_{Dr. Eduardo Kohn*, Dra. Marta Surbano**, Dr. Juan Pablo Bouchacourt**, Dra. Ana Lagomarsino**,
Dra. Alejandra Bounous**, Dr. Luis Figoli****,
Dr. Juan Riva*****}

*Anestesiólogo. Ex asistente del Departamento y Cátedra de Anestesiología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo-Uruguay.

**Asistente del Departamento y Cátedra de Anestesiología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo-Uruguay.

*****Profesor agregado del Departamento y Cátedra de Anestesiología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo-Uruguay.

Correspondencia: Profesor agregado Dr. Juan Riva.

Hospital de Clínicas. Cátedra de Anestesiología.

Avenida Italia s/n Piso 17.

Dirección electrónica: jrf@adinet.com.uy

RESUMEN

La indicación de endarterectomía carotídea depende del riesgo perioperatorio de muerte y/o stroke de los centros donde se realiza. El objetivo de este trabajo es evaluar la morbimortalidad de la misma en centros públicos y privados calificados como de bajo volumen quirúrgico.

Se analizaron retrospectivamente 173 registros médicos en cinco centros con un volumen quirúrgico inferior a 150 pacientes en el cuatrienio. Se evaluó: estado previo a la cirugía, incidencia de stroke, muerte, complicaciones médicas y quirúrgicas posoperatorias inmediatas y a los 30 días. Del total de la población fallecieron tres (1.7%), dos por causa neurológica y uno por cardiovascular, cuatro (2.3%) presentaron stroke en el posoperatorio, siendo la morbimortalidad global a los treinta días de 4.1%. Dos pacientes presentaron infarto agudo de miocardio y dos (2,3%) angor. La inestabilidad hemodinámica posoperatoria fue la complicación más frecuente (33,3%). De 42 pacientes con hipertensión arterial posoperatoria, tres (7.1%) presentaron síndrome de hiperperfusión cerebral posoperatoria, diferencia significativa respecto a quienes no tuvieron hipertensión arterial posoperatoria. (p<0.01). Las diferencias de acuerdo a la procedencia de estos pacientes mostraron que en Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) se intervino mayor porcentaje de pacientes asintomáticos con menor riesgo cardiovascular, se usaron más betabloqueantes y se presentó con más frecuencia hipotensión posoperatoria.

La morbilidad y mortalidad global se ajustan a las recomendaciones internacionales para centros de bajo volumen. La inestabilidad hemodinámica fue la complicación más frecuente. La principal causa de muerte fue neurológica. Se encontró un mayor porcentaje de enfermos sintomáticos en el sistema público. La hipotensión arterial y el uso de betabloqueantes fueron más frecuentes en centros privados.

palabras clave

Endarterectomía carotídea, mortalidad, complicaciones, stroke, factores de riesgo, circulación cerebral.

SUMMARY

The indication of carotid endarterectomy depends on the risk of death or stroke resulting from surgery in hospitals where they are performed. The aim of this study was to assess morbimortality resulting from these patology in public and private hospitals with low volume of surgeries.

In 5 hospitals which over the last four years had a surgical volume of 150 patients or less, 173 medical records were analyzed retrospectively. The following were considered: health conditions prior to surgery, incidence of stroke, death rate, medical complications which occurred in the first 30 days. Of the studied patients, 3 died (1.7%), 2 for neurological reasons and 1 for cardiovascular reason, 4 (2.3%) suffered a stroke after surgery, being the global morbimortality rate over 30 days, 4.1%. Two patients suffered an acute myocardial infarction and 2 (2.3%) developed angina pectoris. Hemodynamic instability after surgery was the most frequent complication (33.3%). Three patients suffered cerebral hyperperfusion syndrome after surgery, related to arterial hypertension (p<0.01%). In Collective Medical Assistance Institutions there was a higher rate of surgeries involving asymptomatic patients at low cardiovascular risk, a greater use of beta blockers, and a higher incidence of hypotension suffered after surgery when compared with public institutions.

