GUÍAS ESQUEMATIZADAS DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD PARA PROFESIONALES, DESDE EL MODELO DE THEODORE MILLON
SCHEMATIC-BRIEF FOR PROFESSIONALS TO TREAT PERSONALITY
DISORDERS, FROM THE MODEL OF THEODORE MILLON
Andrés Fernando López Pell
Universidad Católica de Santa Fe y FUNSALED, Argentina
Juan Manuel Rondón
Universidad Católica de Santa Fe, Argentina
Universidad Católica de Santa Fe, Argentina
Silvina María Alfano
Universidad Católica de Santa Fe, Argentina
Resumen: Los tratamientos psicológicos para los Trastornos de la personalidad todavía no alcanzan un grado de protocolización tan específico como para describir las intervenciones para cada sesión. Esto podría deberse a la heterogeneidad de los casos que dificultaría la posibilidad de diseñar un protocolo. Los tratamientos entonces se basan en conceptualizaciones de caso sustentadas teóricamente que después determinan los objetivos y las intervenciones a realizar. La dificultad para conceptualizar desde determi-nado modelo puede que sea una razón por la que a los psicoterapeutas les costaría realizar el tratamiento más adecuado. Para afrontar este problema hemos diseñado unas ‘Guías esquematizadas para profesio-nales’ para mejorar la práctica de la psicoterapia para los trastornos y alteraciones de la personalidad. Estas guías son de una carilla para tenerlas a la vista durante las sesiones a fin conceptualizar los casos y guiar más fácilmente las intervenciones desde el modelo de Theodore Millon.
Palabras clave: Personalidad, Trastornos, Tratamiento, Integracionismo.
Abstract: Psychological treatments for personality disorders have not yet reached a level of protocol as specific as to describe interventions for each session. This could be due to the heterogeneity of cases that make it difficult to design a protocol. Treatments are then based on case conceptualizations supported by theories that determine the objectives and interventions performed. The difficulty to conceptualize, within a particular model, may be a reason that psychotherapists find problems to make the most appropriate treatment. Addressing this problem, we have designed (a set of?) ‘Professional schematic(brief or scheme)-guides’ to improve the practice of personality disorders psychotherapy. These one-page-guides were designed to be consulted during the sessions, and help to conceptualize cases and easily guide the interventions from the model of Theodore Millon.
Keywords: Personality, Disorders, Treatment, Integrationism.
INTRODUCCIÓN
Nada ha demostrado ser más eficaz que la aplicación de un protocolo psicoterapéutico científicamente validado. Sin embargo ¿qué hacer cuando el paciente tiene varios trastornos?, o ¿cuándo no hay un protocolo validado para tratar el trastorno que sufre? En tales circunstancias, una opción es basar el tratamiento en una conceptualización de sus problemas guiada por un marco teórico. La dificultad para conceptualizar desde determinado modelo, puede que sea una la las tantas razones del por que a los psicoterapeutas les cueste más seguir las pautas descriptas para el abordaje de estas alteraciones.
Otra cuestión de suma importancia es que son pacientes muy difíciles de mantener en tratamiento, por lo cual se requiere de mucha flexibilidad por parte del terapeuta. Esto, sumado a la heterogeneidad de los casos, dificulta la posibilidad de diseñar un protocolo de tratamiento de alta especificidad delineado para cada sesión como existe para otros trastornos (e.g., depresivo mayor, de angustia, ansiedad generalizada, etc.) ya que cada tratamiento, si bien es guiado por la misma base teórica, termina adquiriendo una forma particular.
En busca de enfrentar la problemática planteada, en un artículo anterior publicado en esta revista, López Pell, Rondón, Cellerino y Alfano (2010) propusieron el concepto de Guías esquematizadas para profesionales. En aquella ocasión, las guías se hicieron para el modelo de Beck, Freeman, Davis y otros (2005). En esta oportunidad, utilizando el mismo concepto, se realizarán para el modelo que vienen desarrollando -desde hace más de cincuenta años- Millon y sus distintos colaboradores.
1. TEORÍA DE LA PERSONALIDAD
Theodore g es un psicólogo estadounidense la investigación sobre la personalidad. Dirige desde 2001 el Instituto para Estudios Avanzados sobre la Personalidad y la Psicopatología en Florida. Fue uno de los primeros en reclamar una psicoterapia personalizada para cada paciente de forma que esta se ajustase a sus intereses individuales y sociales. Se ha mostrado siempre crítico con el uso indiscriminado de los psicofármacos.
El modelo de la personalidad que proponen Millon y sus colaboradores es un tanto complejo y lleno de matices, por lo que resulta difícil resumirlo en unas pocas páginas. Este trabajo se propone ofrecer una visión lo más clara posible de algunos de los aspectos del modelo integrador sobre la personalidad y los trastornos de Theodore Millon. Debe tenerse en cuenta que la postura epistemológica del autor es integracionista. En efecto, su teoría incorpora información basada en evidencias de diferentes ciencias. Argumenta el autor que los teóricos de todas las perspectivas psicológicas intentan definir un grupo claro de atributos etiológicos pero se ven limitados debido a sus respectivas posturas filosóficas y metodológicas. Propone, entonces, una teoría multidimensional, focalizando tanto factores biológicos como psicógenos, tanto un análisis contemporáneo de las patologías como histórico, y recalca que no hay universalidad en los desarrollos de trastornos psicológicos, sino que éstos pueden deberse a múltiples causas. Teniendo en cuenta los conceptos enunciados es que llega a presentar un modelo terapéutico llamado psicoterapia personológica (Millon & Davis, 1998), donde intenta adaptar la terapia a las diferentes posibilidades que puede presentar un paciente.
Características generales de la Teoría de la Personalidad
Se expondrán en primer lugar algunos puntos centrales de su teoría para concretar en los siguientes apartados sus aportaciones sobre los trastornos de personalidad, evaluación y tratamiento.
La utilización de una perspectiva teórica integradora
Según Cardenal, Sánchez y Tallo (2007) la integración es una de las características básicas del modelo de Millon. La integración, por ejemplo, entre la estructura y la dinámica de la personalidad ya que ambas cosas son imprescindibles para entender su funcionamiento, de la misma forma en que es necesaria la integración entre la perspectiva nomotética, que se interesa por la generalización, por descubrir cómo se relacionan entre sí las necesidades, los motivos, los mecanismos, los rasgos, los esquemas, las defensas, etc., y la perspectiva idiográfica que centra su atención en las diferencias individuales, enfatizando que la personalidad de un individuo es el resultado de una historia única de transacciones entre los factores biológicos y los contextuales. Precisamente, esta concepción integradora se plasma en la propuesta de una serie de estilos o prototipos, que son esencialmente nomotéticos, puesto que incorporan constructos desarrollados por la teoría de la evolución (e.g., las polaridades), a los que Millon añade un rango de subtipos de personalidad, fruto de un estudio más específico e idiográfico (Cardenal et al, 2007).
La integración se establece también entre diferentes modelos teóricos y distintas perspectivas de intervención. El sustento teórico de Millon consiste en diferentes enfoques que no se limitan sólo a la teoría sino que se orientan a la integración entre diferentes perspectivas de intervención para cada caso concreto. Sin embargo, no debe confundirse dicha integración con el eclecticismo. Si bien este último hace referencia al hecho de extraer de diferentes fuentes para producir un resultado compatible con diferentes enfoques teóricos y que sea aceptable para clínicos de orientación diversa; el enfoque integrador de Millon, en cambio, se caracteriza por la constante búsqueda de coherencia teórica a partir de principios universales comunes a todas las ciencias, lo que le permite no renunciar a lo valioso que posean las tradiciones teóricas anteriores (Cardenal et al, 2007).
Teniendo en cuenta los conceptos enunciados es que Millon y Davis (1998) llegan a presentar un modelo terapéutico llamado psicoterapia personológica, donde intentan adaptar la terapia a las distintas posibilidades que puede presentar un paciente. Para poder operacionalizar esto, proponen realizar un análisis causal e integrado de la patología, teniendo en cuenta la unidad temporal, donde se realice tanto un análisis contemporáneo (i.e., factores del ambiente de ese momento concreto que influyen en el comportamiento del individuo) como un análisis del desarrollo (i.e., secuencia histórica de experiencias pasadas que han provocado el comportamiento actual). Respecto al nivel conceptual, afirman que a la hora de realizar la diagnosis deben tenerse en cuenta tanto los factores biológicos como los psicógenos, que pueden actuar como precipitantes primarios de un trastorno pero que nunca son causas universales sino probables (Figura 1).
