Artículo de revisión
Daño arterial subclínico en niños, adolescentes y jóvenes. Análisis de la asociación con factores de riesgo, con la aterosclerosis del adulto y de su reversibilidad mediante intervención temprana
Yanina Zócalo1, Maite Arana2, Santiago Curcio1, Victoria García1,
Gustavo Giachetto2, Pedro Chiesa3, Daniel Bia1
1. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina; Centro Universitario de Investigación, Innovación y Diagnóstico Arterial (CUiiDARTE). UDELAR. Montevideo, Uruguay.
2. Departamento de Pediatría, Clínica Pediátrica, Facultad de Medicina. UDELAR. Montevideo, Uruguay
3. Servicio de Cardiología Pediátrica, Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay.
Correspondencia: Prof. Adj. Dra. Yanina Zócalo. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UDELAR. Avda. General Flores 2125, CP11800, Montevideo, Uruguay. ]]>
Correo electrónico/Web: yana@fmed.edu.uy www.cuiidarte.fmed.edu.uy
Recibido marzo 9, 2015; aceptado julio 6, 2015.
Palabras clave:
ATEROSCLEROSIS
GROSOR INTIMA-MEDIA
CAROTíDEO
PEDIATRíA
PREVENCIóN PRIMARIA
RIGIDEZ ARTERIAL
Key words: ]]>
ATHEROSCLEROSIS
CAROTID INTIMA – MEDIA
THICKNESS
PEDIATRICS
PRIMARY PREVENTION
ARTERIAL STIFFNESS
2. Alteraciones arteriales: inicio en la infancia y relación con la edad
Estudio Bogalusa Heart Study (BHS)
Estudio Muscatine Heart Study (MHS)
Estudio Cardiovascular Risk in Young Finns Study (YFS)
Estudio Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PBDAY)
Estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)
Estudio Childhood Determinants of Adult Health Study (CDAH)
Estudio International Childhood Cardiovascular Cohort (i3C) Consortium
4. Alteraciones arteriales y factores de riesgo en niños, adolescentes y jóvenes: reversión mediante intervención
Estudio Cardiovascular Risk in Young Finns Study /
Otros estudios: intervención farmacológica
Otros estudios: dieta y ejercicio físico
Resumen
Las estrategias preventivas, de detección precoz y el tratamiento de las alteraciones cardiovasculares continúan centrados en los adultos. Esto ocurre a pesar de evidencias que indican que la aterosclerosis comienza en la niñez, que la presencia de factores de riesgo cardiovascular y el tiempo de exposición a ellos en niños se asocian con cambios arteriales precoces y con el riesgo y morbimortalidad cardiovascular en la vida adulta, y que intervenciones que reduzcan la exposición a factores de riesgo en niños asocian reducción en morbimortalidad cardiovascular. Buscando revisar la bibliografía existente que sustenta realizar acciones preventivas, de valoración del riesgo cardiovascular y de daño arterial en subpoblaciones de niños, el objetivo del presente artículo es analizar evidencias acerca de: (a) la génesis y progresión de la aterosclerosis en niños y su relación con la del adulto; (b) la asociación entre factores de riesgo en la niñez y alteraciones arteriales y riesgo del adulto, y (c) los efectos que la intervención sobre los factores de riesgo tiene en el sistema arterial del niño.
Subclinical artery damage in children, adolescents and youth. Analysis of the association with risk factors of adult atherosclerosis and reversibility through early intervention
Summary
1. Introducción
Se ha sugerido que la edad óptima para la detección precoz y la prevención de la enfermedad aterosclerótica (EA) es “cuanto antes” (1). Esto se basa en: (a) la elevada morbimortalidad que asocia la EA y la evidencia de que la EA comienza en la niñez(2,3), (b) que la presencia y el tiempo de exposición a factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en niños se asocia a cambios deletéreos arteriales en la niñez y a riesgo y morbimortalidad cardiovascular (CV) en el adulto, y (c) que la optimización del control de FRCV en jóvenes asocia mejora en la morbimortalidad CV(4,5).
Basados en esto, se ha recomendado que acciones concretas, como la realización de estudios no invasivos arteriales, se encuentren a disposición de la población pediátrica y sean indicadas e interpretadas por los profesionales tratantes(6). Esto permitiría identificar a niños que se beneficiarían de acciones (intervenciones) específicas que mejorarían el perfil de FRCV y el estado funcional y estructural arterial. Sin embargo, las estrategias de prevención, detección precoz y tratamiento de alteraciones arteriales continúan centrándose en la población adulta, y muy especialmente en aquellas personas que superan los 40 años de edad.
El presente artículo tiene como objetivos revisar evidencias disponibles relacionadas a: (1) la génesis y progresión de la EA en la niñez y su relación con la EA del adulto, (2) la asociación entre FRCV en niños, adolescentes y jóvenes, y alteraciones arteriales y riesgo cardiovascular (RCV) del adulto, y (3) los efectos sobre la estructura y función arterial de la intervención temprana sobre FRCV en niños, adolescentes y jóvenes.
