Artículo original
La enfermedad vascular carotídea como marcador de isquemia inducible en pacientes asintomáticos con múltiples factores de riesgo
Dres. Víctor Martire1,2, María Victoria Martire1,2, Emilio Pis Diez1,
Daniel Portillo1, Sergio Perelstein1
1. Instituto Médico Platense.
2. Ciencia y Tecnología en Imágenes. La Plata, Buenos Aires, Argentina.
Los autores no poseen conflictos de intereses que declarar respecto de esta publicación.
Correspondencia: Dr. Víctor Daniel Martire. Calle 55 Nº 480, La Plata (1900). Buenos Aires, Argentina. ]]>
Recibido mayo 12, 2105; aceptado octubre 13, 2015.
Resumen
Antecedentes: está bien establecido el valor como marcador de riesgo para eventos cardiovasculares a largo plazo del engrosamiento de íntima media carotídeo (EIM) y la correlación entre las placas carotídeas (PC) y la anatomía coronaria (SYNTAX score). Existe escasa evidencia sobre la incidencia de isquemia miocárdica en función de los diferentes grados de severidad de la enfermedad vascular carotídea (EVC).
Objetivo: evaluar la incidencia y la severidad de la isquemia miocárdica inducible en pacientes con diferentes grados de EVC, utilizando los datos cuantificados del eco Doppler carotídeo (EDC) y del estudio funcional de perfusión miocárdica con radioisótopos (SPECT).
Material y método: se incluyeron sucesivamente 397 pacientes, asintomáticos, 251 varones, con edad media de 65 ± 9 años, con factores de riesgo vascular, y score de Framingham ³ 15. Los pacientes fueron estudiados mediante EDC y SPECT y divididos en cinco grupos (G), según el grado de la EVC, cuantificada mediante el score de placa (SP). G1 (control, n: 50): sin alteraciones carotídeas: íntima media carotídea (IMC): <1,1 mm; G2 (n: 150): con EIM: ³1,1-<1,5 mm; G3 (n: 88): SP: ³1,5-<6 mm; G4 (n: 62): SP: ³6-<12 mm; G5 (n: 47): SP: ³12 mm, determinando la incidencia de isquemia en cada grupo, correlación (r) entre el SP con el score diferencial de suma (SDS) por SPECT, y curva ROC.
Resultado: del total de los 397 pacientes, desarrollaron isquemia con SPECT: 169 (42%). Para cada grupo, G1: 14 (28%); G2: 41 (26%); G3: 30 (34%); G4: 45 (72%)*; G5: 39 (83%)*. Correlación: r = SP/SDS. G1: 0,13; G2: 0,23; G3: 0,25; G4: 0,47*; G5: 0,65* (* = p: <0,01). Curva ROC: 0,72 ± 0,04 (línea de corte de SP: 6 mm).
Conclusión: la cuantía de la enfermedad vascular carotídea se correlacionó con una elevada incidencia y severidad de isquemia miocárdica inducible. Este hallazgo reafirma su valor clínico como marcador de riesgo adicional a los scores disponibles en la actualidad.
Palabras clave: ]]>
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
IMAGEN DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
FACTORES DE RIESGO
GROSOR ÍNTIMA-MEDIA CAROTÍDEO
Summary
Background: the value of the carotid intima-media thickness (IMT) as a long-term risk marker for cardiovascular events and the correlation between carotid plaques (CP) and coronary anatomy (SYNTAX score) have been well demonstrated. There is little evidence about the incidence of myocardial ischemia depending on the different degrees of severity of the carotid artery disease (CAD).
Objective: to assess the incidence and severity of inducible myocardial ischemia in patients (P) with different degrees of CAD, using quantitative data of Carotid Doppler (CD) and of the functional study of radioisotope myocardial perfusion (SPECT).
