Cierre percutáneo del ductus arterioso permeable. Siete años de experiencia 

DRES. PEDRO CHIESA ¹, PEDRO DUHAGON ¹, JAVIER GIUDICE ², CARLOS PELUFFO ¹

Resumen

Objetivo: presentar la experiencia con el cierre percutáneo del ductus arterioso mediante dispositivos oclusores en una institución de asistencia cardiológico-pediátrica de tercer nivel con características de centro de referencia para todo el Uruguay. ]]> Material y método: se seleccionaron 138 pacientes con diagnóstico de ductus arterioso permeable (edad promedio de tres años, con un rango de tres meses a 40 años) que fueron sometidos a cateterismo cardíaco en el período 1996-2003. En la mayoría de los casos se intentó el cierre utilizando espirales embolizantes (98,5%). Sólo dos pacientes fueron tratados con otro tipo de dispositivo (uno con bolsa de Grifka, otro con oclusor ductal Amplatzer). El implante se realizó por vía arterial (97%) o venosa (3%). El resultado inmediato se evalúo por aortografía y el seguimiento se efectuó empleando ultrasonografía.
Resultados: el 66% de los pacientes no presentaba cortocircuito residual al finalizar el procedimiento. 16,6% quedaron con cortocircuito mínimo, evolucionando al cierre espontáneo en 3-6 meses (tres pacientes se perdieron para el seguimiento). 5,8% quedaron con cortocircuito residual significativo, requiriendo un segundo procedimiento para lograr la oclusión total. 11,6% fueron derivados para cierre quirúrgico ante la imposibilidad de estabilizar correctamente los oclusores. Se trataba de ductus de 4 mm de diámetro y/o de morfología tubular.
En el seguimiento alejado se verificó que en el 86% de los casos con “intención de tratar” por este método, se había logrado la ausencia de cortocircuito residual por Doppler.
Como complicaciones se observaron: imposibilidad de recuperar espirales embolizadas en ramas pulmonares periféricas (tres casos) y oclusión arterial femoral por espirales impactadas a ese nivel (un caso), resuelta por arteriotomía.
Conclusiones: el método descrito en este trabajo es efectivo, sin mortalidad y con mínima morbilidad. Disponiendo de todas las variedades de oclusores existentes en el mercado es posible realizar el cierre percutáneo del ductus en la inmensa mayoría de los pacientes en edad postneonatal.

Palabras clave:    DUCTUS ARTERIOSO-cirugía

Summary

Objective: the study analizes the immediate results and medium term follow-up after percutaneous closure of the patent ductus arteriosus (PDA) in patients referred to a national pediatric cardiology center. ]]> Patients and methods: 138 patients (age 3 months–40 years, mean 3 years) were considered for transcatheter closure of a PDA during a seven year period. The transarterial approach was employed in 97% of procedures, to deliver occluder devices and try to achieve closure of the PDA. Gianturco coils were employed in all but two patients (one was treated with a Grifka bag, the other with Amplatzer duct occluder). Immediate results were based on aortography and residual shunts evaluated at follow-up with color flow Doppler.
Results: complete inmediate closure was achieved in 66%. A small residual shunt was observed in 16,6%; spontaneous closure occurred in all except 3 patients lost to follow up. Patients who had significant residual shunts required a second procedure to obtain complete closure (5,8%). Failure to implant a coil occurred in relation to 4 mm or larger diameter and/or tubular morphology (11,6%). In all, 86% of the patients had no residual shunts at medium term follow-up. Embolized coils in the pulmonary circulation could not be retrieved in three patients, with no clinical problems. In one patient a femoral arteriotomy was required to retrieve a coil.
Conclusions: percutanous closure of the PDA is effective and safe. It is feasible in most postneonatal patients with this anomaly, if one has access to all types of presently existing devices.

Key words:    DUCTUS ARTERIOSUS-surgery

El ductus arterioso integra el circuito de la circulación fetal, posteriormente al nacimiento debe acontecer su cierre espontáneo. Si ello no sucede, se debe efectuar el cierre, quirúrgicamente en el prematuro y a partir del recién nacido de término se deberá evaluar la posibilidad del cierre mediante cateterismo intervencionista, el cual es el método de elección en la actualidad. El ductus arterioso permeable (DAP) fue la primera cardiopatía congénita en ser tratada quirúrgicamente y también ha sido la primera cardiopatía congénita en ser curada por medio de una intervención percutánea con el uso de catéteres ⁽¹⁾.

En 1971 Porstman ⁽²⁾ sentó las bases del cierre del DAP mediante cateterismo cardíaco intervencionista. A él lo continuaron numerosos autores ^(3-7) describiendo diferentes modelos de dispositivo oclusor ^(8,9) hasta que en la actualidad el cierre del DAP, con pocas excepciones, es un procedimiento de elección a ser realizado en sala de cateterismo cardíaco. Los dispositivos existentes permiten el cierre de todos los DAP con mínimo riesgo ⁽¹⁰⁾.

