ffGalván, N., Buki, L.P., y Garcés, D.M. (2009)VARIABLES PSICOSOCIALES ASOCIADAS CON CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA POST-CIRUGÍA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

PSYCHOSOCIAL VARIABLES ASSOCIATED WITH HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE IN WOMEN WITH BREAST CANCER POST-SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW

Micaela Reich

Universidad Católica del Uruguay

Eduardo Remor

Universidad Autónoma de Madrid, España

Resumen: El cáncer de mama es un tumor maligno que surge de células ubicadas en la mama. Un tumor maligno es un grupo de células neoplásicas que puede desarrollarse e invadir tejido circundante o expandirse en forma de metástasis hacia áreas remotas del cuerpo (American Cancer Society, 2009).

El objetivo del presente estudio de revisión sistemática fue identificar entre la bibliografía existente, aquellas publicaciones que estudiaran factores psicosociales como las estrategias de afrontamiento al estrés y la sintomatología depresiva que pudieran estar asociados o explicar los resultados en la CVRS en mujeres con cáncer de mama post-cirugía, y pudieran ser modificados a través de la intervención psicosocial. La revisión permitió identificar limitaciones en las investigaciones, y plantear sugerencias para estudios futuros. Los estudios se han clasificado teniendo en cuenta los siguientes criterios: considerando los constructos mencionados en su título, así como que se persiguiera a través del análisis de resultados la predicción de alguna de las variables estudiadas, en forma preponderante respecto del resto de ellas. De cada una se describen las participantes, acciones, y resultados principales. Se discuten las derivaciones de cara a intervenciones psicosociales futuras. Los hallazgos de la presente revisión sugieren que las mujeres con cáncer de mama son vulnerables en tanto su CVRS puede verse afectada, o bien puedan presentar distrés psicológico, y desarrollar sintomatología depresiva. Ciertos estilos de afrontamiento, y ciertas variables sociodemográficas, clínicas, y psicosociales están asociados a un mejor ajuste a la enfermedad.

Palabras clave: Cáncer de Mama, Revisión de Literatura Sistemática, Calidad de Vida Relacionada con la Salud, Estrategias de Afrontamiento, Distrés, Sintomatología Depresiva.

Abstract: Breast cancer is a malignant tumor that starts from cells of the breast. A malignant tumor is a group of cancer cells that develops, invading surrounding tissue, or expands as metastases towards remote areas of the body (American Cancer Society, 2009).

The aim of the present study of systematic literature review was to identify among existing scientific bibliography, papers studying the effect of psychosocial factors (such as coping strategies or depressive symptomatology, which psychosocial interventions could improve) on HRQL outcomes in post-surgery women with breast cancer. The review portrayed several limitations in research, providing suggestions for future studies. The studies were organized bearing the following criteria in mind: either by the variables of interest included on their titles, or else by the expressed aim of associating any of the variables to HRQL.We describe for each study revised and included: its participants, main procedures, and most apparent results. Implications are discussed facing future prospects of psychosocial interventions. The findings of the present review suggest that women with breast cancer are vulnerable while their HRQL may be affected, they could suffer psychological distress, and/or develop depressive symptoms. Certain coping styles, as well as specific sociodemographic, clinical, and psychosocial factors are associated to a better adjustment to the desease.

Keywords: Breast Cancer, Systematic Literature Review, Literature Review, Health Related Quality of life, Coping Strategies, Distress, Depressive Symptoms.

El Cáncer de Mama es una enfermedad en la cual se desarrollan células malignas (cancerosas) en los tejidos de la mama (M.D. Anderson Cancer Center [M.D. ACC], 2008), caracterizada por el crecimiento y extensión de estas células anormales (American Cancer Society [ACS], 2009).

Conceptualizamos al cáncer de mama como (a) una enfermedad crónica que sigue un curso a nivel de aspectos clínicos tal, que es susceptible de verse afectada por múltiples factores comportamentales, psicosociales y biológicos y (b) un estresor crónico que genera en el individuo que lo padece diversas limitaciones a nivel psicológico y físico, limitaciones que podrían desbordar sus recursos de afrontamiento (Antoni, 2002).

El cáncer de mama recidivante es aquel que ha vuelto después de la administración del tratamiento; pudiendo retornar en la mama, en la pared pectoral o en otras partes del cuerpo (National Cancer Institute [NCI], 2002). Esta fase es un momento extremadamente difícil para la mujer ya que pensar en volver a someterse a los tratamientos puede afectar su calidad de vida y bienestar significativamente (Kyung Lee et al., 2007).

Mundialmente se estima que cada año un total aproximado de un 1.1 millones de mujeres son diagnosticadas de cáncer de mama, representando un 10% del total de nuevos diagnósticos de cáncer (Breast Health Global Initiative [BHGI], 2006).

En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el que se diagnostica más comúnmente entre las mujeres hispanas. Desde 1997, las tasas de incidencia de cáncer de mama han disminuido 1.5% al año entre las mujeres blancas no hispanas y 0.9% al año entre las mujeres hispanas. El cáncer de mama es también la principal causa de mortalidad debida al cáncer entre las mujeres hispanas. Es menos probable que el cáncer de mama se diagnostique en sus etapas tempranas en las mujeres hispanas que en las mujeres blancas no hispanas, aún después de que se toman en cuenta las diferencias de edad, el status socioeconómico y el método de detección (Lantz et al., 2006). Las mujeres hispanas tienen un 20% más de probabilidades de morir de cáncer de mama que las mujeres blancas no hispanas a las que se les diagnostica la enfermedad a una edad y etapa similares (Jemal et al., 2004). Probablemente las diferencias en el acceso a la atención médica y al tratamiento contribuyen a esta disparidad (Ward et al., 2008; Freedman, He, Winer, y Keating, 2009).

“En el Uruguay el cáncer de mama es el de mayor incidencia en la mujer uruguaya y constituye la primera causa de muerte por cáncer en la mujer” (Vasallo y Barrios, en Vázquez et al., 2005, p.108). De acuerdo a los datos más recientes de la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer [CHLCC] anualmente se registran 1.800 nuevos casos de cáncer de mama y aproximadamente 630 mujeres mueren por año a causa de esta enfermedad (Vasallo, Barios, De Stefani y Ronco, en Vázquez et al., 2005).

Si bien el cáncer de mama es un diagnóstico común en las mujeres, esta enfermedad existe también en hombres: solamente diez hombres en un millón desarrollarán cáncer de mama (The Cleveland Clinic Taussig Cancer Center, 2005).

Las defunciones por cáncer de mama representan cerca de 1.6% del total de defunciones mundiales femeninas (BHGI, 2006). En lo que refiere a la tasa de mortalidad de la población uruguaya, se ha encontrado una disminución que va del 25.15 por 100.000 en el quinquenio 1989-1993 al 22.71 por 100.000 en el período comprendido entre el 2002 y 2005 (CHLCC, 2008).

Desde la psicología, se busca dar atención a los pacientes con cáncer en las diversas etapas que forman parte del inicio, curso y evolución de la enfermedad a través de la especialidad en psicooncología. Esta especialidad puede ser considerada como una especialización de la psicología de la salud. Incluye la investigación básica y aplicada orientada a examinar la influencia de factores psicosociales y biocomportamentales en los riesgos asociados al cáncer y los comportamientos que contribuyen en el mantenimiento de la salud, al tiempo que investiga los factores asociados con su etiología, ajuste a la enfermedad por parte de los pacientes y curso a nivel clínico del cáncer en humanos (Antoni, 2002).

El abordaje integral en el tratamiento de enfermedades crónicas como el cáncer de mama resulta ineludible, dado que la gravedad del mismo, en cuanto a síntomas y limitaciones, no predice el grado de ajuste psicológico y social que presenta el paciente. Es decir, la calidad de vida del paciente oncológico está determinada por el grado de afectación física de la enfermedad, aunque no siempre se observa una relación directa entre la gravedad de su sintomatología y el deterioro de su calidad de vida. Esto se debe a que la CVRS se verá influida no solamente por la enfermedad y su tratamiento, sino que también inciden características y circunstancias personales del paciente, produciendo de esta manera respuestas diferentes ante un mismo diagnóstico.

Vivir con el diagnóstico y tratamiento de cualquier condición médica crónica puede ser fuente de estrés psicosocial. Las mujeres con cáncer de mama se ven expuestas a situaciones que desafían su bienestar tanto físico como psicosocial. Deben lidiar, entre otras cuestiones, con el impacto producido por el diagnóstico y sus consecuencias, los efectos secundarios de los tratamientos, alteraciones en la apariencia corporal, el temor a la recurrencia, y, algunas mujeres, el declive en su salud e incremento en los niveles de discapacidad física, y la muerte. Las consecuencias psicosociales pueden incluir cambios en sus roles y funcionamiento social, familiar, alteraciones a nivel de objetivos vitales, empleo, ingresos, actividades de ocio y actividades cotidianas. Las mujeres con cáncer de mama experimentan por tanto, sintomatología física y distrés psicológico que afectan adversamente su calidad de vida (Perry, Kowalsky, y Chang, 2007). La experiencia con el cáncer de mama puede ser diversa y variar entre pacientes, pero la misma podría incluir las siguientes fases: diagnóstico, tratamiento primario, riesgo genético y el manejo psicológico de éste, aspectos particulares asociados al cáncer de mama no-invasivo, recurrencia, finalización de los tratamientos y reinserción en la vida normal, sobrevida, y cuidados paliativos para el caso de cáncer de mama avanzados (Hewitt, Herdman y Holland, 2004). Diversos instrumentos de medida de variables psicosociales, así como de CVRS, están siendo utilizados en estudios clínicos a fin de predecir sobrevida, respuestas al tratamiento, y evaluar morbilidad psicológica (Velikova et al., 1999).

Lograr entender los efectos del cáncer de mama y sus tratamientos en la CVRS de las pacientes ha sido de central interés clínico y científico en las últimas décadas. Consideramos que un aspecto relevante a considerar de cara a la implementación de evaluaciones psicosociales es el empleo de instrumentos validados en ámbitos clínicos, no específicamente con fines científicos (Donaldson, 2004). La evaluación de variables psicosociales, como de la CVRS puede ser llevada a cabo al momento del diagnóstico, buscando predecir pronóstico, en evaluación-monitorización de pacientes, para la toma de decisiones clínicas, potenciar la comunicación, y durante el tratamiento o después de finalizado el mismo (Donaldson, 2004; Goodwin, Black, Bordeleau, y Ganz, 2003).