Su insistencia en el continuo ‘normalidad/patología’
Por otra parte Millon (2002) entiende la ‘normalidad’ y la ‘patología’ donde no existe una línea divisoria tajante entre las dos. La personalidad normal y la patológica comparten los mismos principios y mecanismos de desarrollo. La diferencia fundamental es que las personalidades ‘normales’ son más flexibles cuando se adaptan a su entorno, mientras que las personalidades con trastornos muestran conductas mucho más rígidas y muy poco adaptativas. Así, se entiende por Personalidad normal los estilos distintivos de adaptación que resultan eficaces en entornos normales. En cambio, los Trastornos de Personalidad son estilos de funcionamiento inadaptados, que pueden atribuirse a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para relacionarse con el medio habitual. A su vez, estos últimos presentan ciertos criterios que los caracterizan, como ser: (a) una escasa flexibilidad adaptativa, que hace referencia a la utilización de estrategias rígidas e inflexibles en la relación con sí mismo y con el ambiente; (b) una tendencia a crear círculos viciosos, producto de esas estrategias rígidas e inflexibles, que hacen que el malestar de la persona persista y se intensifique; y (c) labilidad, que se manifiesta en la fragilidad y ausencia de elasticidad de la persona ante situaciones que provocan estrés.
Cabe destacar, dentro del continuum de normalidad-patología que expone Millon (2002), el concepto de Estilo y la importancia de los Prototipos a la hora de conceptualizar los trastornos de personalidad.
Así, a lo largo de una dimensión se diferencian las reacciones y respuestas de la persona, los síndromes que presenta y sus rasgos de personalidad (Strak & Millon, 2007).
La incorporación a su modelo de los principios de la Teoría de la Evolución
Los principios que emplea Millon (2002) para explicar la estructura y la dinámica de los Estilos de Personalidad son esencialmente los mismos que empleaba Darwin para detallar sobre el origen de las especies. La Personalidad se concibe, entonces, como el estilo más o menos distintivo de funcionamiento adaptativo que un miembro de una especie presenta para relacionarse con su ambiente y, a su vez, está constituida por constructos bipolares que provienen de cuatro principios evolutivos básicos que se desarrollarán más adelante. Por tanto, la teoría de la evolución es la base que utiliza Millon para definir su modelo de la personalidad desde un nivel estructural y funcional, utilizando polaridades psíquicas (Millon & Grossman, 2006).
Factores influyentes en la personalidad normal y patológica
A continuación se exponen los diferentes factores que Millon incorpora en su teoría de la personalidad como influyentes sobre la misma. Debe tenerse presente que la distinción es cualitativa, ya que todos y cada uno forman a la personalidad.
Factores biológicos patógenos
El sistema nervioso de cada individuo selecciona, transforma y registra acontecimientos objetivos de acuerdo con sus diferentes características biológicas. Es por esto que el funcionamiento psicológico normal depende de la integridad de ciertas áreas clave de estructura biológica, y cualquier deterioro en ella puede llegar a provocar una alteración del pensamiento, la emoción y los comportamientos. Sin embargo debe señalarse claramente que, pese a que a los defectos biogénicos pueden producir la discontinuidad con la normalidad, son los determinantes psicológicos y sociales los que casi siempre configuran la forma de su expresión. En efecto, el hecho de aceptar el papel que desempeñan la influencias biógenas no excluye el papel de la experiencia social y del aprendizaje (Millon & Davis, 1998). Los factores biológicos que pueden incidir en el desarrollo de un trastorno son:
Herencia: El papel de la misma se deduce de las correlaciones de rasgo entre miembros de la misma especie. A partir de innumerables anomalías genéticas pueden aparecer defectos en el sistema nervioso central (Plomin, 1990). Resulta importante aclarar que la herencia no es una constante fija sino una disposición que adopta diferentes formas dependiendo de las circunstancias de la educación de un individuo. Es por esto que Millon y Davis (1998) consideran que los factores hereditarios no son necesarios para el desarrollo de la patología de la personalidad, ni son suficientes para fomentar comportamientos patológicos; sino que son fundamento fisiológico para que una persona sea susceptible a la disfunción bajo estrés o para que tienda a aprender comportamientos socialmente inadecuados.
Disposiciones temperamentales: las mismas aluden al patrón distinto de sensibilidad y de tendencias de respuesta con las que cada niño se incorpora al mundo (Michelsson, Rinne & Paajanen, 1990). Estos patrones son, en apariencia, de origen biogenético ya que se manifiestan antes que la experiencia del aprendizaje postnatal pueda influir sobre los niños. Millon y Davis (1998) sostienen que en lugar de preguntarse qué efectos tiene el ambiente sobre el niño, debe preguntarse qué efecto tiene el niño sobre el medio y cuáles de estas consecuencias afectan su desarrollo. Cierto es que los patrones iniciales se modifican muy poco desde la infancia a la niñez, pero esa continuidad no debe atribuirse sólo a las dotaciones innatas. En efecto, las experiencias sucesivas refuerzan las características que aparecen al principio de la vida (Kagan, 1989) debido a que los patrones iniciales de los niños condicionan y transforman al entorno en cierta medida, de manera tal que los seres cercanos se acoplan a dichos patrones intensificando y acentuando los comportamientos iniciales.
La interacción entre las disposiciones biológicas y la experiencia con el entorno es un sistema retroactivo, compuesto por los siguientes procesos (Millon & Davis, 1998).
a. Aprendizaje adaptativo: El temperamento del niño en desarrollo refuerza la probabilidad de que predominen ciertos rasgos (Bates, 1980, 1987; Thomas, Chess & Korn, 1982) e influye en la expresión de variables psicológicas (e.g., apego).
b. El temperamento de los niños provoca contrarreacciones en los demás que confirman y acentúan las tendencias temperamentales iniciales (Papousek & Papousek, 1975). Un determinante crucial de si un temperamento concreto conducirá a una personalidad patológica parece ser la aceptación de los padres de la individualidad del niño. Si aceptan el temperamento de su hijo y luego modifican sus hábitos de forma adecuada pueden detener lo que de otra forma seria patológico. Por otro parte, si los padres experimentan sentimientos cotidianos de fracaso, frustración, ira y culpa, sin relación con la disposición del niño, contribuirán seguramente a un progresivo empeoramiento de su adaptación.
Historia experiencial patógena
Millon y Davis (1998) plantean que la psicopatología se desarrolla como resultado de una interacción íntima de fuerzas intraorganísmicas y ambientales que comienzan en el momento de la concepción y continúan a lo largo de toda la vida. Esta interacción es bidireccional, puesto que los determinantes biológicos preceden siempre e influyen en el curso del aprendizaje y, a su vez, son influidos por la experiencia; el orden de efectos puede cambiarse, sobre todo en los estadios tempranos del desarrollo. Esto es importante ya que las experiencias tempranas constituyen un aspecto crucial del desarrollo de los diversos patrones patológicos de la personalidad: si el sustrato biológico inicial no es correspondido con experiencias ambientales favorables, puede alterarse e incluso detenerse. Sobre todo si el organismo es privado de estimulación durante los períodos críticos en los que se produce un crecimiento neuronal rápido.
Millon y Davis (1998) claramente citan que el sustrato biológico innato y las experiencias tempranas, condicionan a la personalidad durante todo el continuo vital:
Desarrollo de la personalidad
Es importante destacar que la teoría evolutiva de Millon dista mucho de ser lineal. Bajo su óptica, la maduración se refiere a una secuencia del proceso del desarrollo ontogenético, en la que las primeras estructuras del cuerpo, difusas e incipientes, van desplegándose progresivamente en unidades funcionales específicas (Millon & Davis, 1998). Cierto es que la maduración sigue una progresión ordenada, pero la secuencia del desarrollo y el nivel de la composición biológica del organismo dependen de una variedad de estímulos y complementos nutricionales que provienen del ambiente. Entonces, la maduración no avanza según un curso fijo que conduce a un nivel predeterminado, sino que está sujeta a numerosas variaciones que reflejan la influencia del entorno.
