Artículo original 

Resucitación utilizando desfibrilador externo automático en el Uruguay

Resuscitation with automated external defibrillator (AED) in Uruguay

Dres. Álvaro Niggemeyer, Fernanda Xalambrí, Henry Albornoz,
Andrea Sánchez, Instructor Pablo López, Dres. Nicolás Urroz, Limay Vázquez 

Primer premio como Tema libre en el 29 Congreso Uruguayo de Cardiología, 2013.
Correspondencia: Álvaro Niggemeyer. Correo electrónico: alnigge@gmail.com

Recibido julio 2, 2014; aceptado setiembre 17, 2014. 

Resumen 

Objetivo: comunicar las características de presentación y la sobrevida de un grupo de pacientes que sufrieron una muerte súbita (MS) y fueron asistidos con resucitación cardíaca básica (RCB) y desfibrilador externo automático (DEA) antes de la llegada de una emergencia médica móvil (EMM).
Método: se realizó un estudio descriptivo-analítico de todos los paros cardíacos (PC) asistidos con DEA entre el 1° de enero de 2005 y el 1° de setiembre de 2013 en Uruguay. Se evaluaron las características de los pacientes, de los PC y la evolución posterior. ]]> Resultados: los DEA instalados en lugares públicos y con personal entrenado fueron utilizados en 37 eventos. En un caso de fibrilación ventricular (FV), el DEA no indicó descarga. En 23 pacientes (62,2%) se logró RCE y  14 (43%) sobrevivieron  y retornaron a una vida activa. De los 27 PC en FV, 19 (70%) lograron retorno a la circulación espontánea (RCE) y 14 (52%) sobrevivió y se reintegró a sus tareas habituales. Los factores asociados a supervivencia al egreso hospitalario y reintegro a sus actividades fueron: la edad (57±9,9 en sobrevivientes versus 67±18,5 en fallecidos, p=0,041) y haber recibido RCB antes de 2 minutos versus > de 2 minutos (p=0,025).
Conclusiones: los DEA instalados en lugares públicos y con personal entrenado fueron utilizados efectivamente en 36 eventos. Los resultados observados fueron similares a los reportados en series internacionales. La menor edad y la RCB antes de 2 minutos se asociaron a mejores resultados.

Palabras clave:
    MUERTE SÚBITA
    MUERTE SÚBITA CARDÍACA
    DESFIBRILADORES
    PARO CARDÍACO EXTRAHOSPITALARIO
    CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (DESFIBRILACIÓN)
    RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR/MÉTODOS ]]>  

Summary 

Purpose: to communicate the presentation features and survival of sudden death victims that were assisted with cardiopulmonary resuscitation (CPR) and automatic external defibrillator (AED) before the arrival of prehospital emergency medical system (PHEMS) in Uruguay.
Method: case series study of all out of hospital cardiac arrest (OHCA) victims assisted with an AED from January 1, 2005 to September 1, 2013 in Uruguay. Patient’s features, cardiac arrest rhythm and evolution were evaluated.
Results: 37 events in places with public access AED and trained people were reported. An AED decided ¨non shockable¨ in one ventricular fibrillation (VF) episode. Return of spontaneous circulation (ROSC) rate was 62,2% and  43% of the victims survived and returned to normal life. There were 27 VF cases. ROSC rate and survival for VF cases was 70% and 52% respectively. Every survivor of VF cases returned to normal life. Survival to Hospital discharge and return to normal life were associated with: VF (p=0,085), age (57 vs. 67 years, p=0,041) and bystander CPR before 2 minutes (p=0,025).
Conclusion: public access AED were were effectively utilized in 36 cases. The results are similar to international reports and superior to those observed in the OHCA series assisted by PHEMS in our country. Lower age and bystander CPR before 2 minutes were associated with better outcomes.

