ARTÍCULO ORIGINAL
Arch Pediatr Urug 2012; 83(4)
Ventilación no invasiva en menores de dos años internados en sala con infección respiratoria aguda baja.
Posibles factores predictivos de éxito y de fracaso
Dres. Bernardo Alonso1, Marie Boulay 2, Patricia Dall Orso1, Miguel Allegretti 3,
Rosario Berterretche3, Laura Solá3, Alicia Alemán4, Amanda Menchaca5, Gustavo Giachetto6
1. Profesor Adjunto de Pediatría. Departamento de Pediatría y Especialidades, Unidad de Cuidado Intensivo de Niños (UCIN); Hospital Pediátrico Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), Facultad de Medicina, Universidad de la República (Udelar). ASSE. Departamento de Pediatría y Especialidades, Bulevar Artigas 1550, piso 1. Correo electrónico: alozur@gmail.com ]]>
2. Pediatra coordinadora Plan de Invierno.Departamento de Pediatría y Especialidades, Hospital Pediátrico CHPR, Facultad de Medicina, Universidad de la República. ASSE
3. Profesor Adjunto de Departamento de Medicina Preventiva y Social Departamento de Pediatría y Especialidades. Hospital Pediátrico CHPR, Facultad de Medicina, Universidad de la República. ASSE
4. Profesor Agregado Departamento de Medicina Preventiva .Departamento de Pediatría y Especialidades. Hospital Pediátrico CHPR, Facultad de Medicina, Universidad de la República. ASSE
5. Profesor de Cátedra de Cuidados Intensivos Pediátricos. UCIN; Hospital Pediátrico CHPR, Facultad de Medicina, Universidad de la República. ASSE.
6. Profesor de Clínica Pediátrica.Departamento de Pediatría y Especialidades. UCIN; Hospital Pediátrico CHPR, Facultad de Medicina, Universidad de la República. ASSE
Departamento de Pediatría y Especialidades, Unidad de Cuidado Intensivo de Niños (UCIN); Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE); Facultad de Medicina, Universidad de la República (U de la R).
Fecha recibido: 25 de junio 2012.
Fecha aprobado: 18 de diciembre de 2012.
Resumen
]]> Objetivos: describir los resultados de la aplicación de ventilación no invasiva en los años 2009 y 2010 en niños menores de dos años con infección respiratoria aguda baja y analizar posibles factores predictivos de éxito o fracaso. Palabras clave:
RESPIRACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
INFECCIONES DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
BRONQUIOLITIS
Summary
Objectives: to describe the results of applying noninvasive ventilation in the years 2009 and 2010 in children under two years with acute lower respiratory tract infection and analyze potential predictors of success or failure.
Design: observational, descriptive, prospective.
Population: children under 2 years with lower respiratory tract infection and respiratory failure Tal score> 8, or ³ 6 and not responding to treatment. We excluded children weighing <7 kg, unstable hemodynamics, neuro-psychic depression, pneumothorax, pneumomediastinum and/or mixed acidosis.
Intervention: a protocol with stabilization measures, monitoring and VNI parameters was applied.
Results: we included 185 children, median age 9 months old, average weight 8.6 kg. It was successful in 151 children (81.6%). There were not statistically significant differences in age, weight and severity at admission between the group of children with treatment failure versus success. After 2 hours respiratory frequency (RF) greater than 60 rpm, heart rate (HR) increased 140 cpm and support pressure (SP) greater to 9 were associated with failure (p <0.05).
Multivariate analysis showed that after 2 h the RF> 60 rpm increase the risk of failure 6.4 times (CI 95 1.9 to 21.7), HR > 140 cpm 4.3 (CI95 1.5 to 11.8) and SP > 9 it increased 8.7 times (CI95 2.3 to 32.2).
Conclusion: increase in FR, HR and SP at 2 hours are potential predictors of treatment failure. Further research is needed to confirm these findings and identify the indications of this technique in these patients.
Key words: ]]>
POSITIVE-PRESSURE RESPIRATION
RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
BRONCHIOLITIS
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) representan el primer motivo de consulta e ingreso hospitalario y una causa importante de morbimortalidad en niños menores de 2 años (1,2).
A pesar de los avances en el conocimiento de esta enfermedad la insuficiencia respiratoria sigue siendo la complicación más frecuente y su tratamiento se basa en el uso de medidas de sostén y en las formas más graves en soporte ventilatorio (3-6).
La asistencia ventilatoria mecánica convencional (AVM) requiere hospitalización en centro de tratamiento intensivo (CTI) y no está exenta de riesgos y complicaciones que prolongan la estadía hospitalaria y elevan los costos asistenciales.
