ACTUALIZACIÓN
Arch Pediatr Urug 2008; 79(1)

Tratamientos percutáneos en cardiología pediátrica

Dres. Pedro Chiesa ¹, Javier Giudice ², Jorge Morales ³, Juan Carlos Gambetta ⁴, Carlos Peluffo ⁵,
Pedro Duhagon ⁶, LNC. Daniela Denegri ⁷, Carlos Alves ⁷, AE. Carmen Martínez ⁸, Mónica Barrios ⁸, Gabriela Avila ⁸

1. Cardiólogo pediatra, hemodinamista.
2. Pediatra, intensivista pediátrico.
3. Cardiólogo pediatra, ecocardiografista.
4. Pediatra. Cardiólogo pediatra. ]]> 5. Cardiólogo pediatra. Director técnico ICI.
6. Cardiólogo pediatra. Prof. Agdo Pediatría.
7. Licenciado neumocardiólogo.
8. Auxiliar de enfermería.
Instituto de Cardiología Infantil. MUCAM. Montevideo, Uruguay.
Fecha de recibido: 20 de febrero de 2008
Fecha de aceptado: 1 de abril de 2008

Resumen

Palabras clave:
    CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
    CATETERISMO CARDÍACO

Summary

Key words:
    HEART DEFECTS, CONGENITAL
    HEART CATHETERIZATION

Introducción

El tratamiento de las cardiopatías congénitas por intermedio de catéteres puede llevarse a cabo como único procedimiento terapéutico o estar interrelacionado con la cirugía en diferentes etapas según la patología de base, los tipos de intervenciones realizadas y las respuestas a las mismas. Por otro lado estos procedimientos pueden revestir un carácter paliativo o pueden constituir un procedimiento curativo-definitivo.

Las vías de acceso vascular pueden ser: femoral, venosa y/o arterial, vena yugular, en recién nacidos vía umbilical (arteria y/o vena) y como última alternativa la vía transhepática.

En la tabla 2 se presentan los diferentes procedimientos con catéteres utilizados para tratar las diferentes patologías.

Creación o ampliación de comunicaciones, recanalizaciones

Atrioseptostomía

Desde los aportes de Rashkind en los años 60 se demostró que en determinadas cardiopatías congénitas es imprescindible una adecuada mezcla sanguínea interauricular, como ocurre en cardiopatias congenitas ductus dependiente tipo D-TGA (transposición clásica de grandes arterias) en donde muchas veces la sola permanencia de un ductus permeable no es suficiente para mantener un adecuado nivel de oxigenación ⁽¹⁾. También en otras cardiopatías complejas como ser atresia mitral con CIA restrictiva ésta puede ser un impedimento para el adecuado vaciamiento de la aurícula izquierda o en casos de retorno venoso pulmonar anómalo total supradiafragmático, donde la presencia de una CIA restrictiva es un impedimento a la llegada de la sangre a la aurícula izquierda, etcétera.

En estas situaciones se deberá realizar un procedimiento de aumento de la comunicación interauricular con balón, el cual es llenado con medio de contraste diluido en la aurícula izquierda y traccionado hacia la aurícula derecha, sea guiado por el ecocardiograma (en situaciones de emergencia donde el paciente no admite ninguna demora) o en sala de cateterismo guiado por fluoroscopía. Las vías de acceso son la venosa umbilical o femoral. Cuando se asiste a una verdadera emergencia, en caso de un paciente hipoxémico, el resultado del procedimiento rápidamente es advertido por el cambio de coloración del paciente que disminuye su cianosis, con la consiguiente mejoría de la saturación y por ende de las condiciones hemodinámicas.

