_{Dra. Silvana Pollini*, Dr. Juan Cordobéz*,
Dr. Diego Sarasúa**.}

Departamento y Cátedra de Anestesiología, Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay

Correspondencia: Dr. Juan Manuel Cordobéz

Dirección: Av. Libertador Nº1834 /605. Montevideo, Uruguay

Correo electrónico: jmcordobez@gmail.com

*Residente del Departamento y Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República

RESUMEN

La hipertensión arterial es la enfermedad crónica más frecuente en la población adulta. En el escenario perioperatorio es un tema en revisión y en los últimos años ha cambiado considerablemente tanto la terapéutica como la conducta perianestésica. Una adecuada valoración preoperatoria es fundamental para disminuir los riesgos perioperatorios, optimizar los recursos y reducir los costos en salud.

Este trabajo tiene como objetivo revisar la situación actual en cuanto al manejo anestesiológico, evaluar el verdadero impacto de la hipertensión en los resultados posoperatorios, y realizar una guía para la valoración preoperatoria de los pacientes hipertensos sometidos a cirugía electiva no cardiaca en el Hospital de Clínicas.

Se realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática de los años 1973 a 2009; se analizaron un total de 10 trabajos acerca de la hipertensión arterial y el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores perioperatorias.

La asociación entre hipertensión arterial y complicaciones perioperatorias es estadísticamente significativa pero clínicamente insignificante. La valoración preoperatoria y oportunidad anestésica deben basarse en la presencia de lesión de órganos blanco y no en las cifras de la presión arterial.

palabras clave

Hipertensión arterial, complicaciones cardiovasculares mayores, oportunidad anestésica.

SUMMARY

Hypertension is the most frequent chronic disease in adult patients. In the perioperative setting, this is a topic still under revision which has considerably changed, in the last years , the therapeutic as well as the perianesthesia behaviour. A perceptive preoperative evaluation is fundamental to decrease the perioperative risks, to optimize the resources and to reduce costs.

The aim of this review is to analyze the present situation in the management of anesthesia to assess the actual impact of hypertension upon the postoperative outcome, and to set some guidelines for the preoperative assessment to those hypertensive patients undergoing noncardiac elective surgery in the Clinical Hospital.

A nonsystematic bibliographic search was performed, from the year 1973 to 2009,a total number of ten studies about hypertension and risks of major cardiovascular perioperative complications were analyzed.

Preoperative evaluation and the elective procedure must be based on the evidence of target-organ damage rather than blood pressure elevations.

key words

Arterial hypertension, major cardiovascular complications, elective procedure.

RESUMO

A hipertensão arterial é a doença mais freqüente na população adulta. No cenário peri-operatório é um tema em revisão e nos últimos anos tem sido modificado consideravelmente,tanto o tratamento como a conduta peri-anestésica. Uma adequada avaliação pré-operatória é fundamental para diminuir os riscos peri-operatórios, otimizar os recursos e reduzir os custos em saúde.

Realizou-se uma busca bibliográfica não sistemática, entre os anos de 1973 à 2009; analizaran-se um total de 10 trabalhos acerca da hipertensão arterial e o risco de complicações cardiovasculares maiores peri-operatórias.

A associação entre hipertensão arterial e complicações peri-operatórias é estatisticamente significativa, no entanto clinicamente insignificante.

A avaliação pré-operatória e indicação anestésica devem basear-se na presença de lesão de órgãos “brancos” e não nas cifras de pressão arterial.

palavras chave

Hipertensão arterial; complicações cardiovasculares maiores; indicação anestésica.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión supone un importante problema sanitario por su alta prevalencia en la población general, predominando en la de mayor edad. En Uruguay uno de cada tres adultos es hipertenso, de los cuales uno de cada tres desconoce que lo es y solamente uno de cada ocho está correctamente tratado (1).

La asociación entre presión arterial elevada y enfermedades cardiovasculares está establecida de forma inequívoca. El riesgo de eventos cardiovasculares en la población general crece de manera constante con el aumento de la presión arterial (2).