Materials and methods: they were included 397 consecutive asymptomatic patients were followed up, 251 males, average age of 65 ± 9 years old, with cardiovascular risk factors and Framingham score ³ 15, patients were studied by CD and SPECT and divided into 5 groups (G) according to plaque score (PS). G1 (control, n: 50): with no carotid alterations: carotid intima media: <1,1 mm; G2 (n: 150): with thickening of IMT: PS: ³1,1-<1,5 mm; G3 (n: 88): PS: ³1,5-<6 mm, G4 (n: 62): PS: ³6-<12 mm; G5 (n: 47): PS: ³12 mm. Determination of ischemic incidence in each group, correlation (r) between PS by means of CDE with summed difference score (SDS) by means of SPECT and ROC curve. ]]>
Results: from the total of 397 P, 169 (42%) developed ischemia under SPECT. For each group: G1:14 (28%), G2:41 (26%), G3:30 (34%), G4:45 (72%) *, G5:39 (83%) *. Correlation: r=PS/SDS: G1:0.13. G2:0.23. G3:0.25. G4:0.47 *. G5:0.65 *. (* = p: <0.01). ROC curve: 0.72 ± 0.04 (PS cutting line: 6 mm).
Conclusion: the amount of carotid vascular disease correlated with a high incidence and severity of inducible myocardial ischemia. This finding reinforces their clinical marker value to additional risk scores available today.
Key words:
MYOCARDIAL ISQUEMIA
MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING
RISK FACTORS
CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS
Introducción
Sin embargo, ninguno de ellos es suficiente por sí solo para resolver cada situación clínica en particular. Esto obedece a varias causas: no toman en consideración la totalidad de los FR, tienen limitaciones de cálculo en sus matrices matemáticas o no han incorporado los datos cuantificables de las diferentes técnicas de imágenes utilizadas en la actualidad(16-21).
Dentro de éstas, el ecocardiograma Doppler color cardíaco y vascular es el más utilizado por su accesibilidad, relativo bajo costo, reproducibilidad, sin riesgo para los pacientes, influenciado solamente por la confiabilidad del operador(22-27).
Los marcadores vasculares intentan sensibilizar y mejorar la eficacia predictiva de los SC. En la actualidad, el territorio vascular más estudiado es el carotídeo, con particular atención en su correlación con la afectación del árbol coronario(28-32).
La EVC abarca un amplio espectro en cuanto a severidad e importancia pronóstica, desde el engrosamiento mio-intimal(33-39) hasta la caracterización de las placas y la medición de la limitación del flujo, con el fin de decidir la mejor estrategia terapéutica(40-47).
Existen datos de correlación anatómica entre los hallazgos de la EVC y la coronaria valorada tanto por angiografía (SYNTAX score) como por tomografía (score de calcio)(48-51). Sin embargo, hay escasa evidencia de la relación de la EVC con el compromiso funcional de la afectación anatómica coronaria, fundamentalmente con la presencia de isquemia miocárdica inducible.
La hipótesis del presente trabajo es que a mayor severidad de enfermedad vascular carotídea, existe mayor incidencia y severidad de isquemia miocárdica inducible.
Material y método
Para la valoración de la EVC se utilizaron equipos Phillips HD™ 7, 15, SonoScape™ S20 y S40 con transductores lineales entre 5-12 MHZ, siguiendo normativas internacionales y nacionales para la obtención de imágenes y valoración de severidad anatómica y funcional(18,22,24-26,36,46).
Los pacientes fueron subdivididos en cinco grupos según el grado de compromiso aterosclerótico carotídeo. Además de la obtención de datos convencionales, por protocolo se incorporó el score de placa carotídeo (SP)(30-32). El SP se obtiene mediante la sumatoria en milímetros (mm) de la altura de las placas carotídeas, constituyendo un dato numérico que permite cuantificar, reproducir y analizar estadísticamente los resultados, así como el seguimiento de los pacientes. En la figura 1 se muestra un esquema de su obtención, y en la figura 2 una imagen ecográfica real con la medición del SP. Placa significa una altura > a 1,5 mm(30-32). La caracterización clínica para cada uno de los cinco grupos se muestra en la tabla 2.
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Los pacientes del grupo 1 no evidenciaban enfermedad vascular carotídea, a partir del grupo 2 todos tenían EIM, además los grupos 3, 4 y 5 presentaban verdaderas placas desde 1,5 mm hasta más de 12 mm (tabla 3). La valoración de la íntima media de los vasos carotídeos se hizo manual o por semicuantificación según equipo utilizado y los informes consensuados por dos expertos.
La valoración de la isquemia inducible se realizó mediante perfusión miocárdica con 99 Tc Sestamibi en cámara gamma (SPECT) bajo criterios convencionales de reconstrucción y cuantificación para 17 segmentos por paciente(52-54). En 337 se utilizó apremio con cicloergómetro de 12 derivaciones (85%) y en 60 apremio farmacológico con dipiridamol (15%).