Las cardiopatías congénitas con flujo pulmonar ductus dependiente y válvula pulmonar imperforada, se estabilizan mediante infusión de prostaglandinas y posteriormente requieren la realización de una fístula sistémico pulmonar (Blalock-Taussig) o la apertura de la válvula pulmonar mediante perforación por radiofrecuencia y posterior dilatación con catéter balón. Dependiendo de las características del VD este procedimiento puede ser suficiente, o en casos de un ventrículo muy hipertrofiado o con una clara restricción diastólica, la sola apertura de la válvula pulmonar puede ser insuficiente y continuar comportándose como ductus dependiente; en estos casos se puede optar por una conducta expectante bajo infusión de prostaglandinas en espera de que ese ventrículo adquiera una capacidad diastólica adecuada, mantener permeable el ductus mediante el implante de un stent o realizar una fístula sistémico pulmonar ^(2-6).

Recanalización de vasos sanguíneos

La presencia de obstrucción/exclusión de vasos sanguíneos (arteriales o venosos) cobra real valor cuando aquellos pueden comprometer el flujo de un pulmón (exclusión de arterias pulmonares), o pueden impedir el acceso para procedimientos de cateterismo (a nivel de arterias o venas ilíacas o femorales, venas cavas, etcétera).

En estas situaciones, la solución quirúrgica muchas veces se ve comprometida por tratarse de postoperatorios de cirugía cardíaca en donde el procedimiento de disección para acceder al vaso afectado suele ser muy dificultoso. Es así que el poder realizar un procedimiento de recanalización de vasos por intermedio de catéteres adquiere jerarquía. Recientemente se ha descrito una nueva técnica utilizando la radiofrecuencia en la cual con una variación de las características de las ondas de radiofrecuencia utilizada para la ablación de focos productores de arritmias, (con bajo voltaje y alta temperatura) se logra perforar estructuras y a partir de allí mediante dilataciones progresivas darle al vaso un diámetro adecuado, incluso con la utilización de stents (figura 3).

Cierre de defectos intra o extracardíacos

Cierre de la comunicación interauricular

Desde los trabajos iniciales de King y Mills en los años 70 existe la posibilidad de cerrar las comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum mediante cateterismo. Muchos dispositivos se han diseñado desde entonces a tales efectos, pero pocos han perdurado, siendo los más usados en el momento actual los dispositivos Amplatzer ASD que constan de dos discos unidos por un cuello central y rellenos de parches de poliéster (el izquierdo de mayor tamaño, construido en una malla de nitinol: aleación de níquel y titanio, material caracterizado por ser maleable, con la resistencia del metal y tener la propiedad de memoria, es decir se le otorga una determinada forma, se lo introduce a través de una vaina en el momento de su colocación, es desplegado y tiene la posibilidad de ser reenvainado si no queda en una posición correcta y vuelto a desplegar, pudiendo ser retirado sin inconvenientes antes de ser liberado). Otros dispositivos son el Hélex y el Cardioseal. El tamaño del dispositivo se elige habitualmente de acuerdo a las medidas realizadas con catéter balón efectuadas mediante fluoroscopía y ecocardiograma Doppler color transesofágico (ETE). Algunos utilizan el ecocardiograma intravascular (EIV) o transtorácico (ETT). La selección de los pacientes pasibles de ser beneficiados mediante el cierre por cateterismo se analiza en la tabla 3. El tamaño máximo del defecto que puede ser cerrado está en discusión, pero debemos considerar que a mayor tamaño del defecto a cerrar, mayor tamaño del dispositivo a utilizar, lo cual implica riesgo de protrusión de los discos atriales en el techo auricular con posibilidad de erosión hacia el pericardio con producción de un taponamiento o hacia la aorta, creando una fístula aorto-auricular. Luego de verificada por ecocardiograma Doppler color (EDC) la factibilidad de llevar a cabo el procedimiento, se administra heparina a 100 unidades/kg, accediendo por vía venosa femoral. Los datos se corroboran insertando un catéter balón medidor que permite seleccionar el tamaño del dispositivo adecuado a las características del defecto. Esta maniobra se controla por EDC estableciendo, en el momento del cese del shunt desde la aurícula izquierda a la derecha, el diámetro estirado del defecto. Esta medida permite seleccionar el tamaño del dispositivo a utilizar, que debe ser 2 mm mayor que el tamaño de la CIA. Luego se coloca una vaina en aurícula izquierda, extremando los cuidados para evitar la introducción de aire, se ensambla el dispositivo elegido y se lo introduce a través de dicha vaina, desplegándolo en el sitio correspondiente, controlando por EDC su correcta posición y la ausencia de compromiso de estructuras vecinas. Cumpliendo esos requisitos se lo libera, realizando los mismos controles posteriormente. Se hace cobertura antibiótica y el alta se otorga a las 24 horas con antiagregación plaquetaria que se mantiene por 6 meses. Puede persistir un shunt residual habitual las primeras horas. La tasa de éxitos tiene una relación directamente proporcional con la experiencia del grupo tratante con una tasa de complicaciones muy baja, siendo las más temibles:

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1.    Embolización del dispositivo en el momento de liberarlo (responde a un error en la cuantificación de los bordes del defecto o al uso de un dispositivo de tamaño inapropiado), requerirá su extracción mediante catéteres especiales o cirugía.

2.    Erosión de la pared auricular hacia el pericardio o la aorta (responde muy probablemente al uso de un dispositivo de gran tamaño) requerirá una sanción quirúrgica urgente.

3.    Se han descrito efectos secundarios menores:

a)    cefaleas, que pueden presentarse en los primeros días o semanas postimplante, que se cree son debidas al nitinol;

b)    hipertensión venocapilar pulmonar en pacientes con gran shunt y alteraciones funcionales del ventrículo izquierdo.

c)    Trombosis y embolias sistémicas durante las maniobras de implante que reflejan un inadecuado control de la crasis y del acceso de aire durante la introducción del dispositivo.

Estudios comparativos entre cierre quirúrgico y por catéter han demostrado una eficacia comparable entre ambos con menor morbilidad al utilizar la técnica percutánea (figura 4) ^(7-22).

Cierre del foramen oval permeable

Cierre del ductus arterioso permeable

Desde los trabajos de Porstmann en los años 70 ⁽³⁰⁾ se inició la era del cierre del ductus mediante dispositivo implantado por cateterismo, y al igual que lo que ha ocurrido con la CIA, muchos dispositivos se han diseñado, siendo pocos los que han demostrado una ecuación riesgo-beneficio inclinada a favor del paciente. El hallazgo de un ductus en un paciente virgen de tratamiento o residual a un intento de cierre previo, obliga a realizar su cierre para evitar la evolución a la insuficiencia cardíaca, la enfermedad vascular obstructiva (síndrome de Eisenmenger) o a una endocarditis infecciosa. En el momento actual la vía de elección para el cierre es la percutánea (a excepción del ductus del prematuro). Los dispositivos existentes son: para ductus de pequeño tamaño los coils de Gianturco o los Flipper coils (dispositivos de forma espiralada con un núcleo central de acero inoxidable rodeado de fibras de poliéster que aumentan su trombogenicidad, de liberación no autocontrolada y autocontrolada, sea por un sistema de sujeción de bolita o de rosca) y para los ductus de mayor tamaño los dispositivos Amplatzer PDA (formados por una malla de nitinol tubular, un disco aórtico de retención y un parche central de poliéster); hay otros dispositivos como el Nit Occlud pfm aún no autorizado en nuestro medio ⁽³¹⁾. Se efectúa el procedimiento bajo anestesia general, monitorización no invasiva de presión arterial sistémica, electrocardiograma y oximetría de pulso. Las vías a utilizar para el cierre son la venosa y la arterial retrógrada, el uso de una de ellas o ambas dependerá del tipo y tamaño del ductus y del dispositivo a utilizar. Se realiza medida de presiones sistémicas y pulmonares con cálculo de cortocircuito, resistencias pulmonares y angiografía del cayado aórtico en cada paciente para definir tamaño y características anatómicas del ductus. Si bien el ecocardiograma confirma el diagnóstico, la anatomía exacta la tendremos con la angiografía aórtica (clasificación de Krichenko) para poder seleccionar el tipo y tamaño del dispositivo a emplear ⁽³²⁾.