La hipertensión arterial representa un factor de riesgo mayor para coronariopatía, insuficiencia cardiaca, Stroke, y falla renal. Un control estricto de las cifras tensionales a lo largo de la vida ha demostrado disminuir la repercusión sobre órganos blanco (3).

Los anestesistas se enfrentan diariamente en el perioperatorio a una cantidad cada vez mayor de pacientes hipertensos. De acuerdo a datos del Ministerio de Salud Pública, entre los años 1991 y 2004, el número de intervenciones en el sector público aumentó un 91% (4).

Si bien el 33% de los uruguayos son hipertensos, considerando que la población del país está “envejecida”, con una esperanza de vida de 75,25 años (5), que la incidencia de la hipertensión arterial aumenta con el edad, y que se incrementó el número de cirugías, podemos deducir que la posibilidad de realizar una anestesia a un paciente hipertenso es bastante superior al 33%.

A modo de ejemplo en el Hospital de Clínicas, desde el año 2001 se realizan, en promedio, 5.000 cirugías anuales, es decir que se puede inferir que no menos de 1.600 cirugías se efectúan en pacientes hipertensos (6).

A diferencia de lo que sucede en la población general el beneficio de controles estrictos de presión arterial no está establecido en forma clara en el perioperatorio. La hipertensión arterial (HTA) per se tiene escaso valor predictivo, y no se ha demostrado que la hipertensión sea un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares mayores perioperatorios, especialmente en caso de hipertensión leve o moderada (2-7). Howell y cols. demostraron un odds ratio para la hipertensión y complicaciones cardiovasculares de 1.31, el cual es estadísticamente significativo, pero pequeño, y en el contexto de una baja tasa de eventos perioperatorios probablemente represente una relación clínicamente insignificante entre hipertensión preexistente y riesgo cardiaco (2).

Recientemente el documento de Consenso sobre Hipertensión Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiología e Hipertensión Arterial concuerdan con las conclusiones de Howell, y exponen una guía de manejo de los pacientes hipertensos (9).

La reunión de expertos de la AHA/ACC 2007, también coincide con Howell en cuanto al manejo de los pacientes con HTA estadio I y II. Si el paciente es considerado para la cirugía en otros aspectos, su cirugía no debe ser diferida simplemente en razón de una presión arterial elevada en la admisión (10).

En función de las guías actuales debe valorarse la repercusión sobre órgano blanco, ya que es el determinante del riesgo y lo que decide la conducta anestésica (11).

En cambio para la HTA severa, estadio III, los resultados son insuficientes para dar una recomendación inequívoca. Algunas investigaciones concluyeron que este estadio de hipertensión aumenta el riesgo de lesión en órgano blanco y la incidencia de isquemia miocárdica posoperatoria (12).

Sin embargo, aunque los pacientes con presión arterial sistólica (PAS) > 180 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) > 110 mmHg, tienen una mayor incidencia de labilidad hemodinámica, isquemia y arritmias, aun en éstos no existe evidencia suficiente que apoye inequívocamente la hipótesis de que posponer la cirugía para controlar la HTA promueva mejores resultados perioperatorios (2). Debe suspenderse si son necesarios estudios complementarios que cambien la conducta o manejo preoperatorio, siempre balanceando con la urgencia quirúrgica (2).

La relación entre hipertensión y resultados adversos perioperatorios es inconsistente y los umbrales de presión arterial en el perioperatorio para cancelar o retrasar la cirugía han sido arbitrarios (13). Estos estudios enfatizan que, con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones cardiovasculares, el logro de la estabilidad hemodinámica es más importante que la meta absoluta de los valores de presión arterial intraoperatoria(2). La isquemia miocárdica y el riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias está relacionado con las oscilaciones tensionales mayores al 20% de la presión arterial media (PAM) respecto al nivel preoperatorio con una duración mayor a 15 minutos en el caso de hipotensión o de 60 minutos en caso de hipertensión (14-15).