Global morbility and mortality are consistent with international standards for low-volume hospitals. Hemodynamic instability was the most common complication. The major causes of death were neurological complications. A higher rate of symptomatic patients was found in public servicies. Arterial hypertension and use of beta blockers were more common in private centers.

keywords

Carotid endarterectomy, mortality , complications, stroke, risk factors, cerebral circulation.

resumo

A indicação de endarterectomia de carótida depende do risco perioperatório de morte e/ou Stroke dos centros onde se realiza. O objetivo deste trabalho é dimencionar a morbimortalidade da mesma em centros públicos e privados qualificados como de baixo volume cirúrgico. Foram analisados retrospectivamente 173 registros médicos em 5 centros com um volume cirúrgico inferior a 150 pacientes nos últimos 4 anos. Valorizou-se: estado prévio à cirurgia,incidência de Stroke, morte, complicações médicas e cirúrgicas pós-operatórias imediatas e aos 30 dias.

Do total da população,faleceram 3 (1,7%),dois por causa neurológica e um cardio-Vascular, 4(2,3%)apresentaram Stroke no pós-operatório,sendo a morbimortalidade global aos trinta dias de 4,1%. Dois pacientes apresentaram infarto agudo do miocárdio e dois(2,3%)angina. A instabilidade hemodinâmica pós-operatória foi a complicação mais freqüente(33,3%). Três pacientes apresentaram síndrome de hiperperfusão cerebral pós-operatória,associada à hipertensão (p menor que 0.01). As diferensas relativas a procedência mostraram que em instituições de assistência médica coletiva interviu-se em maior porcentagem de pacientes assintomáticos com menor risco cardiovascular, usou-se mais betabloqueadores e apresentaram com mais freqüência hipotensão pós-operatória. A morbidade e mortalidade global ajustan-se as recomendações internacionais para centros de baixo volume. A instabilidade hemodinâmica foi a complicação mais freqüente. A principal causa de morte foi neurológica. Encontrou-se uma maior porcentagem de pacientes sintomáticos no sistema público. A hipotensão arterial e o uso de betabloqueadores foram mais freqüentes em centros privados.

palavras chave

Endarterectomia de carótida, mortalidade, complicações, stroke, fatores de risco,circulação cerebral.

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INTRODUCCIÓN

La endarterectomía carotídea (EC) es una intervención profiláctica, realizada en pacientes en riesgo de stroke por su patología carotídea. Su eficacia ha sido demostrada por diferentes estudios clínicos randomizados en poblaciones seleccionadas (1-7). Basado en ellos, la American Heart Association (AHA) (8) recomienda la realización de EC en pacientes asintomáticos, si la estenosis es superior al 60% y el riesgo de muerte o stroke no sobrepasa el 3%. En el caso de los pacientes sintomáticos con estenosis superior al 50% este riesgo no debe ser superior al 6%. Deben ser también considerados otros aspectos, ya que son determinantes en la evolución de la cirugía. Dentro de ellos se destacan las características del centro hospitalario y del equipo quirúrgico. Ha sido planteado que centros y cirujanos con bajos volúmenes de casos tendrían peores resultados cuando se comparan con centros de alto volumen (9-11). Debido a la organización asistencial de nuestro medio existen diferencias en cuanto a las características de los centros que realizan esta técnica; ello determina que presenten números de procedimientos anuales
diferentes, aunque en la mayoría son considerados como de bajo volumen quirúrgico. Se estima que en Uruguay se realizan entre 450 y 500 procedimientos anuales, de acuerdo a Cibils y cols. (12) se intervinieron en promedio 17 pacientes por año cada 100.000 usuarios en el período 1997 a 1998 en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) de Montevideo, siendo menor la cifra en el interior (seis por año cada 100.000). En el período estudiado la morbimortalidad perioperatoria fue de 4.2%. De acuerdo a la revisión bibliográfica realizada, este es el único trabajo nacional que analiza la morbimortalidad en los primeros 30 días que siguen a la intervención. Como limitante presenta el hecho de que está referido a pacientes sometidos a anestesia general con monitorización electroencefalográfica en IAMC, excluyendo a pacientes del sector público y a quienes fueron intervenidos con anestesia general y shunt sistemático o con anestesia regional. La ausencia de estas cifras, sumada a las diferencias en el tipo de centros y volúmenes de intervenciones plantean dificultades en conocer la morbimortalidad y si estos resultados son comparables a los estándares admitidos (13, 14).

