Carta al editor
Sr. Editor Jefe de la Revista Uruguaya de Cardiología,
Dr. Walter Reyes Caorsi
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente y es causa mayor de morbimortalidad secundaria a accidente cerebrovascular (ACV) cardioembólico.
En pacientes con FA no valvular, el apéndice auricular izquierdo es el sitio de formación de más de 90% de los trombos potencialmente responsables de una cardioembolia, por lo cual el cierre percutáneo del mismo resulta una alternativa atractiva a la anticoagulación oral crónica, fundamentalmente en pacientes con contraindicaciones o dificultades para el manejo de la misma.
El cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo se incluye dentro de los llamados actualmente procedimientos intervencionistas en cardiopatías estructurales. El desarrollo de un programa de prevención del ACV cardioembólico en pacientes con FA a través de esta alternativa terapéutica requiere, tal como se menciona en el artículo del Dr. Pedro Trujillo y colaboradores (pág. 199), de la conformación de equipos multidisciplinarios.
Estos equipos incluyen al cardiólogo clínico, al hematólogo, al internista, que detectan al paciente con contraindicación o alto riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante oral crónico, potencial candidato para esta intervención. Además, los especialistas en imágenes cardiovasculares (ecocardiografía transesofágica, tomografía multicorte, resonancia magnética) que juegan un rol fundamental en la evaluación previa, descartando la presencia de trombos intracavitarios, evaluando minuciosamente las dimensiones y la morfología del apéndice auricular izquierdo y estructuras adyacentes, y en la evaluación cardíaca global. La ecografía transesofágica es indispensable durante el procedimiento, guiando la punción transeptal, confirmando la oclusión exitosa del apéndice auricular izquierdo y la configuración y localización apropiadas del dispositivo oclusor. Finalmente, cardiólogos intervencionistas y electrofisiólogos que serán los responsables de la realización de la intervención.
Como ocurre con cualquier nuevo procedimiento intervencionista, existe un riesgo inherente a la curva de aprendizaje inicial, el cual disminuye significativamente con la experiencia de los operadores y el refinamiento de la técnica, tal como quedó demostrado para el dispositivo de WatchmanTM en el Continued Access Registry y para el Amplatzer Cardiac PlugTM en un reciente estudio multicéntrico que incluyó a 1.047 pacientes en 22 centros participantes(1,2).
Datos de diferentes registros y relevamientos del manejo de la anticoagulación en pacientes portadores de FA apoyan la necesidad de una alternativa terapéutica no farmacológica para la prevención del ACV cardioembólico, dado que un alto porcentaje de pacientes no reciben, por diferentes motivos, protección contra un evento tan devastador(3,4).
En virtud del creciente y sólido cuerpo de evidencia disponible, el cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo debe ser seriamente considerado como alternativa de prevención de eventos cardioembólicos en pacientes portadores de FA con contraindicación o dificultades para el manejo de los anticoagulantes orales.
Dr. Aníbal Damonte
Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario, Argentina
Bibliografía
1. Reddy V, Holmes D, Doshi S, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry. Circulation 2011; 123(4): 417-24.
2. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, Omram H, Berti S, Santoro G, et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: Multicentre experience with the Amplatzer Cardiac Plug. EuroIntervention 2015;10(10).pii: 20140825-01. doi: 10.4244/EIJY15M01_06.
3. Labadet C, Liniado G, Ferreiros E, Ferreiros ER, Molina Viamonte V, Di Toro D, et al. Resultados del primer estudio nacional, multicéntrico y prospectivo de fibrilación auricular crónica en la República Argentina. Rev Argen Cardiol 2001; 69(1): 49-67.
4. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm J, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, et al. Atrial fibrillation management: The Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Eur Heart J 2005; 26(22): 2422-34.