Summary

Introduction: Upper gastrointestinal video-endoscopy (UGIVE) performed to patients with iron deficiency anemia (IDA) must include duodenal biopsies to rule out a potential Celiac Disease (CD), since this anemia is one of its forms of onset. Objective: To determine the value of the gross pathology elements of villous atrophy (VA) observed in the UGIVE in patients with IDA. Method: This was a longitudinal, retrospective study that includes an analysis of the reports of the duodenal endoscopies and biopsies and a review of the medical records. The patients enrolled were those undergoing UGIVE with duodenal biopsy, who presented with the clinical data of microcytic and/or iron deficiency anemia. Results: Seventy-two patients were enrolled. Duodenal atrophy endoscopic markers were evidenced in 10. Pathology confirmed VA in 8 cases (11.1%). Discussion: This work showed a positive predictive value (PPV) of 80% for the endoscopic signs present and a negative predictive value (NPV) of 100%. Although the series is small, this would support the indication of biopsy only in those patients that show gross VA signs in the endoscopy, despite the current recommendation in literature to take biopsies even in the absence of endoscopic signs. Conclusions: The high VPN would support the biopsy indication only in those patients that show VA signs in the endoscopy. The study should be continued to include a larger number of patients before a recommendation can be made.

Keywords: Iron deficiency anemia. Celiac disease. Endoscopic signs. Duodenal biopsy. Villous atrophy.

Recibido: 14/09/10 - Aceptado: 22/10/10
Trabajo de la Clínica de Gastroenterología “Prof. Dr. Henry Cohen”. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo
Correspondencia: Dr. Alberto Sanguinetti. E-mail: drsanguinetti@gmail.com

Introducción

La anemia ferropénica (AF) es la causa más común de anemia a nivel mundial con una prevalencia de 5% en las mujeres premenopáusicas y de 1-2% entre los hombres adultos y las mujeres postmenopáusicas constituyendo, 4-13% del total de las consultas en gastroenterología. La ferropenia sin anemia es mayor, con cifras de 9-11% y 7% respectivamente (3).

Las causas más frecuentes de ferropenia en orden decreciente son: las pérdidas sanguíneas, la malabsorción y el déficit de hierro en la ingesta (sobre todo en niños y embarazadas).

Las pérdidas sanguíneas (sangrado visible o sangrado oculto) son ocasionadas en hombres adultos y mujeres postmenopáusicas por pérdidas digestivas y en la mujer premenopáusica (4) por pérdidas ginecológicas y/o digestivas. El estudio de la AF por tanto, debe estar orientado a la cuidadosa inspección de estos sectores de la economía. Para la detección de pérdidas del aparato digestivo se cuenta con diferentes métodos: endoscópicos, angiográficos, radiológicos y centellográficos.

Dentro de los estudios endoscópicos se utiliza la video endoscopía digestiva alta (VEDA), video endoscopia digestiva baja (VEDB), enteroscopía con doble balón y cápsula endoscópica. Los dos primeros

Una vez descartadas las causas antes mencionadas, se deben buscar posibles alteraciones malabsortivas y dentro de ellas especialmente la Enfermedad Celíaca (EC) (5).

La EC es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino delgado que se desarrolla en personas genéticamente susceptibles, desencadenada por el gluten y posiblemente otros cofactores ambientales(6). Se ha visto que la EC puede ser la responsable de AF en 4-6% (7).

A su vez, la AF es el síntoma extradigestivo más frecuentemente reportado, alcanzando cifras de hasta 46% en pacientes con EC subclínica/silente en el estudio de Bottaro y colaboradores. Dicha prevalencia es mayor en adultos que en niños (8).

Por su parte, la EC se encuentra en 8,7% de los pacientes con AF (9) y 20% de las anemias refractarias al tratamiento(10).