Key words:
    DEATH, SUDDEN
    DEATH, SUDDEN, CARDIAC ]]>     DEFIBRILLATORS
    OUT OF HOSPITAL CARDIAC ARREST
    ELECTRIC COUNTERSHOCK (DEFIBRILLATION)
    CARDIOPULMONARY RESUSCITATION/METHODS 

La mayoría de las MS son extrahospitalarias y tienen una supervivencia muy baja. Reportamos previamente series recientes de pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) asistidos por unidades de emergencia médica móvil (EMM) con supervivencia al ingreso hospitalario entre 21,2%⁽³⁾ y 22,5%⁽⁴⁾. Estos resultados ocurren a pesar de contar en Montevideo y en las áreas urbanas del interior del país con unidades de EMM adecuadas, equipadas y provistas de personal entrenado. 

La ventana de tiempo útil para resucitar eficazmente un paciente es extremadamente breve ^(5-7), lo cual limita la efectividad de las unidades de EMM. Estas circunstancias tienden a agravarse especialmente en el área urbana de Montevideo con el crecimiento del parque automotor y el aumento de las demoras en el tránsito. 

Esta ley, aprobada en octubre de 2008, establece la obligatoriedad para los lugares con alto flujo de personas de instalar DEA y de capacitar en RCB a sus funcionarios. El decreto reglamentario de julio de 2009⁽⁹⁾ describe los lugares con obligatoriedad de disponer de DEA y aquellos donde su instalación es solo recomendada. La obligatoriedad alcanza fundamentalmente a los lugares donde circulen por lo menos 1.000 personas mayores de 30 años por día. Además, obliga a las instituciones a capacitar al 50% de su personal en maniobras de RCB en un plazo de cinco años. 

Las variables dependientes estudiadas fueron: retorno a la circulación espontánea (RCE), supervivencia al ingreso hospitalario, supervivencia al alta hospitalaria y en los supervivientes, necesidad de revascularización miocárdica (angioplastia coronaria o cirugía) e implante de desfibrilador automático implantable (DAI) y reintegro a las actividades habituales. 

Los datos se obtuvieron del registro de eventos de DEA y de las historias clínicas de los pacientes. En los casos en que se requirió información adicional se agregó la historia de asistencia de la EMM y se realizó seguimiento telefónico al alta. 

Los DEA tienen una memoria interna capaz de almacenar el monitoreo del paciente durante el proceso de resucitación, con detalles sobre los tiempos de análisis, indicaciones dadas al usuario y descargas administradas. Estos datos fueron extraídos luego de cada caso para el análisis del desempeño (figura 1).

Características de los pacientes 

Lugar y características del PC 

Treinta y cinco eventos (95%) fueron presenciados por testigos y en dos casos el paciente fue hallado en PC. En 28 casos (76%), la RCB se inició precozmente antes de los 2 minutos. 

El ritmo inicial en 27 pacientes (73%) fue fibrilación ventricular (FV), en 5 pacientes (13,5%) actividad eléctrica sin pulso (AESP) y en 5 pacientes (13,5%) asístole. En los dos casos de PC no presenciado por testigos el ritmo inicial fue asístole. 

Evolución posresucitación 

Ocurrió RCE en 23 pacientes (62,2%), de ellos, ingresaron vivos al hospital 22 pacientes (59,5%) y egresaron vivos del hospital 16 pacientes (43%), y todos se reintegraron a sus actividades (figura 2).

En 15 de los 16 supervivientes al alta hospitalaria se realizó cineangiocoronariografía (CACG) previo al egreso (en un paciente se interpretó la etiología del PC como hipóxica y no se realizaron estudios invasivos). De ellos, ocho pacientes presentaron lesiones coronarias tratables y se revascularizaron (siete angioplastias coronarias [ATC] y una cirugía de revascularización miocárdica [CRM]). En siete pacientes se implantó DAI previo al alta 

De los 27 casos de PCEH en FV, 26 recibieron choques (un promedio de 3,2 choques por paciente), en un caso el desfibrilador no indicó la descarga. Cinco pacientes recibieron una descarga, siete pacientes recibieron dos descargas y 14 pacientes recibieron tres o más descargas. En 15 casos (55,5%) se administró la primera descarga antes de 3 minutos. En los casos de FV, 19 pacientes (70%) lograron RCE e ingresaron al hospital vivos al hospital y 14 pacientes (52%) egresaron vivos del hospital (figura 3). 

