Arch Pediatr Urug 2011; 82(2)
Virus de la inmunodeficiencia humana y transfusiones: un alerta pediátrico
Dres. Jorge Quian 1, Stella Gutiérrez 2, Virginia González 3
1. Director del Centro Nacional de Referencia Obstétrico-Pediátrico VIH-SIDA del Centro Hospitalario Pereira Rossell.
2. Profesora Agregada de Pediatría.
3. Asistente de Clínica Pediátrica
Fecha recibido: 7 de abril de 2011. ]]>
Fecha aprobado: 31 de mayo de 2011.
Introducción
En 1981 se describieron los primeros casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en adultos (1-3) y poco tiempo después los primeros casos en niños (4,5).
La vía de transmisión principal en adultos es la sexual y en niños la transmisión vertical de la madre infectada a su hijo.
En las primeras etapas de la pandemia la contaminación a través de sangre o sus productos infectados con el VIH fue también una importante vía de transmisión (6,7).
El descubrimiento del VIH y el posterior desarrollo de los tests que permitían detectar anticuerpos que demostraban su presencia, hizo que esta forma de transmisión pasara a ser un problema menor. A su vez los bancos de sangre extremaron los cuidados con la selección de donantes (8-10).
En Uruguay el primer caso de infección por VIH en niños por transmisión vertical se diagnosticó en 1989 (11) y fueron pocos, en los primeros años de la pandemia, los casos por transfusión con sangre o derivados. La enorme mayoría de niños que viven con el VIH lo han adquirido por transmisión materno-infantil.
En el último año, en el Centro Nacional de Referencia Obstétrico Pediátrico VIH-SIDA del Centro Hospitalario Pereira Rossell, se asistieron dos niñas que fueron contaminadas a través de transfusiones, lo que generó preocupación y alarma en el personal de salud del mismo.
El riesgo de transmitir el VIH a través de sangre o derivados es bajo (12), más en países como Uruguay que tiene una baja incidencia de la infección (13), pero debe tenerse en cuenta y ser cauto con las indicaciones.
]]> Si bien la vía más directa para estimar el riesgo asociado con transfusiones es estudiando prospectivamente la tasa de infección en los receptores de las mismas, el actual bajo riesgo de transmisión hace que tales estudios no sean practicables porque serían necesarios un gran número de receptores para medir el riesgo (12).El objetivo de esta comunicación es presentar las historias clínicas de dos pacientes contaminadas con el VIH a través de transfusiones y alertar a la comunidad pediátrica y a los bancos de sangre del país sobre esta eventualidad.
Historias clínicas
1) DG niña sana de 8 años, usuaria del subsector público, sin antecedentes patológicos a destacar, con buen crecimiento y desarrollo.
En noviembre de 2009 sufre un accidente por caída sobre un vidrio de grandes dimensiones, que le provoca la sección del paquete vascular axilar izquierdo y como consecuencia una anemia aguda severa. Es trasladada al hospital, intervenida quirúrgicamente y repuesta con varios volúmenes de sangre y concentrados de glóbulos rojos. Buena evolución posterior.
A los tres meses del accidente, y a partir de un adulto que recibió sangre del mismo donante, se constata la contaminación con VIH de la misma.
Se cita a la niña, se realiza test Elisa VIH y Western Blot confirmatorio que resultaron ambos positivos.
Es enviada a este servicio en junio de 2010, con examen clínico normal Su carga viral fue de 15.000 copias/ml y la población linfocitaria mostró 540 CD4/mm³ (normal > 500).
Los marcadores de hepatitis B y C fueron negativos; el test de VIH de la madre fue negativo.
2) IG, niña de 8 años, usuaria del subsector privado, portadora de una cardiopatía congénita tipo coartación de aorta severa. Para su corrección requirió varias cirugías y presentó diferentes complicaciones por lo que fue transfundida en múltiples oportunidades en los primeros años de vida. Buen crecimiento y desarrollo.
A los 8 años el pediatra tratante solicitó test Elisa VIH y Western Blot confirmatorio, ambos resultaron positivos. Los marcadores de hepatitis B y C fueron negativos. El test de VIH de la madre durante el embarazo y actual fueron negativos.
Es derivada a este centro el 22 de marzo de 2011 con buen crecimiento. Tiene un recuento linfocitario con 49 CD4 (normal más de 500).
Se indica realizar carga viral y test de resistencia y comenzar tratamiento antirretroviral con zidovudina, lamivudina y lopinavir/ritonavir.
