Todos los pacientes contaron con estudios de neuroimagen que incluían resonancia magnética (RM) craneal con ARM y/o angiografía convencional.
Se clasificaron en base a los resultados en:
- Estadios de Houkin por ARM (14).
- Estadios de Suzuki por angiografía por punción (15).
Se analizó el tipo de tratamiento quirúrgico realizado y la evolución clínica en base a la escala de seguimiento de ACV de Rankin (16) y en pacientes operados según criterios de Kim (17) y de Matsushima (18).
Resultados
Se incluyeron diecinueve pacientes (n=19), de los cuales doce eran varones y siete niñas, con una relación estimada niños/niñas de 1,7/1. La edad de inicio fue de tres meses a quince años, con una media de seis años (figura 1).
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La presentación clínica fue aguda en doce casos (fr: 0,63), crónica progresiva en cinco (fr: 0,26) y de hallazgo casual en dos (fr: 0,11) (tabla 1). En función del diagnóstico inicial se clasificaron en:
- Infarto cerebral (n=12).
- Infarto cerebral en niño con retraso y epilepsia (n=1).
- Hemorragia cerebral en un niño con retraso y epilepsia (n=1).
- Trastorno del lenguaje (afasia) (n=1).
- Epilepsia y retraso (n=2).
- Sin síntomas (n=2).
]]> Cuatro niños (fr: 0,21) con infarto cerebral tuvieron antecedentes de accidente isquémico transitorio relacionado con la hiperventilación. Los dos casos asintomáticos encontrados presentaron historia típica de cefaleas primarias (migrañosa y tensional). Doce casos fueron idiopáticos (fr: 0,63) (EMM) y siete (fr: 0,37) sintomáticos (SMM) secundarios a: síndrome de Down (tres casos), neurofibromatosis tipo 1 (NF1), drepanocitosis, arteriopatía sistémica idiopática y síndrome de Simpson-Golabi-Behmel. Dieciséis casos fueron bilaterales (fr: 0,84) y tres (fr: 0,16) inicialmente unilaterales; de éstos dos desarrollaron en la evolución una alteración bilateral. De los 16 pacientes a los que se les realizó EEG con hiperventilación, tan sólo seis presentaron EEG con fenómeno “re build-up”, que consiste en ondas lentas de alto voltaje, irregulares y baja frecuencia con la hiperventilación.
La TAC o la RM craneal inicial en diecisiete casos evidenció zonas de isquemia: nueve fueron isquemias agudas, cuatro agudas y secuelares y cuatro secuelares (figuras 2 y 3). En un caso se encontró hemorragia mientras que el otro fue asintomático unilateral.
El diagnóstico inicial fue realizado por ARM en diez casos y por arteriografía convencional en nueve (tabla 2) (figuras 2, 3 y 4). En seis pacientes la ARM inicial no confirmó el diagnóstico informando: oclusión cerebral media en tres casos, hipoplasia carotídea en uno, probable angiomatosis leptomeníngea en dos y estudio normal en los otros dos restantes. En un solo caso se realizó SPECT que demostró zonas de hipoperfusión.
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Todos los pacientes fueron estudiados según protocolo de accidentes cerebrovasculares (tabla 3), encontrando en un caso drepanocitosis (caso 7) y en otro trombocitosis que no reiteró en la evolución (caso 10).
El tiempo de seguimiento clínico fue de 19 años, con una media de 5 años.
La evolución a nivel neurológico evidenció progresividad en once casos (nueve repitieron accidentes cerebro vasculares isquémicos y/o hemorrágicos) y estabilidad en los ocho restantes. La media de seguimiento en los casos de progresividad clínica fue de siete años versus dos años en los casos de estabilidad (tabla 4).
El seguimiento angiográfico no pudo establecerse en siete pacientes (dos fallecieron sin nuevos controles, dos fueron intervenidos en un intervalo menor de seis meses, con controles posteriores pendientes, y en tres no fueron solicitados). En los doce restantes se evidenció progresión de la enfermedad (tabla 5).
