REVISTA DE REVISTAS
Arch Pediatr Urug 2005; 76(3)
Internacional pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
Pediatric Critical Care Medicine 2005; 6(1): 2-8.
A pesar de que la morbimortalidad por sepsis ha disminuido en las últimas décadas, la sepsis severa continúa siendo causa importante de mortalidad. Las autoridades sanitarias señalan que es importante el desarrollo de nuevas terapéuticas para contribuir a la disminución de la mortalidad, por lo que son necesarias definiciones precisas sobre el espectro de sepsis, para contribuir a la estandarización de estudios observacionales y evaluación de intervenciones terapéuticas en ensayos clínicos para pacientes en edad pediátrica.
]]> Hasta el momento, las definiciones del espectro de sepsis estaban hechas para adultos, y fueron definidas en 1992. En consensos posteriores sobre este tema se definieron algunos criterios diagnósticos específicos para la edad pediátrica (2001). En 2002 se realizó en San Antonio, Texas, una conferencia en la que participaron 20 expertos procedentes de cinco países, en donde se aprobó un documento que posteriormente fue sometido para comentarios antes de ser publicado por la Pediatric Section of the Society of Critical Care Medicine, American College of Critical Care Medicine (ACCCM) y Section on Critical Care de la American Academy of Pediatrics.En este artículo se publican los resultados de ese simposio internacional y se presentan las definiciones sobre síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), infección, sepsis, sepsis severa, shock séptico y disfunción orgánica, adecuados a la edad pediátrica. Además se realizan comentarios sobre aspectos específicos del espectro de sepsis para la edad pediátrica.
Las variables clínicas utilizadas para definir SRIS y disfunción orgánica cambian en forma notoria en función de la edad. Se establecieron 6 grupos de edad, para contemplar la variación fisiológica propia de la edad pediátrica y poder correlacionar signos vitales y datos de laboratorio por grupo (tabla 1).
El concepto de SRIS fue propuesto por el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine y describe el proceso inflamatorio inespecífico que ocurre en adultos después de trauma, infección, quemadura, pancreatitis u otras injurias. Los criterios de definición de SRIS en adultos utilizan diferentes variables clínicas y de laboratorio específicas para adultos. Posteriormente se comenzaron a manejar, en la literatura referente al tema, aspectos vinculados a la edad pediátrica. En este consenso se incorporan nuevos conceptos específicos para la edad pediátrica (tabla 2, en negrita las diferencias con adultos).
Los niños con más de 38ºC de temperatura corporal se consideran clásicamente como febriles. Sin embargo en este consenso se adopta 38,5ºC como la temperatura necesaria para considerar fiebre, ya que determina mayor especificidad y refleja además la práctica de muchas UCI. La temperatura debe ser medida a nivel rectal, vesical, oral o por catéter central. El registro a nivel timpánico o axilar no es suficientemente seguro. La fiebre puede ser documentada en el domicilio por una fuente confiable, si han pasado más de cuatro horas de la llegada al hospital. La fiebre puede ser debida a sobreabrigo en lactantes pequeños. Ante la sospecha, debe desabrigarse al paciente, y luego de 15-30 minutos volverse a controlar la temperatura. La hipotermia indica infección severa, sobre todo en lactantes.
Las definiciones de infección y de sepsis no fueron modificadas. Sepsis se define como SRIS asociado a infección. Debe tenerse en cuenta que se considera infección cuando ésta ha sido comprobada por métodos de laboratorio, y que también se considera infección a determinadas situaciones clínicas: petequias y púrpura en una situación de inestabilidad hemodinámica; fiebre, tos e hipoxemia asociado a leucocitosis e infiltrados pulmonares; distensión abdominal con fiebre y leucocitosis asociado a perforación intestinal.
La definición de sepsis severa incluye sepsis más uno de los siguientes elementos: disfunción orgánica cardiovascular, síndrome de distréss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o más de las siguientes disfunciones orgánicas: respiratoria, renal, neurológica, hematológica o hepática. Las definiciones de disfunción orgánica para niños fueron modificadas y se exponen en la tabla 3.
La definición de shock séptico es la más problemática. Como los niños pueden mantener la presión arterial a pesar de estar severamente enfermos, no es requisito la presencia de hipotensión arterial para realizar el diagnóstico de shock séptico como sucede en los adultos. El shock en los niños puede estar francamente presente antes de que aparezca la hipotensión arterial. Carcillo y colaboradores definieron shock séptico en los pacientes pediátricos cuando existe taquicardia (que puede estar ausente en el paciente hipotérmico), asociado a signos de disminución de la perfusión, que incluye: disminución de los pulsos periféricos comparados con los centrales; alteración del estado de alerta; relleno capilar tipo “flash” o mayor de 2 segundos, extremidades frías o “moteadas”; o disminución de la diuresis. La hipotensión es un signo tardío de shock descompensado en los niños y no es necesaria para su definición.
]]> Aunque existen diferentes presentaciones y clasificaciones de shock séptico (shock frío o caliente; refractario a fluidos y catecolamino resistente), los participantes del consenso consideraron que estos niveles de diferenciación no eran necesarios para el objetivo final, aunque la mayoría de los criterios del shock pediátrico descritos por las guías de la ACCCM fueron incorporados a la definición de disfunción cardiovascular.El shock séptico se define como sepsis en presencia de disfunción cardiovascular, y por extensión sepsis severa con disfunción cardiovascular.
Los criterios para definir disfunción orgánica pediátrica y los escores para cuantificarla fueron revisados en este consenso (tabla 3), ya que los criterios de adultos que fueron aplicados a poblaciones pediátricas tuvieron escasa evidencia de validación. Los criterios utilizados fueron seleccionados en función de especificidad, sensibilidad y disponibilidad de test de laboratorio a partir de diferentes sistemas de escores de disfunción orgánica múltiple pediátricos. El panel de expertos considera que las dos disfunciones orgánicas más importantes son la cardiovascular y la respiratoria.
El consenso refiere que la definición de sepsis pediátrica debe estar en continua revisión, pero que las definiciones propuestas otorgan un marco uniforme para clínicos e investigadores en el tema.
Estas definiciones facilitan el reconocimiento precoz de la sepsis pediátrica, y por ende del tratamiento, lo que puede contribuir a la disminución de la mortalidad por esta causa.
Dr. Javier Prego Petit ]]>
Coordinador del Departamento de Emergencia Pediátrica-Centro Hospitalario Pereira Rossell
Ex Profesor Adjunto de Pediatría. Facultad de Medicina