Las variables psicosociales, así como las variables clínicas son potencialmente modificables por medio de intervenciones psicológicas. En las últimas décadas, ha ido in crescendo el cuerpo de literatura científica que investiga variables de tipo psicosocial en enfermedades crónicas en general, y en cáncer de mama en particular. En base a ello, una revisión y síntesis de la investigación en la temática de referencia se torna progresivamente más importante. Consideramos que una revisión de este campo de estudio contribuirá a que los profesionales clínicos alcancen mayor entendimiento de aquellos factores que están vinculados a la CVRS en mujeres con cáncer de mama, de modo de poder abordarlos desde la intervención. De cara a los objetivos de la presente revisión, los factores psicosociales fueron conceptualizados como factores potencialmente modificables al estar relacionados con actitudes, pensamientos, emociones y conductas que resultarían relevantes y susceptibles de ser abordadas a través de intervenciones psicosociales.

El hecho de que no todos los pacientes experimentan iguales niveles de distrés en el mismo punto durante el proceso de la enfermedad, ha impulsado a los investigadores en las ciencias del comportamiento a examinar las diferencias individuales en las percepciones acerca del cáncer, así como en relación a factores contextuales y de personalidad asociados al ajuste al cáncer (Antoni, 2002).

El objetivo del presente estudio de revisión sistemática fue identificar entre la bibliografía existente, aquellas publicaciones que estudiaran factores psicosociales y sociodemográficos que pudieran estar asociados o explicar los resultados en la CVRS en mujeres con cáncer de mama post-cirugía, y pudieran ser modificados a través de la intervención psicosocial. Asimismo, la revisión permitió identificar las limitaciones en los estudios que ofrece la bibliografía relevante en el tema, así como plantear sugerencias de cara a estudios futuros. Se describen en forma sistemática los estudios más recientes que describen la CVRS, estrategias de afrontamiento al estrés, y sintomatología depresiva en mujeres con cáncer de mama post-cirugía.

1. MÉTODO

1.1. Estrategia de búsqueda

La bibliometría es la ciencia que permite el análisis cuantitativo de la producción científica a través de la literatura, estudiando la naturaleza y el curso de una disciplina científica (Pritchard, 1969). Se señala que tales estudios conforman en sí una disciplina con alcance multidisciplinario que, a través de la evaluación de variables presentes en publicaciones, posibilita el acercamiento a la situación de un campo científico (Díaz Mujica, 2007).

La estrategia de búsqueda se describe a continuación. Las Bases de Datos Electrónicas PsycInfo y Medline (EBSCO) fueron revisadas. Los términos de búsqueda fueron adaptados a cada base de datos e involucraban referencias cruzadas y combinadas de palabras clave, y búsquedas en referencias bibliográficas. La búsqueda arrojó un total de 217 estudios susceptibles de ser incluidos en el presente trabajo. La selección inicial de estudios relevantes para la presente revisión, identificados a través de la revisión de abstracts, arrojó un total de 97 considerados para su posible inclusión. Se revisó la versión completa de cada publicación, contrastándolas con los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión comprendían: (1) tipo de estudio: todo estudio cuantitativo que no incluyera intervención, llevado a cabo en cualquier país y publicado en castellano ó inglés entre 1990 y diciembre de 2009 que investigara por separado o asociara la CVRS, estrategias de afrontamiento al estrés, y sintomatología depresiva en mujeres con cáncer de mama; (2) participantes: la muestra debía estar compuesta por mujeres que hubieran sido intervenidas quirúrgicamente como parte de tratamientos para el cáncer de mama y encontrarse antes de iniciar, durante los tratamientos adyuvantes o bien, ya habiéndolos concluido. En caso de que un estudio incluyera grupo de control o comparativo, los resultados obtenidos de la muestra de mujeres con cáncer de mama debían ser analizados por separado, y (3) resultados: debían incluir el uso de medidas estandarizadas o concebidas especialmente para el estudio con el objetivo de describir y/o predecir la CVRS, estrategias de afrontamiento al estrés, y/o sintomatología depresiva. Las dudas respecto a la inclusión o exclusión de un artículo en el presente trabajo, fueron resueltas por medio del intercambio de criterios y discusión con el equipo de investigación.

Cincuenta y ocho de los trabajos identificados a través de las búsquedas fueron en última instancia incluidos en la revisión, entre los cuales únicamente 2 fueron publicados en castellano - a pesar de haber sido mayor el número de estudios de autoría de investigadores y en centros de habla hispana - y la amplia mayoría (52) fueron publicados a partir del año 2000. Examinar las referencias bibliográficas de los artículos incluidos, tuvo como resultado la obtención de 9 artículos potenciales de los cuales 2 cumplían los criterios de inclusión.

Para la realización de una búsqueda general, las palabras clave utilizadas fueron: (Breast cancer or mastectomy or lumpectomy or breast conservation surgery or breast reconstruction surgery) and (evaluation or assessment or descriptive study) and (coping strategies or coping style or cope) and (stress or distress or stress perceived) and (depression or depressive symptoms) and (quality of life or health related quality of life).

Para la realización de una búsqueda específica sobre el impacto psicológico y de la calidad de vida a partir de la enfermedad y sus tratamientos, las palabras utilizadas fueron: (Breast cancer) and (evaluation or assessment or descriptive study) and (coping strategies or coping style or cope) and (stress or distress or stress perceived) and (depression or depressive symptoms) and (quality of life or health related quality of life).

Finalmente, el último criterio de búsqueda fue sobre factores psicosociales predictores de la calidad de vida en mujeres con cáncer de mama, para lo cual, las palabras utilizadas fueron: (Breast cancer) and (evaluation or assessment or descriptive study) and (coping strategies or coping style or cope) and (stress or distress or stress perceived) and (depression or depressive symptoms) and (quality of life or health related quality of life) and (psychosocial quality of life predictors or quality of life predictive factors or quality of life associated factors).

1.2. Extracción de datos

La estrategia de búsqueda resultó en la identificación de un total de 58 estudios a ser incluidos en la revisión. Toda información presentada en cada artículo relevante para la pregunta de investigación y acorde a los criterios de inclusión fue extraída y tabulada. A continuación de cada tabla se ofrece un resumen de los datos más representativos del conjunto de estudios tabulados, además de algunos aportes de otros investigadores en temas afines. Los datos extraídos comprenden información referida a fecha de publicación, características de la muestra, diseño y metodología del estudio, instrumentos empleados para medir los resultados en las variables estudiadas, y los principales resultados.

1.3. Síntesis

Dada la amplitud y diversos aspectos a contemplar en la revisión, así como la heterogeneidad de los artículos incluidos en la misma, se consideró pertinente agrupar los factores en categorías conceptuales generales para su posterior tabulación. Se examinaron los patrones existentes en los datos revisados. Asimismo, fueron exploradas las fuentes de heterogeneidad entre estudios, incluyendo posibles moderadores de los resultados como el tamaño de la muestra, o la metodología. Se hizo especial hincapié en identificar discrepancias, y preguntas sin respuesta en la literatura.

Entendemos relevante destacar que el trabajo que se presenta a continuación constituye un trabajo reflexivo y comprensivo en el cual se lleva a cabo un análisis histórico-crítico del tema de referencia. El seguimiento de los criterios de inclusión identificó 58 investigaciones que fueron tabuladas y categorizadas de acuerdo al tema de cada una de ellas (ver Tablas 1-3). Los hallazgos de estos estudios constituyen la base de la presente revisión. Los resultados son presentados en tres apartados a fin de destacar los hallazgos centrales identificados en el marco de la búsqueda de CVRS, estrategias de afrontamiento al estrés, y sintomatología depresiva. La presentación de los apartados, sigue un orden cronológico. Su orden de presentación asimismo refleja la cantidad de literatura científica identificada para cada uno de los constructos.

1.4. Listado de instrumentos de evaluación genéricos

Affectometer 2 ([20i] inventario que evalúa felicidad o el sentido general de bienestar basado en la medición del balance entre sentimientos positivos y negativos en ]]> 1]¹, evalúa el pensamiento retrospectivo alternativo, así como planificación vital en función del mismo); Emotional Approach Coping Scales (EACS [¹], evalúa procesamiento y expresión emocional); Escala de Apoyo Emocional de Flamer ([14i], mide las percepciones de las mujeres con Cáncer de Mama acerca del apoyo emocional); Escala de Calidad de Vida de Mezzich y Cohen ([10i] el Índice incluye 10 aspectos relevantes para la evaluación del constructo Calidad de Vida: bienestar psicológico, bienestar físico, autocuidado y funcionamiento independiente, funcionamiento ocupacional, funcionamiento interpersonal, apoyo emocional y social, apoyo comunitario y de servicios, autorrealización o plenitud personal, satisfacción espiritual, y una ]]> 1]; Mental Health Index (MHI [5i], evalúa distrés psicológico y bienestar en pacientes en condiciones de cronicidad); Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLCS [18i], evalúa el locus de control reportado); Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS [12i], evalúa el apoyo por parte de la familia, amigos y su significancia); Omega Screening Questionnaire (OSQ [77i], es empleado para evaluar el riesgo de distress); Positive And Negative Affect Scales (PANAS [20i], evalúa las características individuales de afectividad, constituídas por diez reactivos -palabras que describen emociones y sentimientos-, y miden el grado y presencia ]]> 1], evalúa la Calidad de Vida. Esta escala está compuesta por complejos de síntomas/problemas y escalas funcionales. Se miden tres aspectos de disfunción: morbilidad, actividad física, y actividad social.); Revised Dyadic Adjustment Scale (RDAS [14i], evalúa: satisfacción, cohesión, y expresión afectiva en las díadas); Rosenberg Self Esteem Scale (RSES [10i], escala que evalúa la autoestima); Structured Clinical Interview for DSM-IV-Depression subsection (SCID I, entrevista clínica ]]> 1], evalúa apoyo social. En su administración se presentan miembros pertenecientes a redes sociales personales en 7 dominios: convivencia, familia/parientes, gente del trabajo o lugar de estudios, gente proveniente de organizaciones, amigos, vecinos; y profesionales.); Berkman-Syme Social Network Index (SNI [¹], evalúa cuatro tipos de conexión social: estado civil, sociabilidad, grupo de miembros de la iglesia, y la pertenencia a otras organizaciones); Symptom Scale of the Omega Screening Questionnaire (SSOSQ [¹], evalúa la sintomatología de distress.); Social Support Questionnaire (SSQ [27i], utilizado para cuantificar la disponibilidad y satisfacción con el soporte ]]> 1], evalúa los riesgos y beneficios de un número de estrategias de prevención primarias en la salud de las mujeres post-menopáusicas); Wakefield Self Assessment Depression Inventory (WSADI ([¹], ]]>