El mismo día de la consulta, ocho horas más tarde, sin haber comenzado aún el tratamiento indicado, presenta fiebre de hasta 39ºC. Consulta médico, no se constata foco. Debido al antecedente se hospitaliza y se comienza tratamiento empírico con ceftriaxona. En pocas horas presenta shock séptico que requiere su ingreso a terapia intensiva, para soporte ventilarorio y hemodinámico. Buena evolución. Alta.
Comentarios
La importancia de monitorizar el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas como VIH, hepatitis B y C, sífilis, a través de transfusiones está bien establecido (12,14,15).
El conocimiento de que a través de la sangre o derivados podía transmitirse además de otras enfermedades infecciosas el VIH, hizo desarrollar esfuerzos para disminuir o evitar esta transmisión siendo fundamental el riesgo en el período entre el cual el donante es infectado y el momento en que seroconvierte a las pruebas que detectan anticuerpos.
En 1989 la Cruz Roja Americana calculó que el riesgo de transmitir VIH para contraer la enfermedad era de 1 en 153.000 por unidad transfundida a un paciente y este riesgo aumentaba a 1 en 28.000 si recibían 5,4 unidades (16).
El Boletín Epidemiológico publicado por la Dirección General de la Salud del Ministerio de Salud Pública en agosto de 2009 informa que en un período de 17 años (entre 1983 y abril de 2009) hubo 12 casos de contaminación con VIH por transfusiones, 5 en mujeres y 7 en varones (13). Resulta entonces muy preocupante que entre 2004 y 2010, dos niñas hayan sido contaminadas por esa causa y seguramente la niña que recibió la sangre en el postoperatorio no está contabilizada ya que fue diagnosticada en el año 2010, pese a recibir las transfusiones en el año 2002-2003.
]]> La clínica de la infección pediátrica por VIH es indistinguible entre los que adquieren el virus por transmisión vertical y quienes lo hacen por otra vía. Las principales manifestaciones dependen de la inmunosupresión que causa el virus. Estas pueden ser tempranas o tardías.La niña que sufre el accidente, luego de casi un año de infectada, no ha tenido sintomatología clínica. En cambio la paciente que fue multitransfundida durante el primer año de vida tuvo frondosa sintomatología infecciosa que debió hacer sospechar el diagnóstico de inmunosupresión. Fundamentalmente el desarrollo de un herpes zoster de tal magnitud que requirió hospitalización, hecho no habitual en pediatría.
El diagnóstico de VIH en un niño debe hacer descartar el mecanismo más habitual de transmisión que es el vertical, madre-hijo (17), lo que fue realizado en ambas niñas, y también el abuso sexual, no planteable en estos casos.
También se deben descartar otras enfermedades como hepatitis C, B y sífilis.
El diagnóstico de VIH por transfusión obliga a investigar la procedencia de la donación para tener información sobre si esa sangre se utilizó en otros receptores y para citar al donante y realizarle la necesaria consejería.
Para disminuir las posibilidades de transfundir sangre en la que aún no se hubiera producido la respuesta de anticuerpos pese a estar presente el VIH (el denominado período ventana) es que se han desarrollado otros tests denominados de cuarta generación (18,19). Estos investigan anticuerpos, para VIH 1 y 2 y antígeno p24 (20,21) hecho fundamental porque es en la etapa de infección aguda cuando la viremia es más elevada y es mayor la posibilidad de transmisión (22).
La determinación a través de HIV-RNA requiere laboratorios más sofisticados y no parece tener mayores diferencias con las anteriores (23).
En general es en las áreas de cuidados intensivos pediátricos y neonatales donde más se recurre a la transfusión de sangre completa o glóbulos rojos concentrados y estas dos niñas son ejemplo de ello. Se debe ser cada vez más riguroso en la selección de donantes de sangre y en las indicaciones tanto de sangre total como de sus subproductos.
Conclusión
No está eliminada en su totalidad la posibilidad de transmisión de VIH a través de la transfusión de sangre o derivados.
]]> Esto implica dos obligaciones. En primer lugar a los bancos de sangre a extremar los controles de los donantes y la realización de exámenes cada vez mas precisos.En segundo término, pediatras y neonatólogos deben ser cada vez más exigentes y rigurosos en las indicaciones de transfusión de sangre o sus productos derivados.
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Correspondencia: Jorge Quian. Pilcomayo 5163. Montevideo, Uruguay
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