2. Alteraciones arteriales: inicio en la infancia y relación con la edad
La EA se origina y progresa en edades tempranas. Las primeras evidencias surgieron de autopsias a jóvenes soldados fallecidos en combate. En 65 de 140 (46%) soldados (edad media: 28 años) fallecidos en la Primera Guerra Mundial (1914-1918) se encontraron placas ateroscleróticas coronarias. En 105 de 300 (35%) soldados (edad media: 22 años) fallecidos en la guerra de Corea (1950-1953) se identificaron lesiones coronarias no oclusivas y en 77% signos de EA(5,7). Similares resultados existieron en soldados fallecidos en la guerra de Vietnam (1959-1975).
3. Factores de riesgo cardiovascular en niños, adolescentes y jóvenes: asociación con aterosclerosis y riesgo cardiovascular del adulto
Si bien a fines de la década de 1950 se propuso a la EA como un problema de la población pediátrica y se planteó la hipótesis de su asociación con aspectos nutricionales(13), en ese entonces: (1) restaba definirse el alcance del término “factor de riesgo”, (2) los FRCV no estaban claramente identificados y (3) se desconocían los mecanismos que explicaban la asociación entre determinados factores (por ejemplo, hábitos) y EA. En la década de 1960 se avanzó en el estudio de FRCV y al comenzar a conocerse la asociación entre ellos (en particular entre tiempo y severidad de la exposición) y la EA, diversos grupos iniciaron estudios en poblaciones infantiles. Así, en los años 70 comenzaron los principales estudios de cohorte que continúan brindado evidencia sobre el RCV y la EA en niños y sobre la asociación entre exposición a FRCV y EA en niños y adultos. Seguidamente revisaremos hallazgos que estos estudios han reportado en relación con la estructura y función arterial.
El BHS, iniciado en 1972, incluyendo 3.524 niños (5-14 años), es un estudio actualmente liderado por la Universidad de Tulane (EEUU). Su objetivo original fue evaluar los FRCV, su distribución y evolución en niños y jóvenes habitantes de Bogalusa (Louisiana, EEUU), una comunidad rural con población blanca y afroamericana. Es el estudio de cohorte de mayor duración. Sus primeros aportes resultaron de estudios histo-morfológicos de arterias de niños y jóvenes fallecidos de causa no cardiovascular. Entre sus resultados se destacan:
Estudio Muscatine Heart Study (MHS)
El MHS, iniciado en 1971, es un estudio destinado a conocer los niveles, la distribución y la evolución del colesterol total (CT) y triglicéridos (TG) plasmáticos, PA y peso corporal en 4.829 habitantes (6-18 años) de la ciudad Muscatine (Iowa, EEUU)(18). Entre sus resultados se destacan:
Estudio Cardiovascular Risk in Young Finns Study (YFS)
El YFS, iniciado en 1980 incluyendo 3.596 finlandeses (edades: 3, 6, 9, 12, 15 y 18 años), se destinó a conocer: (1) la influencia del perfil de RCV, conductas y factores psicosociales en la niñez sobre el desarrollo de alteraciones arteriales precoces y su progresión hacia la vida adulta, y (2) la influencia del estilo de vida y sus modificaciones sobre cambios arteriales precoces. Posteriormente se agregó, a la información obtenida, el CIMT, RA y función endotelial (FE) evaluada mediante vasodilatación flujo-mediada (VMF). Entre los resultados se destacan:
Un subestudio del YFS(27), que consideró 589 pacientes con CAC determinado siendo adultos (40-46 años), y de quienes se tenía información de FRCV cuando niños (12-18 años), evidenció:
Lo descrito concuerda con lo reportado por el mismo grupo en cuanto a que:
Finalmente, resultados recientes del YFS mostraron que:
Estudio Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PBDAY)
El PBDAY, iniciado en 1985, es un estudio multicéntrico internacional (11 países) cuyo objetivo principal es analizar la asociación entre características individuales y socioculturales y cambios anatómicos arteriales tempranos. Inicialmente el estudio recolectó tejidos cardiovasculares de 3.000 niños/jóvenes (15-34 años) fallecidos por causas no cardiovasculares, para luego reclutar tejidos de 1.000 fallecidos/año. Se obtuvo retrospectivamente información sanguínea, de FRCV, y del historial médico de los fallecidos, y de las sociedades donde vivían. Dentro de los aportes se destaca:
EstudioCoronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)
El estudio CARDIA, iniciado en 1985, incluyó 5.115 participantes (edad: 18-30 años), residentes de cuatro ciudades estadounidenses (Birmingham, Chicago, Minneapolis y Oakland). Se valoraron clínicamente y sus FRCV, para luego reevaluarlos tras 2, 5, 7, 10, 15, 20 y 25 años de ser enrolados. Entre sus aportes se destaca:
Estudio Childhood Determinants of Adult Health Study (CDAH)
El estudio CDAH, desarrollado por la Universidad de Tasmania (Australia), incluyó 8.498 voluntarios que en 1985 participaron de la Encuesta Escolar Australiana de Salud y Ejercicio, cuando tenían entre 7 y 15 años. En ese entonces se obtuvieron datos de CT, TG, HDL, PA, estado físico y grasa corporal de quienes tenían 9, 12 y 15 años (n=1.919). Utilizando esos datos y los de la encuesta, el estudio buscó determinar la contribución de los FRCV presentes en niños al riesgo de enfermedad CV o diabetes tipo 2 en la adultez. Los niños fueron re-evaluados con estudios clínicos, paraclínicos y encuestas en dos períodos: 2004-2006 y 2009-2011. De los resultados, destacamos:
En 2002, los principales estudios de cohorte (YFS, CDAH, BHS y MHS) unieron sus datos, formando el International Childhood Cardiovascular Cohort (i3C) Consortium, aumentando así el número de personas analizadas. Posteriormente, otros estudios se integraron al consorcio. Conjuntamente más de 40.000 niños fueron incluidos. Sus resultados confirman que:
Según lo analizado, puede afirmarse que los FRCV actúan sinérgicamente desde la temprana infancia. Además, identificar niños con FRCV resulta relevante considerando que pueden ser segura y efectivamente controlados interviniendo en conductas, con reducción del RCV a futuro(56-58). La relevancia de intervenir tempranamente resulta aun más evidente al considerar la tendencia de que los FRCV de niños se mantengan en la adultez y que cuanto mayor sea el niño más difícil es reducir los FRCV y menor la posibilidad de reducir el RCV(59,60).