1.5. Listado de instrumentos de evaluación específicos para pacientes con cáncer u otras condiciones clínicas

Adaptation to the Survivorship Experience (ASE ([¹], evalúa la adaptación al significado del Cáncer, preocupación respecto del futuro, conexión con otras personas, y cambios en las relaciones personales); Brief Fatigue Inventory (BFI [9i], evalúa el nivel de fatiga de los pacientes, incluye medidas de severidad e interferencia causada por la fatiga); Brief Pain Inventory (BPI [17i], evalúa la intensidad e historia del dolor de los pacientes. Asimismo provee información respecto a la ubicación, tipo de dolor e impacto del mismo); Brief Symptom Inventory (BSI [53i], evalúa distrés psicológico y está compuesto por diez dimensiones: somatización, obsesivo-compulsivo, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide, psicoticismo, e ítems adicionales); Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES[139i], evalúa la rehabilitación y la calidad de vida en pacientes con Cáncer); Cancer Rehabilitation Evaluation System-Short Form (CARES-SF [59i], evalúa la rehabilitación y la calidad de vida en pacientes con Cáncer. La escala consta de 5 subescalas: funcionamiento físico, psicosocial, médico, estado civil y funcionamiento sexual; Courtauld Emotional Control Scale (CECS [21i], evalúa el control emocional ante el enfado, la preocupación y la tristeza. La intercorrelación moderada alta entre las subescalas permite la obtención de una puntuación global del control emocional de los individuos); Center for Epidemiologic Studies Depression Scale Short Form (CES-D SF [10i], evalúa sintomatología cognitiva, afectiva, motivacional y fisiológica de la depresión); Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG ([¹], evalúa el status funcional o de desempeño en las actividades cotidianas que informan los participantes); European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30 [30i], evalúa la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en pacientes con Cáncer. Está compuesto por 3 escalas: Escala Funcional, Escala Global de Salud/Calidad de Vida, e ítems individuales); Escala de dolor de Keele (evalúa la intensidad del dolor y el grado de mejoría que experimenta el paciente con el tratamiento analgésico a partir de palabras que expresan diversos grados de intensidad del síntoma de dolor); FACT-G, Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G [27i], evalúa la Calidad de Vida a través de 4 escalas: bienestar físico, bienestar social/familiar, bienestar funcional y bienestar emocional); Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia subscale (FACT-An [48i],evalúa la Calidad de Vida y los resultados de la anemia y la fatiga en el Cáncer); FLIC, Functional Living Index-Cancer (FLIC [22i], evalúa el grado en que la Calidad de vida funcional y emocional de un paciente se ha visto afectada por su diagnóstico); Mental Adjustment to Cancer Scale (MAC [40i], medida específica para la Evaluación del Afrontamiento al Estrés en pacientes con Cáncer. Está compuesta por las siguientes escalas o dimensiones: espíritu de lucha; preocupación ansiosa; indefensión/desesperanza; fatalismo; evitación cognitiva); Medical Outcome Study-Social Support Survey (MOS-SSS [20i], evalúa el apoyo social percibido, explorando 5 dimensiones: emocional, informativo, tangible, interacción social positiva y afecto-cariño); Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS [24i],desarrollada para proporcionar información multidimensional sobre un grupo diverso de síntomas comunes. Es un instrumento válido y confiable para la evaluación de la prevalencia de los síntomas, características y distress); Piper Fatigue Scale (PFS [22i], evalúa la fatiga incluyendo dimensiones subjetivas de la percepción temporal, sensorial, afectiva y severidad de los componentes de la misma. Las dimensiones objetivas de la PFS incluyen signos de fatiga que podrían ser validados por medios fisiológicos, biológicos y comportamentales); Perceived Stress Scale for Cancer Patients (PSCP ([¹], evalúa el estrés percibido en diferentes dimensiones); Quality of Life in Adult Cancer Survivors (QLACS [47i], instrumento multidimensional para la Calidad de Vida que evalúa 12 dominios, 7 de los cuales contienen información genérica, y 5 son específicos sobre aspectos vinculados al Cáncer); Ferrans and Powers Quality of Life Index-Cancer Version (QLI-CV [32i], se emplea a fin de estudiar la satisfacción con diversos dominios de la Calidad de Vida y la importancia asignada a tales dominios por parte de los pacientes); Rotterdam Symptom Check List (RSCL [39i],evalúa el impacto de los síntomas sobre la Calidad de Vida en pacientes con cáncer que participan en ensayos clínicos); Symptom Distress Scale (SDS [13i], medida específica para la evaluación de los síntomas relacionados con el Cáncer).

1.5.1. Instrumentos para población clínica no-oncológica

Mishel Uncertainty in Illness Scale-Community (MUIS-C [23i],evalúa percepciones de incertidumbre en relación a la enfermedad.); Northouse Fear of Recurrence Scale (Northouse FRS, [22i] evalúa el temor a la recurrencia de la enfermedad.); Psychosocial Adjustment to Illness Scale (PAIS[46i], evalúa 7 áreas psicosociales relevantes para el ajuste en personas con Enfermedades médicas: ámbito vocacional, ámbito doméstico, relaciones sexuales, núcleo familiar, ámbito social, distrés psicológico y orientación hacia el cuidado de la salud.); Patient Health Questionnaire(PHQ[16i], prueba de diagnóstico y detección de desórdenes mentales).

Breast Cancer Prevention Trial Symptom Checklist (BCPT [43i], evalúa los efectos secundarios y examina las correlaciones de las dimensiones de los síntomas derivados entre poblaciones de pacientes con Cáncer de Mama);Concerns About Recurrence Scale (CARS [29i], evalúa los temores de las pacientes acerca de la posibilidad de recurrencia del Cáncer de Mama, incluye la evaluación de la frecuencia, la coherencia, la intensidad y el potencial para el malestar causado por la preocupación sobre la recurrencia de la patología neoplásica mamaria); Caring About Women And Cancer (CAWAC ([¹], mide las percepciones, experiencias y la evaluación del tratamiento del Cáncer entre las mujeres europeas); Cuestionario de Calidad de Vida para Cáncer de Mama(CVCM, [¹]); Euro-

pean Organization for Research and Treatment of Cancer-Breast (EORTC QLQ-Br23[23i],evalúa la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en pacientes con Cáncer de Mama. Está compuesto por cuatro escalas de síntomas: efectos secundarios de los tratamientos, síntomas de la mama, síntomas del brazo, preocupación por pérdida del pelo, y cuatro escalas de funcionamiento: imagen corporal, funcionamiento sexual, disfrute del sexo y preocupación por el futuro); Early Stage Breast Cancer-módulo específico para cirugía mamaria (ESBC/QPBS, [¹]); Escala de Hallazgo de Beneficios ([17i],evalúa la percepción que tienen las pacientes con Cáncer de Mama respecto a las contribuciones positivas que hubo en su vida a partir de la experiencia de ser diagnosticadas y tratadas por esa enfermedad); Escala de Imagen Corporal de Schain([¹]); Escala de Problemas de Schain([¹]); Functional Assessment of Cancer Therapy for Breast Cancer (FACT-B [27i (genéricos) + 9i (específicos)], evalúa la Calidad de Vida en pacientes con Cáncer de Mama, incluye las siguientes escalas (FACT-G): bienestar físico, ambiente social y familiar, bienestar emocional y bienestar funcional - y la dimensión adicional sobre otras preocupaciones sobre el Cáncer de Mama.); Profile of Concerns About Breast Cancer (PCBC [28i], es administrado a fin de conocer la medida en que las mujeres reportan preocupación por posibles efectos adversos del Cáncer de Mama o sus tratamientos).²

2. RESULTADOS

2.1. Calidad de vida relacionada con la salud

2.1.1. Descripción de los estudios revisados

La literatura ha puesto en evidencia que la calidad de vida de las mujeres con cáncer de mama es susceptible de verse afectada tanto por variables médico-clínicas, como el estadío de la enfermedad, el tipo de tratamiento y sus efectos secundarios, el pronóstico y las posibilidades de rehabilitación; como por variables psicosociales como la imagen corporal, el estado emocional y las relaciones de pareja (Arraras, Illarramendi, Manterola, Salgado y Domínguez, 2007).

La calidad de vida del enfermo oncológico se considera una de las principales áreas de investigación de la psicooncología (Remor, Ulla y Arranz, 2003); resultando esencial su valoración para identificar aquellos pacientes que necesiten de una intervención psicosocial (Bardwell et al., 2004).

“El cáncer de mama es el tumor que más atención ha recibido desde la psicología, y en el que se han realizado un número importante de estudios de calidad de vida” (Arraras et al., 2000, p.334).

La Tabla 1 reúne literatura científica que indica una tendencia a la mejoría a través del tiempo de la CVRS de las mujeres con cáncer de mama en evaluaciones realizadas bien durante los tratamientos adyuvantes, o bien tras haberlos concluido (p. ej.: Berger, Lockhart, y Agrawal, 2009; Bloom, Stewart, Chang, y Banks, 2004; Casso, Buist, y Taplin, 2004; Costanzo, et al., 2007; Engel, Kerr, Schlesinger-Raab, Sauer, y Holzel, 2004; Hassey y Lafferty, 2000; Holzner et al., 2001 King, Kenny, Shiell, Hall, y Boyages, 2000; Knobf, 2007; Schou, Ekeberg, Sandvik, Hjermstad, y Ruland, 2005; Schreier y Williams, 2004). Asimismo, se ha encontrado que mujeres con cáncer de mama han informado que el hecho de haber tenido la enfermedad ha cambiado sus vidas, dotándolas de significado (Giedzinska, Meyerowitz, Ganz, y Rowland, 2004). Otros autores (p. ej.: Bower et al., 2000; Broeckel, Jacobsen, Balducci, Horton, y Lyman, 2000; Jansen, Stiggelbout, Nooij, Noordijk, y Kievit, 2000; Trentham-Dietz et al., 2007; Victorson, Cella, Wagner, Kramer y Smith, 2007), han encontrado que las mujeres que han sobrevivido al cáncer de mama experimentan un descenso de la CVRS en varios dominios; incluso varios años luego del diagnóstico y finalizados los tratamientos.

