Dr. José Saralegui*, Dra. Norma Rodríguez**,
Dra. Mónica Rigby***, Lic. Sonia Ugarte****
Centro Asistencial del Sindicato Médico, Montevideo, Uruguay.
Correspondencia: Dr. José Saralegui
E-mail: jsaraleg@hc.edu.uy
Rene 1460, Montevideo-Uruguay
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*Anestesista Consultante Grado IV Coordinador Cirugía de Día CASMU
**Directora Sanatorio CASMU Nº 1
***Jefa de Registros Médicos CASMU
****Jefa de Enfermería CASMU
RESUMEN
La cirugía ambulatoria se ha desarrollado en forma continua con el objetivo de prestar servicios quirúrgicos de alta calidad y seguridad.
Este es un estudio retrospectivo de los pacientes asistidos en la Unidad de Cirugía de Día del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), autónoma Tipo II, integrada al Sanatorio Nº 1 de la institución.
]]> El objetivo es analizar la evolución de los indicadores de actividad y calidad utilizados en los últimos tres años, desde setiembre de 2005 a octubre de 2008.En el período de estudio se asistieron 12.098 pacientes bajo esta modalidad. La actividad fue incrementándose: 38.6% en 2006, 40.2% en 2007 y 42.1% en 2008.
Los índices de sustitución más altos: el 100% en las endoscopías digestivas y en el tratamiento del dolor, 91.6% en oftalmología, 89.2% en cirugía plástica y 68.9% en cirugía pediátrica.
Los indicadores de calidad propuestos y sus resultados son: índice de cancelación 0.6%-3.4%, índice de suspensión 1.6-2.3%, ingreso sanatorial no previsto 0.23%-0.58%, grado de satisfacción de los pacientes 97%.
La Unidad de Cirugía de Día logró un aumento de su productividad y eficiencia en el período estudiado.
Los indicadores de calidad se encuentran dentro de las cifras favorables, similares a los valores óptimos internacionales.
El alto grado de satisfacción de los pacientes se revela como uno de los éxitos de esta cirugía que se plantea como ejemplo de rediseño de procesos con ventajas para el modelo sanitario.
palabras clave
]]> Cirugía ambulatoria, control de actividad y calidad, indicadores.
SUMMARY
The ambulatory surgery has developed continuously with the objective to offer a high standard level of surgical service of quality and security.
This is a retrospective study of the patients attended at the day surgery Assistant Center of the Sindicato Médico del Uruguay ( CASMU), an autonomous unit type II integrated to the Hospital N°1 of the institution.
The objective is to analyze the evolution of the indicators of activity and quality used in the last three years, from September 5005 up to October 2008.
During this period, 12098 patients were assisted under this working model. An increase of the activity has been observed: 38.6% during 2006, 40.2% during 2007 and 42.1% during 2008.
The highest substitution index: 100% of the digestive endoscopy and pain treatment, 91.6% of ophthalmology, 89.2% of repair and reconstruction surgery and 68.9% of pediatric surgery.
The proposed quality indicators and their results are: cancelation index 0,6 – 3,4%, suspension index 1.6 – 2.3 %, non foresighted hospital admission 0.23 – 0.58 % and patient satisfaction grade 97%.
]]> The day surgery unit obtained an increase in its productivity and efficiency during the period of study.Quality indicators fall into similar values compared to the optimum International values.
The high grade of patient satisfaction highlights as one of the exits of this surgery and it is shown as an example of the redesign of the process with advantages for the sanitary model.
key words
Ambulatory surgery, activity and quality control, indicators.
resumo
]]> A cirurgia ambulatorial tem se desenvolvido de maneira continua com o objetivo de prestar serviços cirúrgicos de alta qualidade e segurança. Este é um estudo retrospectivo dos pacientes assistidos na unidade de Cirurgia Ambulatorial do Centro de Assistência do Sindicato Médico do Uruguay (CASMU), autônoma Tipo II integrada ao Sanatório número 1 da Instituição.O objetivo é analisar a evolução dos indicadores de atividade e qualidade utilizados nos últimos 3 anos, desde setembro de 2005 até outubro de 2008.
No período do estudo foram assistidos 12.098 pacientes sob esta modalidade. A atividade foi incrementando-se ; 38,6% em 2006; 40,2% em 2007 e 42,1% em 2008.
Os índices de substituição mais altos: 100% nas endoscopias digestivas e no tratamento da dor; 91,6% em oftalmologia, 89,2% em cirurgia plástica e 68,9% em cirurgia pediátrica.