Basados en estas consideraciones nos propusimos como objetivo primario evaluar la morbimortalidad de la EC en centros catalogados como de bajo volumen quirúrgico, estableciendo como objetivo secundario analizar las posibles diferencias según su condición de público y privado.

Planteamos como hipótesis que la morbimortalidad de la EC dentro de los 30 días, en centros de bajo volumen quirúrgico, no se ajusta a las recomendaciones internacionales.

PACIENTES Y MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo realizado en seis centros, dos de ellos públicos, con servicios docentes, y cuatro centros privados. En todos los casos se solicitó la autorización institucional para la revisión de las historias clínicas y se mantuvo en reserva la identidad de los pacientes. Definimos como centro de bajo volumen aquel con un número de intervenciones por debajo de 150 pacientes en el cuatrienio, ya que este es el punto de corte donde se modifica la morbimortalidad (14).

Dos investigadores analizaron 173 registros médicos de endarterectomías carotídeas, correspondientes a 163 pacientes, quienes fueron intervenidos en el período comprendido entre enero del año 2002 a diciembre de 2006. Se seleccionó este período dado que no hubo modificaciones sustanciales en cuanto a las indicaciones y valoraciones perioperatorias.

De los 193 registros médicos, en 173 (89.6%) fue posible completar la totalidad de los datos. Fueron incluidos todos aquellos pacientes en los que: 1) la indicación quirúrgica fue realizada por el equipo de cirujanos vasculares de cada centro siguiendo las recomendaciones antes citadas; 2) hubiesen sido evaluados por el Servicio de Cardiología y de Anestesiología de cada centro; 3) que fuera posible en forma clara recoger la totalidad de los datos definidos previamente y necesarios para cumplir el objetivo.

Para analizar la evolución de acuerdo al estado neurológico previo del paciente fueron divididos en: a) sintomáticos, si previo a la cirugía presentaron stroke, accidente isquémico transitorio (AIT) o amaurosis y b) asintomáticos, aquellos que no presentaron estos síntomas previamente. La evaluación clínica preo-peratoria del riesgo cardíaco se analizó de acuerdo al índice de riesgo corregido propuesto por Lee (15). Se registraron en una ficha preimpresa los datos del paciente, la medicación cardiovascular preoperatoria recibida, la técnica anestésica (regional o general) y la monitorización utilizada, en especial la electroencefalográfica intraoperatoria y presión arterial invasiva. Se registró la necesidad de utilizar shunt durante la cirugía. Se consideró la morbimortalidad combinada como los datos de muerte de cualquier causa y de stroke (definido como nuevo déficit neurológico o progresión del existente) en los siguientes 30 días a la intervención. En este mismo período se recogieron datos sobre complicaciones: a) neurológicas, las cuales fueron definidas previamente de la siguiente manera: AIT como nuevo déficit neurológico que se resuelve en menos de 24 horas; Síndrome de Hiperperfusión definido por la presencia de cefalea unilateral intensa y confirmado por Tomografía Axial Computarizada debido a la presencia de edema o hematoma; b) infarto agudo de miocardio (IAM) o isquemia miocárdica, donde las alteraciones del electrocardiograma, de las enzimas cardíacas,
signos o síntomas de isquemia fueran confirmados por un cardiólogo en la historia clínica; c) quirúrgicas, lesión de pares craneanos y hematoma local solo cuando requirió evacuación quirúrgica. Además de las complicaciones antes señaladas, en las primeras 24 horas luego de la cirugía se registró la presencia de hipertensión arterial (HTA) definida como presión arterial sistólica de 170 mmHg o más y diastólica de 100 mmHg o más que hubiera requerido tratamiento; hipotensión arterial como presión arterial sistólica menor de 100 mmHg y arritmias que hubieran requerido tratamiento. Para cumplir con el objetivo secundario los pacientes fueron separados de acuerdo a su procedencia: a) centros públicos docentes y b) IAMC.

Se elaboró una base de datos y se analizaron los mismos en el programa SPSS 15.0 (Statistical Package for Social Sciences EE.UU.). Se describieron las variables cuantitativas como media y desvío estándar y las variables cualitativas con frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Para comparar las frecuencias de complicaciones se utilizó el test de Chi Cuadrado. Se consideró significativo una p ≤ 0.05.