Desempeño del DEA y de los operadores 

Los desfibriladores funcionaron apropiadamente en 36 casos, administraron descargas en 26 de 27 casos de FV y no administraron descargas en los 10 casos de ritmos no desfibrilables. En el caso de FV que no administró descarga se notificó el evento adverso y se identificó una limitación del software. 

El tiempo que el DEA demoró en realizar el análisis y la indicación de descarga fue de 8 a 9 segundos. 

El desfibrilador fue operado por legos en 22 casos (59,5%), por personal de salud en 14 (37,8%) y en un caso no se obtuvo la información. En el caso de las personas no vinculadas a la salud, en 21 casos habían recibido instrucción en RCB. De ellos, 11 fueron capacitados por instructores de RCB comunitarios del Programa CERCA. No existieron complicaciones vinculadas al uso del DEA.

Factores asociados a supervivencia 

Los factores asociados a supervivencia al egreso hospitalario y reintegro a sus actividades fueron: el PCEH en FV (p=0,085), la edad (57 versus 67 años, p=0,041) y haber recibido RCB antes de 2 minutos (p=0,025) (tabla 1). 

Los programas de acceso público a la desfibrilación salvan vidas. La evidencia disponible hasta el momento apoya la implementación de programas de acceso público a la desfibrilación (APD) en lugares similares a los sitios del estudio PAD⁽¹⁴⁾, que incluyó aquellos con historia de al menos un PC cada dos años o con más de 250 adultos mayores de 50 años presentes durante más de 16 horas al día. En los sitios en que se asignó respondedores entrenados y DEA la supervivencia al alta hospitalaria fue casi el doble (30 sobrevivientes de 128 casos) que en los sitios en que solo se asignó voluntarios entrenados (15 de 107; p=0,03; IC95%). En un estudio posterior de Weisfeldt y colaboradores⁽¹⁵⁾, el uso de DEA antes del arribo de la EMM incrementó significativamente la sobrevida al alta hospitalaria (OR 1,75; IC95% 1,23 a 2,50; p = 0,002) y confirmó en una población más amplia los resultados del estudio PAD. Un metaanálisis de Sanna y colaboradores⁽¹⁶⁾ evidenció que la utilización de DEA en la RCB de los PCEH se asoció con una mejoría en la sobrevida al ingreso hospitalario y al alta hospitalaria. La utilidad de los programas de desfibrilación en espacios públicos se ha objetivado en diversos programas nacionales, como en Inglaterra y Gales⁽¹⁷⁾, donde se comprobó una tasa de supervivencia de 26%, diez veces superior a la alcanzada con el sistema de respuesta convencional. En el programa austríaco, la supervivencia lograda fue de 27%, 6,2 veces mayor que la alcanzada con la estrategia asistencial habitual⁽¹⁸⁾. 

 La buena evolución de los pacientes no puede atribuirse exclusivamente a la eficacia de los DEA, pues toma un rol fundamental el inicio precoz de las maniobras de RCB en los lugares donde hay personal capacitado y programas de APD organizados. En nuestra serie se realizó RCB antes del arribo de la EMM en todos los pacientes, 35 casos (95%) fueron presenciados por testigos y se destaca que en 28 (76%) se comenzó RCB con MCE antes de los 2 minutos del PC. En contraposición, el porcentaje de testigos que realiza RC es bajo en los trabajos que evalúan resultados de EMM. En el trabajo del departamento de Maldonado solo el 39,6% de los pacientes recibió MCE previo al arribo de la EMM⁽⁴⁾. 

En 21 casos actuaron resucitadores de la comunidad con una instrucción previa de tres horas. En 11 de estos casos los resucitadores fueron capacitados por instructores del programa CERCA de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, no vinculados en su actividad profesional al área de la salud. Se requieren futuras evaluaciones, pero esta experiencia demuestra buenos resultados en la práctica. 

Los factores asociados a la supervivencia (ritmo de PC en FV, menor edad de la víctima y RCB precoz) hallados en nuestro trabajo son similares a los reportados en otros estudios. En una serie de pacientes de una EMM de Montevideo la presentación del PCEH en vía pública como lugar del evento, las edades más bajas y la presencia de ritmos desfibrilables al arribo del equipo de resucitación se asociaron a mayor supervivencia. Estos hallazgos coinciden con otros estudios internacionales^(25-28). 

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