Os indicadores de qualidade propostos e seus resultados são: índice de cancelamento 0.6-3,4%, índice de suspensão 1.6-2,3%, ingresso hospitalar no tempo previsto 0.23-0,58%, grau de satisfação dos pacientes 97%. A unidade de cirurgia ambulatorial conquistou um acréscimo na sua produtividade e eficiência durante o período estudado.
Os indicadores de qualidade se encontrão dentro de parâmetros semelhantes aos valores ótimos internacionais. O alto grau de satisfação dos pacientes revela-se como um dos êxitos desta modalidade de cirurgia que se introduz como um exemplo de remodelamento do processo, com ganhos para o sistema sanitário.
palavras chave
Cirurgia ambulatorial; controle de atividade e qualidade; indicadores.
]]>INTRODUCCIÓN
La Cirugía de Día es una modalidad asistencial que permite realizar procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos con anestesia general, local o regional, con o sin sedación, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración y no necesitan ingreso hospitalario (1,2).
En julio de 1997 se inauguró en el CASMU una Unidad de Cirugía de Día integrada al Sanatorio Nº1 (3). Desde entonces se ha producido un desarrollo continuo de su actividad, ya que supone beneficios para el paciente, los cirujanos y la institución (3,4).
Desde su implantación se concibió como una prestación de servicios quirúrgicos de alta calidad y seguridad (4). El aumento del número de intervenciones, su mayor complejidad y el mayor riesgo de los pacientes seleccionados puede llevar a un aumento de complicaciones y/o una pérdida de calidad asistencial (5). Para garantizar esta condición es importante el registro de indicadores clínicos, incidentes no esperados y la medición de la satisfacción del paciente.
Al no existir estándares oficiales para evaluar el proceso, pero sí valores internacionales óptimos, cada unidad aplica los indicadores que cree más convenientes (6) a su configuración organizativa.
Este trabajo presenta la sistemática seguida en la unidad para el control de su actividad y calidad asistencial prestada en los últimos tres años.
La Unidad de Cirugía de Día autónoma Tipo II cuenta con una admisión y zona de readaptación al medio diferenciada con 10 camas y ocho sillones con horario de funcionamiento de 8 a 20 de lunes a viernes. Comparte tres salas de operaciones en el block quirúrgico sanatorial a tiempo completo y otra de 8 a 12 horas.
El presente estudio descriptivo retrospectivo analiza a los pacientes intervenidos en la unidad desde setiembre de 2005 a octubre de 2008.
En la actualidad se ofrece una variedad de servicios que incluye las siguientes especialidades: cirugía plástica, oftalmología, tratamiento de dolor crónico, endoscopía digestiva, cirugía general, otorrinolaringología, traumatología (artroscopías de rodilla), urología, cirugía pediátrica, vascular (sólo la cirugía de várices) y cirugía bucomaxilofacial.
Todas estas intervenciones son de tipo II de la clasificación de Davis: cirugías que no requieren cuidados posoperatorios intensivos ni prolongados y la analgesia posoperatoria, si hace falta, es de tipo oral.
La unidad dispone de una licenciada en enfermería, dos o tres auxiliares de enfermería por turno y un coordinador médico.
Los cirujanos y anestesiólogos no son exclusivos de la unidad. Existe una protocolización que es de cumplimiento riguroso y abarca el diagnóstico en la consulta de la especialidad, evaluación preanestésica, internación, controles posoperatorios inmediatos y recuperación secundaria, alta a domicilio así como control telefónico posoperatorio y de satisfacción a las 24 horas del alta.
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN POR ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA
En el momento del alta de la unidad todos los pacientes reciben indicaciones específicas para el posoperatorio y deben disponer de un adulto responsable para el traslado a su domicilio y durante las primeras 24 horas del posoperatorio.
Las estadísticas asistenciales de egreso e ingreso a la unidad, el número de intervenciones acumuladas por especialidad, las internaciones canceladas y suspendidas y los ingresos sanatoriales inmediatos no previstos se obtuvieron de los informes estadísticos del departamento de registros médicos.
Se define como índice de sustitución el porcentaje de pacientes intervenidos en régimen de Cirugía de Día respecto al total de intervenciones realizadas.
Se considera intervención suspendida aquella que no se lleva a cabo luego de haber ingresado el paciente, e intervención cancelada es la que se retira de la coordinación sin que el enfermo llegue a ingresar.
Se entiende como ingreso sanatorial no previsto los casos en los que el paciente no puede ser dado de alta y debe ingresar al sanatorio.
Si el paciente requiere ingreso sanatorial en recuperación o en la unidad se documenta en la historia clínica las causas primarias (anestésicas, quirúrgicas, médicas o sociales) que provocaron tal hecho; así como el destino del paciente, sala general, intermedio o centro de tratamiento intensivo. La decisión del ingreso la realiza el cirujano o anestesiólogo actuante.