Diversos estudios informan que la calidad de vida global informada por mujeres con cáncer de mama evaluadas fue buena (p.ej.: Casso et al., 2004; Giedzinska et al., 2004; Kessler, 2002; Marques et al., 2005; Valle et al., 2006). Otros investigadores han informado que los problemas físicos asociados al cáncer y su tratamiento han sido interpretados como importante fuente de distrés (Costanzo et al., 2007). Los problemas y disfunción en el brazo se encontraron fuertemente asociados con una más pobre calidad de vida (Engel et al., 2003), con severidad de la sintomatología general asociada a la enfermedad (Casso et al., 2004; Janz et al., 2007), con el dolor (Casso et al. ; Rietman et al., 2004), con el estrés respecto de la propia salud (Yen et al., 2006), y con el apoyo social percibido (Carver, Smith, Petronis, y Antoni, 2006; Casso, et al.; Sammarco y Konecny, 2008; So et al., 2009), siendo informado un declive de éste último a través del tiempo (Bloom et al., 2004). Por otra parte, un estilo de afrontamiento emocional resultó ser predictor de mejor calidad de vida en aquellas mujeres que percibían su contexto social como altamente receptivo a su expresión de emociones en relación al cáncer (Stanton et al., 2000). Otros investigadores han encontrado también asociaciones significativas entre el estilo de afrontamiento y la dimensión de salud mental de calidad de vida en mujeres con cáncer de mama (Kershaw, Northouse, Kritpracha, Schafenacker, y Mood, 2004; Schou, Ekeberg, y Ruland, 2005), así como entre optimismo y mayor calidad de vida, o pesimismo y calidad de vida empobrecida (Carver et al., 2006; Schou, et al.), entre sintomatología depresiva y menor calidad de vida (Deshields, Tibbs, Fan, y Taylor, 2006; Shapiro et al., 2001), entre niveles de sintomatología ansiosa y calidad de vida (Schreier y Williams, 2004; Shapiro et al., 2001), entre distrés y calidad de vida (Shapiro et al., 2001), entre control percibido y calidad de vida (Tomich y Helgeson, 2002); en este sentido, la incertidumbre estuvo inversamente relacionada con la calidad de vida (Sammarco y Konecny, 2008).

La edad ha sido una de las variables sociodemográficas más ampliamente documentada en relación a la calidad de vida, siendo informada una peor función social y mayor disrupción en las actividades cotidianas por las mujeres más jóvenes (Engel et al., 2007; Schou et al., 2005; Shapiro et al., 2001), niveles más bajos de calidad de vida global (King et al., 2000; Vacek, Winstead-Fry, Secker-Walker, Hooper, y Plante, 2003), peor calidad de vida global, bienestar emocional, y social (Bulotiene, Ostapenko, y Veseliunas, 2005), función emocional, función social, imagen corporal, y perspectiva respecto del futuro (Janz et al., 2005), mayor distrés (Costanzo et al., 2007), mayor sintomatología asociada a la enfermedad (Janz et al., 2007), función social, finanzas, y percepción de la propia salud futura (Engel, et al., 2004), y función sexual (Casso et al., 2004; Schou, et al.). Otros autores encontraron que las mujeres de mayor edad presentaban una tasa más acelerada de declive en su calidad de vida respecto de las mujeres más jóvenes (Vacek et al., 2003). El tipo de cirugía recibida parece tener mayor impacto en la dimensión mental de la CVRS de las mujeres más jóvenes, comparando la mastectomía con la cirugía conservadora (que la afecta negativamente en menor medida) (Wapnir, Cody, y Greco, 1999). La cirugía conservadora estuvo asociada también a mejor capacidad para llevar a cabo actividades de vida diaria (Bulotiene et al., 2005). Las mujeres mastectomizadas con reconstrucción mamaria presentaron mejor salud mental y funcionamento físico que aquellas sin reconstrucción (Girotto, Schreiber y Nahabedian, 2003). El funcionamiento emocional informado por las mujeres más jóvenes fue más pobre que el de las mayores en el primer año desde la cirugía (Engel et al., 2007), así como informaron mayores dificultades vinculadas a funciones que implicaban el uso de su brazo (Engel et al., 2007).

Una de las variables clínicas asociadas a la calidad de vida ha sido el status menopáusico, informando mejor CVRS las mujeres postmenopáusicas (Safaee, Moghimi-Dehkordi, Zeighami, Tabatabaee, y Pourhoseingholi, 2008), así como lo han hecho las mujeres laboralmente activas (Safaee, et al.), aunque las mujeres postmenopáusicas informaron mayor problemática en la vida sexual asociada a dicho status (Bloom, et al., 2004).

Resultados contradictorios, fueron descritos respecto a la situación marital de las mujeres, Marques et al. (2005), describieron niveles menores de calidad de vida para las mujeres casadas , mientras otros invetigadores (King et al., 2000 Sammarco y Konecny, 2008), encontraron mejor calidad de vida en mujeres casadas o viviendo en pareja que en mujeres con otro estado civil. Por otra parte, el declive en la calidad de vida de las mujeres casadas fue más lento que el de las mujeres con otro estado civil (Vacek et al., 2003). En lo que respecta a la influencia de estar en pareja al momento de afrontar el cáncer de mama, se encontró que el apoyo de la pareja es uno de los aspectos de mayor incidencia en la CVRS, siendo la calidad de la relación de la pareja lo que influye en la calidad de vida (Shapiro et al., 2001).

Un estadío más avanzado de la enfermedad y tratamientos adyuvantes más agresivos (como la quimioterapia), influyeron negativamente sobre la calidad de vida de las mujeres más jóvenes (Vacek et al., 2003). En lo que refiere al impacto de los diferentes tratamientos adyuvantes, se ha encontrado que todas las opciones de tratamiento afectan negativamente la CVRS de los pacientes (Radice y Redaelli, 2003). El tratamiento adyuvante que está relacionado con una mayor disminución en la calidad de vida física del paciente es la quimioterapia (Berger et al. 2009; Casso et al., 2004; Hopwood, Haviland, Mills, Sumo y Bliss, 2007; Meyerowitz, Sparks y Spears, 1978; So et al., 2009), así como aquelasociado a más altos niveles de fatiga y peor calidad de vida mental (Berger et al.), y a mayores niveles de fatiga en comparación a las mujeres tratadas con radioterapifa adyuvante (Janz et al., 2007; So et al., 2009). La calidad de vida global informada por mujeres con mastectomía sin quimioterapia fue buena (Bulotiene, Veseliunas, y Ostapenko, 2007). Tras 9 meses desde la cirugía, el empeoramiento de la calidad de vida global de las pacientes con mastectomía y quimioterapia fue mayor que el de aquellas que recibieran cirugía conservadora o mastectomía sin quimioterapia, cuyo nivel de calidad de vida se mantuvo (Bulotiene, et al.). Las mujeres jóvenes que reciben quimioterapia presentan más factores de riesgo que pueden derivar en una peor calidad de vida (Hopwood et al., 2007). Otro estudio encontró que mujeres con cáncer de mama y que no recibieron tratamiento adyuvante informaron mejor calidad de vida en las subescalas de función física, rol físico, dolor corporal, función social y salud general que aquellas mujeres que recibieron quimioterapia o tamoxifeno (Ganz et al., 2002). Haber recibido quimioterapia fue predictor de peor función de rol al cabo de un año desde la cirugía (Schou et al., 2005), y de más pobre función sexual (Schou, et al.), siendo documentado respecto de ésta última dificultades informadas por las pacientes (Bloom, et al. 2004), así como de peor calidad de vida (Casso et al., 2004). Haber recibido radioterapia se encontró significativamente asociado a mayor fatiga, y ésta, a más pobres puntuaciones funcionales de calidad de vida informadas (Graydon, 1994; Jansen, Stiggelbout, Nooij, Noordijk y Kievit, 2000).

El estadío de la enfermedad ha sido ampliamente documentado como variable clínica predictora de la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama (Kershaw et al., 2004; Kessler, 2002; Safaee et al., 2008).

La existencia de otras enfermedades crónicas además del cáncer de mama resultó ser predictor significativo de la calidad de vida de estas pacientes (Vacek et al., 2003).

El tipo de cirugía recibido ha sido vastamente documentado como factor asociado a la CVRS. La cirugía conservadora de la mama es presentada en la literatura asociada a mejores puntuaciones en la mayoría de dominios de la CVRS (Bulotiene et al., 2005; Casso et al., 2004; de Haes, Curran, Aaronson y Fentiman, 2003; Engel et al., 2004; Wapnir et al., 1999). A este respecto, otros autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes en función de rol, dolor corporal, salud general, función emocional, y evolución de la propia salud informada (Wapnir, et al.), sintomatología física, función de rol, función social, vida vida psicosexual y sentido de bienestar (Zanapalioglu, Atahan, Gur, Cokmez, y Tarcan, 2009), función física (Shou et al., 2005), calidad de vida global (Janz et al., 2005). La calidad de vida global, y en su dominio social se vio empeorada al cabo de 9 meses tras la cirugía tanto en mujeres mastectomizadas como en aquellas a quienes se les había practicado cirugía conservadora (Bulotiene et al., 2007); mientras que el bienestar emocional informado fue menor únicamente para las mujeres con cirugía conservadora. Las pacientes con mastectomía informaron más pobre imagen corporal que las pacientes con cirugía conservadora evaluadas (Arraras, Martínez, Manterota y Laínez, 2004; Curran et al., 1998; de Haes et al., 2003; Engel et al., 2004; Janni et al., 2001; Janz et al., 2005; Shou et al., 2005; Wapnir, et al.).

Entre los dominios de la CVRS más frecuentemente informados por mujeres con cáncer de mama como afectados se encuentran las funciones emocional y física (Marques et al., 2005; Safaee et al., 2008). Las dimensiones física, psicológica y ambiental de la calidad de vida se han encontrado asociadas a la sintomatología depresiva, pudiendoésta última ejercer un impacto negativo en la CVRS (Yen et al., 2006).En comparación con muestras de mujeres saludables, han sido documentados en mujeres con cáncer de mama peor calidad de vida en dominios físicos y psicológicos (Conde et al., 2005; Schou et al., 2005; Yen et al., 2006). En estudios que las comparan con mujeres saludables, también han sido documentados en mujeres con cáncer de mama mayor estrés vinculado a la propia salud, la familia, y las relaciones interpersonales (Yen, et al.), la preocupación por la propia salud, ansiedad, y fatiga (Jansen et al., 2000). Existe literatura que ha documentado resultados contrarios, hallando niveles similares en calidad de vida global y ajuste social entre las mujeres con cáncer de mama y población femenina general de referencia (Giedzinska et al., 2004). Otros investigadores encontraron niveles de calidad de vida similares entre pacientes con cáncer de mama y mujeres saludables (Tomich y Helgeson, 2002).