Con el uso de coils es habitual la presencia de shunt residual inmediatamente al procedimiento en un 20%-40% (que puede persistir días o semanas e ir al cierre espontáneo) pudiendo requerir del implante de más de un coil, con un éxito de cierre alejado mayor al 90%. Con el dispositivo Amplatzer se produce el cierre total en más del 98% de los casos (luego de un período inicial de unas horas de persistencia de shunt, sobre todo en los ductus de mayor calibre).

La complicación mayor es la embolización del dispositivo hacia la aorta o hacia la arteria pulmonar (en menos del 5%), obligando a la extracción de los mismos mediante catéteres extractores, en general sin necesidad de un procedimiento quirúrgico; menos frecuentemente (menos del 1%) se ha descrito la presencia de hemólisis vinculada a la presencia de shunt residual (tabla 4) (figura 5) ^(33-45).

Cierre de comunicaciones interventriculares

Hasta hace pocos años era patrimonio exclusivo de la cirugía, pero el cierre percutáneo de comunicaciones interventriculares (CIV) es actualmente posible. El avance tecnológico ha permitido desarrollar dispositivos aptos y confiables. La indicación principal refiere a las CIV musculares. En nuestro medio contamos con los dispositivos Amplatzer mVSD, cilíndricos con dos discos de similar tamaño construidos de malla de nitinol y un núcleo central, rellenos de poliéster, para cierre de CIV localizadas a nivel del septum interventricular muscular, donde la terapéutica intervencionista de primera línea parece ser el cateterismo, con claras ventajas respecto de la cirugía. Hay además trabajos que muestran que el cierre de CIV perimembranosas subtricuspídeas también se beneficiarían del cierre por cateterismo, si bien continúa la evaluación de esta técnica en lo que hace a la relación riesgo/beneficio, sobre todo por la eventualidad de bloqueo en la conducción aurículo-ventricular y la posibilidad de lesionar el aparato subvalvular mitral y la válvula tricúspide. Existen dos tipos de dispositivos a tales efectos el Amplatzer y el Nit Occlud, específicamente diseñados para su utilización en esta entidad.

La mayor innovación tecnológica en este campo es la realización de procedimientos combinados e híbridos donde el trabajo interrelacionado de cirujanos y hemodinamistas, en una sala adaptada para tales procedimientos, posibilita la corrección de defectos cardíacos con mejores resultados.

1.    Insuficiencia cardíaca por cortocircuito I-D.

2.    Existencia de una relación flujo pulmonar/flujo sistémico (QP/QS) mayor a 1,5:1.

3.    Prevención de la enfermedad vascular pulmonar obstructiva. Aquellas CIV que hayan evolucionado a un síndrome de Eisenmenger tienen contraindicación de cierre.

4.    Prevención de la endocarditis infecciosa.

La técnica del cierre de las CIV musculares se realiza bajo anestesia general, utilizando tres vías de acceso vascular: arteria y vena femoral y vena yugular interna derecha. Por la vía arterial se realizará una angiografía del ventrículo izquierdo (VI) y posteriormente se accederá desde el VI a través de la CIV al ventrículo derecho (VD) y arteria pulmonar (AP) con guía metálica, donde es capturada por un catéter especial (catéter lazo) introducido por la vía yugular. Sobre dicha guía se introduce una vaina en el VI. Se elige el tamaño del dispositivo, que se ensambla e introduce a través de dicha vaina desplegando el disco izquierdo en el VI y luego traccionándolo y posicionándolo a nivel del septum interventricular donde se completa el despliegue del resto del dispositivo, que se mantiene sostenido mediante el cable de liberación. Se realiza a continuación una angiografía del VI para comprobar su correcta posición. Se libera el dispositivo realizando una última angiografía en VI posliberación. Se efectúa cobertura antibiótica por 24 horas y antiagregación plaquetaria por 6 meses. Se otorga el alta a domicilio a las 24 horas (figura 6) ^(46-50).

