de etapa SIDA, TARV, profilaxis para toxoplasmosis, días de internación, ingreso a CTI y mortalidad.

No fue posible determinar la inmunodepresión mediante el conteo de CD4, por lo que se utilizó la linfocitosis total como parámetro indirecto de ella. Se consideró inmunodepresión severa la linfocitosis menor a 1.000/mm³ en situaciones clínicas compatibles⁽⁷⁾.

Los datos se procesaron con SPSS 17, utilizando el “test de t” para comparación de medias y “chi cuadrado” para variables categóricas.

Resultados

Se analizaron 198 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA que correspondieron al 2,6% de los ingresos hospitalarios en ese período. De éstos, 43/198 (21%) ingresaron por patología neurológica, incluyendo 32 hombres y 11 mujeres, con una edad promedio de 39,1 años (rango 21-69 años). Veintinueve de 43 pacientes (FR: 0,7) referían consumo de alguna sustancia tóxica (tabaco, alcohol o drogas de abuso).

Al momento del ingreso 37/43 (FR: 0,86) tenían diagnóstico de VIH y el promedio de evolución de la infección era de 105 meses. 18/37 (FR: 0.48) tenían el antecedente de enfermedad marcadora de etapa SIDA, 13/37 (FR: 0.35) recibían TARV y 10/37(FR: 0.27) recibían profilaxis para toxoplasmosis.

Veintiocho de 43 pacientes (FR: 0,65) ingresaron por una afección oportunista o marcadora de etapa SIDA (Figura 1). Estas se desglosan de la siguiente forma:

-10/28 (FR: 0,36) criptococosis meníngea (CM)

- 7/28 (FR: 0,25) toxoplasmosis encefálica (TE)

- 4/28 (FR: 0,14) leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

- 3/28(FR: 0,10) co-infección toxoplasmosis- criptococosis (TE + CM)

- 2/28 (FR: 0,07) encefalopatía VIH (E-VIH)

- 1/28 (FR: 0,04) meningitis tuberculosa (M-BK) en contexto de tuberculosis diseminada

- 1/28 (FR: 0,04) proceso expansivo intracraneano (PEIC) en el cual no se pudo determinar etiología, siendo los planteos: TE, linfoma primario del sistema nervioso central o tuberculoma.

Los restantes 15 pacientes (FR: 0,34) ingresaron por enfermedad no oportunista (ENO) como se ilustra en la Figura 2. Estas se desglosan de la siguiente forma:

- 4/15 (FR: 0,27). Ataque Cerebro Vascular (ACV) en pacientes jóvenes (incluyendo 1 caso de trombosis del seno cavernoso).

- 2/4 registraban tabaquismo como factor de riesgo vascular y eran consumidores de pasta base de cocaína. En el estudio etiológico se encontró un caso de síndrome antifosfolípido.

- 3/15 (FR: 0,20) ingresaron por crisis epilépticas (CE): 2/3 epilepsia secundaria (1/3 vascular, 1/3 secuela de toxoplasmosis) y un caso de epilepsia primaria que abandonó medicación.

La inmunodepresión se valoró a través de la linfocitosis/ mm³, encontrando que 29/43 (FR: 0.67) presentaban inmunodepresión muy severa (linfocitosis ≤ 999/mm³) de acuerdo a la definición adoptada⁽⁵⁾ (Figura 3).

En los pacientes con EO la linfocitosis promedio fue de 711 linfocitos/mm³, en tanto que en los pacientes con ENO fue de 911 linfocitos/mm³ (Figura 4). El “test de t” no arrojó diferencias estadísticamente significativas (p = 0,13).

Se encontraban en etapa SIDA todos los pacientes que ingresaron por EO (28/43), los que ingresaron por ENO pero tenían antecedente de enfermedad marcadora previa (8/43) y 1 /43 que sin cumplir ninguna de las anteriores condiciones, recibía profilaxis para toxoplasmosis, arrojando un total de 37/43 pacientes (FR: 0.,86).

Veintidós de 43 pacientes (FR: 0,52) requirieron ingreso a CTI; 15/22 (FR: 0,68) por EO y 7/22 (FR: 0,32) por ENO, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,59).

El promedio de estadía hospitalaria en aquellos pacientes que cursaron su evolución en nuestro servicio fue de 20 días (se excluyen 4 fugas y 1 traslado a otro centro). El subgrupo de EO presentó una estadía promedio de 20,5 días, mayor que el subgrupo de ENO, con un promedio de 18,5 días, diferencia no significativa (p = 0,74).

La mortalidad global fue de 12/43 pacientes (FR: 0,28); la del grupo con EO fue de 8 /12 (FR: 0,67) vs. 4/12 (FR: 0,33) del grupo de ENO (los 4 pacientes integraban el grupo de meningitis a líquido claro sin diagnóstico etiológico), diferencia que no fue significativa (p = 0,85).

Discusión y comentarios

Los 198 pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA constituyen el 2,6% del total de los ingresos hospitalarios, porcentaje que se duplica a 5% si tenemos en cuenta únicamente los ingresos al servicio de Medicina.

Las complicaciones neurológicas fueron la segunda causa de ingreso hospitalario de estos pacientes (21%) siguiendo a las enfermedades respiratorias, lo que pone en evidencia la relevancia de esta patología.

Estas características la diferencian del total de pacientes ingresados en nuestro hospital, con una edad promedio de 63 años y similar porcentaje de ambos sexos (53% hombres y 47% mujeres).

En 6/43 (FR: 0,14) la patología neurológica fue la forma de debut del VIH, cifra similar a otras publicaciones nacionales⁽⁹⁾.

Los motivos de ingreso por EO son predominantes (gráficos 1 y 2), lo que diferencia nuestra población de las series similares de pacientes del mundo desarrollado, en que la patología más relevante es aquella relacionada a afecciones degenerativas, tumorales o derivadas de la terapéutica. Este hecho pone de manifiesto la ausencia de la transición epidemiológica propia del mundo desarrollado desde el advenimiento de la TARV^(10,11).

La ausencia de la transición epidemiológica aludida, se corresponde con el hecho de la insuficiente cobertura con TARV en nuestra serie, afirmación derivada de los siguientes datos: 37/43 pacientes (FR: 0,86) estaban en etapa SIDA, en 26/43 (FR: 0,60) se conocía previamente y solamente 5/26 (FR: 0,19) recibían TARV.

Al comparar las subpoblaciones de pacientes con EO vs ENO, encontramos que el promedio de linfocitosis al ingreso era menor en el grupo de pacientes que ingresó por EO, la gravedad era mayor, así como la mortalidad. Las diferencias entre estos subgrupos no fueron estadísticamente significativas, lo que podría en parte estar vinculado al reducido “n” del estudio.

La coinfección oportunista determinó una letalidad de 100%.

Conclusiones 

Las complicaciones neurológicas de los pacientes VIH/SIDA, son de alta prevalencia en la serie estudiada; afectan a una población joven, en su mayoría de sexo masculino, con inmunodepresión muy severa, predominando la etapa SIDA.

Nuestra serie se asemeja a otras series nacionales del subsector público del SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud)⁽⁹⁾, y de otros países sudamericanos^(12,13), poniendo en evidencia déficits en la atención sanitaria a tener en cuenta para su mejoramiento.

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