Consenso 

Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología 

Sociedad Interamericana de Cardiología
Sociedad Sudamericana de Cardiología
Comité Interamericano de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular

Comité redactor: Dres. Francisco López-Jiménez* (Estados Unidos);
Carmen Pérez-Terzic** (Estados Unidos); Paula Cecilia Zeballos (Argentina);
Claudia Victoria Anchique (Colombia); Gerard Burdiat (Uruguay); Karina González (Venezuela); Graciela González (Paraguay); Rosalía Fernández (Perú); ]]> Claudio Santibáñez (Chile); Artur Herdy (Brasil); Juan Pablo Rodríguez Escudero (Ecuador), Hermes Ilarraza-Lomelí (México) 

Afiliación de los autores: Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Diseases (Dres. F. López-Jiménez, JP Rodríguez-Escudero y C. Pérez-Terzic) y Physical Medicine and Rehabilitation (Dra. C. Pérez-Terzic), Clínica Mayo, Rochester, Minnesota; Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina (Dra. P. Zeballos); Departamento de Cardiología, Mediagnóstica, Duitama, Colombia (Dra. C. Anchique); Centro Calidad de Vida, Asociación Española, Montevideo, Uruguay (Dr. G. Burdiat); ASCARDIO, Barquisimeto, Venezuela (Dra. K. González); Programa Nacional de Prevención Cardiovascular, MSBP y BS, Asunción, Paraguay (Dra. G. González); Departamento de Cardiología, Instituto Nacional Cardiovascular, Lima, Perú (Dra. R. Fernández); Departamento de Prevención de la Sociedad Chilena de Cardiología (Dr. C. Santibañez); Instituto Cardiología de Santa Catarina, Universidade do Sul de Santa Catarina, Brasil (Dr. A. Herdy); Servicio de Rehabilitación Cardíaca y Medicina Física, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México (Dr. H. Ilarraza-Lomelí). 

Palabras clave:
    REHABILITACIóN CARDIOVASCULAR
    PREVENCIóN
    EJERCICIO
    ENTRENAMIENTO 

10.    No existe actualmente un programa de certificación de servicios de RCV en Latinoamérica^(1,2). 

El desarrollo de estas guías incluye una detallada revisión de los diferentes temas expuestos, así como una clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencias utilizadas (tabla 1). 

]]>

Comité de Redacción 

El Comité de Redacción ha sido nombrado en marzo de 2010 por la Sociedad Sudamericana de Cardiología en un trabajo conjunto con la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, y está conformado por un miembro de cada Sociedad de Cardiología de Sudamérica (Venezuela, Brasil, Argentina, Chile, Perú, Colombia, Uruguay, Paraguay  y Ecuador), México y guiados por un comité de expertos de la Clínica Mayo. 

II. Metodología 

Definición de rehabilitación cardiovascular/Prevención secundaria 

De acuerdo con la OMS, la RCV es “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como le sea posible en la sociedad”⁽³⁾. 

Definición de pacientes elegibles para rehabilitación cardiovascular/Prevención secundaria 

La evidencia ha demostrado que tanto el ejercicio formal o cualquier forma de actividad física se asocian a una marcada reducción de mortalidad en individuos con y sin enfermedad coronaria⁽⁸⁾. Roger y colaboradores, en un estudio realizado en Olmsted, Minnesota, en pacientes que asistieron a programas de RCV, redujeron los eventos cardiovasculares en un 25% por cada incremento de un equivalente metabólico (METS) en la capacidad de ejercicio⁽⁹⁾. Por otro lado, es de conocimiento que el incremento por cada ml/kg/min del consumo máximo de oxígeno mediante un programa de RCV produce una disminución de la mortalidad de aproximadamente 10%^(10,11). Los pacientes elegibles para rehabilitación cardiovascular son aquellos que han presentado por lo menos uno de los siguientes eventos cardiovasculares en el último año: 

• IAM/síndrome coronario agudo 
]]> Cirugía de by-pass aorto-coronario 
• Angioplastia coronaria 
• Angina estable 
• Reparación o reemplazo valvular 
• Trasplante cardíaco o cardiopulmonar 
• Insuficiencia cardíaca crónica 
• Enfermedad vascular periférica 
• Enfermedad coronaria asintomática 
• Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria. 

]]> O’Connor y colaboradores realizaron un metaanálisis de 22 estudios en pacientes pos IAM, observando una reducción de mortalidad total, mortalidad cardiovascular e IAM fatal de 20%, 22% y 25%, respectivamente⁽¹²⁾. Suaya, en un estudio que incluyó a 600.000 beneficiarios del sistema Medicare de Estados Unidos, observó que aquellos que participaron de un programa de RCV presentaron un reducción de la mortalidad de 34% en uno a cinco años de seguimiento⁽¹³⁾. 

Pacientes no elegibles para rehabilitación cardiovascular extrahospitalaria 

Las contraindicaciones para realizar ejercicio físico en un programa de rehabilitación cardiovascular se han visto reducidas con el paso del tiempo. Las contraindicaciones absolutas se expresan en la tabla 2. Muchas de ellas deben ser consideradas solo como contraindicaciones temporales, ya que luego de superado el cuadro agudo podrán retomar la actividad habitual, según las indicaciones médicas. 

Objetivos de la rehabilitación cardiovascular 

 

Las recomendaciones de monitoreo durante rehabilitación dictaminadas por la AACVPR son las siguientes: los pacientes catalogados de bajo riesgo deben monitorizarse durante las primeras 6 a 18 sesiones, inicialmente con monitorización electrocardiográfica y supervisión clínica, con disminución en la frecuencia de la misma entre la sesión 8 y 12, realizándola en forma intermitente y con la supervisión clínica permanente. 

Los pacientes clasificados como riesgo intermedio deben monitorizarse durante las primeras 12 a 24 sesiones, inicialmente con monitoría electrocardiográfica continua y supervisión clínica permanente, con disminución a una forma intermitente después de la sesión número 24. 

No existe evidencia concluyente que apoye tales recomendaciones de monitoreo estricto, por lo que la frecuencia y los métodos de monitoreo dependen también de los recursos disponibles, la capacidad y el volumen de pacientes en cada institución, además de la evolución y estado del paciente⁽¹⁴⁾. De acuerdo a la experiencia de los médicos involucrados en este consenso, se sugiere que de ser posible deberían monitorizarse todos los pacientes de alto riesgo durante las primeras 12 a 24 semanas. Los de riesgo intermedio quedan a criterio del servicio donde se rehabilitan. De contar con monitorización se utilizará el mismo criterio que para los de alto riesgo. Los de bajo riesgo no requieren monitorización debido a que la tasa de complicaciones es muy baja. 

Una supervisión mayor debe llevarse a cabo cuando existe algún cambio en el estado de salud, aparición de síntomas u otra evidencia de progresión de la enfermedad, así como en pacientes de alto riesgo. La monitorización puede ser una herramienta útil para valorar la respuesta cuando se aumenta la intensidad del ejercicio aeróbico. 