Para confirmar la EC se requiere de serología positiva (anticuerpos antiendomisio (EMA) y/o anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG)) y la atrofia vellositaria (AV) del intestino delgado en las biopsias de duodeno obtenidas en la VEDA; éste sigue siendo el “gold standard” para el diagnóstico de la enfermedad (11).

Todas las pruebas diagnósticas deben realizarse con el paciente expuesto al gluten.

Objetivo del presente estudio

Conocer el valor de los elementos macroscópicos de AV observados en la VEDA y su correlación anatomopatológica, en pacientes con anemia microcítica y/o ferropénica para el diagnóstico de enfermedad celíaca.

El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Endoscopía Digestiva del Hospital de Clínicas (Clínica de Gastroenterología, Profesor Dr. Henry Cohen, Facultad de Medicina, UdelaR) desde octubre del 2007 hasta febrero del 2009. Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo y analítico de los informes de las endoscopías valorando la existencia de marcadores endoscópicos de atrofia vellositaria (Tabla II), de las biopsias de duodeno según clasificación de Marsh (Tabla III) y una revisión de la historia clínica.

Criterios de inclusión de Pacientes

Pacientes enviados al Servicio de Endoscopía para realización de una VEDA con el dato clínico de anemia microcítica y/o ferropénica a los que se les realizaron biopsias de duodeno durante el procedimiento endoscópico.

Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes donde la VEDA encontró lesiones que explicaran la anemia (úlceras de Cameron, úlcera gastro duodenal, gastropatía por antiinflamatorios, gastritis hemorrágica, malformaciones y tumores vasculares, neoplasias).

Resultados

Se incluyeron en nuestro estudio un total de 72 pacientes, 63 mujeres y 9 hombres (Figura 1). El rango de edad estuvo comprendido entre los 17 y 86 años con una media de 45,44 +/- 17,4 años (media +/- EE).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al interior de la muestra teniendo en cuenta el sexo y la edad de los pacientes, realizándose Test de Chi cuadrado, (valor p = 0.178) (Figura 2).

Durante la VEDA se evidenciaron marcadores endoscópicos de atrofia duodenal en 10 de 72 endoscopias realizadas. En la Tabla III se resumen las frecuencias de los hallazgos endoscópicos. El signo del peine fue el signo más observado (6/10).

Al comparar los hallazgos endoscópicos con los resultados de la AP, se encuentran 2 casos con patrón endoscópico de atrofia duodenal (disminución de la altura de los pliegues en un caso y signo del peine en otro), que no se confirmaron histológicamente (Tabla IV).

Para la prueba endoscópica el cálculo de la validez interna da los siguientes resultados:

Sensibilidad = 8/8= 1 = 100%

Especificidad = 62/64 = 0.969 = 96,9%

Si en cambio nos referimos a los valores predictivos que tendrá la prueba, esto es a posteriori de realizada, se observa que:

Valor predictivo positivo = 8/10 = 0.80 = 80%

Valor predictivo negativo = 62/62 = 1 = 100%

Si tenemos en cuenta la relación entre AV y positividad de los anticuerpos, encontramos una prevalencia de 11,1% (8/72) de EC en la población analizada.

Los 2 pacientes que tenían marcadores endoscópicos de AV, (disminución de la altura de los pliegues en un caso y signo del peine en otro), que luego no fue confirmada por AP, presentaron anticuerpos negativos para EC, lo que confirma que la detección endoscópica de signos de EC tuvo 2 casos falsos positivos en esta población.

Discusión Y Comentarios                

La AF constituye la anemia más frecuente a nivel mundial siendo su principal causa las pérdidas sanguíneas. Una vez descartadas éstas como causa de anemia, se deben buscar alteraciones malabsortivas como otro posible mecanismo etiológico. La EC cobra importancia dado que en la actualidad sigue siendo subdiagnosticada, con una relación entre pacientes diagnosticados y sin diagnosticar que puede llegar a ser tan elevada como de 1:7 (12). Esta se presenta en la mayoría de los casos en forma oligosintomática siendo una causa común de alteraciones hematológicas y dentro de éstas, la AF puede ser la única alteración presente para pensar en dicha enfermedad (13).