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En cuanto al tratamiento, se realizaron diez cirugías de revascularización indirecta en siete niños (tres bihemisféricas), sin complicaciones perioperatorias (figura 4). En las diez cirugías se realizó encefaloduroarteriosinangiosis (EDAS) modificada: nueve pialsinangiosis y una modificada con trépano frontal (caso 8). De los diecinueve pacientes, quince recibieron ácido acetil salicílico (100 mg/día) y nueve calcioantagonistas (flunaricina 5-10 mg/día). Los cuatro casos con hipertensión renovascular recibieron antihipertensivos.
La evolución clínica en los operados (según escala de Kim) fue aceptable (grado 1) en un caso, buena (grado 2) en cinco casos y aún no establecida en otro caso, por evolución inferior a seis meses. En cuanto a la evolución radiológica en las diez cirugías efectuadas fue aceptable, según los criterios de Matsushima (grado 2) en un caso, buena (grado 1) en siete casos, estando en los dos restantes pendientes los controles angiográficos.
Dos pacientes fallecieron, el caso 1 por hemorragia cerebral y el 2 por infarto expansivo con hipertensión endocraneana incontrolable.
Discusión
La enfermedad de moyamoya se caracteriza por la oclusión espontánea y lentamente progresiva de las arterias del polígono de Willis, con la aparición simultánea de colaterales intracerebrales y extracraneales, de etiología poco clara.
Si consideramos las formas idiopáticas (EMM), la mayor frecuencia se da en la población asiática (especialmente en Japón y Corea), con una incidencia en estas regiones de 3,16 casos/100.000 habitantes/año, siendo 10 veces más frecuente que en Europa (4,5). Los casos reportados procedentes de países no asiáticos, al igual que en nuestra casuística, evidencian un alto número de casos sintomáticos vinculados a enfermedades sistémicas, siendo el síndrome de Down, la neurofibromatosis tipo I, la radiación craneal y las cardiopatías congénitas corregidas, las causas más frecuentes (5).
Esta diferencia podría explicarse por la no inclusión en general de casos de moyamoya sintomáticos en las comunicaciones orientales.
En nuestra serie dentro de los casos sintomáticos predominó el síndrome de Down, que presenta 30 veces más riesgo que la población general de desarrollar SMM (19). Cuatro asociaron más de un factor de riesgo como coartación de aorta, cardiopatía congénita y displasia arterial renal con hipertensión, elementos considerados de mal pronóstico.
El incremento del factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF) en LCR observado en estos pacientes entretanto sería un marcador del aumento de la angiogénesis. En tal sentido, los últimos trabajos clínico- patológicos han encontrado una sobreexpresión del factor hipoxia-inducido (HIF-1alfa) en los vasos cerebrales de pacientes con EMM, lo cual podría afectar la síntesis de elastina (8,9).
La presentación clínica más frecuente en nuestra serie fue la hemiparesia aguda con o sin convulsiones ocasionales (como expresión de un infarto cerebral), observada en doce casos. Es de destacar que la presentación insidiosa o progresiva suele ser más frecuente en la infancia, como lo demuestra nuestra casuística, en la que cinco casos presentaron retraso del desarrollo, epilepsia y trastornos del lenguaje. En la serie de Smith y Scooth por otro lado, sobre 143 casos (adultos incluidos) predominó la isquemia en un 67% y las convulsiones en el 6,3% (5).
Cuatro casos presentaron al inicio accidentes isquémicos transitorios con la hiperventilación, lo cual sería secundario a hipocapnia que disminuye el flujo sanguíneo cerebral y determina isquemia, siendo frecuentemente catalogados en forma errónea como episodios de mecanismo epiléptico.
En nuestra casuística, diez niños presentaron convulsiones y seis desarrollaron epilepsia, uno de ellos de difícil control. Se estima que aproximadamente 50% de los pacientes presentan convulsiones en la fase aguda de la patología vascular infantil, con 48% que desarrollan epilepsia (siendo la mitad de ellas de difícil control) (21).