Para lograr una mayor seguridad durante la actividad física en una sesión de rehabilitación, se aconseja la realización de una evaluación integral del paciente con el objetivo de conocer el grado de riesgo cardiovascular que posee cada paciente, la prescripción individual del ejercicio y la monitorización del mismo. De esta manera conocer el nivel adecuado de especialización, entrenamiento y conocimiento del personal médico. La supervisión médica es el factor de seguridad más importante en la RCV. Durante la sesión de ejercicio se sugiere la presencia o disponibilidad inmediata de un médico especialista en RCV con conocimiento en el manejo de las complicaciones o de personal capacitado en reanimación cardiovascular de emergencia. Los pacientes deben ser educados respecto a su autoevaluación que incluye la presencia de síntomas, percepción de esfuerzo durante el ejercicio, bienestar, límites de riesgo y medidas inmediatas que debería tomar, como de informar al grupo de rehabilitación o la suspensión inmediata del ejercicio^(17,18). 

Las guías relacionadas con la supervisión clínica de los pacientes durante los programas de prevención secundaria continúan siendo un área de discusión⁽¹⁴⁾. La intensidad de la supervisión médica está guiada a la edad, diagnóstico y comorbilidades del paciente que asiste al programa de rehabilitación, además del momento en que se encuentra con respecto al evento cardiovascular, y la evolución que curse durante las sesiones. 

Según la declaración del consenso de la Asociación Americana del Corazón, la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar y el Colegio Americano de Cardiología (AHA/AACVPR/ACC)⁽¹⁴⁾, un programa de RCV comprende el cuidado integral de pacientes con ECV e insuficiencia cardíaca crónica (evidencia clase I). La RCV debe incluir un abordaje multidisciplinario consistente no solamente en ejercicios, sino concentrando también sus esfuerzos en la labor educativa a fin de lograr el control de los factores de riesgo mediante una modificación del estilo de vida y la adherencia a hábitos de vida saludables. Los componentes del programa de RCV se muestran en la tabla 5. 

]]>

Un programa de RCV está integrado por un equipo multidisciplinario (tabla 6) que requiere de las siguientes competencias: conocimiento básico en la función cardiovascular, pulmonar y músculo-esquelética, interpretación del electrocardiograma, manejo de emergencias médicas y conocimientos en teoría y práctica de ejercicios. El núcleo del equipo está conformado por médicos, enfermeras y especialistas en ejercicios, con la opción de adjuntar especialistas en otras disciplinas para proveer al paciente de una atención y educación completa (por ejemplo, nutricionista, psicólogo, etcétera). El núcleo del equipo debe tener experiencia en el manejo de factores de riesgo cardiovascular, evaluación e intervención básica en el aspecto psicosocial y modificación de conductas de estilo de vida. 

Numerosas investigaciones han demostrado la importancia de la actividad física precoz y progresiva dentro de un programa de RCV luego de un IAM o procedimiento de revascularización miocárdica. Dicho programa consta de tres a cuatro fases (tabla 7), según las diferentes escuelas^(14,19). 

Un centro es considerado centro de rehabilitación cuando cuenta con un área para realizar actividad física, un plantel (recurso humano) competente y entrenado, un equipamiento adecuado para la realización de ejercicio físico, equipamiento para situaciones de emergencias (carro de paro, desfibrilador, fármacos, etcétera) y personal médico disponible en el área para cubrir situaciones de emergencia, además de considerar la implementación de protocolos de manejo de pacientes en rehabilitación acorde a la patología en curso. 

Prescripción del ejercicio 

Durante la fase 1, es decir, durante su hospitalización, tenemos la oportunidad de ver al paciente en un momento muy receptivo. En la mayoría de los casos las personas son muy vulnerables y abiertas a nuevas propuestas para el cambio de estilo de vida. Además de los ejercicios que se realizan siempre a baja intensidad, con el objetivo de la movilización precoz, también tenemos la oportunidad de trabajar en la educación, brindar información sobre la enfermedad y sobre la importancia de controlar los factores de riesgo⁽²¹⁾. 

Los ejercicios se pueden iniciar inmediatamente después de la estabilización de la enfermedad: 

Ejercicios de resistencia: los ejercicios de resistencia se deben hacer con conjuntos de 8-15 repeticiones con cargas progresivas, suficiente para causar fatiga en las últimas tres repeticiones. Idealmente debe hacerse tres veces por semana. Como alternativa a la formación convencional con pesas y máquinas de pesas, se puede utilizar el método Pilates, con ejercicios de resistencia combinado con la flexibilidad y la respiración^(14,32). 

La flexibilidad debe ser parte de las clases de gimnasia al principio y al final de cada sesión. Puede combinarse con prácticas de yoga, que también ayudan en la reducción de la TA u otras técnicas de estiramiento con fines de terapia física⁽³³⁾. 

Ejercicios de equilibrio y coordinación: son de carácter fundamenta, mejoran la relación témporo-espacial y se recomienda realizarlos 2-3 veces por semana, sobre todo en la población de edad avanzada, con el objetivo de mantener la autosuficiencia en esta población y ayudar a prevenir fracturas a consecuencia de caídas⁽¹⁵⁾. 

Componentes del ejercicio 

• Frecuencia de entrenamiento: la frecuencia de entrenamiento es de al menos tres veces por semana, siendo ideal incentivar al paciente para que realice actividad física a diario (caminar, subir escaleras, bicicleta)^(14,24). 
• Duración de cada sesión: la duración aconsejada es de 40 minutos a 1 hora por día. 
• Intensidad del entrenamiento: se recomienda una intensidad entre 60% a 80% de la frecuencia máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo, a esta frecuencia se la llama frecuencia cardíaca de entrenamiento (FCE) y algunas veces puede utilizarse la fórmula de Karvonen^(35,36,⁾. 
• Fórmula de Karvonen: FCE = (FCM - FC reposo) x 0,70% + FC reposo ]]> (0,70 ejemplifica el porcentaje de la intensidad del entrenamiento previsto) 
• Se deberá tener en cuenta la percepción subjetiva del esfuerzo por parte del paciente, a quien se le interrogará sobre cómo le resulta la intensidad del mismo. Para ello se utiliza la escala de Borg⁽³⁷⁾ (RPE o Rating Perceived Exertion) (tabla 8). 
• Especificidad del entrenamiento: considerar en algunos casos entrenar al paciente teniendo en cuenta los grupos musculares que utilizan habitualmente en su trabajo, generando de esta manera mayor fuerza muscular para el trabajo diario^(14,27). 
  

Componentes de cada sesión 

c)    Enfriamiento: todas las sesiones deben considerar que en los últimos minutos el paciente recupere los valores de frecuencia cardíaca y TA basales. El método usado para lograr este objetivo es variado, pero no deben faltar algunos elementos tales como: reposo en silla o colchoneta, temperatura adecuada, brindar técnicas de respiración adecuadas (respiración abdominal)^(14,31). 

Tipos de ejercicio 

• El ejercicio isotónico o dinámico genera cambios en la longitud muscular con contracciones rítmicas, movimientos articulares y escaso desarrollo de fuerza. Este ejercicio provoca un aumento importante en el consumo de O₂, volumen sistólico y frecuencia cardíaca. La tensión arterial sistólica aumenta y la tensión arterial diastólica puede disminuir a raíz de la caída de la resistencia periférica total⁽¹⁸⁾. 
• El ejercicio isométrico o estático provoca un incremento de la fuerza muscular con poco cambio en la longitud del músculo. Durante este ejercicio la tensión arterial sistólica aumenta en forma significativa, la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico sufren incrementos menores a los observados con el ejercicio dinámico⁽¹⁸⁾. 
]]>

En cuanto a los tipos de entrenamiento los más relevantes de mencionar son el continuo y el de intervalos. 