Este trabajo tiene como objetivo revisar si la hipertensión arterial en el preoperatorio aumenta el riesgo de eventos adversos que justifiquen suspender la cirugía, y elaborar en base a la revisión recomendaciones para el manejo de los pacientes hipertensos en el Hospital de Clínicas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de Medline, en la que se utilizaron como palabras clave Hypertension and Anesthesia or anaesthesia, Hypertension and cardiovascular risk, Hypertension and postoperative complication, hypertension and intraoperative complication, arterial pressure and intraoperative complication, arterial pressure and postoperative complication, preoperative risk stratification, hipertension arterial y oportunidad operatoria, hipertension arterial y complicaciones posopertatorias, hipertensión arterial y riesgo perioperatorio. Se utilizó Medline como base de datos, por ser la indicada por la Cátedra de Anestesiología, para los trabajos realizados por residentes, no siendo el idioma un criterio de inclusión o exclusión.

Se seleccionaron y analizaron un total de 10 trabajos, que abarcan desde el año 1973 al año 2009. Se consideró como década inicial a la de los setenta por conocer al trabajo revolucionario de Prys Roberts, quien fue el primero en considerar la hipertensión como factor de riesgo. El criterio de selección de los trabajos fue que se consideraran solamente la enfermedad hipertensiva y sus complicaciones mayores, siendo estas: infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable, arritmias que requieran reanimación y accidente cerebro vascular (ACV).

Centramos nuestra revisión en la realizada por Howell (2), por contemplar –con excepción de dos– todos los trabajos revisados y, además, por coincidir con nuestros resultados.

Los trabajos analizados utilizan la definición y clasificación de hipertensión arterial de la Sociedad Europea modificadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que es la usada para elaborar las recomendaciones objetivo de nuestro trabajo, como se muestra en la tabla1.

Se debe aclarar que recientemente la Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 2007) introdujo una nueva clasificación. Se considera un nuevo estadio llamado pre-hipertensión, definida como la presión arterial entre 120 mmHg y 139 mmHg de PAS y/o la PAD entre 80 mmHg y 89 mmHg. Los individuos de este grupo poseen alto riesgo de desarrollar hipertensión arterial en el futuro (16). La presión arterial (PA) óptima es menor a 120/80 mmHg, dado que la incidencia de muerte por cardiopatía isquémica y stroke comienza a aumentar desde niveles de PA tan bajos como 115/75mmHg (17).

RESULTADOS

En 1979 Goldman y cols. estudiaron prospectivamente 676 cirugías en pacientes de 40 años con antecedentes y los clasificaron en cinco grupos: hipertensos controlados, hipertensos tratados con diuréticos, hipertensos con abandono del tratamiento, hipertensos no tratados y normotensos; no encontrando diferencias significativas en el riesgo cardiovascular entre los distintos grupos. Los pacientes con valores más altos de presión arterial preoperatoria presentaron un mayor descenso en las cifras de presión arterial en el intraoperatorio. La presión arterial sistólica media en el intraoperatorio de los pacientes con hipertensión bien controlada (100 + / - 2 mmHg) no diferían de aquellos pacientes con hipertensión arterial leve a moderada persistente con (97 + / - 3 mmHg) o sin tratamiento (98 + / - 2 mmHg). En los tres grupos de pacientes hipertensos tratados, no tratados y con abandono del tratamiento las necesidades de agentes adrenérgicos intraoperatorios, la carga de líquidos (20%, 33% y 27%, respectivamente) y la incidencia de eventos perioperatorios (27%, 25% y 20% respectivamente) no fueron significativamente diferentes. El análisis multivariado demostró que ni los valores de presión arterial diastólica ni sistólica preoperatoria se relacionaban de manera independiente con el desarrollo de arritmias cardiacas, isquemia, insuficiencia cardiaca o con insuficiencia renal posoperatoria (18).