El caso 2 presenta un infarto con transformación hemorrágica de comportamiento expansivo que le provoca la muerte (siendo excepcional esta forma de presentación en la infancia), existiendo publicaciones que evidencian la eficacia de la hemicraniectomía decompresiva ante la hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento médico, evitando la muerte con menores secuelas en niños (22,23). La presentación hemorrágica como la encontrada en el caso 13, no obstante, es excepcional en el niño, observando en general la típica curva de expresión bimodal con una presentación isquémica más frecuente en niños y hemorrágica en adultos (por el sangrado de vasos colaterales profundos). El caso 1 ejemplifica este comportamiento presentando ACV isquémico en la infancia y falleciendo en la edad adulta por una hemorragia cerebral.
En dos niños el diagnóstico fue casual al practicar una neuroimagen por cefaleas, siendo la presentación exclusiva con cefaleas excepcional y difícil de determinar si son sintomáticas o accidentales, reportándose en un reciente trabajo sobre 241 niños estudiados por cefaleas primarias tan sólo en dos casos (0,8%) de EMM (24).
En otra publicación del grupo coreano de Seol sobre 204 niños con EMM, encuentran un 21% con cefaleas preoperatorias en asociación en casi todos los casos con AIT e hiperventilación (25). Estos autores demuestran que la cefalea puede persistir o aparecer luego de la cirugía y plantean que la disminución o redistribución del flujo sanguíneo cerebral podría ser la causa de las mismas en estos pacientes (26).
En nuestra serie, en seis casos el EEG evidenció el signo característico de ondas lentas alto voltaje y baja frecuencia con la hiperventilación, que es debido a la disminución del flujo sanguíneo cerebral regional. Este signo según otros trabajos estaría presente en el 75% de los casos y desaparecería con la cirugía. El menor porcentaje en nuestra serie (37,5%) podría explicarse por la falta de colaboración del niño en ausencia de una búsqueda exhaustiva por el técnico (7).
Actualmente en niños la ARM es aceptada por el “Comité de Obstrucción Espontánea del Círculo de Willis del Ministerio de Salud Japonés” como herramienta de diagnóstico y seguimiento en la EMM (4,24). Entretanto la arteriografía convencional tiene una mejor definición de imagen siendo de enorme valor diagnóstico y terapéutico en vistas a una posible cirugía. Seis pacientes estudiados por el evento isquémico tuvieron una ARM previa que no evidenciaba obstrucción carotídea ni fenómeno de moyamoya, lo cual puede ser explicado por la posterior progresión de la enfermedad o por limitaciones de la técnica debidas a una menor sensibilidad (lo cual debe ser considerado al evaluar un niño con ACV con ARM no concluyente). La angiografía es imprescindible para valorar los circuitos anastomóticos (y por lo tanto necesaria para la cirugía) ya que la ARM por sí sola no puede valorarlos (por ser aquel un fenómeno dinámico), no pudiendo precisar los calibres de las diferentes ramas de la carótida externa.
- Su alto grado de subjetividad.
- La mayoría de los niños al realizarse el diagnóstico están en fase 3.
- No tiene gran valor pronóstico.
- Los grados 1 y 6 no tendrían vasos moyamoya y de este modo no cumplirían los criterios diagnósticos.
Clásicamente se considera un mayor riesgo de isquemia en la etapa II-III y mayor riesgo de hemorragia en la etapa IV-V, lo cual corroboramos en nuestra serie (7).
Actualmente Houkin propone una clasificación muy útil fundamentalmente para niños, en base a los hallazgos de ARM (14).
Tres de nuestros pacientes inicialmente se presentaron como moyamoya unilateral, dos en la evolución desarrollaron una forma bilateral (lo cual está descrito en esta afección). En la serie de Smith, entretanto, de dieciséis pacientes con forma unilateral, nueve desarrollaron bilateralidad en un período de 6 meses a 4 años (5).
En uno solo de nuestros pacientes se evaluó la perfusión cerebral por SPECT.