• Entrenamiento continuo: es aquel que se basa en un esfuerzo constante durante un tiempo determinado. Preferentemente es a moderada intensidad para que pueda ser sostenido en el tiempo. Se relaciona generalmente con la marcha o la carrera. 

El tiempo mínimo sugerido para mantener este tipo de esfuerzo oscila entre los 20-30 minutos por sesión^(40,41). El mismo se puede realizar a diferentes intensidades (tabla 9). 








La realización de estas actividades debe estar supeditada a la capacidad funcional de cada paciente así como también a cada patología. 

]]> Entrenamiento de intervalos: se define como un ejercicio o una serie de ellos compuesto por períodos de trabajo alternando con períodos de recuperación activos o pasivos. Cuando el trabajo es de alta o moderada intensidad se usan intervalos activos, si la capacidad funcional del paciente es baja se utilizan intervalos de recuperación pasivos. Los intervalos pasivos pueden contener ejercicios iguales o diferentes a los que se está trabajando, pero con menor intensidad⁽⁴²⁾. El trabajo activo incluye actividad de alta intensidad, de ritmo rápido, mediano y alto impacto. Para aquellos pacientes con baja capacidad funcional muchas veces este modo de entrenamiento es la única forma de poder comenzar con un programa de actividad física. La progresión se realiza gradualmente incrementando los períodos de actividad y disminuyendo los de descanso o reemplazándolos por actividad de muy bajo costo energético. Antes del comienzo de la actividad se requiere realizar un precalentamiento prolongado y al terminar la sesión una recuperación de baja intensidad⁽⁴⁰⁾. 

Educación 

Como se mencionó anteriormente, un programa multidisciplinario de RCV no solo incluye el plan de ejercicios físicos programados, sino también la educación que se le brinda al paciente en relación con la prevención cardiovascular y al adecuado manejo de los factores de riesgo⁽¹⁴⁾. 

Obesidad y sobrepeso 

Definición y hechos 

El sobrepeso y la obesidad han venido aumentando su incidencia y prevalencia en todo el planeta a niveles alarmantes. La obesidad es considerada una epidemia mundial tanto en niños como en adultos, alcanzando casi a un tercio de la población mundial. Según el estudio INTERHEART en Latinoamérica, el factor de riesgo cardiovascular más prevalente es la obesidad abdominal, cuya prevalencia es de 48,6% en América Latina, comparada con 31,2% en el resto de los países participantes⁽⁴³⁾. 

El aumento de la grasa se asocia a un incremento de los ácidos grasos libres, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, DM, HTA y dislipidemia. Los efectos de la obesidad sobre el riesgo cardiovascular se ejercen en forma indirecta a través de la promoción de estos factores de riesgo, y también en forma directa, dado que la grasa, y particularmente la grasa visceral intraabdominal, es un órgano endócrino metabólicamente activo que sintetiza y libera a la circulación sanguínea diferentes péptidos y otros compuestos no peptídicos que participan de la homeostasis cardiovascular. 

 

El cálculo del índice de masa corporal (IMC) ha sido propuesto por el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos (NHLBI)⁽⁴⁴⁾ y por la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽⁴⁵⁾ como el método convencional para diagnosticar sobrepeso y obesidad. En adultos, el sobrepeso es definido por un aumento del valor del IMC que va de 25 a 29,9 kg/m² y obesidad cuando el valor es igual o superior a 30 kg/m². 

]]> Aunque el IMC es un método sencillo para detectar sujetos con aumento considerable de grasa corporal particularmente a nivel poblacional, estudios recientes han puesto en tela de juicio su validez para diagnosticar obesidad a nivel individual^(46-48). Numerosos estudios han demostrado que medidas de obesidad central correlacionan mejor con riesgo de ECV que el IMC⁽⁴⁹⁾. Por lo tanto, es más importante determinar si existe aumento de la grasa abdominal que definir peso corporal en relación con la altura. Una manera sencilla de saberlo es midiendo el perímetro de cintura con una cinta métrica, ya sea a nivel del ombligo o 2,5 cm arriba de la cresta ilíaca. Los puntos de corte recomendados para diagnosticar obesidad central usando la circunferencia de cintura son:³ 94 cm para el hombre y ³ 80 cm para la mujer. Si se usa el índice de cintura-cadera, los valores para diagnosticar obesidad central son: ³ 0,9 para el hombre y ³ 0,85 para la mujer. Todos estos cálculos han sido establecidos para la raza blanca y se necesitan otras determinaciones para la variedad de razas pobladoras de Latinoamérica^(50,51). 

Otros métodos de medición de la grasa corporal utilizados son la tomografía axial computarizada (TAC), el ultrasonido, la resonancia magnética y la pletismografía corporal por desplazamiento de aire. El perímetro de cintura tiene la ventaja de ser una medida simple y es superior al IMC, pero debe tenerse en cuenta que está propensa a errores de medición^(50-52). 

Retos y objetivos 

La reducción del peso está recomendada en pacientes con obesidad (IMC ³ 30 kg/m²) o con sobrepeso (IMC ³ 25 y < 30 kg/m²). 

Valores entre 94 y 101 cm para el hombre y entre 80 y 87 cm para la mujer se consideran de alerta y representan un umbral a partir del cual no se debe ganar más peso. La restricción de la ingesta calórica total y el ejercicio físico regular son las piedras angulares del control del peso. Es probable que con el ejercicio se produzcan mejorías en el metabolismo de la grasa central incluso antes de que ocurra una reducción del peso. 

Recomendaciones especiales 

La frecuencia, duración, intensidad y el volumen de ejercicios empleados deben adecuarse a la aptitud física del sujeto. Se prefieren los ejercicios prolongados y de intensidad moderada, aunque es necesario iniciar los planes con intensidades leves y progresiones acorde con los resultados que se vayan obteniendo. Los ejercicios de elección son los dinámicos que emplean amplios territorios musculares y se realizan con metabolismo predominantemente aeróbico. 

Sedentarismo (inactividad física) 

Definición y hechos 

El porcentaje de la población inactiva en Latinoamérica oscila entre 25% y 75%, rango muy alto debido a la diferencia que existe entre los estudios y encuestas realizados en cada país y región. Las personas que permanecen sedentarias tienen mayor riesgo de muerte y un riesgo dos veces mayor de padecer enfermedades cardiovasculares comparándolas con personas físicamente activas⁽⁵³⁾. 

]]> Retos y objetivos 
• Iniciar, reacondicionar y educar al paciente sobre la prescripción del ejercicio. 
• Motivar el mantenimiento del ejercicio en forma indefinida (30-60 minutos de ejercicio moderado, 5-7 días por semana) (Clase I, nivel de evidencia B). 
• Asegurar que la totalidad de los integrantes del equipo de los programas de RCV conozcan, eduquen y motiven a los pacientes sobre la realización de ejercicio de acuerdo a la prescripción. 