La incidencia y los factores relacionados con el reinfarto de miocardio perioperatorio fueron estudiados por Rao y cols. en 1983, en forma retrospectiva entre 1973 y 1976 (Grupo 1) y de forma prospectiva durante 1977-1982 (Grupo 2).

El reinfarto ocurrió en 28 de 364 (7.7%) pacientes del grupo 1 y 14 de 733 (1.9%) en el grupo 2
(p <0.005). Cuando el antecedente de infarto fue de entre 0-3 y 4-6 meses, el reinfarto perioperatorio ocurrió en el 36% y 26% de los pacientes del grupo 1, respectivamente, y solo el 5.7% y el 2.3% de los pacientes del grupo 2, respectivamente (p <0.05).

En ambos grupos los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva asociada presentaron una mayor tasa de reinfarto. Los pacientes con hipertensión intraoperatoria y taquicardia o que desarrollaron hipotensión presentaron una mayor incidencia de reinfarto en ambos grupos (19).

Larsen y cols. en 1987, analizaron en forma prospectiva un total de 2.609 pacientes para desarrollar por regresión logística un modelo de predicción del riesgo cardiaco en cirugía no cardiaca. Las complicaciones cardiacas mortales o potencialmente mortales se produjeron en 68 pacientes (2.6%). El modelo contiene seis importantes variables de riesgo preoperatorio: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, creatinina sérica por encima de 0,13 mmo/l, cirugía de emergencia y tipo de cirugía (20).

En 1990, Shah y cols. estudiaron 688 pacientes mayores de 70 años de edad, con enfermedades cardiacas y sometidos a operaciones no cardiacas. Por regresión logística se identificaron 24 factores de riesgo de IAM, y muerte (21). La edad avanzada, la operación de emergencia, angina de pecho, infarto de miocardio previo, signos electrocardiográficos de isquemia, tipo de procedimiento quirúrgico y la hipopotasemia se identificaron como factores individuales de utilidad en la predicción de riesgo de complicaciones cardiacas mayores.

En 1998, Howell y cols. analizaron un conjunto de 115 pacientes que murieron por una causa cardiovascular en los 30 días luego de una cirugía electiva bajo anestesia general. Los pacientes y controles se compararon mediante regresión logística, y eso fue generando un modelo pronóstico. Tres factores de riesgo se incluyeron en el modelo final: infarto de miocardio previo (odds ratio: 3.18 (95% intervalo de confianza (IC) 1.22-8.28), p = 0.018), historia de hipertensión arterial (odds ratio 1.90 (0.99-3.62), p = 0.047) e insuficiencia renal (odds ratio: 3.56 (1.04-12.10), p = 0,043) (23).

En un estudio de caso control, similar al anterior pero para cirugía de emergencia llevado a cabo por Howell y cols. en 1999, encontraron solo un factor de riesgo significativo para muerte de causa cardiovascular en los 30 días posteriores a la anestesia: la falla cardíaca (odds ratio: 14.8, p=0,003) (24).

Weksler y cols. en 2003 llevaron a cabo un estudio prospectivo de caso control aleatorizado, con 989 pacientes sin lesión de órgano blanco, con hipertensión controlada, pero con cifras de PAD entre 110 y 130mmHg al llegar a block quirúrgico. Los pacientes fueron asignados al azar a dos grupos: 400 pacientes en el grupo control y 589 pacientes actuaron como grupo de estudio. Al grupo control se le pospuso la cirugía, permaneciendo en el hospital para controles de presión arterial, y al grupo de estudio se le administró 10mg de nifedipina intranasal. Se observaron las complicaciones cardiovasculares y neurológicas intraoperatorias en los tres primeros días posoperatorios. Los dos grupos fueron similares en edad, sexo, tipo de cirugía, duración de la anestesia y la administración de líquidos intraoperatorio. La PAS media fue de 180+/- 25 mmHg en el grupo control y de 188 +/- 30 mmHg en el grupo estudio (p= 0,12). La PAD media fue de 116 +/- 5mmHg en el grupo control y 117 +/- 7mmHg en el grupo de estudio (p= 0.19).