]]> La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), tienen un enorme valor para el estudio del flujo sanguíneo cerebral, así como para establecer la topografía de irrigación reducida y el riesgo de infarto (aspectos estos fundamentales al momento de decidir una conducta quirúrgica). El SPECT basal y con acetazolamida, que al provocar vasodilatación puede evidenciar zonas hipoperfundidas no evidentes en la primer imagen basal, se ha utilizado para establecer el diagnóstico y pronóstico al decidir indicación y oportunidad de una cirugía, así como parámetro de control de la eficacia de la revascularización (26).El pronóstico de la enfermedad es difícil de establecer, porque la evolución natural es variable y no totalmente aclarada. La arteriopatía es progresiva, sin embargo en función de la edad, del grado de severidad y del desarrollo de colaterales, la evolución puede ser muy lenta, con largos períodos estacionarios, rápidamente progresiva o fulminante. Del tiempo que demore el desarrollo del sistema colateral intra y extracerebral y de su capacidad de compensar los déficit de perfusión existentes, dependerá la evolución, siendo dicho retraso la causa principal de las isquemias recidivantes en el niño. Esto explica la primera fase más grave en la infancia, seguido luego de una etapa de estabilidad y luego una etapa de mayor riesgo de hemorragias en el adulto, como observamos en el primer caso clínico (7).
La evolución de nuestros pacientes fue progresiva en once (los de mayor tiempo de seguimiento), uno de ellos con estabilidad inicial y progresividad en la adolescencia; sin evidencias de progresividad clínica en otros (con una media de seguimiento de dos años) y la mitad fueron revascularizados. La evolución arteriográfica en todos los casos realizados evidenció progresividad en la oclusión del polígono de Willis, lo que confirma la progresividad de la lesión en los vasos involucrados, independientemente de que la cirugía mejore las redes colaterales y la irrigación cerebral en las áreas afectadas.
En nuestra pequeña serie dos niños fallecieron y catorce presentaron discapacidad leve a moderada, en acuerdo con la literatura internacional que expresa que aproximadamente el 50-60% experimentan deterioro gradual de las funciones cognitivas. De ahí la importancia del seguimiento clínico, neuropsicológico y hemodinámico para establecer claramente la evolución; con una mortalidad reportada en niños de 4,3% generalmente en relación a una hemorragia (4,26,27).
Si bien aún no existe consenso sobre la conducta a seguir en la enfermedad de moyamoya asintomática, un reciente estudio prospectivo multicéntrico en Japón sobre 40 pacientes, evidenció que al momento del diagnóstico un 20% tenían infartos por RM y un 40% trastornos en la hemodinamia cerebral. En la evolución seis requirieron cirugía y de los 34 no revascularizados, siete presentaron ACV isquémicos o hemorrágicos (28).
Yamada, evaluando el curso natural de 33 casos asintomáticos, reporta dos muertes por hemorragia y cuatro pacientes con episodios isquémicos a los 44 meses (29). Choi y colaboradores apuntan hacia una mejor calidad de vida en pacientes pediátricos intervenidos mediante técnicas de revascularización (30). Estos informes y nuestra experiencia indican que en estos casos la evaluación y conducta terapéutica no deben diferir entre un grupo y otro, por lo cual la indicación de cirugía se extendería tanto al grupo sintomático como a aquel asintomático con factores de riesgo de isquemia determinados mediante SPECT o PET.
Ningún tratamiento médico ha demostrado eficacia en detener la progresión de la enfermedad, así como tampoco se ha demostrado la utilidad de los calcioantagonistas o inhibidores de la anhidrasa carbónica en evitar la vasorreactividad cerebral a los cambios ácido-base (22). Existe acuerdo en utilizar ácido acetilsalicílico en dosis de 1-5 mg/k/día durante la etapa infantil ante el riesgo de isquemia cerebral en ese rango etario, suspendiendo el tratamiento en edad avanzada por mayor riesgo de hemorragia (7-22).