RESULTADOS

Se analizaron 173 endarterectomías en 163 pacientes, de los cuales 43 fueron mujeres. La media fue de 70 años, con un rango entre 46 y 90 años. En la tabla 1 se muestra el volumen de EC en cada hospital en el quinquenio estudiado. En la tabla 2 se muestran las características de la población.

De los 100 pacientes sintomáticos (57.8%), 54 habían resuelto totalmente su sintomatología al momento de la cirugía, los 46 restantes se operaron con secuelas de diferente grado. Sesenta y seis pertenecían al sistema público de salud. En relación a la anestesia utilizada, 101 (58%) procedimientos se realizaron con anestesia general y colocación sistemática de shunt, 54 (31%) con anestesia general con monitorización electroencefalográfica, debiéndose colocar shunt en ocho de ellos por mala tolerancia al clampeo; 18 (10.3%) enfermos se trataron con anestesia regional, en uno de ellos se pasó a anestesia general con colocación de shunt por mala tolerancia al clampeo. Del total de la población fallecieron tres (1.7%), dos (1.1%) por causa neurológica y uno (0.6%) cardiovascular; todos ellos por encima de 60 años y cuatro (2.3%) presentaron stroke en el posoperatorio, siendo la morbimortalidad global a los 30 días de 4.1%. De los 73 pacientes asintomáticos, dos fallecieron y uno presentó stroke; la mortalidad combinada en este grupo fue de 4.1%. De los 100 sintomáticos uno falleció y tres presentaron stroke correspondiendo a un 4%. Los dos pacientes que presentaron accidente isquémico transitorio (AIT) en el posoperatorio pertenecían al subgrupo de sintomáticos, como se detalla en la tabla 3.

En la tabla 4 se muestran las complicaciones médicas, dos (2.3%) pacientes presentaron IAM posoperatorio y dos pacientes (2.3%) angor; esta complicación se presentó en igual proporción en pacientes sintomáticos y asintomáticos. La inestabilidad hemodinámica posoperatoria (hipo e hipertensión) que requirió tratamiento fue la complicación cardiovascular más frecuente (33.3%). Cincuenta y tres pacientes en 155 intervenidos con anestesia general (34.1%) presentaron inestabilidad hemodinámica posoperatoria, mientras que seis de los 18 intervenidos con anestesia regional presentaron esta complicación. De 42 pacientes con hipertensión arterial posoperatoria, tres (7.1%) presentaron síndrome de hiperperfusión cerebral posoperatoria, diferencia significativa respecto a quienes no tuvieron hipertensión arterial posoperatoria. (p<0.01).

En ocho (4.6%) pacientes hubo que reintervenir por hematoma local, cuatro (2.3%) de los cuales estaban recibiendo heparina de bajo peso molecular hasta la intervención, lo que fue estadísticamente significativo (p<0.01), tres (1.7%) pacientes presentaron lesiones de pares craneanos en el posoperatorio.

A pesar de que los pacientes sometidos a anestesia regional no presentaron complicaciones neurológicas ni cardiovasculares graves, la diferencia con quienes fueron sometidos a anestesia general no resultó estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN

En el presente estudio analizamos 173 pacientes sometidos a EC en cinco centros considerados como de bajo volumen quirúrgico para este procedimiento. La mortalidad global de la población estudiada fue de 1.73% y la incidencia de complicaciones neurológicas de 2.3%, comparables con la mayoría de las series publicadas tanto a nivel nacional (12) como internacional (1-7), independientemente del volumen quirúrgico de los centros. Existen diferentes definiciones de centro de bajo volumen. Consideramos 150 cirugías en el cuatrienio, ya que este número fue establecido como punto de corte en el que varía la morbimortalidad (10). Otros autores consideran valores diferentes (10,11). Cualquiera sea la definición utilizada los centros estudiados son todos catalogados como de bajo volumen. Hanan et al. (10) realizaron un estudio retrospectivo sobre 28.200 pacientes sometidos a EC con el objetivo de evaluar la relación entre mortalidad y volumen anual de intervenciones. Los centros de bajo volumen fueron a su vez subdivididos en cuatro grupos diferentes; comparando la mortalidad hallada para el rango de 10 a 19 cirugías anuales esta fue de 1.51%, la mayor de todos los subgrupos, en tanto que la menor fue de 1.22% en el que comprende de 20 a 49 EC anuales. Comparado con los centros de alto volumen (más de 100 EC anuales) la mortalidad fue significativamente mayor.