Cierre de la fenestración permeable
en cirugía de Fontan

La fenestración es una comunicación dejada ex profeso por el cirujano al completar la cirugía de Fontan (derivación cavopulmonar total) a nivel del túnel que deriva el flujo de la vena cava inferior hacia la arteria pulmonar. El objetivo de esta técnica es desgravitar el sistema cavopulmonar en el postoperatorio inmediato. La tendencia natural es al cierre espontáneo, pero cuando no sucede determinará desaturación arterial sistémica de oxígeno por lo que deberá ser cerrada.

Embolizaciones

La oclusión de vasos arteriales o venosos con dispositivos, en diferentes patologías, es un procedimiento que suplanta la cirugía o prepara un terreno más apto para el cirujano.

Es así que se puede realizar este procedimiento en diferentes patologías:

1.    Conductos veno-venosos que se pueden observar en la circulación de Fontan, que impliquen derivación de sangre con bajo contenido de oxígeno a la circulación sistémica (desde el sistema cava a las venas pulmonares o aurícula sistémica).

2.    Vasos arteriales donde existen diversas categorías: colaterales aortopulmonares, anastomosis quirúrgicas sistémico-pulmonares (Blalock-Taussig), arterias nutricias de tumores o angiomas, fístulas arteriovenosas pulmonares o coronarias, etcétera.

Los materiales a utilizar son diversos, desde micropartículas y coils hasta dispositivos Amplatzer PDA (ductus) o mVSD (CIV), así como también dispositivos mas específicos como los Amplatzer vascular plug.

Las embolizaciones suelen ser procedimientos de elección frente a la cirugía, en razón de su eficacia y menor morbilidad (tabla 5, figura 8).

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Valvuloplastia pulmonar

La dilatación de la válvula pulmonar por medio de catéter balón, descrita por Kan en 1982 ⁽⁵⁶⁾, es el procedimiento terapéutico de elección para el tratamiento de la estenosis valvular pulmonar, aislada o asociada a otras entidades sin indicación de tratar o con indicación de tratamiento percutáneo. En general se acepta como indicación la presencia de un gradiente pico a pico entre la presión sistólica del ventrículo derecho y la presión sistólica de la arteria pulmonar, superior a 40 mmHg.

La elección del balón a utilizar depende de los datos aportados por el ETT y por la angiografía del ventrículo derecho realizada en proyecciones oblicua anterior derecha y lateral izquierda. De este modo sabremos: 1) si la válvula pulmonar es displásica (como puede verse en algunos síndromes genéticos: síndrome de Noonan); 2) el estado del infundíbulo pulmonar; y 3) fundamentalmente, el diámetro del anillo lo que nos permitirá elegir el tamaño del balón a emplear, el cual deberá ser de 1,2 a 1,5 veces superior; en caso de anillos mayores a 18 mm se deberán utilizar dos balones colocados a nivel del anillo pulmonar e inflados conjuntamente.

Los resultados dependen fundamentalmente de la variedad anatómica de estenosis pulmonar; así frente a la presencia de válvulas displásicas o con anillos menores al 45% del que le corresponde por superficie corporal, los resultados no serán óptimos, con índice de reestenosis elevado, por lo que pueden requerir nueva dilatación con balón o ir directamente a una corrección quirúrgica. Consideradas todas las estenosis valvulares pulmonares en general el índice global de reestenosis es bajo (menor al 5%). La reacción infundibular es directamente dependiente del grado de severidad de la estenosis pulmonar preexistente y posterior a la dilatación puede incluso incrementarse, pero con tendencia a la regresión espontánea en el término de 3 a 6 meses; si luego de la valvuloplastia persiste un gradiente residual a nivel infundibular pulmonar mayor a 50 mmHg el mismo se beneficia del uso de â bloqueantes, que se mantendrá por 6 meses.