Modelo evolutivo
Este modelo consta de cuatro fases evolutivas: existencia, adaptación, replicación y abstracción, con características ontogenéticas, psicológicas y neurológicas que les son propias. A su vez cada etapa contiene períodos críticos de maduración. Es importante destacar que si no se estimulan de manera adecuada aspectos plásticos de cada etapa ni se realizan las tareas necesarias, la persona puede presentar luego secuelas patológicas (Millon & Davis, 1998).
Cada fase evolutiva se corresponde con una etapa neuropsicológica distinta. A su vez, cada una de estas etapas están constituidas por constructos bipolares que el sujeto debe ir resolviendo (i.e., logrando un equilibrio entre ambos polos) durante el transcurso de los períodos críticos correspondientes a las mismas. A continuación se exponen las características y consecuencias de posibles desequilibrios en la estimulación en las cuatro etapas del desarrollo neuropsicológico antes mencionadas:
Etapas neuropsicológicas
- Etapa 1: Fijación sensorial
Etapa evolutiva correspondiente: Existencia.
Polaridad: Potenciación de la vida (placer) - Preservación de la vida (dolor).
Función básica: Elaborar la distinción de objetos que producen placer y dolor. El objetivo de esta etapa es universal y tiene que ver con la conservación de la vida.
Desarrollo de las capacidades sensoriales: Durante el período neonatal no hay diferenciación ya que el organismo posee una percepción burda y no focalizada de placer-dolor que se van refinando paulatinamente a través de los contactos orales y táctiles.
Desarrollo de los comportamientos de apego: El neonato no diferencia entre objetos y personas, sino que las experimenta como estímulos. Como se encuentra desvalido en todas las áreas, depende de los demás para evitar el dolor y satisfacer sus necesidades de placer. Los comportamientos de apego deben considerarse como un intento de restablecimiento de la pérdida de la vida intrauterina que permitía el mantenimiento y la protección de la vida (Bowlby, 1982; Spitz, 1965).
Consecuencias de la infraestimulación: Inferior orientación sensorial y escasa vinculación social, discriminaciones emocionales anómalas, empobrecimiento de todas las reacciones afectivas, típico del patrón esquizoide.
Consecuencias de la hiperestimulación: Comportamientos de búsqueda constante de placer en la adultez.
- Etapa 2: Autonomía sensoriomotora.
Etapa evolutiva correspondiente: Adaptación. Polaridad: Acomodación ecológica (pasiva) - Modificación ecológica (activa).
Función básica: pasar de la existencia del Sí mismo a la existencia dentro del entorno, aprende un modo de adaptación, que puede ser una tendencia a adaptarse más activamente, explorando su entorno y modificándolo; o una tendencia pasiva, acomodándose a cualquier entorno.
Desarrollo de las capacidades sensoriomotoras: La base neuronal se encuentra más desarrollada, la actividad muscular más refinada y existen más habilidades sensoriales que permiten adquisiciones complejas y refinadas.
Desarrollo de comportamientos autónomos: Hay más competencia, los niños buscan más aventuras. Surgen conflictos relacionados al control de esfínteres, interacción paterno-filial, autoridad poder y autonomía. De todas maneras, a menos que las restricciones ambientales, las limitaciones biológicas o la inseguridad en la vinculación retrasen las capacidades sensoriomotoras de los niños en crecimiento, dichas capacidades les permiten desempeñar un papel más activo en el afrontamiento de su entorno.
Consecuencias de la infraestimulación: Retraso de las funciones de la autonomía y la iniciativa (i.e., estado pasivo). Sujetos dependientes, tímidos y sumisos.
Consecuencias de la sobreestimulación: Sujetos irresponsables e indisciplinados, con dificultad para relacionarse con otros -Patrón egocéntrico y arrogancia social-.
Etapa evolutiva correspondiente: Replicación.
Polaridad prolongación de la especie (otros) - propagación individual (Sí mismo).
Función básica: Instauración de características sexuales propias del género: impulsos sexuales, características anatómicas, cambio de voz e incorporación de aspectos similares a los adultos. Psíquicamente se observan irregularidades del estado del ánimo, cambios en la autoimagen y búsqueda de identidad.
Consecuencias de la infraestimulación: Sujetos ‘dirigidos hacia los demás’ que vacilan en cada momento y cambian irregularmente sus acciones (i.e., Trastorno límite de la personalidad).
Consecuencias de la sobreestimulación: Dependencia excesiva en los hábitos y valores de propio grupo sexual -por temor de ser rechazados o ridiculizados-. Aumento del narcisismo, adopción de postura de arrogancia, rebelión y desafío a las normas sociales.
- Etapa 4: Integración intracortical
Etapa evolutiva correspondiente: Abstracción.
Función básica: Integración coherente de las estructuras de pensamiento y las de sentimiento. Su falta de integración puede llevar a un trastorno de personalidad grave (e.g. límite o esquizotípico).
Consecuencia de la infraestimulación: Pueden convertirse en víctimas de su propio crecimiento, incapaces de orientar sus impulsos mediante la expresión de deseo.
Consecuencia de la sobreestimulación: Poca posibilidad de diseñar su propio destino careciendo de espontaneidad, flexibilidad y creatividad.
Así, estas polaridades básicas se emplean para construir un sistema de clasificación de los trastornos de personalidad basada en la teoría, y se intenta comprender la estructura y los estilos de personalidad con referencia a modos de adaptación ecológica o de estrategia reproductiva deficientes, desequilibrados o conflictivos.
Evolución y trastornos de la personalidad
Se considera que los trastornos de personalidad son constructos evolutivos que se derivan de las tareas fundamentales a las que todos los organismos se enfrentan, es decir, la lucha por existir o sobrevivir -placer versus dolor-, el esfuerzo de adaptarse al medio o de adaptar el medio a uno mismo -pasivo versus activo-, y la estrategia del organismo para invertir de forma reproductiva en los parientes o descendientes frente a una inversión en su propia replicación personal -otros versus self/uno mismo-. (Millon & Davis, 1998). Al hablar de ‘constructo’, se hace referencia a que el trastorno de personalidad no es más que un punto ideal o de referencia con el que se compara a las personas reales, es decir, no son enfermedades sino entidades objetivadas que sirven a propósitos conceptuales y que se realizan a varios grados y de distintas maneras en diferentes personas. Algunas personalidades exhiben un equilibrio razonable en uno u otro de los pares de polaridad, pero no todos los individuos caen en el centro, por supuesto. Las diferencias individuales en los rasgos de personalidad y el estilo global reflejan las posiciones relativas y los puntos fuertes de cada componente de la polaridad. Así, las personalidades deficientes en placer carecen de la capacidad de experimentar o representar ciertos aspectos de las tres polaridades (e.g. la personalidad esquizoide tiene un substrato defectuoso tanto para el placer como para el dolor); las personalidades interpersonalmente desequilibradas tienden fuertemente a uno u otro extremo de una polaridad (e.g., la persona con rasgos dependientes se orienta casi exclusivamente hacia la recepción del apoyo y el cuidado de los otros); y Las personalidades con conflictos intrapsíquicos presentan ambivalencia y se debaten entre extremos opuestos de una bipolaridad (e.g., el estilo negativista vacila entre cumplir las expectativas de los demás y hacer lo que él o ella quisiera) (Millon & Davis, 1998; Millon & Grossman, 2005).
Finalmente, a título de resumen, la Figura 2 representa un ejemplo de perfil de personalidad según las tres primeras polaridades. Las personas inician la vida con una predisposición genética/constitucional que se sitúa en un punto determinado entre el límite superior y el inferior, en los que esta predisposición puede expresarse en las personas. El rectángulo de puntos, la banda externa para cada persona, indica el posible potencial constitucional de ese individuo. El rectángulo de líneas continuas indica el nivel real que este potencial alcanza a partir de las experiencias a lo largo de la vida. El rectángulo de color negro representa el efecto de las circunstancias vitales actuales que limitan además el intervalo en el que normalmente se manifiesta la disposición real. En terapia, sólo podemos interceder en aumentar o disminuir este último aspecto, a no ser que la persona esté transitando por un período crítico del desarrollo. En ese caso, se podría trabajar con el entorno para conseguir un nivel real -en formación- más amplio.
2. EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD
Realizar una evaluación de la Personalidad mediante un análisis integrado de la patología, teniendo en cuenta la unidad temporal, donde se realice tanto un análisis contemporáneo como uno del desarrollo no es una tarea menor. Es por esto que se debe contar con información precisa y detallada sobre los diversos métodos y técnicas idóneos para tal fin. Atento a esto es que se presenta un apartado completo que brinda este detalle para guiar al clínico durante el proceso de evaluación de la Personalidad, lo que a posteriori sustentará la toma de decisiones clínicas respecto del tratamiento.
Privados de una base teórica sólida y oficialmente reconocida, los trastornos de la personalidad no pueden reducirse a una lista de indicadores definitivos a los que acudir sistemáticamente con fines diagnósticos. Aunque cada teoría es lógicamente coherente, hace diferentes presunciones sobre la naturaleza de la personalidad y explora su ámbito de forma distinta. Por ello hay tantas definiciones implícitas de las teorías como opiniones diferentes sobre cómo deben ser aplicadas metodológicamente y en el tratamiento de cada caso individual.
La evaluación es un procedimiento estandarizado en el que algunas cuestiones son explícitamente formuladas por una parte y respondidas de la misma forma por la otra. Es importante destacar que no es necesario que exista un trastorno de la personalidad para que su evaluación sea útil. Por consiguiente, una evaluación minuciosa de la personalidad es siempre un buen punto de partida para la terapia, tanto para un paciente ambulatorio como para una persona normal que desea mejorar su funcionamiento; motivo por el cual el diagnóstico no consiste -como en el modelo médico- en la determinación de la presencia o ausencia de un proceso de enfermedad y la especificación de su manifestación única en cada paciente. Por el contrario, consiste en determinar si el individuo representa un ‘caso’ y cómo está ligada su personalidad al significado de los problemas pasados y presentes. En otras palabras, el diagnóstico debe ser enfocado como una cuestión más pragmática que ontológica. “El problema de evaluación de la personalidad es que existe menos acuerdo sobre lo que está evaluando que sobre cómo hacerlo; de lo que se desprende que hay muy poco acuerdo sobre el ámbito que abarca” (Rorer, 1990, p. 693).
Una evaluación verdaderamente integral requiere evaluar la personalidad de forma sistemática a partir de múltiples esferas personológicas. A su vez, estas características diagnósticas son distinguibles según el nivel de los datos que representan: comportamental, fenomenológico, intrapsíquico y biofísico. Esta diferenciación refleja las cuatro orientaciones históricas que caracterizan el estudio de la psicopatología. Los ámbitos clínicos más específicos pueden ser organizados sistemáticamente de forma similar a las distinciones efectuadas en la esfera biológica, es decir, dividiéndolos en atributos estructurales y funcionales. La anatomía investiga estructuras internas y básicamente permanentes que sirven, por ejemplo, como sustrato para el estado de ánimo y la memoria. Su contrapartida funcional, la fisiología, se ocupa de los procesos que regulan las dinámicas internas y las transacciones externas. Las estructuras y las funciones configuran conjuntamente el organismo como una entidad coherente.
Al realizar una evaluación orientada al ámbito, los clínicos deben tener cuidado en no referirse a cada uno de ellos como si fuera una entidad concreta e independiente, ya que caerían en un operacionismo superficial y reduccionista. Cada ámbito es una parte legítima, aunque altamente contextualizada, de un todo integrado, tabla 1.
Ámbitos funcionales
Dentro de cada nivel de datos se encuentran distintos ámbitos funcionales y estructurales. Los primeros representan ‘formas de expresión de acciones reguladoras’: comportamientos, conducta social, procesos cognitivos y mecanismos inconscientes que guían, ajustan, transforman, coordinan, equilibran, descargan y controlan el intercambio entre la vida interna y la externa. Los segundos, en cambio, representan un entramado profundo y relativamente estable de recuerdos, actitudes, necesidades, temores y conflictos, que dirigen la experiencia y transforman la naturaleza de los acontecimientos vitales, cerrando el organismo a nuevas interpretaciones del mundo para limitar así la posibilidad de expresión de las que son predominantes. A continuación se presentan los distintos ámbitos personológicos que corresponden a cada nivel:
Nivel comportamental:
En este nivel tenemos el comportamiento observable: (i.e., conducta manifiesta que se registra mediante la observación de qué hace y cómo actúa el paciente) y el comportamiento interpersonal (i.e., el estilo de relacionarse con los demás, las acciones del paciente que inciden en los demás, las actitudes que subyacen, los métodos que utiliza para relacionarse o la forma de afrontar las tensiones y los conflictos sociales).
Nivel fenomenológico:
Aquí tenemos el estilo cognitivo (i.e., la manera que tiene el paciente de centrar y distribuir su atención, codificar y procesar la información, organizar sus pensamientos, hacer atribuciones y comunicar reacciones e ideas a los demás), la autoimagen (i.e., percepción de sí mismo como objeto, es decir, como un distinto, omnipresente e identificable ‘Yo sujeto’ o ‘Yo objeto’) y las representaciones objetales (i.e., las experiencias recientes significativas con los demás dejan una huella interna, un residuo estructural, compuesto de recuerdos, actitudes y afectos).
Nivel intrapsíquico:
En este nivel nos encontramos con los tan conocidos mecanismos de defensa y con la organización morfológica (i.e., la arquitectura global que sirve de estructura para el interior psíquico del individuo, se refiere a la fuerza estructural, a la congruencia interior y a la eficacia funcional del sistema de personalidad).
Nivel biofísico:
Aquí tenemos el estado de ánimo o temperamento (i.e., carácter predominante del afecto de una persona y la intensidad y frecuencia con que se expresa).
Si bien todos los ámbitos son necesarios para el mantenimiento de la integridad funcional-estructural del organismo, los individuos se diferencian con respecto a los ámbitos que promueven con mayor frecuencia, no solo en cuanto al grado de aproximación a cada prototipo de personalidad, sino también en cuanto al grado en que cada imperativo de cada ámbito configura su comportamiento global. Por este motivo el objetivo de una evaluación es poner de manifiesto los imperativos que perpetúan la limitación, la rigidez y la consiguiente inflexibilidad adaptativa del sistema. Una vez identificados, el propósito de la terapia será flexibilizar estos imperativos, permitiendo que el sistema asuma una mayor variedad de estados o comportamientos adaptativos en distintas situaciones.
Instrumentos de evaluación
1. Cuestionarios autoinformados
Se dividen en dos subcategorías principales:
1.1. Los instrumentos diseñados específicamente para la identificación de los trastornos de la personalidad y que utilizan escalas específicas para todos o la mayoría de los trastornos de la personalidad: pueden basarse en una teoría, ser producto de datos empíricos -factoriales- o fundarse en la observación clínica. Cada uno de ellos posee escalas distintas e independientes para identificar la presencia y magnitud de cada uno de los trastornos del Eje II del DSM. Entre ellos se mencionan los siguientes:
· Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III): Se considera un instrumento psicodinámico objetivo, ya que está compuesto y se administra de forma estructurada y estandarizada, pero se interpreta a partir del examen de la interacción entre las puntuaciones de las escalas y de la extracción de relaciones clínicamente establecidas entre los procesos cognitivos, el comportamiento interpersonal y las fuerzas intrapsíquicas. El actual MCMI-III se compone de 24 escalas clínicas y 3 escalas ‘de corrección’ útiles para el análisis interpretativo. Estos tres índices correctores -Sinceridad, Deseabilidad y Falsedad o Encubrimiento- tienen como propósito identificar la tendencia a la distorsión que caracteriza a los pacientes y sus respuestas. Las dos primeras secciones clínicas incluyen las escalas de todos los trastornos de la personalidad del Eje II del DSM-III-R y del DSM-IV. Las siguientes dos secciones cubren varios de los síndromes del Eje I más prevalentes, desde los más moderados hasta los más graves. Dicha división entre escalas para trastornos de la personalidad y escalas para síndromes clínicos pretende que las interpretaciones del MCMI sean congruentes con la lógica multiaxial del DSM.