En este trabajo se presenta la experiencia de siete años en la aplicación de estas técnicas por el Instituto de Cardiología Infantil (ICI), luego de la publicación de los resultados iniciales en 1996 ⁽¹¹⁾.

Material y método

Todos fueron sometidos a la realización de un cateterismo cardíaco utilizando equipo de rayos biplano Integris BH 3000, con anestesia general y ventilación bajo máscara, o con sedación y anestesia local, con colocación de vías de acceso arterial femoral (catéteres 4F, y/o 5F) y venosa femoral (catéteres 4F, 5F, 6F, y/o 7F) con utilización de catéteres de Angio NIH, Judkins, Pigtail, para medición de presión arterial pulmonar, cálculo del shunt izquierda–derecha por el método oximétrico, valoración de la forma y las dimensiones del ductus mediante la realización de aortografías en diferentes proyecciones de inclinación del intensificador de rayos X de acuerdo al tipo anatómico del ductus encontrado, siendo utilizadas las proyecciones oblicuas derecha e izquierda con las correspondientes inclinaciones caudal o craneal de ser necesarias, así como la proyección posteroanterior y lateral izquierda. Se realizó medición manual o automática de los diámetros menor y mayor, así como la longitud del ductus, lo que permite seleccionar el tipo y tamaño del dispositivo a utilizar.

El medio de contraste utilizado en todos los casos fue Hexabrix 320.

Se descartaron lesiones asociadas que requirieran cirugía. De corroborarse la existencia de un DAP enfermedad, se valoró la indicación de proceder a su cierre con dispositivo.

Se realizó heparinización del paciente a dosis de 100 U/kg.

Si bien existen dispositivos para ocluir todos los tipos de DAP (figura 5), nuestra experiencia es básicamente con la utilización de las espirales de Gianturco (coils), las cuales permiten ocluir un gran porcentaje de DAP pero no todos; no obstante, hemos utilizado otros dispositivos como experiencia inicial, a saber dispositivo de Amplatzer, dispositivo de Grifka y coils de liberación controlada ⁽¹²⁾.

Para proceder a la oclusión de los DAP con coils, estos deben cumplir ciertos requisitos: forma cónica con abocamiento pulmonar de menor calibre que el abocamiento aórtico y con un calibre inferior a 4 mm, con adecuada ampolla ductal para que ubicar en forma correcta el coil en su interior. Aquellos DAP que no cumplían dichos requisitos fueron ocluidos con los otros dispositivos o pasados a su cierre quirúrgico.

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Para proceder al emplazamiento del dispositivo se utilizó electivamente la vía transarterial para la colocación de coils (97%) (figuras 6 a 10), y la vía transvenosa sólo en pocos casos. Los coils se pueden implantar sea por vía venosa o por vía arterial, según la experiencia del equipo actuante. En nuestra serie se implantaron entre dos, tres, cuatro o cinco coils por paciente en forma simultánea o sucesiva en 47 pacientes, y en 89 pacientes se utilizó un solo coil. Los dispositivos de Grifka o Amplatzer se implantan por vía transvenosa (figuras 11 a 18). Los coils son dispositivos espiralados con un núcleo central metálico rodeado de un material trombogénico que una vez liberado adopta una forma preestablecida. De esta manera, el cierre del defecto depende de la colocación del dispositivo y de la acción del organismo creando un trombo dentro del mismo y posterior epitelización formando parte de la pared aórtica. Dichos dispositivos vienen en estuches cilíndricos del tamaño de los catéteres y se los enumera con tres dígitos, el primero indica el grosor del mismo (35-38-52) el segundo indica el diámetro de la vuelta de espira una vez liberado expresado en milímetros (3-4-5-8-10-12) y el último indica la longitud del dispositivo en centímetros (2-3-5-8-10). La bolsa de Grifka consiste en un receptáculo que admite el enrolle en su interior de un coil de gran longitud. El dispositivo de Amplatzer es cilíndrico, de un material denominado nitinol con material trombogénico en su interior. Cada dispositivo viene caracterizado por tres dígitos: uno correspondiente al diámetro menor, otro correspondiente al diámetro mayor y el tercero correspondiente a la longitud del mismo.

Una vez implantado el dispositivo se comprobó la correcta posición del mismo desde el punto de vista angiográfico y se corroboró la existencia o ausencia de shunt residual. El paciente queda internado 12 horas con controles vitales, pulso y presión arterial del miembro en donde se realizó la punción arterial. Es dado de alta con control en policlínica cardiológica en tres meses, desde el punto de vista clínico y ecocardiográfico.

Resultados

De los 210 pacientes, 72 (34%) fueron derivados directamente para cierre quirúrgico del DAP por no tener indicación de cierre con los dispositivos existentes, en 138 pacientes (66%) se intentó el cierre con dispositivo (figura 19).

De los 138 pacientes en quienes se intentó el cierre con dispositivo, 91 (66%) quedaron sin shunt residual, 23 (16,6%) quedaron con shunt residual mínimo sin repercusión hemodinámica, ocho (5,8%) quedaron con shunt residual significativo hemodinámicamente, y en 16 pacientes (11,6%) el intento es fallido (figura 20).