Para la cuantificación de la isquemia se utilizó el score diferencial de suma (SDS) entre las imágenes de reposo y del apremio realizado, que permite cuantificar la magnitud de la isquemia y su tratamiento estadístico. Del estudio funcional SPECT se consideraron los siguientes aspectos:
2. Severidad de la isquemia (SDS): para cada uno de los subgrupos.
3. Correlación entre ambos parámetros (SP/SDS).
4. Cálculo de curva ROC para obtener el valor del SP como marcador de riesgo para isquemia miocárdica, con nivel de corte para positividad del SP de 6 mm(55-57).
Se utilizaron para la recolección de datos y tratamiento estadístico los siguientes programas comerciales: MS Access©, MS Excel©, Graph Pad Prism v 5.1©.
En el ingreso al protocolo solo 30% de los pacientes tenía controlados clínica y analíticamente todos sus FR. En todos los subgrupos se mantenía un elevado porcentaje de hipertensión arterial y dislipemia, particularmente en los grupos 4 y 5 (tabla 2).
La valoración con eco Doppler carotídeo mostró, a similar SF, todo el espectro de severidad de lesiones (tabla 3), siendo el hallazgo más frecuentemente observado el de EIM (G2, 38%) y SP de hasta 6 mm (G3, 22%).
Incidencia de isquemia: del total de los 397 pacientes, desarrollaron isquemia con SPECT: 169 (42%). Trece de 397 (3,3%) presentaron alto riesgo isquémico (SDS > 8).
Para cada grupo, G1: 14 (28%); G2: 41(26%); G3: 30 (34%); G4: 45 (72%)*, G5: 39 (83%)*; (*= p:<0,01) (figura 3). ]]>
Severidad: valorada a través del SDS, se observó que fue más severa en los grupos 4 y 5 (SDS: 6,5 ± 3 y 7,4 ± 3,2 respectivamente) (figura 4).
Correlación: r = SP/SDS, G1: 0,13; G2: 0,23; G3: 0,25; G4: 0,47*; G5: 0,65*; (*= p: <0,01) (figura 5). La correlación entre ambos parámetros (SP/SDS) mostró una linealidad positiva, en dirección a los grupos 4 y 5, siendo estos los pacientes con más afectación carotídea, más isquemia miocárdica y más severa (r: 0,93, p: < 0,01). Curva ROC: 0,72 ± 0,04 (línea de corte de SP: 6 mm).
]]> Discusión
La valoración subclínica de pacientes con FR cardiovascular es un tema de análisis y discusión permanente(1,3,4,6-11,13,14). El objetivo de calidad de los diferentes protocolos y estudios es identificar subgrupos que se beneficiarían con cambios en la estrategia terapéutica y la mejora en su pronóstico.
La estratificación mediante los diferentes scores que disponemos, el de Framingham en particular, no siempre son capaces de identificar adecuadamente a estos pacientes. Para ello se está tratando de incorporar desde las diferentes técnicas de imágenes información cuantificable con el fin de sensibilizar los hallazgos clínicos(16-19,22,28,29).
Dentro de las técnicas de imágenes utilizadas están las que proveen información fundamentalmente anatómica de la carga vascular (eco Doppler, tomografía multicorte, resonancia magnética) y las que dan información funcional de la afectación anatómica (prueba ergométrica, eco estrés o perfusión miocárdica SPECT).
El engrosamiento de íntima media carotídeo ha sido el más extensamente estudiado y correlacionado con la anatomía y el pronóstico de los pacientes, sin embargo su valor predictivo es solo orientador y a largo plazo(8,9,29,30,34-39).
A diferencia de lo anterior, la presencia de placas en territorio carotídeo como evidencia de mayor grado de afectación vascular constituye un predictor más fuerte para evidenciar compromiso coronario. Desde los estudios del Dr. Ikeda y otros autores se ha establecido una correlación estrecha anatómica entre las placas carotídeas y el SYNTAX score coronario(30-32).