2.2. Estrategias de Afrontamiento y distrés psicológico: Descripción de los estudios revisados

La información detallada respecto de cada estudio que explora las estrategias de afrontamiento y distrés en mujeres con cáncer de mama post-cirugía es presentada en la Tabla 2 (Apéndice B) y las características clave de estos estudios son sintetizadas a continuación. Se identificó un total de 20 estudios que cumplieran con los criterios de inclusión y que evaluaban estrategias de afrontamiento y distrés emocional en mujeres con cáncer de mama post-cirugía. Todos los estudios fueron publicados a partir de 1992. Entre los 20 estudios, 12 utilizaron un diseño transversal y 8 utilizaron un diseño longitudinal. Los estudios longitudinales incorporaban intervalos de seguimiento comprendidos en el rango de 3-4 días a 5 años; en la totalidad de ellos (n=8), el seguimiento tenía lugar entre los 3 y 12 meses transcurridos. Se empleó una amplia variedad de instrumentos de medida estandarizados, o concebidos especialmente para el caso de algunos estudios con el objetivo de evaluar estrategias de afrontamiento. Los instrumentos de medida más frecuentemente utilizados en los estudios que integran la presente Revisión fueron: COPE – en su versión completa o breve, Profile of Mood States, el Brief Symptom Inventory y la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. La media muestral del conjunto de investigaciones fue de 106 participantes con un rango de 14 a 236. La edad media de las mujeres participantes en los estudios revisados fue de 54.7 años, con un rango de 44 a 63.5 años. La mayoría de estudios (n= 13) reclutaron a las participantes en las áreas de espera de consulta externa de centros de salud y clínicas oncológicas. Basándonos en los 14 estudios que informaron el índice de respuesta y adherencia a la participación por parte de las pacientes contactadas inicialmente, el índice de respuesta obtenido fue de 82% (rango de 57.6 - 98.4%).

A partir de la literatura recogida en la Tabla 2, se puede concluir que el tipo de estrategias de afrontamiento empleadas por las mujeres tienen una influencia significativa en su CVRS, en mayor medida en la dimensión mental de la calidad de vida, que en las dimensiones físicas de la misma (Kershaw et al., 2004).

Las estrategias de afrontamiento de tipo evitativo presentaron una correlación significativa con menores niveles de calidad de vida mental de las pacientes (Kershaw, et al., 2004). Asimismo, el estilo de afrontamiento evitativo al momento del diagnóstico predijo mayor temor a la recurrencia al cabo de un año desde la cirugía (Carver et al., 1993; Culver et al., 2002; Holland y Holahan, 2003; Neipp, López-Roig, Terol, y Pastor, 2008 ; Reddick, Nanda, Campbell, Ryman, y Gaston-Johansson, 2005; Roussi, Krikeli, Hatzidimitriou, y Koutri, 2007; Stanton y Snider, 1993), disminuyendo su uso a través del tiempo (Roussi, et al.). En similar dirección a la de estos hallazgos, el estilo de afrontamiento a través de la desvinculación, predijo mayores niveles de distrés (Culver, et al.). Asimismo, el uso de estrategias de afrontamiento de aproximación se encontró asociado a mejor ajuste psicológico (Holland y Holahan, 2003). Ello sugiere que la evitación es un factor de riesgo para un peor ajuste, al menos en términos específicamente relacionados al cáncer.

Las estrategias de afrontamiento centradas en la emoción se han encontrado asociadas a mayor sintomatología emocional o distrés psicológico (Cohen, 2002; Gilbar, 2005; Gilbar y Hevroni, 2007; Osowiecki y Compas, 1999; Thomas y Marks, 1995), así como se ha documentado la asociación entre la tendencia a su empleo y bajos niveles educativos alcanzados (Gilbar, 2005). Las estrategias de afrontamiento de aproximación centradas en el problema se encontraron asociadas a menores niveles de distrés (Osowiecki y Compas, 1999).

La aceptación ha sido ampliamente documentada como estrategia de afrontamiento más frecuentemente empleada por la mujeres con cáncer de mama (Kershaw et al., 2004; Lu, 2005; Stanton, Danoff-Burg, y Huggins, 2002; Thomas y Marks, 1995), y parece ser que la aceptación es una consecuencia del paso del tiempo (Roussi et al., 2007), implicando ello un intento activo de aprender a vivir con la enfermedad y la realidad de la situación. Esta aceptación activa se ha encontrado correlacionada con mejor ajuste y menores niveles de distrés (Carver et al., 1993; Culver, et al., 2002; Neipp, et al., 2008; Roussi, et al.; Stanton, et al.), así como con reinterpretación positiva, que a su vez estuvo correlacionada con menores niveles de distrés (Thomas y Marks, 1995). La reinterpretación positiva también ha sido documentada como una de las más frecuentemente empleadas por las mujeres con cáncer de mama para afrontar la enfermedad (Li y Lambert, 2007). En este sentido, la comparación social positiva, pensamiento positivo y resignación, como estrategias de aproximación cognitiva al problema, implican la asunción de la enfermedad, y en cierta medida la aceptación, al intentar sobrellevar la realidad de la situación en forma positiva (Neipp et al., 2008).

Por su parte, el catastrofismo como estrategia de afrontamiento más vinculada a la indefensión, se observó fuertemente asociado a mayores niveles de distrés, mientras que el afrontamiento activo lo estuvo de modo inverso (Bishop y Warr, 2003).

El empleo de estrategias de afrontamiento de tipo religioso, resultó útil en términos de ajuste para mujeres con bajos niveles de esperanza, mientras que el empleo de este tipo de afrontamiento en escasa medida, así como las estrategias de afrontamiento de aproximación resultaron de utilidad para mujeres con elevados niveles de esperanza (Stanton et al., 2002).

Se ha documentado el uso de búsqueda de apoyo social como estrategia de afrontamiento más frecuentemente empleada (Bourjolly y Hirschman, 2001). La búsqueda de apoyo social como estrategia de afrontamiento resultó efectiva en términos de ajuste psicosocial para mujeres con elevado nivel de esperanza informado (Stanton, et al., 2002); y se encontró relacionada a menores niveles de distrés psicológico (Gilbar, 2005; Holland y Holahan, 2003).

La expresión emocional como estrategia de afrontamiento tras la cirugía de cáncer de mama estuvo asociada con menores niveles de distrés, mayor vigor, mejor percepción del propio estado de salud y menos consultas médicas en los 3 meses posteriores (Stanton et al., 2000). La expresión emocional se encontró asociada a menores niveles de distrés emocional también tras la visita médica inicial, tras recibir el diagnóstico de cáncer de mama, y 3 meses tras ser dadas de alta luego de la cirugía, así como a mayores niveles de fatiga 3 meses tras ser dadas de alta luego de la cirugía; mientras que las mujeres que suprimían sus emociones de ira y ansiedad informaron elevados niveles de distrés psicológico (Iwamitsu et al., 2005). Resultados de otros estudios encontraron la expresión emocional tras la cirugía y 3 meses después estuvo asociada a mayor distrés (Roussi et al., 2007), asociada a mayor distrés en mujeres hispanas (Culver, Arena, Wimberly, Antoni, y Carver, 2004), y a menores niveles de distrés 3 meses después de la cirugía cuando antes de ésta, las mujeres empleaban la expresión emocional junto con la búsqueda de apoyo social (Roussi, et al.). Este tipo de afrontamiento predijo mejor calidad de vida, únicamente para aquellas mujeres que percibían sus contextos sociales como altamente receptivos a dicha expresión emocional en relación a la enfermedad (Culver, et al.; Stanton et al., 2000).

La edad fue una variable sociodemográfica correlacionada con mayores niveles de distrés (Stanton et al., 2002), y de ansiedad (Cohen, 2002), en detrimento de las mujeres más jóvenes. Otros investigadores han encontrado que no hubo correlación directa entre la edad y ajuste psicológico (Schnoll et al., 1998).

Entre las variables clínicas estudiadas en relación a las estrategias de afrontamiento al estrés empleadas y/o niveles de distrés emocional, se ha documentado que pacientes con estadíos más avanzados de la enfermedad han informado mayor distrés emocional que aquellas con cáncer de mama en estadíos iniciales (Cohen, 2002; Gilbar, 2005; Gilbar y Hevroni, 2007). Otros estudios han encontrado que no hubo correlación directa entre el estadío de enfermedad y ajuste psicológico, a pesar de que las mujeres en estadíos más tempranos del cáncer de mama informaron mayor uso de estilos de afrontamiento adaptativos- como el espíritu de lucha -, y menor uso de aquellos desadaptativas- como desesperanza/indefensión y fatalismo - (Schnoll et al., 1998).

Se ha documentado que los niveles de distrés informado tienden a descender a medida que transcurre el tiempo y luego de la cirugía, estabilizándose una vez culminados los tratamientos adyuvantes post-cirugía (Culver et al., 2002; Osowiecki y Compas, 1999).

La información detallada respecto de cada estudio que explora la sintomatología depresiva en mujeres con cáncer de mama post-cirugía es presentada en la Tabla 3 (Apéndice C) y las características clave de estos estudios son sintetizadas a continuación. Se identificó un total de 9 estudios que evaluaban principalmente sintomatología depresiva en mujeres con cáncer de mama post-cirugía y reunían los criterios de inclusión. Todos los estudios fueron publicados a partir del año 2000. Entre los 9 estudios, 5 utilizaron un diseño transversal y 4 utilizaron un diseño longitudinal. Los estudios longitudinales incorporaban intervalos de seguimiento comprendidos en el rango 1 semana a 9 meses, en la totalidad de ellos (n=5), el seguimiento tenía lugar entre 1 semana y 9 meses transcurridos. Se empleó una amplia variedad de instrumentos de medida estandarizados para evaluar sintomatología depresiva. Las medidas estandarizadas más comúnmente empleadas fueron la HADS, CES-D, y SCID I. La media muestral fue de 151 participantes con un rango de 28 a 331. La edad media de las mujeres participantes en los estudios revisados fue de 52.8 años, con un rango de 42.7 a 58.6 años. La mayoría de estudios (n=7) reclutaron a las participantes en las áreas de espera de consulta externa de centros de salud y clínicas oncológicas. Basándonos en los 5 estudios que informaron el índice de respuesta y adherencia a la participación por parte de las mujeres contactadas inicialmente, el índice de respuesta obtenido fue de 78.8% (rango de 52 - 100%).