No hubo complicaciones cardiovasculares mayores ni neurológicas en ninguno de los dos grupos.

El tiempo de hospitalización fue considerablemente más corto en el grupo de estudio 6 +/- 3 dias vs 12 +/- 4 días en el control (p=0,003)(8).

Howell y col. en 2004 revisaron la evidencia de una asociación entre la enfermedad hipertensiva, la presión arterial elevada de admisión y las complicaciones cardiacas perioperatorias. Una revisión sistemática y un meta-análisis de 30 estudios observacionales demostró una odds ratio para la asociación entre la enfermedad hipertensiva y complicaciones perioperatorias cardiacas de 1.35 (1.17-1.56). Esta asociación es estadísticamente significativa, pero clínicamente no significativa. Hay poca evidencia de una asociación entre la presión arterial en la admisión inferior a 180 mm Hg de presión sistólica o 110 mm Hg de diastólica y complicaciones perioperatorias. La posición es menos clara en pacientes con presión arterial superiores a dicho nivel. Estos pacientes son más propensos a la isquemia perioperatoria, arritmias y labilidad cardiovascular, pero no hay pruebas claras de que aplazar la anestesia y la cirugía en éstos reduzca el riesgo perioperatorio (2). En la tabla número 2 se encuentran los resultados obtenidos en el meta-análisis mencionado.

En 2009, Kheterpal y cols., en un estudio prospectivo observacional, sobre predictores de riesgo de eventos cardiacos adversos en cirugía general, vascular y urológica, demostraron que de 7.740 cirugías, 83 (1.1%) experimentaron efectos cardíacos adversos. Se identificaron nueve factores de riesgo independientes: edad > 68años, cirugía de emergencia, índice de masa corporal > 30, cirugía coronaria previa, Insuficiencia Cardíaca Congestiva ICC, ACV, duración de la cirugía > 3.8 horas, administración de una o más unidades de glóbulos rojos y la hipertensión. El análisis univariado mostró que hay mayor riesgo de experimentar un evento cardíaco adverso en caso de PAM <50 mmHg (6% vs 24%), y en caso de frecuencias cardíacas > 100cpm (22% vs 34%)(26).

DISCUSIÓN

¿Tienen los pacientes hipertensos mayor riesgo perioperatorio?, ¿Debe posponerse la cirugía electiva en pacientes con niveles elevados de presión arterial en el preoperatorio?

A principio de los años setenta, Prys Roberts y cols. en el estudio de caso control sobre hipertensión y complicaciones cardiovasculares, concluyeron que la hipertensión arterial sin tratamiento constituye un grave riesgo para los pacientes sometidos a anestesia y cirugía. Los hipertensos no controlados sufren mayor variabilidad de las cifras de presión arterial en la inducción de la anestesia, están más expuestos a isquemia miocárdica y mortalidad intraoperatoria, según los resultados de los autores debería diferirse la cirugía electiva hasta optimizar el tratamiento de la hipertensión (26-27). Sin embargo, el mencionado trabajo ha sido ampliamente criticado por ser una muestra pequeña, de solo 39 pacientes, de los cuales 22 eran hipertensos, 15 no tratados y con cifras de hipertensión severa, estadio III; no lo integramos en nuestra revisión por no excluir las complicaciones menores.

Sin embargo en la misma década, el mejor estudio acerca de hipertensión arterial en la admisión y riesgo cardiovascular, realizado por Goldman y cols, no encontró diferencias significativas en el riesgo cardiovascular entre los pacientes hipertensos tratados y no tratados. Estos investigadores no pudieron demostrar que la hipertensión fuera un factor de riesgo independiente de complicaciones perioperatorias, ni que tampoco hubiesen beneficios en diferir la cirugía en los pacientes con hipertensión conocida y con valores de severidad al llegar a la sala de operaciones (18).