Se dispone de numerosa evidencia que señala los beneficios de la aplicación de ventilación no invasiva (VNI) en niños pequeños cursando fallo respiratorio agudo, en particular secundaria a infección respiratoria aguda baja (IRAB). En todas las comunicaciones el uso de VNI se limita a las áreas de terapia intensiva (7-18). Recientemente esta técnica ha sido incorporada como alternativa terapéutica en las recomendaciones de tratamiento de casos graves de bronquiolitis, previo a la AVM (19-21).
Desde el año 2009 en el Hospital Pediátrico-Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) se comenzó a aplicar VNI en salas de cuidados moderados fuera del área de CTI (22,23).
]]> El objetivo de este estudio es describir los resultados de los dos primeros años de experiencia de aplicación de VNI a niños menores de 2 años con IRAB grave y describir la asociación entre determinadas condiciones y el resultado final, éxito o fracaso de la técnica.Material y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo analítico entre junio y octubre de 2009 y de 2010.
Se incluyeron todos los niños £ 2 años cursando IRAB grave de etiología viral probable o confirmada hospitalizados en el HP- CHPR. Se consideró IRAB grave la presencia de insuficiencia respiratoria y puntuación en la escala de Tal ³ 8, o puntuación en la escala de Tal ³ 6 sin respuesta al tratamiento previo. El tratamiento previo consistió en la aplicación de un protocolo basado en posicionamiento, aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria. En base a la severidad evaluada mediante escala de Tal se utilizaron broncodilatadores inhalatorios en forma secuencial: salbutamol, adrenalina, adrenalina asociada a suero salino al 3% (22,23).
Se excluyeron aquellos con hemodinamia inestable (tiempo de recoloración prolongado, pulsos finos, extremidades frías); Glasgow £ 8; complicaciones mecánicas (neumotórax, neumomediastino); acidosis mixta con pH < 7,20 (pCO2 ³ 60 mmHg. y HCO3 £ 15 mEq/L). Debido a limitaciones técnicas relacionadas con el equipamiento disponible también se excluyeron los niños con peso menor o igual a 7 kg.
Se definió IRAB de probable etiología viral por la presencia de criterios clínicos (polipnea y/o tirajes acompañada o no de sibilancias, estridor y estertores subcrepitantes bilaterales y difusos) y radiológicos (infiltrado intersticial difuso y/o hiperinsuflación). Se utilizaron las siguientes categorías diagnósticas: bronquiolitis, crisis broncoobstructiva recurrente y neumonía
Se definió insuficiencia respiratoria como la necesidad de oxigenoterapia para obtener SAT >95% y/o la disminución en gases en sangre de la PaO2 £ 60 mmHg (Tipo I) y/o aumento de PaCO2 ³ 50 mmHg (Tipo II) en paciente ventilando al aire.
La identificación etiológica se realizó mediante la detección de antígenos virales para virus respiratorio sincicial (VRS), influenza A, adenovirus, por inmunocromatografía en muestras obtenidas por aspirado nasofaríngeo en el Laboratorio de Microbiología.
La VNI se realizó mediante equipos Vipap III (ResMed) con humidificador y se utilizó interfase buconasal. Se utilizaron parches hidrocoloides para minimizar fugas y evitar lesiones cutáneas. Se fijaron como parámetros de inicio modo ST, EPAP 4, presión soporte (PS) 5, frecuencia respiratoria de respaldo 20, tiempo inspiratorio de seguridad entre 0,6 y 1 segundos y tiempo de subida o rampa 150 ms. El flujo inicial de oxigeno fue 5 L/min que corresponde a una FIO2 de 0,3 según la tabla de correlación entre el flujo de oxigeno y la IPAP aplicada (24).
Se realizó sedación con lorazepam 0,05 mg/kg. Todos los niños recibieron en función de la respuesta clínica salbutamol inhalado (0,15 mg/kg) intercalando el nebulizador en la rama inspiratoria. Se realizó seguimiento clínico valorando tolerancia a la máscara, sincronización paciente-ventilador, escore de Tal, saturación de oxigeno de la hemoglobina. Se vigilaron parámetros del equipo: volumen corriente, frecuencia respiratoria espontánea. Se obtuvieron muestras para gasometría arterial al ingreso, a las 2, 12 y 24 h del inicio del soporte.