· Escalas de trastornos de la personalidad del MMPI: No es tanto un test estandarizado como un conjunto estandarizado de ítems que pertenece a la psicología misma. A lo largo de la historia del MMPI se han derivado cientos de escalas de personalidad. Morey, Waugh y Blashfield (1985) construyeron un grupo de escalas del MMPI con el fin de representar los 11 trastornos de la personalidad del DSM-III.
· Cuestionario diagnóstico de la personalidad-revisado (PDQ-R): A diferencia de otros cuestionarios autoinformados, el PDQ-R -Personality diagnostic questionnaire- es una traducción directa de los criterios diagnósticos del DSM-III-R para los trastornos de la personalidad en formato de respuesta verdadero-falso. El cuestionario actual consta de 152 preguntas y se completa en una media hora. Cabe destacar que este es una actualización del original PDQ derivado de los criterios del DSM-III, por lo que se espera que próximamente aparezca una versión relativa al DSM-IV.
· Otros cuestionarios autoinformados: Aunque hay otros cuestionarios ateóricos que parecen prometedores, hasta el momento carecen de apoyo empírico en la literatura. Un instrumento nuevo y bien diseñado es el Cuestionario para la evaluación dimensional de la patología de la personalidad Básica -DAPP-BQ-, elaborada por Livesley (1987) y colaboradores (Livesley, Jackson & Schroeder, 1992; Livesley & Schroeder, 1990; Schroeder, Wormworth & Livesley, 1993). Tras una extensa revisión literaria, Livesley recogió una lista inicial de descriptores para cada uno de los diagnósticos del DSM-III-R. Con el fin de identificar las características prototípicas de cada diagnóstico, se utilizaron juicios consensuados de clínicos de renombre. Fundamentándose en tales características se elaboraron categorías de rasgos y finalmente se definió cada trastorno mediante una agrupación de rasgos.Otro instrumento cuya validez ha sido estudiada por Coolidge y Mervin (1992), es el Cuestionario Coolidge para el Eje II -CATI-. El CATI -Coolidge Axis II Inventory- se compone de 200 ítems puntuados desde ‘claramente falso’ hasta ‘claramente cierto’ en una escala de 4 puntos. Los 13 trastornos de la personalidad del DSM-III-R se reflejan en escalas que se componen desde 45 ítems para el Trastorno antisocial hasta 16 para los Trastornos por evitación, sádico y autodestructivo. También incluye una escala de validez de 3 ítems, una escala de deseabilidad social de 21 ítems y un índice de ajuste de 71 ítems que mide la psicopatología global, y tres escalas para el Eje I: ansiedad, depresión y disfunción cerebral.
1.2. Los instrumentos diseñados para identificar los principios o conceptos subyacentes que ayudan a caracterizar los factores, las dimensiones o las polaridades que son sustratos fundamentales para la aparición de los trastornos de la personalidad. Los cuestionarios siguientes no valoran directamente los trastornos de la personalidad o bien disponen de una serie de escalas secundarias, en las que dichos trastornos suelen puntuar. Una excepción es el complejo SNAP, que une métodos factoriales con un modelo temperamental, a la vez que contiene ítems que son adaptación de los criterios DSM.
· Neuroticismo, extroversión, apertura a la experiencia-cuestionario de la personalidad-revisado (NEO-PI-R): Los ‘cinco grandes’ se basan originalmente en una orientación léxica que asume que la mayoría de las características de personalidad social e interpersonalmente relevantes están tipificadas en el lenguaje común (John, 1990). Esta concepción se deriva de una particular filosofía de la ciencia -empirismo-, una particular metodología -análisis factorial-, un particular modelo estructural -rasgos dimensionales y una particular tradición investigadora -la denominada hipótesis léxica-. Los defensores de este modelo postulan que cualquier tipo de personalidad, normal o anormal, puede ser conceptualizada a partir de cinco amplias dimensiones ortogonales. Evalúa lo que Costa y McCrae (1985) denominan Neuroticismo, Extroversión, Apertura a la experiencia, Afiliación y Responsabilidad. El cuestionario actual tiene sus orígenes en el cuestionario NEO del año 1978, que abarcaba tres de los cinco factores y 18 facetas. Costa y McCrae (1992) afrontan la cuestión alcance-fidelidad presentando seis facetas para cada uno de los cinco factores, lo que arroja un total de 30 escalas de faceta. Estas facetas fueron ‘escogidas para representar constructos frecuentemente identificados en la literatura psicológica que matizan cada uno de los cinco ámbitos’ (Costa & McCrae, 1992, pág. 39).
·Cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa (SNAP): El SNAP -Schule of Nonadaptative and Adaptative Personality- es un instrumento de 375 ítems verdadero-falso, diseñado según la más pura tradición inductiva. Sus dictados se basan fundamentalmente en el modelo teórico del temperamento formulado por Tellegan (1982, 1985). El SNAP aporta información relevante sobre la personalidad a un nivel más fundamental que el de los diagnósticos del Eje II; sin embargo, el instrumento conlleva la formulación de derivados de los trastornos de la personalidad a partir de sus 15 escalas de rasgos.
·Cuestionario tridimensional de la personalidad (TPQ): Guiado por supuestos neurobiológicos, Cloninger (1987) ha especificado tres dimensiones comportamentales -Búsqueda de novedad, Evitación del daño y Dependencia de la recompensa- que subyacen en los estilos de aprendizaje e interacciones adaptativas de los rasgos y trastornos de la personalidad. Cada dimensión superordenada se compone de 30-34 ítems que, a su vez, se agrupan en cuatro dimensiones bipolares de orden inferior. Es importante destacar que la utilidad clínica del TPQ se verá más comprometida por la inaccesibilidad de la comunidad de profesionales de la salud al conocimiento neuroquímico y neuroanatómico, que por la productividad y coherencia de su esquema teórico. Los recientes cambios teóricos, en especial la adición de cuatro dimensiones más (Cloninger, Svracic & Przybeck, 1993), obligarán a la realización de modificaciones sustanciales del instrumento original como medida del modelo conceptual.
· Cuestionario de trastornos de la personalidad de Wisconsin (WISPI): Una de las más innovadoras aproximaciones a la teoría interpersonal es el Análisis estructural del comportamiento social de Benjamin (1974, 1984). Este modelo conceptualiza el comportamiento interpersonal en función de dos dimensiones -filiación e interdependencia- a través de tres ámbitos -focalización en los otros, focalización en el Sí mismo, focalización intra-Sí mismo-, que describen respectivamente los comportamientos parentales, filiales e introyectados. Klein, Benjamin, Rosenfeld, Treece, Husted y Griest (1993) utilizaron este modelo para dirigir la elaboración del WIPSI -Wisconsin Personality Disorders Inventory- de 360 ítems. A través de varias etapas, se elaboraron descriptores interpersonales para cada uno de los criterios del Eje II del DSM-III y DSM-III-R. Una característica importante de estos ítems es su formulación en fases, que permiten que adopten un carácter funcional para la visión subjetiva del mundo de cada trastorno.
· Índice de estilos de personalidad de Millon (MIPS): Mientras el MCMI está diseñado para identificar más o menos directamente los trastornos de la personalidad, el MIPS -Millon Index of Personality Styles- (Millon, Weiss, Millon & Davis, 1994), igual que el NEO-PI y los instrumentos tridimensionales ya descritos, centra sus escalas en los constructos que subyacen a estos tipos de personalidad, es decir, en los elementos latentes que se combinan para conformarlos. Este inventario de 180 ítems, más útil para la valoración de estilos que para la detección de trastornos de la personalidad, agrupa sus escalas con el fin de corresponderse directamente con la teoría de Millon en que se basa (Millon, 1990).
2. Entrevistas estructuradas
2.1. Cuestionarios multitrastorno y multirrasgo: Los primeras se basan en la identificación directa de los trastornos de la personalidad. En cambio los segundos, intentan poner de manifiesto características y rasgos. Se describirán estas entrevistas estructuradas, empezando con las orientadas principalmente a los trastornos, avanzando hacia las que intentan valorar más un ámbito o un rasgo como base para la identificación de los trastornos.