Recomendaciones especiales 

• Realizar historia clínica completa. 
• Determinar el riesgo cardiovascular de forma individual. 
• Realizar prescripción del ejercicio (aeróbico, estiramiento, resistencia, flexibilidad). 
• Realizar supervisión del ejercicio de acuerdo al riesgo y prescripciones. 
]]>

(Véase la sección de Ejercicio físico para más detalles en cuanto a las recomendaciones y prescripciones de ejercicio). 

Estrés psicosocial y estados depresivos 

Definición y hechos 

El estrés ha sido definido como la “situación de un individuo o de alguno de sus órganos o aparatos que por exigir de ellos un rendimiento superior al normal, los pone en riesgo de enfermar”. Es una respuesta o reacción del organismo que obliga a adaptaciones no siempre bien toleradas o aceptadas, pudiendo ser agudas o crónicas⁽⁵⁴⁾. Todas estas alteraciones incluyen la ansiedad, el agotamiento emocional, la despersonalización, la inseguridad emocional, miedo al fracaso, estrés laboral crónico, factores de personalidad, carácter y aislamiento social, que llevan a la depresión. El estrés elevado está claramente asociado con el IAM, también se sabe que aumenta la posibilidad de tener un evento o más situaciones estresantes durante el año previo y que, potenciándose entre sí, elevan el poder de producción de eventos cardíacos. El estrés se considera en la actualidad un factor de riesgo tan importante como la HTA, el tabaquismo o las dislipidemias. 

Desgraciadamente no existen suficientes datos para saber a ciencia cierta la prevalencia de estrés elevado, depresión y otros problemas psicosociales en Latinoamérica. Datos del estudio INTERHEART mencionan que la prevalencia de estrés crónico en Latinoamérica es de 6,8% y la prevalencia de depresión en estos países es de 36,7%⁽⁴³⁾. 

Las respuestas al estrés producen aumento de la actividad autonómica por activación del sistema simpático y liberación de catecolaminas ocasionando un aumento de la frecuencia cardíaca, la contractilidad, el volumen minuto y la resistencia periférica. Además de inhibir la secreción de insulina, aumento en la liberación de glucosa hepática y ácidos grasos al torrente sanguíneo. Concomitantemente se produce un incremento de la aglutinación de plaquetas y una disminución del umbral para la fibrilación ventricular⁽⁵⁴⁾. 

Retos y objetivos 

Es importante saber el grado de estrés y depresión que sufren los pacientes que concurren a un programa de RCV, para lo cual se recomienda que se usen cuestionarios estandarizados, como el cuestionario de depresión PHQ-9 que es gratis y disponible en la web. Una vez que se conoce la situación del paciente debe ser derivado con la trabajadora social, psicólogo y/o psiquiatra según la gravedad del problema emocional que tenga el paciente. 

]]> Recomendaciones especiales 

Las recomendaciones apuntan a la identificación de estos grupos de pacientes para intervenir de forma prematura mediante apoyo de psicoterapia y cambios de estilo de vida, no solo dirigidos al paciente, sino también a miembros de la familia. Estas medidas pueden incluir terapia grupal, medicación específica, actividad física y apoyo social, todo a cargo de profesionales especializados⁽⁵⁵⁾ (Clase I, nivel de evidencia B). 

Tabaquismo 

Definición y hechos 

El tabaquismo es la adicción crónica ocasionada por el consumo excesivo del tabaco, ocasionado por su principal componente, la nicotina. El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de la ECV⁽⁵⁶⁾, además de ser considerado como una de las principales causas de mortalidad evitable en el mundo⁽⁵⁷⁾. 

Según la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. El fumador pasivo, por otro lado, se define como la exposición al humo del tabaco en sus diferentes vías tales como pipa, cigarrillo u otros. No hay una exposición mínima inocua al humo de cigarrillo, la exposición al humo de cigarrillo (humo de segunda mano) aumenta el riesgo de ECV en 25% a 30% ⁽⁵⁸⁾. 

A pesar de cambios significativos en la implementación de políticas de zonas libre de tabaco que se ha logrado tras la adopción del convenio marco de la OMS para el control del tabaco en países de Latinoamérica y el Caribe⁽⁵⁹⁾, la prevalencia del tabaquismo en esta zona se sitúa en alrededor de 31% para hombres y en 17% para las mujeres, lo cual nos invita a seguir trabajando en pro de mejoras a esta situación⁽⁶⁰⁾. 

Retos y objetivos 

• El objetivo general es lograr la suspensión completa del consumo de cigarrillo^(61,62). 
• Esto implica que los programas de RCV y de prevención secundaria inicien programas integrales de cesación del tabaquismo, así también la educación para promover y apoyar las medidas de salud pública relacionadas con el cese del mismo, como, por ejemplo, los ambientes 100% libres de humo de cigarrillo⁽⁵⁸⁾ (IB).  Vale la pena recalcar que esta meta es posible en la región, pues ya varios países han logrado la meta de un ambiente 100% libre de humo, siendo el primero Uruguay desde el 1º de marzo de 2006. 
]]>

Recomendaciones específicas 

Toda historia clínica debe incluir el diagnóstico de tabaquismo, de acuerdo a la definición, y si tiene exposición ambiental, medición de dependencia física, interés de abandono, plantear un plan y mantener seguimiento y retroalimentación^(61,62). 

 

Algunas recomendaciones útiles con respecto al tabaquismo: 

• Realizar cuestionario rutinario sobre hábitos de fumar. 
• Indicar la cantidad de tabaco consumido y los intentos para dejar de fumar. 
• Clasificar la escala de adicción física, psicológica, social, gestual y dependencia a la nicotina. (Test de Fagerström, test Glover, Nilson)⁽⁶³⁾. 
• Identificar la fase de interés de abandono por Prochazka y Diclemente. (Pre-contemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento)⁽⁶⁴⁾. 
• Establecer conversación para generar conciencia (IA). 
]]> Acompañar en el proceso para que dejen de fumar (5As: Averigüe el estado del fumador, Aconseje que lo deje, Analice los deseos para intentar dejar de fumar, Ayude en el intento de dejar, Acuerde próxima cita)⁽⁶⁵⁾. 
• Ofrecer ayuda independientemente de la motivación del paciente⁽⁶⁶⁾
• Generar intervenciones que permitan avanzar al paciente en las fases de interés de abandono del cigarrillo. 
• Ofrecer y orientar hacia terapias farmacológicas para cesación de tabaquismo (reemplazo de nicotina, bupropión, vareniclina, y/o combinaciones correspondientes)⁽⁶⁷⁾. Aunque el uso de medicamentos para asistir a los fumadores en dejar de fumar se han utilizado en pacientes cardiovasculares, su prescripción debe dejarse en manos del cardiólogo tratante. 
• Llevar a cabo terapias no farmacológicas; tales como: 
• Asesoría práctica (resolución de problemas/entrenamiento de habilidades). 
• Apoyo psicológico y social como parte del tratamiento. 
• La terapia grupal es cerca de dos veces más eficaz que terapias de autoayuda ⁽⁶⁶⁾. 
• Establecer estrategia de acompañamiento y seguimiento integral para el paciente. 
]]> El alcance del manejo integral para la cesación del tabaco en los programas de RCV representa una oportunidad para el resto de los integrantes del núcleo familiar para evitar el inicio del consumo de cigarrillo (hijos, nietos, hermanos, otros familiares) y/o considerar el abandono del mismo (IB). 