En cuanto a la cirugía de revascularización existe consenso (en base a trabajos clase 3 y grado de recomendación D), en que actualmente sería la única terapéutica que podría evitar el progreso de la enfermedad, estando indicada fundamentalmente en niños con eventos isquémicos recurrentes o progresivos, deterioro neuropsicológico o con reducción de la perfusión cerebral (4,5,11,13,30). En estos pacientes es de gran valor la realización del PET o SPECT basal/acetazolamida para establecer la hipoperfusión cerebral e identificar a aquellos los niños de mayor riesgo que se beneficiarían de la cirugía, como ya hemos mencionado anteriormente (26,31).
Existen métodos directos e indirectos de revascularización. Los métodos directos consisten en suturar una arteria extracerebral (la arteria temporal superficial generalmente), directamente a una arteria de la superficie cerebral (cerebral media).
Entretanto las técnicas indirectas intentan mejorar el flujo sanguíneo cerebral mediante la colocación de diferentes tejidos vascularizados sobre la superficie cerebral (arteria temporal superficial, músculo, periostio, epiplón).
]]> En nuestra serie siete niños recibieron diez cirugías de revascularización mediante una encefaloduroarteriosinangiosis, sin complicaciones perioperatorias y con buena respuesta clínica y angiográfica. La eficacia clínica se observó en todos los niños operados, con desaparición o atenuación de los síntomas preoperatorios. A nivel angiográfico en los ocho casos con controles posquirúrgicos se objetivó mejoría de la irrigación en el territorio silviano. Robertson y colaboradores encuentran en trece niños, luego de la pialsinangiosis, una clara mejoría clínica y arteriográfica en diez casos, en ausencia de nuevos infartos, pero sin evitar la progresión de su arteriopatía ni el desarrollo de vasos moyamoya (32). Ninguno de nuestros pacientes presentaron isquemias relacionadas con la cirugía, las cuales pueden ocurrir entre un 5-10% de los casos (11,22). Durante la cirugía se procedió a la sutura de la adventicia de la arteria temporal superficial a la piamadre cerebral. En un caso se añadió un trépano frontal con colocación de colgajo de pericráneo sobre la piaaracnoides. Dada la progresividad de la enfermedad, nuestra recomendación actual es realzar cirugía para revascularizar el parénquima cerebral. En una amplia revisión de la literatura publicada de Fung y colaboradores (11) sobre 1.448 revascularizados, en más de 55 publicaciones mundiales, encuentran que 73% recibieron métodos indirectos, el 23% métodos combinados y el resto directos. El 87% evidenciaron mejoría clínica sin diferencias entre los métodos directos e indirectos, con un mayor desarrollo de colaterales con los métodos directos, destacando que en los indirectos las colaterales pueden demorar hasta más de 6 meses en formarse. En cuanto las complicaciones perioperatorias isquémicas (AIT) éstas se observaron en 4,4% a 6,1% de los que recibieron métodos indirectos y combinados respectivamente (11,22). En acuerdo con la gran mayoría de los autores, nuestro equipo quirúrgico prefiere los métodos indirectos (especialmente en menores de 8 años), con el doble fin de aprovechar la capacidad neoangiogénica de los niños y por la dificultad de realizar revascularización directa en vasos de pequeño tamaño. Smith y Scooth en tal sentido han presentado muy buenos resultados con la pyal sinangiosis, que consiste en una encefaloduroarteriosinangiosis modificada con apertura de la piamadre en contacto con la arteria temporal superficial, con el fin de aumentar la angiogénesis por el contacto con LCR a través del factor de crecimiento fibroblástico (4,5).En los casos hemorrágicos, especialmente en adultos si bien la mayoría de los autores son partidarios de la intervención, asumiendo una mortalidad del 8% anual en los no operados versus un 4% en los operados, aún no está demostrado científicamente que la cirugía de revascularización evite nuevos sangrados. Es por ello que en el año 2004 se inicia un estudio prospectivo multicéntrico, patrocinado por el Comité de Oclusión Espontánea del Polígono de Willis del Ministerio de Salud Japonés, del cual aún no se han comunicado resultados (4,30,33).
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Correspondencia: Dr. Gabriel González Rabelino. Cátedra de Neuropediatría
Correo electrónico: viciogon@hotmail.com