Más adelante Howell y cols. identificaron la hipertensión como predictor de riesgo de muerte de causa cardiovascular pero con un odds ratio pequeño, de 1.9, similar al obtenido en el año 2009 por Kheterpal, quien luego de una regresión logística de su trabajo presentó un valor de 1.7; el cual es borderline, y en el contexto de la baja frecuencia de los eventos adversos aumenta mucho el número de pacientes requeridos en la población para obtener valor estadístico y clínicamente significativo (23).

En contraposición, en una investigación posterior realizada también por Howell y col. no se logró demostrar que la hipertensión fuese un factor de riesgo de muerte cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía de urgencia (24).

A pesar de que los estudios mencionados sugieren que no hay asociación entre la presión arterial en la admisión y el riesgo cardiaco perioperatorio, ello está un poco limitado por el hecho de que la mayoría de los pacientes estudiados presentaban niveles de presión arterial estadio I y II, y muy pocos estadio III. En los casos de hipertensión severa los resultados son insuficientes para dar una recomendación inequívoca.

Si bien las guías de la AHA/ACC (2002) recomiendan diferir la anestesia y la cirugía cuando el paciente se presente con cifras de presión arterial severa (PAS>180mmHg y PAD>110mmHg), en el preoperatorio inmediato para optimizar el tratamiento de la presión arterial previo a la cirugía (10), ninguna referencia es citada para esa afirmación.

Weksler y cols. demostraron que es segura la reducción de la presión arterial en pacientes con un buen control de la hipertensión arterial y que se presentan con hipertensión severa en el quirófano. No se demostró ningún beneficio estadísticamente significativo en el grupo en el cual se aplazó la cirugía y sí aumentaron los costos asistenciales (8). Este estudio, sin embargo, fue criticado por la utilización de nifedipina intranasal para el tratamiento de la PA, droga que actualmente no se recomienda por las complicaciones cerebrovasculares, IAM, hipotensión y muerte, que se demostraron con el uso sublingual (28).

Con respecto a la hipertensión severa, Howell y cols. sugieren que es apropiado aplazar la cirugía en estadio III si hay evidencia de lesión en órgano blanco o si no está suficientemente valorada, si son necesarios estudios complementarios que cambien la conducta o manejo perioperatorio, considerando siempre la urgencia de la cirugía (2). Según Howell, aunque los pacientes con PAS> 180 mmHg y PAD> 110 mmHg tienen una mayor incidencia de labilidad hemodinámica, isquemia y arritmias, no hay resultados que avalen la hipótesis de posponer la cirugía para controlar la hipertensión arterial y obtener mejores resultados perioperatorios (2).

Los beneficios potenciales de diferir la cirugía en HTA estadio III sin lesión de órgano blanco no muestran beneficios en comparación a realizar la cirugía (3).

Como podemos observar en ninguno de los estudios analizados al año 2009 se demostró,luego de ser sometidos los mismos a una regresión logística, una significancia clínica significativa para la HTA y complicaciones cardiovasculares mayores perioperatorias.

Esto, sin embargo, no quiere decir que se desestime el papel de la clínica, cuando hay evidente lesión en órganos diana, y aumentan las complicaciones perioperatorias.

Los trabajos revisados sobre predictores de complicaciones cardiovasculares mayores posoperatorias no reconocen la hipertensión preoperatoria como un factor de riesgo independiente, y sí a las lesiones de órgano blanco, con odds ratios variables y elevados para cada una de las mismas.

Rao y cols. demostraron una mayor incidencia de reinfarto en los hipertensos con IAM previo, considerado lesión de órgano blanco (19).

En suma, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), ACV y la falla renal fueron identificadas como factores de riesgo cardiaco perioperatorios significativo, por lo que los anestesiólogos no deben ignorar estas disfunciones de órgano blanco inducida por la HTA (29).