Dos importantes limitaciones de este estudio fueron no considerar el stroke ni la indicación de la cirugía, lo que nos impide una correcta comparación con nuestros resultados. La mortalidad promedio para este grupo de pacientes fue levemente superior (1.73%) a los grupos de referencia. Randall (11), en un estudio retrospectivo con 678 pacientes, analiza la relación entre el volumen quirúrgico con la frecuencia de mortalidad y stroke a los 30 días, encontrando una relación inversa entre centros de alto número de intervenciones y complicaciones mayores, con frecuencias de 7.7% en los hospitales de menor volumen a 2.5% en los de mayor volumen, diferencia que fue significativa y se mantuvo para todas las indicaciones de la cirugía. En pacientes asintomáticos intervenidos en hospitales de alto volumen no se encontró mortalidad ni stroke, en tanto que en centros de bajo volumen para esta misma población fue de 4.9% y 4.6%, respectivamente. Más recientemente Feasby et al.(9) analizan una base de datos de 14.268 pacientes con el objetivo de evaluar la asociación entre evolución de EC y las características del hospital y los cirujanos. Encuentran una relación inversa entre volumen del hospital y morbimortalidad. Cuando analizaron exclusivamente los centros de bajo volumen, es decir menos de 150 pacientes en los cuatro años, la mortalidad combinada (muerte y stroke) fue de 5.1%, significativamente mayor que en los centros de alto volumen (4%) ( 9). Otros estudios confirman estos hallazgos (16-18).

Los resultados para centros de bajo volumen analizados en nuestro medio son comparables a las series antes descritas. El presente estudio agrega otros resultados no contemplados en los anteriores. En primer lugar, al considerar separadamente centros públicos y privados encontramos que la mortalidad combinada fue de 3.1% y 5.2% respectivamente (p=0,35). Si bien no fue nuestro objetivo analizar las causas de esta diferencia, no parecen –sin embargo– atribuibles a las condiciones del paciente ni a su indicación ya que, por el contrario, hay una mayor proporción de enfermos sintomáticos y con un mayor índice de riesgo según la escala de Lee (15). Una probable explicación de este resultado es que, a pesar de ser todos centros de bajo volumen, los pacientes provenientes del sector público se concentran principalmente en un único centro, en el cual se realizaron el 48.5% del total de las EC. Un segundo punto no contemplado en los estudios anteriores es el análisis de las complicaciones cardiovasculares. El IAM se presentó en dos pacientes (1.15%) durante el posoperatorio y dos más presentaron angor (1.15%), que fue atribuido a enfermedad coronaria. No hubo diferencias entre pacientes sintomáticos y asintomáticos. Estos resultados son acordes a la tipificación de la AHA como una cirugía de riesgo intermedio para eventos isquémicos cardíacos (19). Se estima que la frecuencia de IAM en la EC se encuentra en el entorno del 2.2%. Sin embargo la posibilidad de injuria miocárdica es mayor, ya que cuando se utilizan biomarcadores con mayor sensibilidad y especificidad como la troponina I, esta puede llegar a un 13% ( 20, 21).