De los 23 pacientes con shunt residual mínimo, 20 (87%) evolucionaron al cierre espontáneo en término de tres a seis meses post cateterismo, controlados clínicamente y con ecocardiograma-Doppler color, tres pacientes no han sido ubicados para su control (13%) (figuras 21 y 22).

Los ocho pacientes que quedaron con shunt residual significativo corresponden al inicio de la serie, con tamaño de los ductus entre 4 y 5 mm, donde el intento de colocar un nuevo coil llevaba implícito el riesgo de embolización del ya colocado, por ello fueron referidos a nuevo cateterismo donde se procedió a completar el cierre del DAP con nuevo dispositivo, quedando sin shunt residual significativo a posteriori, al avanzar la experiencia en la serie se logró salir de hemodinamia sin shunt o con un shunt residual mínimo.

En nuestra casuística se implantó un dispositivo de Amplatzer, un dispositivo de Grifka y en el resto se utilizaron espirales de Gianturco a saber: Coils Detachable (de liberación controlada) 37 dispositivos y coils (de liberación no controlada) 169 dispositivos (figuras 23 y 24).

Los 16 pacientes con intento fallido fueron derivados para cierre quirúrgico, se trataba de ductus amplios, más cilíndricos, disponiendo sólo de coils, a pesar de lo cual se intentó proceder a su cierre, sea con coils comunes o coils de liberación controlada o ambos, recuperando aquellos de la arteria pulmonar o de la aorta con catéteres extractores (de lazo, en cestilla), y se abandonaron tres coils en ramas pulmonares basales y periféricas sin constatarse ningún tipo de complicación. En un paciente se debió realizar una arteriotomía quirúrgica femoral derecha para proceder a extraer dos coils entrelazados que durante el procedimiento de colocación migraron a la arteria femoral primitiva, sin complicaciones.

Discusión

Es un método sencillo, práctico y eficaz, de bajo costo ⁽²¹⁾. Requiere de una sala de hemodinamia especialmente equipada con todo el arsenal necesario para proceder al implante del dispositivo oclusor ^(22,23) así como del material necesario para su extracción en caso de migración del dispositivo, sea hacia el sector arterial pulmonar como hacia el sector arterial sistémico ^(24-27).

En términos de costo hay una amplia gama de precios, pero en todos los casos el costo total del procedimiento es más económico que el de una cirugía de cierre de ductus, incluso en el caso de efectuarse dos procedimientos de cateterismo por la presencia de un DAP residual que debe ser recerrado, el costo final es menor que el de una cirugía, con los dispositivos existentes en la actualidad.

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Para el paciente es un procedimiento mejor tolerado, con menor agresión sicofísica, requiere menos tiempo de internación, se efectúa con punción arterial y venosa femoral sin necesidad de una toracotomía, pero requiere una curva de aprendizaje marcada por la existencia de actos fallidos y de ductus residuales ^(28-30), hechos que van disminuyendo de frecuencia con la adquisición de la experiencia correspondiente del equipo actuante.

En nuestra casuística, tanto los ocho pacientes con significativo shunt residual que obligaron a un recierre por cateterismo, como los 16 pacientes en quienes el intento de cerrar el DAP fue infructuoso, ocurrieron al inicio de la curva de aprendizaje y disminuyen su incidencia a medida que aumenta el número de casos realizados. Cabe considerar que esto es aplicable al uso de un dispositivo en especial que es el coil o espiral de Gianturco, por otra parte el dispositivo más utilizado en nuestra serie. Con los dispositivos existentes en la actualidad en el mercado, tanto el shunt residual como el acto fallido se minimizan.

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Debemos considerar pues que en nuestra serie utilizamos de preferencia la espiral de Gianturco y sólo dispusimos de otros dispositivos como experiencia inicial (facilitados por los laboratorios fabricantes) ya que el procedimiento de cierre del DAP con dispositivo por cateterismo intervencionista no estaba financiado por el Fondo Nacional de Recursos, organismo encargado de la financiación de procedimientos de similar entidad siendo que los procedimientos realizados fueron por cargo del Instituto de Cardiología Infantil.

El implante de un dispositivo oclusor no crea reacción de rechazo por parte del organismo huésped debido a las características de los materiales utilizados en su fabricación, si bien cabe destacar que la oclusión total del ductus se debe a la colocación del dispositivo más la acción del organismo que determina la formación de un conglomerado de fibrina y células sanguíneas que terminan completando la oclusión, lo que se observa en todos los dispositivos aunque es más notorio en el dispositivo Amplatzer, donde la oclusión total y definitiva suele demorar unas horas.

Agradecimientos

Los autores agradecen la ayuda técnica de la Aux. de Enfermería María del Carmen Martínez, de la licenciada en Neumocardiología Daniela Denegri y de la asistente en Informática Elizabeth Izquierdo.

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