La reunión de expertos de la AHA 2007 estableció que debe valorarse la repercusión sobre órgano blanco, que este es el determinante del riesgo y lo que decide la conducta anestésica, apoyando así las conclusiones de Howell (9).

Diferir la cirugía para disminuir el riesgo perioperatorio se justifica en:

1) Pacientes hipertensos con lesión de órgano blanco cuyas condiciones se podrían mejorar, con disminución significativa del riesgo de complicaciones.

2) Hipertensos con presuntiva lesión de órgano blanco, y que deben ser evaluados con exámenes preoperatorios cuyos resultados podrían tener un impacto en el manejo perioperatorio (30).

¿Cuál es la presión arterial objetivo en el intraoperatorio?

En lo que se refiere al intraoperatorio, Howell y cols. recomiendan evitar variaciones de las cifras de PA mayores al 20% de la mejor estimada en el preoperatorio, especialmente en aquellos con cifras marcadamente altas (2). Estos estudios enfatizan que, con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones cardiovasculares, el logro de la estabilidad hemodinámica es más importante que la meta absoluta de los valores de presión arterial intraoperatoria. Los pacientes con alto riesgo de experimentar un evento adverso son quienes presenten episodios de PAM <50 mmHg, que experimenten disminución del 40% en la presión arterial media (26% vs 53%, p <0.01), o un episodio de frecuencia cardiaca> 100 (22% vs 34%, p= 0.05). (25) Esta labilidad hemodinámica es más frecuente en hipertensos severos (2).

CONCLUSIONES

Los pacientes hipertensos son frecuentes en la valoración anestésica preoperatoria. De acuerdo con la evidencia actual la hipertensión leve o moderada per se tiene escasa significancia en predecir el riesgo perioperatorio.

No se debe posponer la cirugía electiva de pacientes con hipertensión < 180 mm Hg de PAS y < 110 mm Hg de PAD, sin lesión de órgano blanco.

En caso de hipertensión severa >180/ 110 tienen mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias por lo que hay que valorar la existencia de lesión de órgano blanco.

No se puede establecer una recomendación inequívoca, pero la evidencia actual apunta a suspender solo si son necesarios estudios complementarios que cambien la conducta o el manejo anestésico perioperatorio, y en función de la urgencia de la indicación quirúrgica. En la hipertensión severa la cirugía puede proceder pero se deben considerar las medidas citadas en el apéndice, que garanticen la estabilidad cardiovascular intraoperatoria.

El anestesiólogo debe minimizar las fluctuaciones de la presión en el intraoperatorio, evitando especialmente hipotensiones sostenidas.

Podemos concluir que la repercusión en un órgano blanco es el factor determinante del riesgo, que debe guiar la evaluación y lo que decide la conducta anestésica.

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APÉNDICE

Basándonos en la evidencia disponible actualmente, que surgió de la revisión realizada, e intentando responder la difícil pregunta de: ¿Cuándo suspender un paciente con cifras de hipertensión arterial en el preoperatorio en cirugía de coordinación?, realizamos la siguiente guía que puede ser útil al momento de tomar una determinada conducta en cuanto a la oportunidad anestésica.

A continuación intentaremos explicar los pasos que deberíamos seguir al enfrentarnos con la situación motivo de nuestro trabajo, como se detalla en la figura 1.

Paso 1: Debemos establecer si nuestro paciente presenta hipertensión arterial (HTA); en este punto es importante valorar cómo fue diagnosticada la HTA haciendo especial hincapié en la correcta realización de la toma de presión arterial (PA) siguiendo las recomendaciones para la toma de la misma.

Paso 2: Será establecer o no la presencia de repercusión sobre órgano blanco (ROB) que presente nuestro paciente a nivel cardiovascular, encefálico, renal o vascular periférico.

A nivel pleuropulmonar se evaluará la presencia de edema pulmonar.