Las complicaciones posibles en estos casos suelen ser menores, como sangrados y hematomas locales, arritmias; o mayores como la perforación o rotura de la pared ventricular o de la arteria pulmonar, situación muy infrecuente. A largo plazo se describe la incidencia de insuficiencia pulmonar entre el 30%-70% de los casos, dependiendo directamente del tamaño del balón utilizado (a mayor balón, con relación al anillo, mayor posibilidad de daño) y de las características de la válvula pulmonar (cuanto mas displásica, con valvas más rígidas sin clara separación de los rafes entre las valvas, mayor posibilidad de quedar insuficiente) (tabla 6, figura 9) ^(57-59).

Valvuloplastia aórtica

1.    Puramente paliativa en el marco de una cardiopatía congénita compleja, donde la desgravitación del ventrículo izquierdo puede lograr la compensación del paciente para llevar a cabo en mejores condiciones y con menor riesgo el plan terapéutico correspondiente.

2.    Paliativo-curativa en casos de estenosis valvular aórtica aislada con buena anatomía de la válvula, donde este tratamiento puede ser eficaz inicialmente y lograr en buena parte de los casos un periodo prolongado libre de reintervenciones.

Las vías de acceso son la aórtica retrógrada o la vía anterógrada accediendo a la aurícula izquierda a través de un foramen oval permeable o por punción transeptal.

Para su realización se debe elegir un balón con un diámetro que no sobrepase el diámetro del anillo aórtico, para disminuir las posibilidades de aparición de la complicación más temida que es la insuficiencia aórtica.

Internacionalmente se está trabajando en la realización de la valvuloplastia aórtica en período prenatal, en casos de estenosis valvular aórtica crítica, para mejorar el desarrollo del ventrículo izquierdo, es un procedimiento que aún presenta una elevadísima morbimortalidad con resultados inciertos (figura 10) ^(60,61).

Valvuloplastia mitral

La valvuloplastia mitral con catéter balón no es un procedimiento de elección en las estenosis valvulares mitrales de naturaleza congénita (a diferencia de lo que sucede con las estenosis valvulares mitrales de origen reumático). Su uso estaría relegado a casos seleccionados como:

1.    Estenosis mitrales congénitas de grado moderado o severo, sintomáticas con válvulas móviles, no calcificadas y con score ecocardiográfico de Wilkins inferior a 8 (donde se valora calcificación y motilidad valvular, engrosamiento de las valvas y estado del aparato subvalvular lo que permite obtener un score que va de 0 a 16) ⁽⁶²⁾.

3.    Tratamiento paliativo en espera de mejorar la situación hemodinámica para realizar la cirugía.

En los casos en que se plantee el tratamiento percutáneo de la estenosis mitral, a excepción del recién nacido y lactante, se deberá realizar tratamiento anticoagulante con dicumarínicos desde los 15 o 30 días previos. El día antes de la valvuloplastia se realizará un ETE con el fin de descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda, que de estar presentes contraindican el procedimiento. Se requiere de un abordaje anterógrado a través de un foramen oval permeable o por punción transeptal. Los balones a utilizar pueden ser los habitualmente utilizados en las demás valvuloplastias utilizando uno o dos balones o un tipo de balón especialmente diseñado a tales efectos (balón de Innoue bilobulado).

Valvuloplastia tricuspídea

El tratamiento de la válvula tricúspide es resorte del cirujano. En casos de estenosis tricuspídea severa en postoperatorio alejado de plastia tricuspídea donde exista una contraindicación para la cirugía se puede realizar la dilatación con catéter balón como medida paliativa o con carácter más definitivo dependiendo del resultado obtenido.

Dilatación de vasos. Angioplastias

De la aorta

La angioplastia de la coartación de aorta (CoAo) involucra dos entidades: 1) CoAo nativa, y 2) CoAo postoperatoria o lesión residual (recoartación).