El índice de ingresos se define por el porcentaje de pacientes coordinados en Cirugía de Día, a quienes no se les da el alta el día de la intervención. En el año 2008 se diseñó una planilla para registrar los datos demográficos, causas de ingresos y procedimientos quirúrgicos realizados.
TABLA 3. ÍNDICES DE SUSTITUCIÓN POR ESPECIALIDAD Y POR AÑO
La complicación mayor es aquella que pone en riesgo la vida del paciente.
]]> Los datos generados por el paciente, sus características, complicaciones mayores y las encuestas de satisfacción global fueron recogidos por las licenciadas en enfermería.
RESULTADOS
En el período de estudio se asistieron un total de 12.098 pacientes bajo esta modalidad.
En la tabla 1 se presentan los indicadores de actividad registrados en los diferentes años de estudio:
En 2008, último año de este trabajo, el número de pacientes asistidos en la modalidad de Cirugía de Día fue de 4.375.
El creciente porcentaje de intervenciones realizadas en relación a la actividad total y sus variaciones a lo largo de los años del trabajo fueron 38.6% en 2006 al 42.1% en 2008 (índice de sustitución o ambulatorización).
En la tabla 2 se observa la distribución de la actividad por especialidad quirúrgica; predominando la cirugía plástica que, con 3.257 intervenciones, representa el 26.7% del total.
La tabla 3 muestra la evolución de los índices de sustitución por especialidad y por año.
]]> La tabla 4 muestra las características de los pacientes y las técnicas anestésicas empleadas.La tabla 5 muestra el número de intervenciones canceladas y suspendidas.
La tabla 6 muestra el número de pacientes con ingreso sanatorial no previsto en el período estudiado; veintitrés pacientes en 2006, ocho en 2007 y veinticinco en 2008.
Las causas más frecuentes de estos ingresos en 2008 son los que muestra la tabla 7.
La tabla 8 muestra la especialidad responsable de la cirugía y la frecuencia relativa de los ingresos sanatoriales no previstos, expresada en porcentaje total de la actividad total desarrollada en el período estudiado.
En cuanto al grado de satisfacción global de los pacientes alcanza, con variaciones, valores del 90%, similares al 97% encontrados en 2007.
La tabla 9 muestra el resultado de la encuesta telefónica realizada tras el alta de 395 pacientes en octubre del año 2007.
]]>DISCUSIÓN
El desarrollo de la unidad fue progresivo, obteniendo un aumento de su productividad y eficiencia en el período estudiado.
En el año 2008 se realizaron 500 procedimientos más que en el año anterior , lo que significa un aumento proporcional superior al 10%, alcanzando la cirugía ambulatoria el 42% de la cirugía de coordinación.
La experiencia internacional estima que más del 50% de los procedimientos quirúrgicos electivos se pueden realizar en régimen ambulatorio; cifra no alcanzada en esta unidad (7).
Debe considerarse que este trabajo no incluye la cirugía ambulatoria ginecológica que se realiza en forma independiente en el sanatorio Nº3 de la institución.
En nuestra casuística la cirugía plástica es la especialidad predominante entre las que se realizan por esta vía.
En relación a la cirugía pediátrica, del total de intervenciones coordinadas (174) en el año 2008 el número realizado por Cirugía de Día (120) representa un índice de sustitución del 68.9%. Esto no sorprende, ya que en muchos centros (8) la cirugía pediátrica es sinónimo de cirugía ambulatoria.
Destacamos que la actividad de la unidad cubre un campo más amplio que el quirúrgico si sumamos las endoscopías digestivas (9.2%), el tratamiento del dolor (15.2%) y las artroscopías (4.7%), procedimientos diagnósticos que representan más del 30% de la actividad total.
]]> Las características de la población asistida son el resultado de la flexibilización de los criterios de selección de los pacientes basados en el estado fisiológico sin límites arbitrarios de edad cronológica, ni estado físico de la ASA (1,2,7).En la actualidad, como consecuencia, el 31% de los pacientes asistidos son mayores de 70 años y más del 10% son ASA III o IV sin descompensaciones en los tres meses previos al procedimiento (2).
De esta forma la anestesia ambulatoria se ha transformado en un cuidado complejo con un amplio espectro de pacientes sometidos a diferentes procedimientos bajo todo tipo de anestesia (1,2,5,7).
La elección de la técnica anestésica dependiente de factores vinculados al paciente y a la cirugía debería garantizar una rápida recuperación con mínimos efectos colaterales (9). En nuestra unidad la anestesia general es la más popular para médicos y pacientes.