Dislipidemia 

Definiciones y hechos 

Las dislipidemias son un factor de riesgo mayor para el desarrollo de aterosclerosis. Cada reducción de 1% en el valor de proteínas de baja densidad (LDL) se traduce en una reducción de riesgo de 1% de sufrir eventos cardiovasculares futuros, y un aumento de 1% en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) está asociado con una reducción de riesgo de 2%-4%⁽⁴³⁾. La prevalencia de dislipidemias en Latinoamérica es de 42% según el estudio INTERHEART, comparado con 32% de prevalencia de los otros países participantes del estudio⁽⁴³⁾. 

Retos y objetivos 

Estratificación de riesgo: 

De acuerdo con la guía para el tratamiento de las dislipidemias en el adulto, Adult Treatment Panel III (ATP-III)⁽⁶⁸⁾, se define la clasificación de LDL, HDL y colesterol total según sus valores plasmáticos (tabla 10). Dicho reporte también ha identificado al LDL como primer objetivo de tratamiento (Clase I, nivel de evidencia A). 





]]>

El ATP III identificó categorías de riesgo según la presencia o ausencia de otros factores de riesgo, la presencia de ECV u otras formas clínicas de aterosclerosis; dichas categorías de riesgo determinan la meta de LDL-C que se debe alcanzar (tabla 11). 


Queda aún por definir si las metas de colesterol LDL en prevención primaria seguirán siendo las mismas dados los resultados del estudio JUPITER ⁽⁶⁹⁾, en donde se randomizó el tratamiento con rosuvastatina o placebo a pacientes sin enfermedad coronaria con valores de LDL menor de 130 mg/dl y proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible mayor de 2 mg/l. Dicho estudio fue finalizado antes de tiempo por haber mostrado un beneficio claro a favor del grupo tratado con rosuvastatina, mostrando una reducción de 44% en el objetivo primario de reducir muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular no fatal, IAM no fatal, angina inestable o revascularización coronaria. 

 

Consideraciones especiales 

Como se mencionó previamente, estratificar el riesgo global del paciente define los objetivos de LDL que se deben alcanzar según la categoría de riesgo; para lograr dichas metas muchas veces debemos ser agresivos con el tratamiento. Las opciones terapéuticas son: 

• Medidas no farmacológicas incluyen: reducción de carbohidratos simples, de carbohidratos en general y reducción en la ingesta de grasas saturadas y grasas trans, reducción del peso en caso de obesidad, incremento de la actividad física (Clase I, nivel de evidencia B). El ejercicio de tipo aeróbico de intensidad moderada es considerado de mayor impacto sobre los niveles de triglicéridos, en menor medida sobre el HDL y menos aun sobre el LDL⁽⁶⁸⁾. 
• Medidas farmacológicas: la meta primaria en el manejo de dislipidemias es lograr una reducción del nivel LDL de acuerdo a las metas descritas en la tabla 11. Las estatinas son las drogas más utilizadas dado el impacto sobre la reducción del riesgo. Además de estas drogas existen otras como niacina, fibratos, resinas y ezetimibe⁽⁶⁸⁾. 

Otras metas de tratamiento 

]]> En caso que el valor de triglicéridos esté entre 200-499 mg/dl y luego que la meta de LDL se alcance, se puede considerar sumar medicación para llegar a la meta de colesterol no HDL (Clase I; nivel de evidencia B), el cual debe ser menor que el valor de LDL+ 30. Esto se puede lograr intensificando la terapia con estatinas, sumando ácido nicotínico o fibratos ⁽⁶⁸⁾. 
• En caso que los triglicéridos sean > 500 mg/dl, se debe priorizar reducir su valor como primer objetivo para disminuir el riesgo de pancreatitis (Clase I, nivel de evidencia C). 
• Otro objetivo importante es aumentar los valores de HDL, particularmente en sujetos con valores de HDL extremadamente bajos y ECV aterosclerótica. Se puede utilizar niacina, la cual se debe comenzar con dosis bajas (500 mg) y aumentar de acuerdo a la tolerancia (dosis máxima 2.000 mg), las estatinas también aumentan los valores de HDL pero en menor porcentaje⁽⁶⁸⁾. La evidencia apoyando el uso de fármacos para aumentar el HDL no es fuerte, y estudios recientes han cuestionado el uso de niacina para este propósito, y otros han demostrado que la elevación de HDL utilizando inhibidores de la CTP pueden incluso aumentar la mortalidad cardiovascular⁽⁷⁰⁾. 

Hipertensión arterial 

Definiciones y hechos 

Uno de los problemas más frecuentes en la atención médica primaria es la falta de detección, tratamiento y control de la HTA; sin duda, uno de los factores de riesgo con mayor impacto en las enfermedades cardiovasculares. 

La prevalencia mundial es de aproximadamente mil millones de individuos, causando aproximadamente 7,1 millones de muertes al año⁽⁷¹⁾. En Latinoamérica, el 13% de las muertes pueden ser atribuidas a la HTA y de acuerdo al estudio INTERHEART LA⁽⁴³⁾, la prevalencia de HTA en Latinoamérica es de 29,1%, más alta que el 20,8% encontrada en los otros países participantes. El problema de la HTA también radica en que aproximadamente el 30% de los adultos desconoce aún su hipertensión, más del 40% de los hipertensos no están tratados, y dos tercios de los hipertensos no están controlados en niveles menores de 140/90 mmHg. 

 

Clasificación de la tensión arterial 

]]> La tabla 12 muestra la clasificación de la HTA según los lineamientos del VII Reporte del Comité Nacional Conjunto (JNC VII) para adultos mayores de 18 años⁽⁷¹⁾. La clasificación está basada en la media de dos o más medidas de TA, tomadas sentadas en dos o más visitas. 

 

Retos y objetivos 

El objetivo de tratamiento para los hipertensos sin otras patologías acompañantes es de < 140/90 mmHg (Clase I, nivel de evidencia A). En pacientes hipertensos con enfermedad renal o DM, el objetivo de la TA es < 130/80 mmHg, aunque estudios recientes han demostrado que lograr tales niveles de control probablemente no sea tan crítico para reducir el riesgo de ECV, particularmente en diabéticos⁽⁷²⁾. 

Recomendaciones específicas 

Para lograr las metas es fundamental implementar cambios en el estilo de vida (tabla 13). Estas pautas de conducta deben recomendarse también a las personas normotensas con carga genética hipertensiva (por ejemplo, ambos padres menores de 60 años medicados por HTA). 





En cuanto al ejercicio físico, lo ideal son los ejercicios con más componente dinámico, los beneficios comienzan a partir de la tercera semana de iniciado el plan, los ejercicios de fuerza muscular no han demostrado beneficio sobre la HTA como único método, deben sumarse a los ejercicios dinámicos (Clase I, nivel de evidencia B)⁽⁷¹⁾. 

En relación con el tratamiento médico, una reducción de la TA debe considerarse la meta del tratamiento farmacológico de la HTA independientemente del fármaco utilizado. Como es habitual en prevención cardiovascular, la decisión de comenzar con tratamiento médico depende del riesgo global del paciente. Dado que la mayoría de los pacientes hipertensos requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir su objetivo de control de la TA, la adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debería indicar cuando a pesar del uso de un agente individual en adecuadas dosis, la TA es de más de 20 mm Hg sobre el objetivo de TAS o 10 mm Hg sobre el objetivo de TAD⁽⁷¹⁾. 