De acuerdo a la información reflejada en la Tabla 3, se puede resumir que la experiencia con el cáncer de mama varía sustancialmente entre pacientes. A partir del análisis de la literatura científica más reciente, que reuniera los criterios de inclusión para la presente revisión sobre sintomatología depresiva en cáncer de mama, podemos afirmar que existe evidencia de que las mujeres que lo padecen presentan relativamente elevados niveles de sintomatología depresiva, o superiores en prevalencia y severidad a los de la población femenina general (p. ej.: Giedzinska et al., 2004; Golden-Kreutz y Andersen, 2004; Ritterband y Spielberger, 2001; So et al., 2009; Valle et al., 2006; Yen et al., 2006). Se ha documentado que estos niveles de sintomatología depresiva informados son mayores debido a una pobre función física, más que a componentes de tipo afectivo/cognitivo de la depresión (Ritterband y Spielberger, 2001). Se han encontrado asociaciones significativas positivas entre estrategias de afrontamiento de tipo evitativo y mayor sintomatlogía depresiva y adaptación psicosocial (Cohen, 2002; Culver et al., 2002; Neipp et al., 2008; Osowiecki y Compas, 1999; Reddick, Nanda, Campbell, Ryman, y Gaston-Johanson, 2005; Roussi et al., 2007); aunque también se ha encontrado evidencia de que las cogniciones de tipo intrusivo se han presentado como más fuertemente correlacionadas con sintomatología depresiva que la evitación (Golden-Kreutz y Andersen, 2006). Similar relación ha sido encontrada entre las estrategias de afrontamiento centradas en la emoción y los niveles de depresión (Bishop y Warr, 2003; Cohen, 2002; Iwamitsu et al., 2005) y distrés (Gilbar, 2005; Roussi, et al.). La historia previa de ansiedad o depresión se encontró correlacionada a mayores niveles de depresión autoinformados a partir de la experiencia de enfermedad (Costanzo et al., 2007). La sintomatología depresiva se encontró correlacionada con el estrés asociado al cáncer, así como a los niveles de estrés global (Costanzo et al., 2007; Golden-Kreutz y Andersen, 2006). Un factor a menudo asociado con la depresión ante la enfermedad es el apoyo social/familiar percibido. Existe literatura científica que documentó que el número de personas que brinda apoyo social a la paciente predice la severidad de la sintomatología depresiva; menores niveles de apoyo emocional hacen a las mujeres más proclives a experimentar esta sintomatología (Osowiecki y Compas, 1999; Robles, Morales, Jiménez, y Morales, 2009; Suárez y Rueda, 2007; Wong-Kim y Bloom, 2005), así como a informar mayores niveles de distrés (Gilbar, 2005), y peor Calidad de Vida (Yen et al., 2006). En la misma dirección, existen estudios que han documentado que pobres relaciones familiares y función social predicen mayores niveles de depresión (Bulotiene, Veseluinas, Ostapenko, y Furmonavicius, 2008; Yen et al., 2006); así como mayor vulnerabilidad en este sentido de las mujeres viudas y divorciadas en relación a aquellas casadas (Bulotiene, et al.).

La edad es una de las variables sociodemográficas más consistentemente asociada a la sintomatología depresiva, siendo informados niveles más elevados de depresión por las mujeres más jóvenes que por las mayores en diversos estudios (Costanzo et al., 2007; Reddick et al., 2005; Wong-Kim y Bloom, 2005; Yen et al., 2006), así como mayor distrés (Gilbar, 2005).

Entre las variables clínicas que la literatura científica documenta como más consistentemente relacionadas con sintomatología depresiva se encuentra el tipo de cirugía, presentando mayor prevalencia y severidad de sintomatología las mujeres con mastectomía que aquellas a quienes se les practicó cirugía conservadora (Costanzo et al., 2007; Suárez y Rueda, 2007). Otra variable clínica que se ha encontrado significativa y positivamente correlacionada con la sintomatología depresiva es el estadío de la enfermedad, así como la recurrencia (Cohen, 2002). Aparentemente, los niveles de depresión tienden a descender al cabo del tiempo, siendo informados en mayor medida y/o con mayor severidad antes, o próximo al momento de la cirugía que en evaluaciones posteriores, a pesar de revestir carácter clínicamente significativo también entonces (Bulotiene, Ostapenko, y Veseliunas, 2006; Culver et al., 2002; King et al., 2000; Roussi et al., 2007; Yen et al., 2006). Hay evidencias de que a mayores niveles de depresión se observa una CVRS más pobre (p. ej.: Deshields et al., 2006; So et al., 2009; Yen et al., 2006).

3.1. Principales hallazgos

Entre las investigaciones revisadas y variables de estudio, son diversos los hallazgos y derivaciones teóricas, científicas, y clínicas que las mismas implican. En la literatura científica acerca de los temas seleccionados se presentó descripción, correlación, análisis, y predicción de los factores estudiados con una determinada robustez en cada caso puntual.

El impacto psicológico del cáncer de mama en la vida de la paciente es reconocido. Los hallazgos de la presente revisión sugieren que las mujeres con cáncer de mama son vulnerables en lo que respecta a que su CVRS y que ésta pueda verse afectada por el distrés psicológico y el desarrollo de la sintomatología depresiva; asimismo, ciertos estilos y estrategias de afrontamiento (p. ej. las estrategias de aproximación, aceptación, reinterpretación positiva, búsqueda de apoyo social) , y ciertas variables sociodemográficas y laborales (p. ej. tener mayor edad, encontrárse laboralmente activas), clínicas (p. ej. haber sido diagnosticada en estdíos iniciales de la enfermedad, haber recibido cirugía conservadora, padecer otras enfermedades crónicas, haber sido tratadas con quimioterapia adyuvante, presentar menor sintomatología física asociada a la enfermedad o sus tratamientos), y psicosociales (p. ej. ausencia de historia previa de ansiedad y depresión, ausencia de sintomatología ansiosa y depresiva, amplitud de la red social -o cantidad de personas disponibles para ofrecer apoyo social-) están asociados a un mejor ajuste a la enfermedad, mejor calidad de vida y menores niveles de distrés emocional. Habitualmente se presenta al menos cierto grado de disrupción de las actividades cotidianes, conllevando ello concomitancias negativas en el plano psicosocial y físico de la salud. Es posible que se observen disfunciones en la actividad y satisfacción psicosexual. El apoyo social percibido aparece asociado al distrés psicológico informado, y a aspectos funcionales.

Consideramos, a partir de la revisión llevada a cabo, que el cáncer de mama es una enfermedad que supone un impacto negativo tanto en la dimensión mental como física de la salud de la mujer, y por lo tanto merece ser abordada por profesionales de la salud de diversas disciplinas especialmente entrenados con tales fines, proveyendo de información y apoyo a las pacientes y sus familias, en tanto necesario. Las necesarias intervenciones psicoeducativas y psicosociales serán más efectivas y lograrán optimizar sus resultados en tanto sean diseñadas atendiendo y priorizando las necesidades específicas de las mujeres con cáncer de mama, implementadas y valoradas experimentalmente.

3.2. Reflexiones teórico-clínicas de los hallazgos principales

A partir del análisis de los resultados más salientes que arrojó la búsqueda, a continuación se sugieren directrices respecto de la manera en que los factores investigados podrían ser abordados en intervenciones psicosociales en mujeres con cáncer de mama.

3.2.1. Calidad de vida relacionada con la salud

En base a los resultados de los estudios revisados, entendemos necesario que los profesionales de la salud trabajen en forma temprana en la detección de signos y síntomas para la identificación de pacientes con riesgo de deterioro en la salud mental. En tales casos, es recomendable proveerles de apoyo adicional a las mujeres en situación de mayor vulnerabilidad, de acuerdo a sus necesidades, contribuyendo en la prevención de reacciones emocionales desadaptativas, así como de resultados e impacto negativos para la calidad de vida de estas (p. ej., programas psicoeducativos sobre los principales aspectos acerca de la enfermedad, derivar a grupos de apoyo, trabajar interdisciplinariamente a fin de ofrecerles mejor apoyo social y sanitario, disponibilidad de una línea telefónica a la cual referir consultas y dudas, potenciar implicacación en actividades gratificantes, o sugerir planes de ejercicio fisico personalizados).

Variables como los niveles de distrés, ansiedad, sintomatología depresiva, apoyo social percibido, sintomatología en el brazo, en la mama y secundaria a los tratamientos adyuvantes, tipo de cirugía, trastornos del sueño, dolor agudo o crónico vinculados a procedimientos médicos o a la enfermedad y fatiga estuvieron asociadas a la calidad de vida de las mujeres con cáncer de mama. Empleando instrumentos válidos y confiables para la evaluación y documentación sistemática de factores psicosociales y clínicos será factible determinar los elementos que contribuyen a su presencia, frecuencia y severidad, a fin de diseñar e implementar intervenciones apropiadas.

Consideramos que un manejo efectivo de los síntomas asociados a la enfermedad y efectos secundarios de los tratamientos adyuvantes contribuirá a reducir el impacto de los mismos en la CVRS. Las líneas de intervención psicosocial en cáncer de mama podrían incluir acciones preventivas dirigidas a la modificación de conductas de riesgo, y entrenamiento en conductas y hábitos protectores para la salud y la calidad de vida de las pacientes. Se han observado mejores niveles de calidad de vida y de ajuste a partir de programas de intervención psicosocial (Manos, Sebastián, Mateos, y Bueno, 2009; Simpson, Carlson, y Trew, 2001). Entendemos por tanto, que una adecuada atención psicooncológica debe ser brindada durante y después de la enfermedad, promoviendo la optimización de la calidad de vida.

Habitualmente, las mujeres con cáncer de mama mantienen menor contacto con el personal sanitario una vez concluido el tratamiento primario, siendo este un momento en el que aún pueden necesitar apoyo que implica riesgo de dificultades de ajuste. Entendemos especialmente importante la evaluación de presencia y severidad de sintomatología en dícho período. Para algunas mujeres, puede resultar suficiente el reconocimiento de su sintomatología, psicoeducación y guía respecto de síntomas frecuentes en períodos post-tratamiento y su curso natural, o el entrenamiento en técnicas cognitivo comportamentales de manejo del estrés.

3.2.2. Estrategias de afrontamiento y distrés psicológico

La presente revisión arrojó fuerte evidencia de que el estrés percibido se encuentra asociado a peor ajuste a la enfermedad. Las estrategias de afrontamiento por evitación y negación, estuvieron correlacionadas con peor ajuste al cáncer de mama. Las estrategias de afrontamiento centradas en el problema (hacer algo para modificar la fuente de estrés), como por ejemplo: aceptación, reconceptualización positiva, y búsqueda de apoyo social por otro lado parecieron hallarse asociadas a mejor ajuste.