Respecto al tratamiento percutáneo de la coartación de aorta nativa existen dos indicaciones: 1) Coartación de aorta en el recién nacido o lactante, como lesión aislada o en el contexto de una cardiopatía congénita compleja, que se presente con inestabilidad hemodinámica, lo cual determina un elevado riesgo quirúrgico, permitiendo a angioplastia la estabilización del paciente y posterior tratamiento quirúrgico; 2) Coartación de aorta en el niño mayor y/o adolescente con buena anatomía (lesión circunscrita, centrada, con buen sector aórtico proximal y distal) donde puede considerarse un procedimiento curativo, con o sin la utilización de stents (cuyo uso es obligatorio en caso de persistencia de un ductus permeable o frente a la asociación de un aneurisma).

La recoartación de aorta (poscorrección quirúrgica o postangioplastia de una CoAo nativa previa, con o sin colocación de Stent) tiene indicación formal de ser tratada con catéter balón ^(63-67).

1.    Riesgo aumentado de disfunción ventricular izquierda.

2.    Hipertensión arterial persistente.

3.    Ateroesclerosis coronaria y cerebral prematuras.

4.    Riesgo de rotura, disección de la aorta o de los vasos cerebrales.

5.    La presencia de un síndrome de robo de la arteria subclavia (“steal síndrome”) cuando la obstrucción residual se encuentra proximal a la arteria subclavia izquierda, de forma tal que ésta determina una fuga de sangre desde el polígono de Willis hacia la aorta descendente y en caso de una suplencia insuficiente se producirán manifestaciones neurológicas.

A excepción del tratamiento paliativo en neonatos, el procedimiento está indicado frente a la presencia de un gradiente de presiones entre miembros superiores y miembros inferiores en reposo superior a los 20 mmHg y con un peso superior a los 30 kilos.

El tratamiento por vía percutánea se basa en la dilatación con catéter balón y en el eventual implante de stent como forma de disminuir los riesgos de reestenosis y de aneurismas. En la actualidad han aparecido los stents recubiertos los cuales tienen clara indicación en el tratamiento de aquellas coartaciones con estrechamientos muy severos, que asocian otra patología como ser un ductus permeable o un aneurisma, o corresponden a angioplastias previas (con o sin stent) donde el riesgo de lesionar la pared aórtica es muy elevado ^(68,69).

Los diámetros de los balones a utilizar deben tener una relación 1:1 con respecto al diámetro de la porción horizontal del cayado aórtico.

Los resultados son exitosos en más del 95% de los casos, con una ventaja adicional, frente al tratamiento quirúrgico, que consiste en que la mayoría de los pacientes tratados por vía percutánea que quedan sin gradiente significativo de presiones no presentan, en general, el fenómeno de la hipertensión paradojal. Las complicaciones descritas con esta técnica son: la aparición de aneurismas (5%) y la reestenosis (3%-7%), ambas en casos de angioplastia aislada sin el uso de stents; y la hipertensión arterial residual (20-50% en diferentes series) en caso de quedar un gradiente residual significativo siendo observada con mayor frecuencia cuanto mayor sea la edad del paciente al momento de la angioplastia (tablas 7 y 8, figura 11) ^(70-73).

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De las arterias pulmonares

Las estenosis de las arterias pulmonares se presentan en un 3% de todas las cardiopatías congénitas, más frecuentemente en postoperatorios alejados de ciertas cardiopatías congénitas: atresia pulmonar con CIV y MAPCAS (colaterales aortopulmonares múltiples), tetralogía de Fallot, truncus, postoperatorio de Fontan, integrando el síndrome rubeólico, síndrome de Williams, síndrome de Allagille, etcétera (con menor frecuencia se han descrito en forma aislada).

La indicación de dilatar estas lesiones está dada por la presencia de hipertensión del ventrículo derecho, cercana o superior a la presión sistémica (algunos autores ponen el límite en una presión del VD mayor al 50% de la sistémica).

Para la elección del tamaño del balón se exige una relación de por lo menos 2:1 con respecto al diámetro del vaso a dilatar. Para el caso de lesiones muy fibrosas se dispone en la actualidad de un catéter especial (cutting balón) que tiene unas cuchillas en la superficie externa del balón, lo que permite un mejor resultado.