]]>  

Diabetes mellitus 

Definición y hechos 

Se denomina diabetes mellitus (DM) a un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resulta en defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. 

La principal causa de muerte de la persona con DM tipo 2 es cardiovascular y, por lo tanto, prevenir la ECV implica un manejo integral de todos los factores de riesgo. Todos los factores de riesgo cardiovasculares, excepto el hábito de fumar, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la ECV también es mayor⁽⁷⁴⁾. 

Alrededor de 25,1 millones de personas padecen de DM tipo 2; esta cifra corresponde al 8,7% de la población adulta en Latinoamérica censada en el 2011; se estima que esta cifra llegará a alcanzar aproximadamente 40 millones de personas (60% de la población adulta) en los próximos 20 años. Además es importante mencionar que actualmente 15,1 millones de personas (5,2% de la población adulta) sufren de intolerancia a la glucosa; situación que se debe tomar como alerta para determinar medidas más eficientes para la prevención de este flagelo (International Diabetes Federation)⁽⁷⁴⁾. 

Para el diagnóstico de la DM, según la Asociación Americana de la Diabetes (ADA)⁽⁷⁵⁾, se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 

1.    Valores de HbA1c ³ 6,5. 

2.    Síntomas de DM más una glicemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). 

3.    Glicemia en ayunas medida que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). 

]]> 4.    Glicemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). 

Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al menos un resultado positivo de glicemia igual o mayor a las cifras de los numerales 2 y 3. 

Retos y objetivos 

Se recomienda el estricto control de la glicemia (Clase I, nivel de evidencia A) (tabla 14). El Estudio prospectivo inglés sobre DM (UKPDS)⁽⁷⁶⁾ y el Estudio sobre el control y complicaciones de la DM (DCCT)⁽⁷⁷⁾ mostraron la relación lineal entre la hemoglobina glicosilada estable (HbA1c) y el riesgo de complicaciones, sin poder identificar un nivel donde el riesgo desaparezca. Actualmente la meta terapéutica de niveles de la HbA1c es que sea menor de 7%. El estudio ACCORD demostró que en pacientes con DM tipo 2 no existe beneficio adicional cuando se reduce la HbA1c a rangos estrictos bajos (menor de 6,5%) y que, por el contrario, se podría aumentar la mortalidad⁽⁷⁸⁾. 

 

Recomendaciones específicas 

El tratamiento de la DM incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. Las medidas no farmacológicas comprenden tres aspectos básicos: plan de alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables⁽¹⁴⁾. La reducción de peso en el obeso en pacientes con DM y sobrepeso sigue siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con DM tipo 2 (Clase I, nivel de evidencia C). Se debe iniciar tratamiento farmacológico a toda persona con DM tipo 2 que no haya alcanzado las metas del control en los niveles de glicemia mediante los cambios terapéuticos en el estilo de vida. 

En la sección Poblaciones especiales se dan recomendaciones adicionales para la rehabilitación cardiovascular de pacientes diabéticos. 

Síndrome metabólico 

Definición y hechos 

]]> El síndrome metabólico representa un conglomerado de factores de riesgo que incluyen obesidad central, TA elevada, niveles elevados de triglicéridos, glucosa y HDL (tabla 15). La fisiopatología de este síndrome lo constituye la resistencia a la insulina. Esto significa que el metabolismo de la glucosa a nivel celular está alterado y se necesita mayor cantidad de insulina para metabolizar la misma cantidad de glucosa. Dicho de otra manera, existe una disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos, sobre todo del músculo esquelético, a la acción de la insulina, produciéndose entonces una hiperinsulinemia secundaria. Los pacientes con este síndrome tienen dos veces más riesgo de sufrir un evento cardiovascular y cinco veces más riesgo de desarrollar DM^(80,81). Además de las anomalías metabólicas descritas, últimamente se ha demostrado que este síndrome se acompaña de un aumento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) que provoca un aumento potencial de la trombogénesis y, por lo tanto, un elemento más que suma al riesgo de sufrir un IAM^(68,82). 


 

Retos y objetivos 

• Lograr las metas propuestas para cada componente del síndrome. 
• Medir el perímetro de cintura en todos los pacientes. 
• Concientizar al paciente sobre la fuerte influencia que ejerce el cambio del estilo de vida en este síndrome. 

Recomendaciones especiales 

]]> Reducción del peso corporal. 
• Reducción del perímetro de cintura. 
• Ejercicio predominantemente aeróbico de intensidad moderada, intentado llegar al 80% de la frecuencia cardíaca máxima (según prueba de esfuerzo), así como ejercicio de resistencia con repeticiones frecuentes y series que ejerciten diversos grupos musculares. 
• Reducir la ingesta de azúcar agregada, de bebidas endulzadas y de carbohidratos simples. 

Recomendaciones para reanudar la actividad sexual posterior a eventos cardiovasculares 

La falta de confianza de realizar actividad sexual, disminución de la libido, disfunción eréctil y trastornos en la eyaculación son puntos importantes a considerar posterior a un evento cardiovascular. La orientación y el manejo terapéutico deben iniciarse desde las primeras fases de los programas de RCV⁽⁸³⁾. A continuación citamos algunas de las recomendaciones prácticas⁽⁸⁴⁾: 

• Si el paciente es capaz de alcanzar 6 METS de esfuerzo físico en una prueba de esfuerzo, entonces no debe haber restricciones para la actividad sexual, ya que, en general, ni la duración ni la intensidad del esfuerzo físico durante la actividad sexual son lo suficientemente riesgosos para provocar complicaciones cardiovasculares. 
• Es aconsejable prevenir el consumo excesivo de alimentos y bebidas alcohólicas en las horas previas a la actividad sexual. 
]]>
• Se recomienda realizar la actividad sexual en un medio apropiado, donde el paciente se sienta tranquilo y con una buena disposición para realizar dicha actividad. Además se conseja adoptar posturas que no ameriten un esfuerzo exagerado del paciente. Es importante que el paciente sepa que la mayor parte de los infartos de miocardio relacionados a la actividad sexual suceden en situaciones de infidelidad conyugal, al uso concomitante de drogas o en episodios de alto estrés. 
• La orientación psicológica es pieza fundamental en la recuperación de la confianza del paciente. 
• El uso de sildenafil y otros inhibidores de la fosfodiesterasa no están contraindicados en pacientes cardiovasculares, a menos que exista angina clase IV, estenosis valvular grave o arritmias ventriculares persistentes. Estos medicamentos están también contraindicados si el paciente usa nitroglicerina o derivados de manera regular. 



IV. Rehabilitación cardiovascular en poblaciones especiales 

Rehabilitación en adultos jóvenes: menores de 55 años 

Definición y hechos 

Las patologías que generan la indicación de RCV en este tipo de pacientes corresponden en su gran mayoría a enfermedad coronaria (posinfarto de miocardio, cirugía de revascularización miocárdica, angioplastia, manejo médico de enfermedad coronaria, seguido de valvulopatías, insuficiencia cardíaca, cardiopatía congénita). 