· Entrevista clínica estructurada para el DSM (SCID): La SCID -Structural Clinical Interview for DSM- fue elaborada originalmente por Spitzer y Williams (1986) como una entrevista semiestructurada de 120 ítems que suele incluirse en el amplio cuestionario diseñado para evaluar la mayoría de los síndromes del Eje I. Formulada según el lenguaje utilizado en los criterios diagnósticos del DSM, los clínicos utilizan una escala de medición de 4 puntos para valorar el grado de presencia de las características examinadas. La entrevista empieza con un grupo introductorio de preguntas generales y continúa evaluando sucesivamente cada uno de los trastornos de la personalidad mediante 8 a 12 síntomas. Una de las ventajas del SCID es su rápida administración en comparación con la mayoría de las entrevistas estructuradas.
· Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM-revisada (SIDP-R): La SIDP-R -Structured Interview for DSM Personality Disorders-Revised- (Pfohl, Blum, Zimmerman & Stangl, 1989) es una entrevista semiestructurada de unos 160 ítems adaptada a los criterios del DSM-III-R. Las preguntas se agrupan en 17 partes temáticas, no en función de los trastornos DSM de la personalidad. Se indica a los pacientes que respondan en función de ‘su forma de ser habitual’.
· Cuestionario de evaluación de la personalidad (PAS): El PAS -Personality Assessment Schedule- fue elaborado por Tyrer y Alexander (1979) antes de la aparición del DSM-III en 1980. Incluye 24 rasgos: pesimismo, inutilidad, optimismo, labilidad, ansiedad, suspicacia, introspección, timidez, reserva, sensibilidad, vulnerabilidad, irritabilidad, impulsividad, agresividad, insensibilidad, irresponsabilidad, infantilismo, carencia de recursos, dependencia, sumisión, responsabilidad, rigidez, excentricidad e hipocondría. Estos rasgos no se evalúan únicamente en base a su contenido, sino que se puntúan en una escala de 9 puntos -0 a 8- según el grado de dominancia del rasgo sobre la vida de la persona y su influencia disfuncional.
· Examen de los trastornos de la personalidad-revisado (PDE-R): El PDE-R -Personality Disorders Examination-Revised- fue elaborado durante varios años por Loranger, Susman, Oldham y Russakoff (1987) como medio para la exploración de la fenomenología y las experiencias vitales relevantes para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad. Las puntuaciones dimensionales se obtienen en base a unos 328 ítems agrupados bajo seis encabezamientos: Trabajo, Sí mismo, Relaciones interpersonales, Afectos, Juicio de la realidad y Control de los impulsos. Una pregunta abierta introduce cada ámbito y el sujeto puede elaborar cuanto quiera la respuesta.
2.2. Entrevistas para un único trastorno: A diferencia de los instrumentos de entrevista que comprendían todos los trastornos/rasgos de la personalidad, los siguientes se centran en un único trastorno.
· Entrevista diagnóstica para el Trastorno límite.-revisada (DIB-R): La DIB -Diagnostic Interview for Borderlines-Revised- fue elaborada para conseguir fiabilidad diagnóstica en el caso específico de los pacientes límite (Gunderson, Kolb & Austin, 1981) en base a la revisión de Gunderson y Singer (1975) de las características límite. Se evalúan cinco ámbitos de contenido relacionados con la concepción del Trastorno límite de la personalidad de estos autores: adaptación social, patrones de acción impulsivos, afectos, psicosis y relaciones interpersonales. Se obtienen puntuaciones de escala entre 0 y 2 para cada parte, que luego se suman para obtener una puntuación diagnóstica global que oscila entre 0 y 10. Las puntuaciones iguales o superiores a 7 se consideran indicativas de la presencia de Trastorno límite de la personalidad. La entrevista entera requiere aproximadamente 1 hora de administración. Sin embargo, la DIB presenta el inconveniente de haber sido diseñada antes de la elaboración de la personalidad límite en el DSM-III y pretende confirmar la concepción que tienen los autores sobre el constructo, no la presentada en el DSM.
La DIN evalúa el narcisismo mediante cinco ámbitos de contenido: grandiosidad, relaciones interpersonales, reactividad, afectos y estados de ánimo y adaptación social y moral.
· Entrevista diagnóstica para la personalidad depresiva (DIDP): La DIDP -Diagnostic Interview for Depressive Personality- se ha mostrado profética, ya que es previa a la inclusión de la categoría personalidad depresiva en el DSM-IV (Phillips, Gunderson, Hirschfeld & Smith, 1990). En estas entrevistas priman las características afectivas y las cognitivas. Entre las categorías principales se incluyen: tranquilo, tenso, infeliz, negativista y no asertivo. Las puntuaciones deben identificar ‘rasgos habituales y duraderos característicos y presentes en la mayor parte de la vida adulta del paciente’. Esta distinción es fundamental para no confundir la personalidad depresiva con el Trastorno depresivo mayor.
3. Lista de síntomas
Se sitúan en la frontera entre las escalas de personalidad y los criterios diagnósticos. Puesto que estas listas pretenden ayudar a la decisión tipológica o diagnóstica, sus ítems suelen presentar un nivel de inferencia superior al de los cuestionarios autoinformados. Se expondrán tres listas de especial relevancia: la primera es una lista de adjetivos, la segunda evalúa varios de los ámbitos clínicos, y la tercera se centra en un único trastorno.
· Lista de adjetivos de la personalidad (PACL): El contenido inicial de la PACL -Personality Adjetive Checklist- era de 405 ítems y el formato utilizado era una lista de adjetivos. La estructura de la lista se diseñó para reflejar los ocho tipos clínicos básicos inicialmente formulados por la teoría de los trastornos de la personalidad de Millon (1969,1981). Aunque originalmente se basaban en una concepción de la patología de la personalidad, los ítems de la PACL fueron seleccionados para ayudar a identificar los tipos de personalidad situados en la zona de la normalidad. No obstante, el instrumento también es también apropiado para poblaciones clínicas.
· Lista diagnóstica de la personalidad de Millon (MPDC): La MPDC -Millon Personality Diagnostic Checklist- agrupa varias categorías que ofrecen al diagnosticador la posibilidad de evaluar sistemáticamente a los pacientes en cinco de los ocho ámbitos clínicos en los que se expresan los trastornos: comportamiento observable, comportamiento interpersonal, estilo cognitivo, autoimagen y estado de ánimo/temperamento. Los otros tres ámbitos sin demasiado difíciles e inferenciales para que el clínico pueda utilizarlos con un mínimo de fiabilidad y comodidad. Los 14 trastornos de la personalidad están representados en los ítems que conforman la MPDC. La forma actual consiste en 160 frases de demostrado poder predictivo y discriminante en relación con los juicios clínicos de los diagnósticos de la personalidad del Eje II.
· Lista para la psicopatía-revisada (PCL-R): La PCL -Psychopathy Checklist- original fue publicada en 1980 por Hare como representación del constructo psicopatía concebido por Cleckley (1941). En la última revisión se eliminaron dos ítems con el fin de representar mejor la estructura bifactorial de orden superior del instrumento (Hare, 1985), lo que da lugar al PCL-R -Psychopathy Checklist-Revised-.
Al igual que las entrevistas y los autoinformes, las técnicas proyectivas son necesarias pero no suficientes para una evaluación completa de la personalidad. Al igual que los restantes procedimientos de medición, las técnicas proyectivas tienen ventajas e inconvenientes. Una ventaja es la integración: pretenden acceder a aspectos más inferenciales e inconcientes de la personalidad. Una desventaja es la precisión: en la medida en que la interpretación psicológica del material proyectivo esté influido por factores inconcientes del clínico, el resultado final puede ser tan proyectivo como el material interpretado. La poca estructuración que hace que las técnicas proyectivas sean tan clínicamente ricas, provoca, en contrapartida, ambigüedades interpretativas que son inhe-
rentemente problemáticas. Los instrumentos de autoinformes no presentan estos inconvenientes, aunque tienen otras limitaciones. Los pacientes sólo pueden informar sobre lo que son concientes, o al menos sobre lo que creen conocer. Por consiguiente, las técnicas proyectivas desempeñan un papel importante y complementario por abarcar aquellos aspectos de la personalidad desconocidos para el Sí mismo y probablemente también para los demás.