Las percepciones de estrés por parte de las mujeres con cáncer de mama podrían ser abordadas por diversas técnicas cognitivo comportamentales. Las intervenciones podrían apuntar a modificar la valoración de amenaza del cáncer de mama u otros estresores vitales, asistiendo a las pacientes en la identificación de posibles pensamientos automáticos inútiles o negativos y a fin de generar pensamientos alternativos posibles. Los métodos de manejo del estrés como la relajación muscular progresiva o imaginación guiada pueden ser apropiados para determinadas pacientes. Explorar las formas de manejar el impacto de los estresores diarios en la vida de las mujeres puede también ser apropiado, como por ejemplo el entrenamiento en habilidades de asertividad, planificación y priorización, y reconocimiento de la necesidad de involucrarse en forma regular en actividades gratificantes. Las intervenciones podrían también explorar los tipos de estrategias de afrontamiento empleadas por la paciente, de modo de poder guiarla en sentido disuasorio respecto al uso y abuso de estrategias desadaptativas que no tengan en cuenta el tipo de estresor al que se enfrenta el individuo, potenciando respuestas más adaptativas.

El apoyo social percibido, así como una evaluación positiva del apoyo disponible de la pareja, familia y amigos se encontró asociado a mejor ajuste.

La mejoría en el apoyo social percibido puede ser alcanzada ayudando a la paciente a tomar en cuenta a las personas disponibles en su red social para proveerle de diferentes tipos de apoyo y examinar los modos de elicitar el apoyo. Asimismo, puede ser de ayuda explorar las expectativas de la paciente respecto de las demás personas y sus creencias sobre cómo la enfermedad afecta sus relaciones sociales. La inclusión de otros significativos en las intervenciones y el examinar aspectos del vínculo y comunicación que con ellos establece la paciente puede resultar importante, así como el entrenamiento en la clara expresión emocional respecto a la experiencia con el cáncer como forma de clarificación y consecución de las propias metas a este respecto.

Se han identificado asociaciones consistentes entre mayores niveles de involucramiento en conductas promotoras de la salud física y mental, y mejor ajuste. En un contexto terapéutico, es posible fomentar tales conductas de salud. Podrá establecerse metas comportamentales graduales, así como límites en lo que respecta a la apropiada práctica de ejercicio físico, decanso y relajación, seguimiento de tratamiento medicamentoso, dieta, tabaquismo, uso del alcohol y sueño.

Resulta entendible que las mujeres con cáncer de mama sientan una pérdida de control, amenaza a su supervivencia, y a su autoimagen. Ante ello, consideramos necesarrio abordar su atención desde diversos flancos, entre los cuales el papel del Psicólogo de la Salud y del ámbito hospitalario es central. Las intervenciones cognitivo comportamentales tendrán el objetivo último de potenciar lo recursos y fortalezas personales. En este sentido, los profesionales sanitarios deben tener presente la naturaleza del cáncer, las múltiples opciones de tratamiento, diversidad de respuestas de los pacientes, y las necesidades psicosociales y fisiológicas que conlleva para la mujer. La experiencia con el cáncer de mama, sobrevida, y su calidad de vida dependen en buena medida de la prontitud y precisión en la evaluación de sus necesidades por parte del personal sanitario.

Entendemos que una identificación temprana exitosa de factores de riesgo y de protección para el ajuste de las mujeres con cáncer de mama durante el primer año desde el diagnóstico, resulta promisorio de cara al desarrollo de intervenciones preventivas efectivas en la promoción de la sobrevida saludable de estas mujeres. Los principales resultados de la literatura revisada sugieren que las intervenciones cognitivo comportamentales individuales y grupales deberían apuntar a potenciar la actitud positiva y activa, y las técnicas de solución de problemas. Asimismo, ayudar a las pacientes en la modificación de pensamientos, creencias, o comportamientos que exacerban el distrés psicológico, empobreciendo también su calidad de vida; y evitar pensamientos pesimistas y actitudes negativas. Las intervenciones podrían incluir entrenamiento en técnicas de relajación y manejo del estrés, técnicas para el manejo de la ira, comunicación y asertividad, solución de problemas y pensamiento constructivo, reestructuración cognitiva, autocontrol emocional, materiales didácticos y psicoeducativos, estrategias para el manejo de síntomas, apoyo social, y educación para el autocuidado.

Los programas de intervención especialmente diseñados tienen el potencial de ayudar a las mujers a afrontar más efectivamente los estresores y sus tareas cotidianas, de ayudarlas a anticipar las demandas asociadas con las etapas subsiguientes, y prepararlas para hacer frente a estos desafíos en forma exitosa (Buki et al., 2008).

A pesar de que la sintomatología depresiva es experimentada con considerable frecuencia y severidad por mujeres con cáncer de mama, y la sintomatología depresiva severa no tratada podría derivar en una peor calidad de vida o hasta en intentos de autoeliminación, los profesionales de la salud pueden no contar con tiempo para evaluar el bienestar psicológico de las pacientes hasta que los síntomas se tornen evidentes. Las habituales presiones de tiempo en ámbitos clínicos podrían desalentar a los profesionales sanitarios respecto de la aproximación al status de salud mental del paciente (Payne, Hoffman, Theodoulou, Dosik, y Massie, 1999). El desarrollo de una aproximación precisa para identificar mujeres con cáncer de mama que sufran de sintomatología depresiva permitirá a los profesionales sanitarios efectuar intervenciones tempranas y contribuir al ajuste a la enfermedad de las pacientes y sus familiares.

Los profesionales de la salud podrían evaluar a aquellas mujeres en riesgo de desarrollo de depresión al momento del diagnóstico de cáncer de mama por medio de la identificación de factores de riesgo recogidos en los estudios revisados. Intervenciones cognitivo comportamentales, counseling, y las intervenciones grupales podrían resultar beneficiosos. En caso de que las intervenciones estén dirigidas a las pacientes de riesgo, podría prevenirse la evolución de la sintomatología depresiva hacia trastornos depresivos mayores, al tiempo que se espera potenciar la calidad de vida de estas mujeres.

De acuerdo a los hallazgos de la literatura relevante en el tema, el apoyo social percibido se encuentra asociado a la presencia y severidad de sintomatología depresiva y ansiosa. En este sentido, consideramos importante la consideración e inclusión de los familiares y referentes de apoyo social de las pacientes en los programas de intervención (Galván, Buki, y Garcés, 2009). Asimismo, el tiempo desde el diagnóstico, así como el estadío de la enfermedad se encuentran asociados al desarrollo de sintomatología depresiva. Y es que tal como señala Holland (2002), los retos psicosociales y psiquiátricos varían de acuerdo al punto del continuo del cáncer en que se encuentre la paciente. La depresión y ansiedad serán las principales quejas ante la detección de sintomatología inicial y disgnóstico reciente, y la depresión o duelo podrán continuar en tanto se inicien las fases de tratamiento, postratamiento, recurrencia y en caso de sobrevenir, cuidados paliativos y terminales.

Consideramos relevante que los instrumentos seleccionados para la evaluación de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama sean breves, y permitan la evaluación válida y confiable de depresión y ansiedad en muestras de pacientes oncológicos, al evitar la solapación frecuente de síntomas físicos de las entidades psiquiátricas y de la enfermedad física, o sus tratamientos (Zigmond y Snaith, 1983). En este sentido, entendemos que los hallazgos de los estudios revisados e incluidos en la presente revisión podrían ser de utilidad en tanto contribuyan a alertar a los clínicos respecto a las limitaciones de la evaluación de la depresión, aumentando la prescisión en el diagnóstico para proveer de tratamientos adecuados.

Variables sociodemográficas como la edad, el estado civil, nivel de estudios alcanzado y situación laboral también constituyen elementos destacados en la literatura como asociados a la sintomatología depresiva, ansiosa y distrés y por ende, a considerar como factores de riesgo o de protección en las mujeres con cáncer de mama. Variables como una historia clínica de depresión o ansiedad, tipo de tratamiento adyuvante, tipo de cirugía recibida, y el dolor se encontraron también asociadas a frecuencia y severidad de sintomatología depresiva.

3.2.4. Intervenciones psicosociales en cáncer de mama

La evaluación específica del estadío de la enfermedad, y el momento del tratamiento en que se encuentre la paciente, así como de diversos factores contextuales reviste importancia en la medida en que ello condicionará las necesidades y preocupaciones de las pacientes a abordar. Entendemos que la evaluación e intervención psicosocial han de ser multidimensionales, así como que deben estar integradas con el servicio de atención médica de manera interdisciplinar.

Las líneas de intervención psicosocial en cáncer de mama podrán por tanto incluir los siguientes elementos: acciones preventivas orientadas a la modificación de hábitos y conductas de riesgo, adopción de hábitos y conductas que faciliten la detección temprana de tumores y sean adecuadas para el mantenimiento de la salud; ofrecer información adecuada a las pacientes, en tiempo y orden oportunos; psicoprofilaxis pre-quirúrgica, y previa a hospitalizaciones y tratamientos con el objetivo de reducir el impacto que conllevan, así como el entrenamiento en respuestas adaptativas a dichas situaciones; Intervención psicosocial tras el diagnóstico de cáncer de mama a fin de reducir las reacciones emocionales desadaptativas, promoviendo un sentido de participación activa y control, y mejorando las estrategias de afrontamiento y la comunicación y expresión emocional de las mujeres con su entorno; intervenciones específicas asociadas al cáncer y sus tratamientos, como el control de reacciones condicionadas a la quimioterapia y/o radioterapia, dificultades y cambios en temas vinculados a la alimentación, manejo de los niveles de ansiedad y estrés, sintomatología depresiva, trastornos del sueño, fatiga, trastornos psicosexuales, abordaje del impacto de los cambios en el aspecto físico, procesos de dolor agudo o crónico vinculados a procedimientos médicos o a la enfermedad; intervenciones paliativas en fase terminal del cáncer en las pacientes y su entorno cercano.

La evaluación y tratamiento temprano de la sintomatología tienen el potencial de reducir costos y aumentar la productividad. Dos estudios recientes sobre el impacto económico de la sobrevida en cáncer de mama sugieren que el uso de los servicios de salud es frecuente e intenso durante el primer año tras el diagnóstico (Mandelblatt, Lawrence, Cullen, et al., 2006) y entre las sobrevivientes a largo plazo para quienes el uso frecuente de recursos médicos para seguimiento parece común (Hensley, Dowell, Herndon, et al., 2005). Los factores predictores de incrementos en los costos de los servicios durante el primer año incluían enfermedades comórbidas, el tipo de tratamiento para el cáncer recibido, nivel de sintomatología depresiva, y función física. Consideramos que la atención e intervención en cáncer de mama podría facilitar el retorno a las actividades habituales de las mujeres, incluyendo la actividad laboral. De todas formas es necesario continuar investigando a fin de determinar si una mayor atención a la intervención en síntomas de la enfermedad y sus tratamientos podría reducir los costos y el uso innecesario de los sistemas de cuidado de la salud.