]]> Este grupo etario tiene características propias que generan algunas recomendaciones específicas adicionales, aunadas a las descritas en cada una de las patologías mencionadas. Dichas características incluyen una mayor probabilidad de estar económicamente activos, con labores que pueden requerir esfuerzos físicos significativos; una mayor probabilidad de tener hijos en casa con las responsabilidades que ello implica, y una alta probabilidad de que los ingresos económicos se vean mermados durante el episodio agudo. Todo esto genera barreras importantes tanto para el acceso a los programas de RCV como al mantenimiento en los mismos y dificultades en la adherencia a los hábitos saludables y al tratamiento farmacológico en general⁽⁸⁵⁾. 

Retos y objetivos 

• Disminuir las barreras de acceso a los programas de RCV. 
• Fomentar y favorecer las estrategias que permitan mejorar el mantenimiento dentro de los programas de RCV. 
• Implementar estrategias que logren el conocimiento y la comprensión de los hábitos saludables, de la prescripción del ejercicio y de la importancia de la toma de medicamentos^(14,27). 

Recomendaciones específicas 

Las recomendaciones dentro del programa de RCV en general son las mismas que se realizan para cada patología⁽¹⁴⁾. 

Rehabilitación en adultos mayores 

Definición y hechos 

]]> Con frecuencia los adultos mayores, definidos como aquellos mayores de 65 años de edad, son excluidos de los programas de RCV, sin embargo se conoce de los beneficios que obtienen en cuanto a mejoría de la capacidad funcional, calidad de vida y modificación de factores de riesgo⁽⁸⁶⁾ Es una población con un nivel de desacondicionamiento físico importante, con disminución de flexibilidad y reflejos, alteración de los sentidos y disminución del equilibrio, por lo que su evaluación e implementación de recomendaciones específicas juegan un rol primordial^(87,88). 

Retos y objetivos

• Favorecer la derivación de los adultos mayores a los programas de rehabilitación cardíaca. 
• Minimizar las barreras para la asistencia y permanencia al programa. 
• Manejar las comorbilidades en forma integral. 
• Alcanzar el mayor grado de independencia, autocuidado y adaptación social. 
• Fomentar ejercicios de resistencia para prevenir o revertir sarcopenia. 
• Considerar la posibilidad de que exista cierto deterioro cognitivo que puede representar un reto en el aprendizaje de técnicas de ejercicio, dieta y otros principios incluidos en el programa de RC. 

Recomendaciones específicas 

]]> Hacer énfasis en la motivación del aprendizaje, no solo de ejercicios sino la información relacionada con su enfermedad. 
• Tener en cuenta que se deben repetir órdenes, indicaciones y precauciones. 
• Incluir ejercicios que favorezcan el autocuidado. 
• Combinar el ejercicio aeróbico con prescripción individual y ejercicios de estiramiento, flexibilidad, coordinación, equilibrio y prescribir ejercicio de resistencia con baja carga⁽⁸⁹⁾ y altas repeticiones, abarcando diversos grupos musculares. 

 

Rehabilitación en niños y adolescentes 

Definiciones y hechos 

Las patologías con indicación de RCV en esta población corresponden a las derivadas de cardiopatías congénitas con o sin insuficiencia cardíaca, y a síncope neurocardiogénico. Hay evidencia de que la actividad física regular puede resultar beneficiosa incluso en niños con cardiopatía congénita compleja obteniendo cambios significativos en capacidad funcional, comportamiento, autocuidado y estado emocional^(89,90). 

Retos y objetivos 

• Disminuir las barreras de remisión de este grupo de pacientes. 
]]> Considerar el componente educativo relacionado con los hábitos saludables. 
• Alcanzar el mayor nivel de autocuidado y adaptación al entorno familiar y social del paciente. 

Recomendaciones específicas 

• Orientar y motivar la actividad física recreativa que sea de la predilección del paciente y que cumpla con las recomendaciones específicas para cada patología y estado clínico. 
• Las recomendaciones de nutrición deben contemplar tanto la edad de los pacientes, la etapa de crecimiento en que se encuentran, así como la patología de base, por lo cual es muy importante incluir la asesoría y el seguimiento de especialistas en nutrición. 

Rehabilitación en mujeres 

Definición y hechos 

Existe información limitada en forma específica respecto a las mujeres dado que se encuentran subrepresentadas en los estudios clínicos de investigación. 

]]> La recomendación actual de RCV para las mujeres en prevención secundaria es Clase I, nivel de evidencia A (mujeres con evento coronario agudo reciente, intervención coronaria, enfermedad cardiovascular)⁽⁹¹⁾. 

En la mayoría de los países de Latinoamérica la ECV ocupa los primeros lugares de morbilidad, sin embargo se conoce que en promedio menos de 10% del total de participantes en programas de RCV son mujeres^(92,93). 

En relación con los factores de riesgo para enfermedad coronaria, existen algunas características de los mismos que pueden tener diferencia de género, como ocurre con la inactividad física, el estrés y la DM. Se conoce que las mujeres llegan de mayor edad a los programas de rehabilitación cardíaca con un promedio de diez años más, además de manifestar mayor ansiedad que los hombres y de tener mayor descondicionamiento físico al igual que un mayor número de comorbilidades y peor calidad de vida. En general, los beneficios de los programas de RCV son similares a los de los hombres, aunque algunos estudios sugieren que en las mujeres hay mayor impacto en la clase funcional y en la calidad de vida, pero que la permanencia en el programa es menos probable que la de los hombres⁽⁹⁴⁾. 

Retos y objetivos 

• Aumentar la participación de las mujeres con ECV en los programas de RCV. 
• Aumentar la permanencia de las mujeres dentro del programa de RCV. 
• Mantener los hábitos saludables posteriores a la salida del programa de RCV. 

Recomendaciones específicas 

• La recomendación actual de actividad física para mujeres es: al inicio, 30 minutos diarios de 5 a 7 días por semana y aumentar a 60-90 minutos diarios de actividad moderada y durante la mayoría de los días de la semana si se requiere perder peso. El ejercicio debe incluir ejercicios de resistencia, equilibrio, coordinación, flexibilidad y estiramiento (Clase I, nivel de evidencia B). 
]]> Además se debe: 
• Ajustar la prescripción del ejercicio de acuerdo a las comorbilidades de la paciente. 
• Ubicar a la paciente en un grupo acorde para realizar las sesiones de ejercicio. 
• Tener en cuenta los síntomas atípicos que puede presentar. 
• Determinar durante las sesiones el tipo de ejercicio aeróbico con el cual se identifica más la paciente y así favorecer la realización del mismo como parte de su rutina independiente al programa (caminata, baile, ciclismo, natación u otros)⁽⁸⁹⁾. 

Rehabilitación en pacientes con diabetes mellitus 

Definición y hechos 

Un adecuado diagnóstico y tratamiento de la DM está asociado con reducción de la morbi-mortalidad. Parte del tratamiento es el ejercicio físico, el cual se debe realizar en forma adecuada y con los cuidados que este tipo de pacientes requiere; por ello, el grupo interdisciplinario participante de un programa de RCV debe conocer el adecuado abordaje de un paciente con esta patología^(95,96). 