Finalmente es importante destacar que, aunque existen guías para la valoración de ciertos aspectos de la personalidad mediante métodos proyectivos, no hay todavía un método sistemático e integrador de evaluación directa de los constructos de personalidad del DSM mediante técnicas proyectivas.
3. Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración
Millon y Davis (1998) plantean que en la actualidad el desarrollo de la psicoterapia está atravesado de manera intensa por el factor económico, lo que ha dado lugar y fundamenta el éxito de las terapias breves. Ese intento por parte de los terapeutas de hacer más con menos -más pacientes en menor tiempo implica, lamentablemente, dedicar menor tiempo a pensar en la dinámica de los problemas que presentan los mismos. Sin embargo, los trastornos de la personalidad parecen oponerse a la tendencia vigente de las terapias breves ya que al ser duraderos y profundos, se muestran impermeables al tratamiento, y esto se debe a que la personalidad se presenta como el sistema inmune de la psique resistiendo la influencia de fuerzas externas y, ante la presencia de un trastorno desarrollado y perpetuado a lo largo de los años, el terapeuta tiene que lidiar con una fuerza penetrante de la patología que absorbe sus recursos terapéuticos, llevándolo de manera casi inevitable al pesimismo y la deserción.
Como han referido anteriormente Millon y Davis (1998), el trastorno de personalidad no es más que un punto ideal o de referencia con el que se compara a las personas reales. No refiere a una enfermedad sino a entidades objetivadas que sirven a propósitos conceptuales y se realizan a varios grados y de distintas ma-
neras en diferentes personas Por esta razón, el foco de atención de la terapia se centra en un individuo real en vez de hacerlo en un trastorno prototipo de la personalidad.
Millon y Davis (1998) parten de la tesis del desarrollo promulgada por Heinz Werner para establecer una comparación entre el desarrollo de los organismos y el de la psicoterapia. Werner (1940) planteaba que el desarrollo tiene lugar en tres etapas: desde la relativamente global, a la relativamente diferenciada, llegando a una totalidad integrada. Sin embargo en el desarrollo de la clínica no sucede lo mismo ya que, por un lado, el psicoanálisis demostró que solamente era una teoría parcial de la naturaleza humana rodeada de ambigüedades terminológicas y, por otro lado, surgieron otras filosofías de la naturaleza humana, como el conductismo y posteriormente la psicología cognitiva tan dominantes y excluyentes como el psicoanálisis. Estas corrientes han dado lugar a diversas escuelas de intervención y técnicas derivadas de la teoría, y su fuerte consistencia interna ha provocado que se desarrollen de manera aislada criticando y acarreando dudas sobre la solidez de las demás perspectivas. Esto provoca a su vez que estas corrientes caigan en un dogmatismo, cerrándose a las demás y considerándose a sí mismas como la verdad, sin buscar una base común fuera de cada perspectiva en la que se podría alcanzar cierto acercamiento.
El eclecticismo aparece, entonces, como una reacción a esta situación. A diferencia de las escuelas se considera ateórico, estimulando la investigación de todo tipo, dedicándose a lo que realmente ayuda a la gente. Millon y Davis (1998) sostienen que existen dos condiciones previas para el eclecticismo: la necesidad práctica, y una medida de ignorancia en cuanto a la naturaleza o el tema al alcance de la mano. Por este motivo no se lo considera un movimiento teórico sino que se constituye como un medio o un recurso para afrontar la complejidad hasta que aparezcan mejores esquemas y más integracionistas. El eclecticismo técnico enfatiza la eficacia de las técnicas, es decir, prescribe aquellas técnicas que han demostrado resultados positivos, independientemente de las teorías que las generaron, y sin necesidad de confirmarlas o validarlas (Beutler & Clarkin, 1990; Lazarus, 1968, 1981). Al separar la técnica de la teoría se evita el problema de gran cantidad de teorías y terapias de la naturaleza humana. Sin embargo esta independencia representaría una ciencia clínica que no está integrada específicamente debido a que no habría una base científica sobre la que elegir una técnica concreta, excepto la base empírica.
Retomando la tesis de Werner (1940) sobre el desarrollo, si este parte de lo relativamente global a lo relativamente diferenciado, entonces puede ser posible buscar los puntos comunes entre las muchas escuelas diferenciadas para identificar las características nucleares que conducen a una psicoterapia satisfactoria. Sin embargo, el problema de este enfoque de factores comunes es que es insuficientemente teórico, constituye una base necesaria pero no suficiente para una psicoterapia científica. Establecen una especie de mínimo común denominador de las psicoterapias en el convirtiéndose en el mínimo de lo que debe ser una buena terapia, pero no el máximo de lo que debe lograr. Por este motivo, y a partir de las insuficiencias que presentan los modelos anteriormente mencionados, es que Millon y Davis (1998) consideran necesario y pertinente establecer una filosofía integracionista ya que es la única de la cual puede derivar una forma de terapia de la personalidad, que además sea teóricamente lógica y esto se debe a que las propiedades estructurales de la personalidad son integracionistas y se incluyen de manera específica en la definición del propio constructo. El integracionismo, a diferencia del eclecticismo, pone énfasis en considerar a la personalidad como una Gestalt, como un sistema sintetizado y esencial cuyos problemas representan la unión intrincadamente conectada de comportamientos, cogniciones, procesos intrapsíquicos que fluyen a través de bucles de feedback y encadenamientos desplegados en serie que emergen en diferentes momentos en configuraciones dinámicas y cambiantes. Cada área funcional y estructural está contextualizada y entrelazada con las demás, de manera que conforman un solo organismo. De igual manera, la psicoterapia integracionista se concebiría como una configuración de estrategias y tácticas, en las que cada técnica de intervención se selecciona no solo según su eficacia para resolver síntomas patológicos concretos, sino también por su contribución en la constelación global de procedimientos terapéuticos. Resulta importante aclarar que la integración natural está en la persona, no en las modalidades o tácticas. Proviene de las dinámicas y el carácter entrelazado de los rasgos y síntomas del paciente. Es por esto que la tarea del terapeuta no consiste en ver de qué manera puede combinar los modelos discordantes de las técnicas terapéuticas, sino unir el patrón integracionista que caracteriza a cada paciente y seleccionar los objetivos y las tácticas de tratamiento que representen de manera óptima dicho patrón. De esta manera los terapeutas integracionistas tendrán conocimiento de la persona desde el principio, de que las partes y los contextos adoptan diferentes significados, y que son necesarias diferentes intervenciones en términos de las personas que se producen (Millon & Davis, 1998).
La personalidad es concebida como un todo integrado por áreas estructurales y funcionales. En cada individuo los elementos de cada una de estas áreas limitan lo que puede existir en otra parte de las áreas, configurando de esta manera la individualidad. Sin embargo, al considerarse a la personalidad como un sistema determinado por la configuración e interacción de sus componentes cuya función primaria es la hemostasia, la misma resulta de carácter opuesto a la finalidad de la terapia que es el cambio. Ante las intervenciones del terapeuta, el equilibrio interno de la persona puede verse amenazado, suscitando ansiedad en aquellas situaciones en que el funcionamiento de la personalidad está suprimido temporalmente, de manera que su repertorio de respuestas tiene más probabilidad de ampliarse. En este sentido, la psicoterapia personológica ha propuesto dos elementos conceptuales e interdependientes de la terapia para captar las características que definen los sistemas de personalidad y facilitar el cambio: las tácticas centradas en la sesión y las estrategias a largo plazo (Millon & Davis, 1998). Las primeras hacen referencia a lo que ocurre en una sesión concreta con una intervención particular, es decir, cada sesión de terapia debe centrarse en un objetivo evitando que la terapia pase a ser difusa y genere una resistencia pasiva por parte del paciente. Las segundas refieren al plan general o diseño que guía el curso de toda la terapia. Uno utiliza tácticas de modalidad a corto plazo para cumplir con objetivos estratégicos a largo plazo.