Existiría un “punto de inflexión” en la adolescencia, determinado por la presencia de FRCV, que condiciona la probabilidad futura de desarrollar EA(5). Se ha postulado la existencia de un “período de vulnerabilidad elevada” durante el desarrollo, donde la exposición a FRC asocia eleva la probabilidad de desarrollar EA. Si bien Juonala y colaboradores evidenciaron que a los 9 años la medición de FRCV tiene valor predictivo de EA del adulto(25), sugieren que esa edad sería “algo tardía”, considerando estudios que muestran que generar tempranamente cambios saludables asocia mejoría arterial.
4. Alteraciones arteriales y factores de riesgo en niños, adolescentes y jóvenes: reversión mediante intervención
Hasta el momento pocos estudios han evaluado cómo intervenciones en la edad pediátrica pueden afectar el sistema arterial. Seguidamente describimos datos de estudios que han incluido valoración arterial no invasiva.
Estudio Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for children (STRIP)
Un subestudio del YFS, realizado en 2001-2007 incluyendo 1.673 jóvenes (edad: 31±5), evidenció que la resolución del síndrome metabólico entre la niñez y la adultez asocia cambios beneficiosos en EA subclínica: menor aumento de CIMT y RA, y menor descenso de FE (evaluada por VMF)(66). Esto mostró la reversibilidad de los cambios arteriales asociados a síndrome metabólico.
Adicionalmente, un subestudio del BHS y YFS evidenció que la resolución del síndrome metabólico entre la niñez/adolescencia (9-18 años) se asocia con mejoría del CIMT, alcanzando niveles similares a controles sanos(67).
Otros estudios: intervención farmacológica
En niños con HTA la terapéutica antihipertensiva asoció regresión del “daño de órgano blanco”: hipertrofia ventricular izquierda(68), elevado CIMT(69) y microalbuminuria(70). En adultos, la reversión del daño asocia reducción de eventos CV mayores(71), sugiriendo que en niños/jóvenes el tratamiento modificaría la tasa de eventos en la adultez(72).
En niños con hipercolesterolemia familiar las estatinas redujeron la EA (evaluada por CIMT), cambio no observado en tratados con placebo. El tratamiento temprano asocia mayor reducción del CIMT(73,74). En niños con elevado LDL tratados con estatinas se observa aumento de la FE(75,76).
Investigando el impacto de un programa anual de dieta y ejercicio en niños obesos, Woo y colaboradores reportaron reducción significativa de la EA (evaluada por CIMT)(77), demostrando la utilidad del CIMT para valorar intervenciones tempranas, y la importancia de actuar tempranamente en corregir FRCV. En niños obesos, un programa de entrenamiento basado en promoción de ejercicio en bicicleta mostró mejorar la FE(78). Adicionalmente, la combinación de dieta y ejercicio produjo las mayores mejoras en FE en niños (9-12 años) obesos(77). Finalmente, en niños con sobrepeso u obesidad (12±0,1 años), un programa de entrenamiento en la institución educativa (tres días semanales de actividad aeróbica y de resistencia durante 80 minutos) mostró, tras 12 semanas, elevar la capacidad endógena de reparación arterial y reducir el CIMT(79).
5. Conclusiones
(1) La EA comienza en la niñez o incluso intrauterinamente, siendo en estas etapas posible revertir los cambios ateroscleróticos. (2) La presencia y el tiempo de exposición a FRCV se asocian a cambios detrimentales en la estructura y función arterial ya en la propia niñez. (3) La presencia de FRCV y de cambios arteriales precoces en niños se asocian a elevado riesgo y morbilidad CV en la vida adulta. (4) Detectar tempranamente alteraciones arteriales y optimizar el control de FRCV en niños se asocia a una mejora en la morbilidad CV tanto en la niñez como en la vida adulta.
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