En caso de contar con una placa de tórax nos puede ser de gran ayuda valorando la silueta cardiopericárdica y la valoración de los campos pleuropulmonares buscando elementos orientadores de edema pulmonar. En el electrocardiograma buscaremos fundamentalmente elementos de isquemia miocárdica crónica y aguda, hipertrofia ventricular izquierda (criterios de Sokolow-Lyon, Cornell) y trastornos eléctricos como bloqueos o arritmias.

El ecocardiograma estará indicado en forma individualizada y siguiendo las pautas de la American Hearth Association.

A nivel encefálico la valoración será fundamentalmente clínica; síntomas como vértigo, historia de accidentes cerebro vasculares, cefaleas, etcétera. En el examen físico se debe descartar la presencia de soplos carotídeos, fundamentalmente así como trastornos sensitivos y motores. Un fondo de ojo, de tenerlo, nos puede aportar valiosa información sobre el estado de la microcirculación.

En la esfera renal la repercusión se manifiesta primero a nivel paraclínico, por lo que deberemos contar con una función renal valorando los valores de creatininemia, realizando un estimado del filtrado glomerular, a lo que se sumará de ser posible una microalbuminuria (entendiendo aquella con cifras entre 30-300 miligramos en 24 horas). La clínica será siempre tardía.

En lo cardiovascular periférico la historia de claudicación intermitente dolorosa de miembros inferiores y un examen físico con pulsos débiles o ausencia de los mismos nos indicará repercusión a dicho nivel.

Por lo tanto bastará con una historia clínica detallada sumada a un examen físico completo, haciendo hincapié en los órganos más frecuentemente afectados por la HTA, a lo que se agregará una paraclínica básica a fin de tener una muy buena aproximación en cuanto a la repercusión sobre órgano blanco (ROB) presente en el paciente.

Paso 3: Quizá el paso más importante sea este, en el cual lo principal será que una vez conocido que el paciente presenta ROB se debe establecer si estamos ante una ROB estable o inestable y si está correctamente valorada y tratada.

Se considera ROB inestable a situaciones clínicas como ángor inestable, ángor estable incompletamente valorado, ICC descompensada, déficit neurológico sin evaluar, situaciones clínicas que impliquen riesgo vital independiente de la cirugía (aneurisma de aorta, encefalopatía hipertensiva), sospecha de hipertensión secundaria.

Si la ROB es estable, entendiéndose como aquella que está suficientemente valorada y tratada: ICC compensada, cardiopatía isquémica estable valorada y adecuadamente tratada; insuficiencia renal no descompensada; y el ACV diagnosticado y tratado podemos decir que no existe evidencia disponible para decidir la suspensión de la cirugía, independientemente de los valores de PA que presente el paciente, recordando que el riesgo estará determinado por la ROB presente y no por las cifras de PA.

Si bien en el algoritmo realizado, aún los pacientes en estadio III de la HTA con ROB estable bajo tratamiento antihipertensivo y de su ROB óptimo, no se suspende la cirugía; la evidencia disponible no es concluyente inequívocamente para apoyar esta conducta.

Deberemos tomar algunas precauciones en los pacientes hipertensos que presentan ROB estable y que se encuentren en un estadio III de HTA según la clasificación realizada por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial.

Las recomendaciones para el manejo preoperatorio en el paciente hipertenso con ROB estable en estadio III, se resumen en la tabla número 3.

En los pacientes sin contraindicaciones los betabloqueantes son de valor para reducir la isquemia miocárdica y las complicaciones cardiovasculares en los pacientes de alto riesgo.

Es importante remarcar nuevamente la importancia de la valoración de la ROB, ya que esta será la que determinará la oportunidad operatoria y no las cifras de hipertensión arterial.

Esta guía excluye los pacientes coordinados para cirugía oftalmológica, neuroquirúrgica y de endarterectomía carotídea.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Fernando Kuster, profesor agregado de la Cátedra de Cardiología, Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, Universidad de la República, y al Dr. Juan Riva, profesor agregado del Departamento y Cátedra de Anestesiología Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay, por las colaboraciones para realizar este trabajo. 

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Tabla 3

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Figura 1

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