Por otra parte, Millon y Davis (1998) establecen que si la terapia y la teoría han de formar parte de una única ciencia clínica integrada, los diagnósticos deben indicar ciertas formas de intervención, basadas en la teoría. Pero estos criterios diagnósticos deben permitir una comprensión esencial e integracionista del paciente a través de todas las áreas en las que se expresa la personalidad y que puedan existir como limitaciones del funcionamiento del sistema. Por este motivo es que los autores establecen que los criterios del DSM-IV no pueden cumplir esta función ya que dejan sin evaluar muchos sistemas que pueden operar de manera insidiosa en la perpetuación de la patología personal, y consideran como inade-cuado a cualquier enfoque que vincule los criterios taxonómicos a la intervención sin una guía teórica que abarque la naturaleza funcional-estructural de la personalidad. En cambio, consideran que la teoría evolucionista que se propone sobre las polaridades dolor-placer, actividad-pasividad, sí mismo-otros y pensamiento-sentimiento, proporcionan un marco de trabajo y un punto de partida que resultan útiles para lograr una concepción terapéutica, un medio para comprender al paciente y una guía para planificar las estrategias y tácticas de tratamiento (Millon & Davis, 1998). Partiendo de esta postulación, se establecen como principales estrategias a largo plazo u objetivos terapéuticos de la terapia personológica, los siguientes:
Establecer un equilibrio de las polaridades, apuntando a lograr equilibrios orientados hacia la polaridad, teniendo en cuenta la polaridad patológica que se va a modificar y la secuencia de tratamiento integracionista. De esta manera, los objetivos de la terapia serán superar las dificultades para el placer en el caso de los evitadores, esquizoides y depresivos; restablecer las alteraciones de la polaridad con problemas interpersonales de los dependientes, histriónicos, narcisistas y antisociales; anular los conflictos intrapsíquicos de los sádicos, compulsivos, masoquistas y negativistas, y reconstruir los déficits estructurales en las personalidades esquizotípicas, límite y paranoide.
Oposición a las tendencias de perpetuación, apuntando a prevenir la continúa intensificación de los hábitos y actitudes patológicas establecidas de los pacientes, ya que las experiencias del pasado no sólo definen el presente sino que perturban y transforman insidiosamente los consecuentes acontecimientos vitales.
Las tácticas, por su parte, se diferencian de las estrategias en que se eligen y se llevan a cabo de una manera más centrada en las áreas personológicas y no a nivel de polaridad. Millon y Davis (1998) presentan en base a cada área, los modos de tratamiento que funcionan para modificarlas:
· Intervenciones de la modalidad biofísica, consideran importante la utilización de sustancias farmacológicas debido a que los cambios neurohormonales, las alteraciones del equilibrio neurofisiológico y su significado psicológico inciden en el estado de ánimo, generando cambios de energía y temperamento que alteran las competencias de afrontamiento de los pacientes y los lleva a modificar su autoimagen.
· Intervenciones de la modalidad comportamental, son con respecto al comportamiento observable, pueden resultar útiles las terapias de acto expresivo, donde se implementen métodos como el contracondicionamiento, aprendizaje aversivo, abstinencia del refuerzo y refuerzo selectivo positivo. En cuanto al comportamiento interpersonal, pueden emplearse tanto la psicoterapia interpersonal, como la psicoterapia de grupo.
· Intervenciones de la modalidad fenomenológica, en cuanto a los estilos cognitivos, pueden utilizarse la terapia racional emotiva propuesta por Ellis (1958, 1962, 1967) y la terapia de Beck, Wright, Newman y Liese (1993). Para el abordaje de la autoimagen, pueden emplearse el enfoque terapéutico centrado en el cliente (Rogers, 1959) y el enfoque existencial (Binswanger, 1942, 1947; Boss, 1957, 1963; Frankl, 1955, 1966; May, Ellenberger & Angel, 1958; May & Van Kaam, 1963). Finalmente, en lo referido a las representaciones objetales, resultan útiles aquellos enfoques que utilicen la transferencia como núcleo de los conflictos infantiles y las defensas del paciente para poder intentar quebrar las resistencias a través de la interpretación de su base racional e infantil.
· Intervenciones de la modalidad intrapsíquica, aquí las técnicas que pueden utilizarse son el análisis de la transferencia, análisis del sueño, asociación libre e hipnoterapia.
Como los trastornos de la personalidad son considerados como constructos multioperacionales y sistémicos y no exclusivamente comportamentales y cognitivos, su naturaleza intrínsecamente configuracional y el carácter interactivo de las áreas personológicas requiere un modelo integracionista que supera al eclecticismo.
En la terapia personológica, deberían integrarse las estrategias y las tácticas, eligiendo las tácticas que cumplieran con los objetivos del tratamiento y las estrategias sobre la base de lo que alcanzarían realmente las tácticas. Para lograrlos, Millon (1988, 1990) recomienda algunos procedimientos integradores que consisten en las llamadas parejas potenciadas que hacen referencia a la combinación simultánea de métodos de tratamiento para superar características problemáticas que pueden ser refractarias a las técnicas administradas por separado. Estas combinaciones ejercen presión y fuerza en busca del cambio de manera que la terapia se convierte en multioperacional como el propio trastorno. Otro de los procedimientos son las llamadas secuencias catalíticas cuyo objetivo es intentar planificar el orden en el que se llevan a cabo tratamientos coordinados. Comprenden medidas terapéuticas y series de tiempo que optimizan el impacto de los cambios, que serían menos eficaces si la combinación secuencial estuviera dispuesta de otra manera.
Si bien lo anteriormente expuesto hace referencia a los trastornos de personalidad en general, no debe pasarse por alto que cada trastorno se caracteriza por un perfil de interrelaciones en el que intervienen los conceptos anteriormente desarrollados. Por ello, Millon y Davis (1998) consideran que es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los trastornos. Resulta de gran importancia tener en cuenta la tipología formulada por los autores sobre cada trastorno y, a su vez, realizar una adecuada conceptualización de cada caso en particular, identificando los componentes que hacen al perfil.
A la hora de planificar el curso de tratamiento, resultará fundamental tener en cuenta lo anteriormente expuesto. Por tal motivo también presentamos a continuación las guías esquematizadas para profesionales para cada uno de los trastornos de la personalidad, los objetivos terapéuticos más adecuados y aquellas técnicas más pertinentes en respuesta a los mismos, en vistas a un efectivo abordaje de cada trastorno. Están hechas en una carilla con la intención de facilitarle, en tiempo presente, al clínico la posibilidad de seguir un plan de tratamiento adecuado al caso en particular.
CONCLUSIÓN
Si bien es un concepto nuevo, conocer, potenciar y utilizar las guías esquematizadas para profesionales puede que sea de suma utilidad para la práctica clínica. Los pacientes cada vez más, como consumidores desean que el tiempo en las sesiones sea aprovechado al máximo, saben lo que funciona y lo que no, lo que se les debe, ó no, aplicar, y qué es lo que tiene el mejor equilibrio costos y beneficios. Tienen, además, el derecho a saberlo. Es un tema de credibilidad que va a exigir en el futuro homogeneizar criterios y llevar a cabo los tratamientos de un modo más estandarizado y basados en la evidencia. Esto no significa que el clínico tenga que renunciar a sus habilidades terapéuticas para marcar ritmos, tiempos o tomar decisiones en función del individuo, adecuando la guía al individuo no el individuo a la guía. Es su trabajo y para eso tiene que estar capacitado sin olvidar nunca al paciente o cliente que se tiene delante. A él va dirigido este trabajo, experiencia y formación para poder ayudarle efectivamente.
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TABLA 2 : Trastorno Esquizoide de la Personalidad
TABLA 3 : Trastorno de la Personalidad por Evitación
TABLA 4 : Trastorno Depresivo de la Personalidad
TABLA 5 : Trastorno Dependiente de la Personalidad
TABLA 6 : Trastorno Histriónico de la Personalidad
]]> TABLA 7 : Trastorno Narcisista de la PersonalidadTABLA 8 : Trastorno Antisocial de la Personalidad
TABLA 9 : Trastorno Sádico de la Personalidad
TABLA 10 : Trastorno Compulsivo de la Personalidad
TABLA 11 : Trastorno Negativista de la Personalidad
TABLA 12 : Trastorno Masoquista de la Personalidad
TABLA 13 : Trastorno Ezquizotípico de la Personalidad
TABLA 14 : Trastorno Límite de la Personalidad
TABLA 15 : Trastorno Paranoide de la Personalidad