La labor de la psicología de la salud en general, y de la psicooncología en particular es amplia y diversa, y las fases del proceso que atraviesan las mujeres con cáncer de mama plantean objetivos de evaluación e intervención diferentes. El cuerpo de literatura científica sobre la implementación de programas de intervención psicosocial, ha sugerido en forma consistente que las intervenciones sistemáticas breves pueden obtener efectos beneficiosos a corto y largo plazo en la calidad de vida de las pacientes. Especialmente durante los tratamientos para el cáncer de mama, podría ser beneficiosa la identificación y movilización por parte de los profesionales de la salud, de las fuentes de apoyo social de la paciente, a fin de proveerle de apoyo instrumental, emocional e información, que han sido encontrados como necesarios durante esta etapa (Galván et al., 2009). De todos modos, existen carencias que impele superar a fin de conseguir progresos definitivos y concluyentes en esta dirección. Por un lado, partir de modelos teóricos que expliquen la interrelación de variables psicosociales en cáncer de mama. Por otro, la selección de instrumentos de evaluación válidos y fiables, útiles para guiar las intervenciones. Por último, la evaluación de resultados y eficacia, y validación de los programas de intervención en cáncer de mama.

3.3. Revisión crítica de los estudios revisados y Conclusiones

Una limitación fundamental de la literatura revisada es que los diseños de la mayoría de estudios fueron transversales; sin evidencia longitudinal, las relaciones causales entre factores psicológicos y resultados no pueden ser establecidas. Sin embargo, el entendimiento de aquellos factores psicológicos asociados con ajuste permite el conocimiento de cuestiones que podrían ser abordadas desde las intervenciones psicosociales, a fin de promover mejor ajuste. Aún si las relaciones entre variables son recíprocas, el cambio sufrido en una puede conllevar cambio en la otra. Potencialmente, el rol de cualquier variable psicológica podría perder significación si se toma en cuenta la severidad de la enfermedad, aunque ha sido interesante notar que en diversos estudios que controlaron discapacidad y/o severidad objetiva los factores psicológicos probaron ser aún importantes. Otro problema a considerar es que varios de los estudios emplearon muestras reducidas de mujeres. Ello podría quitarles poder de detectar relaciones entre variables, o significar que los hallazgos positivos pueden no ser generalizables a poblaciones más amplias o diversas. Entre los estudios que informaron severidad de la enfermedad, la mayoría incluía participantes con cáncer de mama en estadíos tempranos. Muchos de ellos excluían mujeres con discapacidades cognitivas, comorbilidad de enfermedades físicas o psiquiátricas, y en períodos de recrudecimiento de la enfermedad. Esta composición muestral puede sesgar los resultados al incluir aquellas mujeres menos severamente enfermas y tal vez, mejor ajustadas.

El informe inadecuado de las características de las muestras dificulta la interpretación de los hallazgos o emitir juicios sobre su generalizabilidad. Algunos estudios no informaron características sociodemográficas clave. Más importante aún, es el hecho de que varios de ellos no informaron características clínicas importantes de las participantes como la severidad del cáncer, tiempo transcurrido desde el diagnóstico, y proporción de mujeres que cursaban recidiva al momento del estudio. Entre los estudios que informaron estos importantes datos clínicos, pocos lo hicieron en base a datos verificados con el médico, utilizando información autoinformada por las mujeres. Otra de las debilidades halladas está relacionada a que la inmensa mayoría de estudios se basaron en medidas de autoinforme tanto para los factores psicosociales como para variables de resultado. Además, las investigaciones presentaron la tendencia a adaptar instrumentos estandarizados y validados, lo cual dificulta la comparación entre estudios.

La implementación de evaluaciones de variables psicosociales y de la CVRS en la práctica clínica y tratamiento de mujeres con cáncer de mama reviste importante potencial de beneficiar a las pacientes. A través de análisis y conocimento de estas variables en las mujeres con cáncer de mama por parte del personal sanitario por medio de instrumentos fiables y válidos, el equipo interdisciplinario de asistencia contará con más y mejores herramientas para la toma de decisiones respecto de los tratamientos. Las ventajas de este tipo de evaluación son informadas y respaldadas por diversos estudios que comparan grupos de intervención y control. Dado que los instrumentos idóneos hacen posibles evaluaciones precisas del bienestar y status funcional de las mujeres, incluirlos en la práctica clínica las beneficiaría sustancialmente, proveyendo de información útil para su propio cuidado

3.4. Limitaciones de la literatura y sugerencias para investigaciones futuras

En las últimas décadas, la investigación en cáncer de mama y CVRS y diversas variables psicosociales asociadas al ajuste al diagnóstico, curso de la enfermedad y sus tratamientos ha ido in crescendo progresivamente. De todos modos, existen diversas limitaciones en la investigación en el área de la psicooncología en general, y en cáncer de mama en particular. El cuerpo de literatura científica existente cuenta con ciertas debilidades metodológicas, consistiendo mayoritariamente en estudios descriptivos de tipo transversal, si bien es frecuente el uso de instrumentos estandarizados que contribuyen a la generalizabilidad y potencial replicabilidad de los mismos. Una limitación adicional es que la literatura se basa predominantemente en mujeres caucásicas, siendo escasos los estudios que incluyen y consideran aspectos culturales. Entendemos que el papel del origen étnico, así como el trasfondo cultural de las mujeres amerita continuar investigando a fin de establecer su incidencia en el ajuste y CVRS en cáncer de mama. Una última limitación a mencionar es que una considerable proporción de estudios emplea muestreos no probabilísticos, por conveniencia, reclutando a las participantes en la amplia mayoría de casos en áreas de espera de centros de salud (sea para consulta médica o para tratamiento). Lo antedicho, inevitablemente conlleva la exclusión de aquellas pacientes que, pese a los beneficios significativos para la morbilidad y mortalidad que ello a menudo implica, no asistan a tales consultas de seguimiento o sesiones de tratamiento.

Consideramos importante que las investigaciones futuras tengan en cuenta estas y otras limitaciones, a fin de actualizar y optimizar la calidad metodológica y los resultados que ofrece la base científica actual en el tema.

Entendemos que la implementación de evaluación de variables psicosociales y de la CVRS no implica únicamente sumar la administración de instrumentos a demás tareas desempañadas por el equipo interdisciplinario que atiende a la paciente con cáncer de mama. A fin de ofrecer respuestas a las necesidades de las pacientes, las variables psicosociales y CVRS deberán formar parte del proceso de cuidado y atención del bienestar informado por estas, redefiniendo y rediseñando el cuidado, implementando nuevas infraestructuras y tecnologías (Donaldson, 2004). Un sistema de evaluación idóneo, debe incluir aspectos clínicamente relevantes, ser sensible a los cambios, ser sensible a diferencias culturales, bajo en coste, incorporarse a los procedimientos operativos standard (Sederer, Dickey, y Eisen, 1997). Será relevante que los instrumentos empleados sean en la medida de lo posible breves, fáciles de interpretar, y no requieran entrenamiento o un sistema de puntuación intrincados (Deyo y Carter, 1992; Buxton, White, y Osoba, 1998).

Proveer al personal médico de interpretaciones y recomendaciones a partir del análisis de resultados en base a las evaluaciones (respecto a los recursos disponibles y la información dada por las pacientes) podría ser de ayuda en mayor medida que únicamente informar de puntuaciones de su status funcional (Deyo y Carter, 1992).

Entendemos que el estudio de los factores psicológicos investigados se beneficiaría de la exploración a través de investigaciones futuras bien diseñadas que cuiden las limitaciones y problemas metodológicos existentes en la literatura actual identificados en la presente revisión. Específicamente, es necesario implementar estudios longitudinales que establezcan si los factores psicosociales anteceden y predicen las variables de resultado a fin de discernir entre causas y efectos.

Sería ideal, conducir estudios sobre los procesos de ajuste con diseños prospectivos que evalúen muestras amplias de mujeres antes y después del diagnóstico de cáncer de mama y seguimiento varios años después. Desafortunadamente, en la práctica esto resulta extremadamente costoso y difícil. De todos modos, los estudios que comienzan investigando al momento en que las mujeres presentan síntomas, previo al diagnóstico podrían ser más factibles. Las investigaciones que exploran múltiples factores psicosociales podrían ser de utilidad a fin de determinar los predictores más poderosos. Los estudios que investigan las interacciones entre variables psicosociales (y las relaciones de éstas con la enfermedad, variables sociodemográficas y otras relevantes) serían también valiosos a la hora de establecer los roles mediadores y moderadores, así como las influencias directas.

Un paso interesante sería la investigación respecto a si los factores psicosociales recogidos en esta revisión se encuentran relacionados con el recrudecimiento y progresión de la enfermedad, o por el contrario, con la remisión y sobrevida libre de la enfermedad, y los mecanismos a través de los cuales ello podría tener lugar.

3.5. Limitaciones de la Revisión

Se ha buscado, por medio del presente trabajo de revisión bibliográfica sistemática, contribuir al conocimiento y comprensión del tema seleccionado.

Por otro lado, nuevamente debido al gran número de estudios en el tema, la revisión incluyó únicamente investigaciones cuantitativas, excluyendo los estudios cualitativos. La investigación cualitativa podría arrojar luz al estudio de los fenómenos y ofrecer explicación a hallazgos parciales y confusos.

Asimismo, la elección de preguntas de investigación que guió la presente revisión implicó que un amplio y diverso rango de estudios fuera incluido. Esta aproximación resultó de utilidad ya que a pesar de que la literatura ofrece revisiones generales de aspectos psicosociales del cáncer de mama, resulta más complicado hallar revisiones sistemáticas de diversos factores psicosociales vinculados a las variables de resultado. El enfoque seleccionado presentó asimismo limitaciones. Dado que los criterios de inclusión fueron amplios, los estudios han sido heterogéneos, y difícilmente conducentes a una síntesis general o consenso.

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APÉNDICE A

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

Tabla 5

Tabla 7

Tabla 8

Tabla 9

Tabla 10

Tabla 11

APÉNDICE B

Tabla 12

Tabla 13

Tabla 14

Tabla 16

Tabla 17

APÉNDICE C

Tabla 18

Tabla 19

Tabla 20

1 [¹] No consta el número de ítems en las referencias consultadas.

2 Leyenda: Pt, Paciente; CM, Cáncer de mama; Mst, Mastectomía; Crg, Cirugía; CrgC, Cirugía conservadora; Lpt, Lumpectomía; Trat Ady, Tratamientos adyuvantes; Qmt, Quimioterapia; Rdt, Radioterapia; Tmx, Tamoxifeno; Est Enf, Estadío de la enfermedad; Edad M, Edad Media; Or Et, Origen étnico; Añ Es M, Media de años de estudios; Sit Lab, Situación laboral; Es Ci, Estado civil; IR, Índice de respuesta.