La inestabilidad en las cifras de presión arterial fue frecuente, observándose 42 casos (24.3%) de hipertensión (HTA) y 16 casos (9%) de hipotensión. La incidencia de hipertensión arterial oscila entre 24% a 58% (24). La asociación entre HTA severa y morbimortalidad está actualmente en debate; no obstante para este tipo de pacientes Wong et al. (24) encontraron una asociación estadísticamente significativa entre hipertensión arterial severa y una mayor incidencia de stroke y muerte; además una tendencia, aunque no significativa, a mayor número de complicaciones cardíacas. Nuestros resultados van en este sentido, ya que los tres episodios de síndrome de hiperperfusión cerebral diagnosticados se asociaron en forma estadísticamente significativa a hipertensión arterial de difícil manejo. Ha sido demostrado que el tratamiento agresivo de la hipertensión arterial disminuye significativamente el riesgo de desarrollar un síndrome de hiperperfusión (24). La hipotensión, menos frecuente (8% a 10%) (24), aunque teóricamente puede determinar deterioro de la perfusión miocárdica y cerebral, no se ha demostrado que se vincule con una mala evolución neurológica. Encontramos una mayor incidencia de hipotensión en el grupo IAMC, quienes a su vez estaban en mayor proporción tratados con betabloqueantes. Estudios recientes apoyan este hallazgo (25). Esta labilidad en las cifras tensionales podría estar vinculada a la modificación de la sensibilidad de los barorreceptores, producto de la injuria mecánica por el procedimiento y, dado que puede ser responsable de graves complicaciones neurológicas, se impone la monitorización permanente de la presión arterial invasiva, incluso en el período posoperatorio (26, 27, 28). La incidencia de esta inestabilidad puede estar asociada a que la técnica anestésica sea general o regional (29). En nuestra población no se manifestaron diferencias, 33% en los pacientes sometidos a anestesia general y 34% en anestesia regional. Hubo una tendencia, no significativa, a un menor porcentaje de complicaciones graves en los pacientes sometidos a anestesia regional. De cualquier forma el bajo número de pacientes (n=18) nos invalida de sacar cualquier conclusión. Existió una tendencia no significativa a menor necesidad de colocación de shunt en pacientes sometidos a anestesia regional (5.6%) comparado con el grupo de anestesia general y monitoreo electroencefalográfico (14.8%). De confirmarse esta tendencia, coincidiría con los autores que consideran la conciencia como el indicador más sensible de la necesidad de shunt (30).

Encontramos ocho reintervenciones por hematoma cervical, cuatro pacientes estaban recibiendo heparinas de bajo peso molecular, lo que fue estadísticamente significativo. Estas cifras están por encima de las publicadas previamente, las que no superan el 2% incluso en pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular (31).

La incidencia de lesiones de pares craneanos en tres pacientes (1.7%) fue inferior a la hallada en la mayor parte de las series (32, 33).

Debemos realizar una consideración respecto a la mortalidad combinada alta en pacientes asintomáticos (4.1%). Las posibles causas serían: 1) el bajo número de la muestra, por tanto el resultado sea fruto del azar; 2) los resultados con los que se compara, como el estudio ACAS (6), son altamente selectivos con el equipo quirúrgico, no pudiendo ser la mortalidad combinada del cirujano superior al 3% en los últimos cincuenta casos; y 3) los centros donde se operó la mayor proporción de pacientes sintomáticos son los de más bajo volumen.

Este estudio presenta limitaciones que deben considerarse. La primera es el bajo número de pacientes, considerando que en promedio se realizan 450 EC por año en todo Uruguay. Las conclusiones solo tienen valor para estos equipos e instituciones asistenciales de bajo volumen quirúrgico y no deben inferirse para la totalidad del país, especialmente para los centros de alto volumen. Es además un estudio retrospectivo, por lo que puede existir una subestimación de los resultados. Se intentó minimizarlas, excluyendo los registros incompletos y realizando la recolección de datos por dos investigadores, en tanto un tercero –en una instancia posterior– las verificaba. No se tomó en cuenta el tipo de lesión ni las características y el volumen quirúrgico de los cirujanos. No obstante todos ellos realizaban un mínimo de cinco cirugías anuales, que es el límite entre alto y bajo volumen (10).

CONCLUSIONES

Para los centros y equipos estudiados que realizan la cirugía de EC, la morbimortalidad global fue similar a la mayoría de los estudios analizados en centros de bajo volumen quirúrgico. La principal causa de muerte fue neurológica y la HTA fue la complicación más frecuente, asociándose esta al síndrome de hiperperfusión cerebral. La indicación quirúrgica fue diferente en los pacientes provenientes del sistema público y privado, con un mayor porcentaje de enfermos sintomáticos en el primero.

Deberán realizarse estudios posteriores que incluyan un número representativo del global de estos procedimientos.

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