La Sociedad Británica de Gastroenterología elaboró guías para el manejo de los pacientes con AF en el año 2005, donde recomendó la toma de biopsias duodenales al momento de la VEDA si no se encuentra una causa obvia de AF durante ella (7).

En la serie analizada, el objetivo fue establecer el valor de la biopsia duodenal en los pacientes con anemia microcítica y/o ferropénica para el diagnóstico de AV y su correlación con los elementos endoscópicos. Se describen 10 casos con elementos endoscópicos de atrofia, confirmándose en 8 de ellos, lo que da una relación de 8:72 (11,11%) de probables pacientes celíacos en la población estudiada.

En estos 8 pacientes se confirmó la EC por serología.

Estos resultados son compatibles con los datos aportados por los diferentes autores, pero más altas que la serie presentada por Mandal y et al, quienes encuentran una incidencia de 1,8% de nuevos pacientes celíacos en una población adulta con AF (14). Este mayor porcentaje puede obedecer a que nuestra serie es más pequeña en número y que a nuestro servicio llegan los pacientes que ya fueron exhaustivamente estudiados (sesgo poblacional).

Los 2 pacientes que presentaban elementos endoscópicos de AV la cual no fue confirmada posteriormente por AP, presentaron serología negativa para EC. En uno de los casos estaba presente el signo del peine, signo de valor para el diagnóstico de AV, mientras que en el otro caso el signo descripto fue una disminución de la altura de los pliegues. Este último signo es poco sensible ya que cambia con el grado de insuflación del duodeno.

La sensibilidad y especificidad de la endoscopía en esta serie fue del 100% y del 96,9% respectivamente. Obtuvimos un valor predictivo positivo (VPP) del 80% por los signos endoscópicos presentes (nodularidad de la mucosa, disminución del número de pliegues, festoneado de los mismos o signo del peine) y un valor predictivo negativo (VPN) del 100%. Dickey et al, en cambio encuentran una sensibilidad del 87,5% y una especificidad del 100% dentro de su serie con un VPP del 100% y un VPN del 99% (15).

Estos datos, por el alto VPN (100%) estarían apoyando la toma de biopsias sólo en aquellos pacientes en que se evidencien signos endoscópicos de AV, pero este entendido deja de ser tan claro al compararlo con la serie de Dickey concibiendo que esta conducta pueda ser controversial al dejar pacientes sin diagnosticar.

Por un lado, la toma de biopsias a todos los pacientes conduce a una carga de trabajo para la unidad de anatomía patológica poco redituable dado que sólo un mínimo porcentaje de los pacientes en los que no se evidenciaron signos endoscópicos pueden ser celíacos (Figuras 3 y 4).

Por otra parte, debe recordarse que muchas de las lesiones se presentan con una distribución parcheada lo que da lugar a una distribución desigual de los signos macroscópicos (16).

Reyes et al, concluyen en un trabajo realizado en Argentina, que la biopsia duodenal de rutina debería hacerse a todos los pacientes con alto riesgo de presentar la enfermedad, sin importar la apariencia observada en la VEDA (17).

Por lo tanto se hace necesario continuar este estudio con un mayor número de pacientes. Esto permitiría establecer pautas en los pacientes con AF al momento que se les realiza una VEDA; para saber si es necesario biopsiar a todos ellos o sólo a quienes muestren elementos endoscópicos de atrofia.

Agradecimientos

A Anaulina Silveira (Analista en Economía, Docente G.1 Dpto. de Métodos Cuantitativos, Facultad de Medicina. Integrante de la Unidad de Apoyo Metodológico del Comité de  Investigación Médica del Hospital de Clínicas) por su disposición.

BIBLIOGRAFIA