]]> El score de calcio coronario por tomografía ha demostrado muy buena correlación con anatomía coronaria y pronóstico, especialmente por encima de 400 unidades Agatston(48-51); sin embargo, adolece de las limitaciones de disponibilidad, elevado costo y emisión de radiaciones que limitan su uso extensivo.La gran mayoría de datos y de información es de carácter anatómico. Hasta la fecha es muy escasa la evidencia de correlación entre los marcadores vasculares periféricos (carotídeos en nuestro caso) y la repercusión funcional de la enfermedad coronaria (isquemia inducible), donde sabemos que la presencia de alto riesgo isquémico determina peor pronóstico y alta tasa de eventos a corto y mediano plazo(52-54).
La utilización de una herramienta sencilla de obtener, como el SP carotídeo, donde no se necesita más que un equipo de ecografía convencional y la capacitación del operador, nos permite disponer de estos datos en cualquier ámbito de complejidad asistencial con un relativo bajo costo y ausencia de riesgo para el paciente. Estos hechos permiten seleccionarla como primordial respecto del resto de las técnicas de imágenes vasculares.
En nuestro trabajo hemos observado y concluido que la presencia de alta carga vascular carotídea se correlaciona con isquemia miocárdica más frecuente y sobre todo de grado más severo. Algunos de estos pacientes presentaban un alto riesgo isquémico (13/397: 3,3%). Los datos de regresión y curva ROC indican que la presencia de placas carotídeas constituye un verdadero marcador de riesgo para enfermedad coronaria e isquemia inducible, especialmente por encima de los 6 mm.
Creemos, por lo tanto, haber logrado el objetivo de calidad de poder separar de la muestra en estudio a un subgrupo de pacientes que se beneficiaría con la pronta indicación de cineangiografía coronaria y su resolución por técnicas de revascularización y así mejorar el pronóstico.
Los pacientes de bajo o muy bajo riesgo pueden ser correctamente estratificados con estudio ergométrico convencional.
La inclusión de estos parámetros de las técnicas de imagen vascular en las matrices de cálculo de los diferentes scores clínicos podría mejorar la capacidad de predicción de eventos, permitiendo una mejor estratificación de las poblaciones estudiadas.
El otro punto a considerar es la necesidad de seguimiento y evaluación funcional periódica a partir de estas observaciones, considerando que el comportamiento habitual de la enfermedad aterosclerótica en este tipo de pacientes es la progresión y su versatilidad. Aún en el área subclínica falta establecer consensos en cuanto a tipo, frecuencia y secuencias de estudios.
Limitaciones
El número de pacientes estudiados mediante este modelo de evaluación paraclínica debería ser mayor a los fines de poder separar subpoblaciones específicas, mejorar la potencia estadística, evaluar el efecto de los tratamientos en función de los resultados, etcétera.
No contamos en este estudio con información del territorio vascular periférico aorto-ilio-femoral; si bien se sabe que su afectación también tiene correlación con el territorio coronario, hasta la fecha no hay datos de marcadores cuantificados, ni ha sido publicada una forma de unificar los criterios de severidad, como sí la hay para el carotídeo. Una comparación entre la correlación de ambos territorios periféricos y el coronario indicaría cuál tiene mayor peso predictivo.
No se contó con la información anatómica coronaria en todos los pacientes (no estuvo establecido por protocolo), pero sería muy útil. La limitante asistencial y ética es que para los pacientes con SPECT normal o de bajo riesgo no está indicada la realización de una angiografía diagnóstica de forma sistemática. Esta solo se indicó en lo asistencial a 13 pacientes (tres del grupo 4 y diez del grupo 5, que evidenciaron alto riesgo isquémico).
Conclusión
En pacientes asintomáticos con elevado score de Framingham, la cuantía de la enfermedad vascular carotídea se correlacionó, en esta muestra, con una mayor incidencia y severidad de isquemia miocárdica inducible. Este hallazgo reafirma su valor clínico como marcador de riesgo adicional a los scores disponibles en la actualidad.
En tanto que las técnicas de emisión radiactiva (SPECT) tienen su máxima utilidad en pacientes con alta carga de enfermedad vascular y elevado riesgo pretest, la pesquisa ecográfica sería de utilidad en pacientes de riesgo clínico intermedio y alto, por ser la población que más se beneficiaría adicionando marcadores de imágenes vasculares a los scores clínicos, permitiendo la correcta identificación de subgrupos de peor pronóstico.
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