]]> Se consideraron criterios de interrupción de la técnica: intolerancia a la máscara y/o criterios de fracaso terapéutico. Se consideró fracaso terapéutico: no mejoría o deterioro clínico a pesar de utilizar parámetros máximos (PS 12, EPAP 10, FI02 > 0,6); hipercapnia severa pCO2 ³ 60); Glasgow £ 8; complicaciones mecánicas (neumotórax, neumomediastino); inestabilidad hemodinámica, pH < 7,20. En todos estos casos se aplicó AVM.En caso de estabilidad clínica y gasométrica, la VNI se mantuvo durante al menos 48 h considerando el período de estado de la enfermedad viral. El destete se programó con escore de Tal < 6.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, peso, diagnóstico, parámetros ventilatorios y evolución (duración de la ventilación, complicaciones, necesidad de ingreso a CTI, ventilación mecánica, muerte). Se compararon los pacientes con éxito versus con fracaso terapéutico.
Este protocolo fue aprobado por el Departamento de Pediatría y Especialidades y la Unidad de Cuidados Intensivos y contó con el aval de la Dirección del HP- CHPR.
Se realizó un análisis univariado con mediana y rango intercuartílico para las variables de score: Tal a las 2 h y Tal a las 24 h y las variables cuantitativas continuas con distribución no normal; y con media y desvío estándar para las variables cuantitativas continuas con distribución normal. Para las variables de tipo cualitativo se midieron frecuencias absolutas y relativas. En el análisis bivariado se utilizaron el test de T para la comparación de medias en grupos independientes y el test de Mann-Whitney para la comparación de medianas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. En el análisis multivariado se realizó una regresión logística incluyendo inicialmente aquellas variables con valor de p<0,20 a las 2 h de inicio de la VNI a fin de diseñar un modelo predictivo de éxito y fracaso. En el modelo final se mantuvieron aquellas variables con valor de p<0,05. Se tomó este criterio considerando que una conducta expectante en las dos primeras horas es adecuada y avalada internacionalmente para la toma de decisiones clínicas. Para el procesamiento estadístico se utilizó el programa Epi Info versión 3.5.3 y STATA Statistics 19.
Resultados
Se aplicó VNI a 185 niños menores de 2 años con IRAB grave: 113 en el año 2009 y 72 en el año 2010. El 64% eran varones. La mediana de edad fue 9 meses (rango 2 a 24), peso medio 8.66 ± 1,42 kg (rango 6-12,5).
En la tabla 1 se resumen los diagnósticos al ingreso. En –58,4% (n=108) de los casos el diagnóstico fue bronquiolitis. Se identificaron antígenos virales en 141 niños (76,2%): VRS en 111 (60%), influenza A en 20 (10,8%) y combinaciones de antígenos en 10 (5,4%).
El tiempo medio entre el inicio de la dificultad respiratoria y la aplicación de VNI fue 36,4 h.
]]> Al ingreso 78,9% (n=146) de los niños presentaba insuficiencia respiratoria tipo I y 21,1% (n=39) tipo II.La evolución fue favorable en 81,6% (n=151). 19,4% (n=34) requirieron AVM. Los criterios para su indicación fueron: intenso trabajo respiratorio mantenido a pesar de utilizar los máximos parámetros preestablecidos, acidosis respiratoria y/o acidosis metabólica grave
Presentaron neumotórax dos niños. Un niño de 1 año y 7 meses sin antecedentes obstétricos ni perinatales a destacar; con adecuado crecimiento y desarrollo, correctamente inmunizado que habiendo ingresado por IRAB grave pasa a CTI y fallece a las 12 horas por shock.
La mediana de horas de VNI fue 60 horas (rango intercuartílico 48 a 83 horas).
Al comparar el grupo con éxito (n=151) versus fracaso terapéutico (n=34) la mediana de edad en ambos grupos fue 9 meses, con un rango intercuartílico de 6-13 y 6–12, respectivamente (p>0,05 U de Mann-Whitney). Tampoco se observaron diferencias significativas en el peso; en el grupo con éxito la fue 8.6 ± 1,4 kg y en el grupo fracaso 8,7 ± 1,3 kg (p>0,05 T test).
Al ingreso la media de la frecuencia respiratoria (62 + 10 versus 64±9,0 rpm) y de la pCO2 (43,0 ± 8,4 41,0 ± 9,0 mmHg) fue similar en ambos grupos (p > 0,05 T test). La media de la frecuencia cardíaca al ingreso fue superior en el grupo con fracaso terapéutico (159 ± 20 versus 148 ± 18 cpm; p= 0,003 T test).
En la tabla 2 se comparan las variables clínicas y paraclínicas a las 2 y 24 h de los niños con éxito y fracaso terapéutico. A las 2 h del ingreso el grupo que tuvo éxito terapéutico presentó menor frecuencia respiratoria; mientras que el grupo que fracasó presentó mayor frecuencia cardíaca, EPAP y presión de soporte. A las 24 h el grupo con fracaso terapéutico presentó mayor puntuación en el escore de Tal y mayor frecuencia respiratoria.