La dilatación de estas lesiones con catéter balón implica un éxito del 50%, el cual se incrementa a más del 90% con el uso combinado de stents, dentro de los cuales cobran importancia los stents flexibles (Génesis) que se adaptan mejor al árbol arterial pulmonar y los stents recubiertos en caso de lesiones nativas, o tras el uso de un cutting balón (figuras 12, 13 y 14) ⁽⁷⁴⁾.

De las arterias renales

La estenosis de las arterias renales se engloba dentro de las afecciones vasculorrenales como causa de hipertensión arterial sistémica. Su origen es múltiple: displasia fibromuscular, proliferación miointimal, compresión secundaria extrínseca por tumores, etcétera ⁽⁷⁵⁾.

La dilatación mediante el uso de balones de calibre adecuado a dichas arterias puede tener resultado sorprendente y evitar la cirugía de puente aortorrenal; si el procedimiento de dilatación con catéter balón fracasa se puede recurrir al implante de un stent como forma de evitar o diferir la cirugía, sabiendo que los stents no tienen crecimiento y por lo que requerirán en el futuro otro procedimiento (angioplastia o cirugía) (figura 15).

Otras angioplastias

Las estenosis de las venas sistémicas (territorio cava superior o inferior) responden bien a la dilatación con catéter balón y/o implante de stents. Las estenosis de las venas pulmonares no tienen buen pronóstico, bien por angioplastia, stents o cirugía.

La presencia de cardiopatías congénitas en las cuales el cirujano utilizó para su corrección tubos protésicos (intra o extracardíacos), homoinjertos, etcétera, puede requerir en caso de estenosis la realización de una angioplastia con balón y/o implante de stents.

Stents

Son tubos metálicos cuyas paredes están construidas con mallas de distintas características, que se implantan montados en balones y una vez expandidos mantienen la forma del vaso, evitando el retroceso luego de la dilatación que se produce en lesiones muy fibrosas. Hay diferentes modelos y tamaños, siendo los más utilizados los Palmaz, Génesis (mas flexibles), CP stents, stents recubiertos, estando en etapa experimental la elaboración de stents reabsorbibles. Son utilizados a nivel de aorta, arterias pulmonares, venas sistémicas, conduits, homoinjertos, vasos periféricos, ductus, etcétera (figura 16).

Válvulas implantables

La última tecnología existente en el campo de las prótesis implantables corresponde al diseño de válvulas obtenidas de la vena yugular de bovinos, montadas en stents que se implantan por vía percutánea, principalmente la válvula pulmonar, siendo la mayor dificultad hasta el presente el tamaño de las vainas introductoras, originalmente de 20F (en el momento actual hay de 18F), lo que limita su uso a adolescentes o adultos. Se ha creado también un modelo para ser utilizada como válvula aórtica, implantada por vía arterial aórtica retrógrada o anterógrada a través del acceso a la aurícula izquierda por un foramen oval permeable o por punción transeptal, aún en evaluación.

Nuevas técnicas (procedimientos híbridos)

En la actualidad asistimos al desarrollo de una nueva modalidad terapéutica, donde se combinan las técnicas quirúrgicas y por catéter en un mismo procedimiento ⁽⁷⁶⁾, en salas especialmente equipadas a tales efectos, donde cirujano, hemodinamista y ecocardiografista se interrelacionan en distintas etapas en un mismo acto:

a)    Cierre perventricular de la comunicación interventricular: donde con exposición quirúrgica de la superficie ventricular derecha se punciona el ventrículo derecho e introduce una vaina con la cual se atraviesa la CIV hacia el ventrículo izquierdo y por control ecocardiográfico se posiciona el dispositivo.

b)    Tratamiento combinado del síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico: por vía percutánea se coloca un stent en el ductus y por vía quirúrgica se efectúa un Banding en cada una de las arterias pulmonares.

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