La sedación y analgesia se usan para complementar la anestesia local en el llamado cuidado anestésico monitorizado y los bloqueos de nervios periféricos pueden facilitar el proceso de recuperación luego de la cirugía (9).
Entre las actividades que quedan pendientes en la unidad se encuentran la incorporación de los bloqueos de nervios periféricos mayores y bloqueos regionales centrales, en particular la raquianestesia.
La anestesia espinal puede usarse con modificaciones que reduzcan la extensión y duración del bloqueo motor sin alterar el grado de analgesia. Estas modificaciones incluyen el uso combinado de dosis bajas del anestésico local con el agregado de coadyuvantes, usualmente un opiáceo (10).
En cirugía ambulatoria es norma evaluar el cuidado brindado a través de indicadores. Las medidas tradicionales de morbilidad tienen uso limitado por su escasa frecuencia (11).
Todos los indicadores de calidad que utilizamos muestran cifras (<2%) que están dentro de los límites internacionales reconocidos como óptimos (6,11) y su monitorización nos permitió introducir algunas medidas correctoras que contribuyen a la mejora de la actividad.
El porcentaje de cancelaciones y/o suspensiones mide problemas de funcionamiento interno (mala información o selección incorrecta) o la aparición de procesos agudos que obligan a posponer intervenciones. Estos índices sufrieron un empeoramiento en el año 2007 como consecuencias de dificultades iniciales de coordinación durante la incorporación de las endoscopías digestivas.
]]> Se insiste en que el aumento de la población añosa y con patología médica asociada obliga a realizar una correcta selección, a optimizar la condición médica preoperatoria y mejorar la información suministrada previa a la cirugía.La extremadamente baja frecuencia de ingresos sanatoriales no previstos lograda es similar a la hallada en otros estudios (6,12-14), a pesar del aumento de la complejidad de los procedimientos y la inclusión de pacientes con mayores índices de patologías preexistentes.
La complicación más frecuente de esta serie en 2008 fue la hemorragia posquirúrgica, que representó el 32% de todos los episodios y es coincidente con la bibliografía consultada (8,15).
Teniendo en cuenta el volumen de actividad, la cirugía bucomaxilofacial constituye el mayor porcentaje de ingresos, seguida de la cirugía otorrinolaringológica y la pediátrica. Esto se atribuye a múltiples razones vinculadas a la naturaleza de estos procedimientos que presentan algunas complicaciones inevitables (15,18).
Las complicaciones anestésicas más frecuentes son menores, en particular náuseas y vómitos clásicamente considerados causas de admisión hospitalaria.
No se utilizan antieméticos de rutina, se administran en forma profiláctica solo en pacientes de alto riesgo (15,16).
En el período estudiado se presentó solo una complicación mayor, una parálisis residual posoperatoria (con el uso de succinilcolina) en un paciente añoso, con patología respiratoria, neoplásico y que se confirmó con el hallazgo de valores disminuidos de colinesterasa plasmática. Se trasladó al centro de tratamiento intensivo, se conectó a asistencia respiratoria mecánica y fue dado de alta a las 24 horas sin secuelas del episodio.
]]> En cuanto a las causas médicas, todas son vinculables a la hipertensión arterial perioperatoria. Esto confirma que un porcentaje significativo de hipertensos desconocen que lo son, y los que sí están diagnosticados y tratados en una pequeña minoría mantienen cifras tensionales adecuadas (19).La importancia de referirse a las complicaciones que son causa de ingresos no deseados radica en que al conocer la epidemiología y los errores asistenciales, estos permiten desarrollar estrategias para prevenirlos.
La morbilidad mayor y los incidentes anestésicos raros serán analizados en otro trabajo.
Es alentador el alto grado de satisfacción global de los pacientes. Para algunos autores es la mejor manera de medir la calidad asistencial (20,21). Si bien éste no puede ser considerado un indicador objetivo ni técnico (22) nos señala el valor que el paciente le da a la atención más personalizada, característica de la cirugía ambulatoria, y la aceptación de esta nueva modalidad quirúrgica (22).
CONCLUSIONES
La Cirugía de Día plantea un ejemplo de rediseño de procesos con ventajas para el sistema, como permitir ocupar camas con pacientes sometidos a procedimientos que requieren internación y reducir la lista de espera sin necesidad de incrementar los costos.
Uno de los argumentos propuestos a favor del desarrollo de esta unidad fue el mejorar el uso de sala de operaciones y camas de internación. Estos resultados muestran que el número de camas sanatoriales fue aumentando en sintonía con las intervenciones realizadas con un número pequeño de ingresos no previstos y complicaciones menores.
En el futuro uno de los protocolos pendientes es la realización de bloqueos regionales mayores en esta unidad.
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