Para el análisis multivariado se incluyeron la FR, FC y PS con los puntos de corte referidos. La EPAP no resultó significativa, por lo que se excluyó del modelo final. La FR mayor a 60 rpm incrementó el riego de fracaso 6,4 veces (IC 1,9-21,7); la FC mayor a 140 a las 2 h incrementó el riesgo de fracaso 4,3 veces (IC 1,5-11,8); la PS mayor o igual a 9 incrementa el riego de fracaso en 8,7 (IC 2,3-32,2). Este modelo tiene una sensibilidad de 48% para predecir fracaso (IC 27,4-68,9) y una especificidad para predecir fracaso de 95.7% (IC 91,9-99,4) (tabla 3).
Discusión
Estos resultados muestran dos años de experiencia consecutiva de aplicación de VNI en niños menores de 2 años con IRAB grave fuera del CTI. En esta serie la aplicación de esta modalidad terapéutica resultó exitosa en un número significativo de pacientes. La incidencia de complicaciones fue baja. A pesar de las limitaciones del diseño relacionadas con la falta de comparación con una cohorte de pacientes con las mismas características a las cuales se le aplicara tratamiento convencional, esta observación sugiere que esta modalidad podría ser considerada en el tratamiento de las infecciones respiratorias graves Estos resultados coinciden con los de otros autores (25,26). Futuras investigaciones controladas serán necesarias para recomendar con mayor fuerza de evidencia esta modalidad terapéutica en el tratamiento de la bronquiolitis grave.
]]> Un hecho a destacar es la aplicación de un protocolo de actuación donde se definan claramente los criterios de inclusión y exclusión, parámetros ventilatorios de inicio, monitorización y seguimiento. La única modificación realizada en el año 2010 fue aumentar a 7 kg el peso mínimo al ingreso por limitaciones tecnológicas. El porcentaje de éxito obtenido en estos dos años permitiría validar este protocolo.La capacitación del personal de salud (médico, enfermería, fisioterapeutas) y el equipamiento adecuado de un área específica resultan esenciales para la aplicación de VNI fuera del área de cuidado intensivo. La VNI aplicada fuera de CTI tiene como beneficios disminuir la demanda de camas en estas unidades en el periodo más crítico y las complicaciones vinculadas a la ventilación mecánica convencional.
Resulta necesario identificar factores asociados con éxito o fracaso de la VNI que tengan un comportamiento predictivo para tomar decisiones en forma oportuna. Los factores predictivos de fracaso indicarían necesidad de iniciar soporte ventilatorio convencional en CTI. El pasaje de una modalidad ventilatoria a otra requiere optimizar tiempo y condiciones. El éxito de la AVM se relaciona con las condiciones clínicas al momento de su aplicación (27).
En esta serie, las características clínicas de la enfermedad, la etiológica y la severidad de la insuficiencia respiratoria al ingreso no se asociaron con la evolución. A diferencia de otras series, en este trabajo no se halló asociación significativa entre la pCO2 al ingreso y la evolución (28,29).
El hallazgo en relación a la frecuencia cardíaca elevada al ingreso y a las 2 h con mayor tasa de fracaso debe ser considerado con precaución. Su interpretación tiene limitaciones, dado que la diferencia de 11 a 12 cpm entre ambos grupos es clínicamente poco significativa y la mayoría de estos pacientes reciben múltiples tratamientos que la modifican (adrenalina, salbutamol) a lo que suman las variaciones producidas por hipoxemia, aumento del trabajo respiratorio, fiebre, etcétera. Se trata de una variable inespecífica.
Se destaca la importancia de la evaluación y control de la severidad del trabajo respiratorio en la respuesta a esta modalidad ventilatoria. Al igual que lo observado en otras series son los mejores indicadores de fracaso terapéutico (30).
La FR, en particular, impresiona tener una relación relevante con el desenlace y su asociación con el éxito terapéutico es un hallazgo compartido por diversas experiencias tanto en adultos como en niños. La asociación entre PS con la evolución clínica no ha sido descrita por otros autores.
Esta constituye el primer estudio nacional sobre aplicación de VNI en niños con IRAB fuera de la unidad de cuidado intensivo. En esta serie la evaluación de la FR, de la FC y la PS a las 2 h se comportaron como posibles factores predictivos del resultado terapéutico. Futuras investigaciones con mayor tamaño muestral son necesarias para generar mejores modelos predictivos que permitan optimizar las indicaciones de la intervención en niños con IRAB.
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