Retos y objetivos 

]]> El personal vinculado a la RCV debe: 
• Conocer la historia clínica del paciente diabético; teniendo en cuenta: 
• Presencia de enfermedad cardiovascular. 
• Presencia de comorbilidades: retinopatía, neuropatía, nefropatía. 
• Resultados del último screening (glicemia en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa, HbA1c, examen oftalmológico, control lipídico, etcétera). 
• Medicación actual del paciente puntualizando especialmente en aquella medicación que genera hipoglucemia⁽⁹⁷⁾ (tabla 16). En caso que el paciente esté bajo tratamiento con insulina, el tipo, la dosis y forma de administración. 
• Conocer historia de hipoglucemia previa: frecuencia, circunstancias asociadas que puedan contribuir con la aparición de la hipoglucemia, síntomas, tratamiento de hipoglucemias previas (uso de colaciones hidrocarbonadas)^(97,98). Se recomienda que cada centro genere protocolos propios de monitoreo glucémico, desarrolle políticas y procedimientos adecuados adaptados a cada institución. 
• Conocer el uso del automonitoreo glucémico: frecuencia y momento del día del automonitoreo glucémico e interpretación y tratamiento si fuese necesario⁽⁹⁷⁾. 
• Educar al paciente acerca del cuidado de los pies: se debe aconsejar al paciente sobre la correcta higiene en los pies y la importancia de utilizar calzado cómodo para evitar la aparición de rozaduras, heridas, quemaduras y lesiones que pudieran complicar el estado del paciente⁽⁹⁸⁾. 
  
]]>

 

Recomendaciones especiales 

Indicación del ejercicio: 

El ejercicio deberá cumplir con las siguientes metas: 

• A corto plazo, cambiar el hábito sedentario mediante caminatas diarias al ritmo del paciente. 
• A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez. 
• A largo plazo, aumento en frecuencia; si es posible diariamente y a una intensidad moderada, de 45-60 minutos de duración, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera)⁽⁹⁴⁾. 
]]> El ejercicio intenso o el deporte competitivo requieren de medidas preventivas como: 
• Evaluación del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 años o con DM de más de diez años de evolución (hay riesgo mayor en caso de existir retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica y otras). 
• Evitar el ejercicio muy intenso si existe evidencia de retinopatía proliferativa. 
• Las personas insulino-requirentes deben consumir una colación o merienda rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada por el riesgo de hipoglucemia. Eventualmente el médico indicará un ajuste de la dosis de insulina en los días de práctica deportiva. 
• No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo, donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcétera). 

Control del valor glucémico durante la sesión de rehabilitación cardiovascular 

No existe consenso en relación con la frecuencia ni a la indicación del monitoreo de la glucosa previa, durante o posteriormente a una sesión de RCV. Sin embargo, es útil el control glucémico durante las primeras sesiones para poder conocer la respuesta glucémica al ejercicio y de esta manera lograr prevenir las hipoglucemias y ajustar adecuadamente el ejercicio físico a cada paciente, definiendo si es necesario el automonitoreo previo o posterior a cada sesión. En caso que fuera necesario el monitoreo de la glucosa posterior al ejercicio, este debe ser tomado 15 minutos posterior al mismo. Si el valor de glucemia obtenido en las primeras sesiones es < de 100 mg/dl o > de 300 mg/dl, se debe informar al médico de cabecera para que indique el tratamiento que considere adecuado para el paciente. Aquellos pacientes que usan insulina o hipoglucemiantes orales que pueden generar hipoglucemias, deben mantener una glucemia previa al ejercicio mayor a 100 mg/dl. 

En caso de hipoglicemia: 

]]> Administrar al paciente 15 g de carbohidratos (1 fruta, ½ vaso de gaseosa azucarada, 1 taza de leche). 
• Valorar al paciente a los 15 minutos posteriores a la ingesta de carbohidratos. 

En caso de hiperglicemias: 

• Paciente diabético tipo 1 con glicemia > 300 mg/dl y cetosis, se debe suspender el ejercicio físico dado que este puede agravar la cetosis, no es necesario suspender el ejercicio basándose simplemente en la hiperglucemia si es que posee cetosis negativa. 
• Paciente diabético tipo 2 con glicemia > 300 mg/dl, se debe tener precaución cuando la hiperglucemia es generada por otra causa que no sea la dieta inadecuada. 

Recomendaciones y puntos claves en el manejo de los pacientes diabéticos se exponen en la tabla 17.

  

]]>

Rehabilitación en pacientes con insuficiencia cardíaca 

Definición y hechos 

La insuficiencia cardíaca se ha constituido en un problema de salud mayor, especialmente en la población de edad avanzada⁽⁸⁷⁾. Aunque la patología primaria de la insuficiencia cardíaca resulta de las anormalidades en la función cardiovascular, las alteraciones en el flujo sanguíneo periférico, el metabolismo y la morfología muscular esquelética (en su fuerza y resistencia) contribuyen en gran parte a la sintomatología (desacondicionamiento periférico). 

Los resultados de estudios sistemáticos indican que el ejercicio regular en pacientes con insuficiencia cardíaca es seguro y se asocia con un incremento de 16% del consumo de oxígeno pico. En cuanto a los mecanismos hemodinámicos centrales, los pacientes que ingresan a RCV presentan incremento en el gasto cardíaco pico y frecuencia cardíaca máxima. 

El entrenamiento físico induce una serie de adaptaciones en el músculo esquelético que incluyen aumento en la masa muscular, aumento en el contenido de mitocondrias, incremento en la actividad de las enzimas oxidativas, mayor extracción de oxígeno de la sangre y cambio en la distribución del tipo de fibras. 

Las respuestas inflamatorias e inmunológicas juegan un papel central en el desarrollo y progresión de la insuficiencia cardíaca; se ha demostrado en pacientes niveles aumentados de algunas citoquinas quimiotácticas. El ejercicio afecta benéficamente estos marcadores inflamatorios, mejorando la tolerancia a la actividad física y atenuando el proceso inflamatorio, así mismo se produce una liberación de factores de relajación derivados del endotelio, cuyo principal representante es el óxido nítrico, permitiendo mayor vasodilatación⁽¹⁰⁵⁾. 

Los pacientes con insuficiencia cardíaca también presentan múltiples alteraciones a nivel de la función respiratoria, que ocurren como resultado de la fuerza muscular disminuida secundaria a la inactividad a que se ven sometidos, causando aumento en el trabajo ventilatorio tanto en reposo como durante el ejercicio. De ahí la necesidad de realizar un entrenamiento de los músculos respiratorios que mejore el fortalecimiento y la resistencia de ellos, contribuyendo a incrementar la tolerancia al ejercicio⁽¹⁰⁶⁾. 

Retos y objetivos 

A pesar de los beneficios conocidos generados por el ejercicio físico en este tipo de patología, los pacientes con insuficiencia cardíaca son poco derivados a programas de RCV y a su vez ellos tienen baja adherencia a estos programas dadas las limitaciones físicas que presentan. Por ello es importante aumentar la participación y permanencia dentro del programa. Además, para lograr una adecuada prescripción del ejercicio, es importante contar con una prueba de consumo de oxígeno o caminata 6 minutos con oximetría de pulso. 

]]> Recomendaciones especiales 

En este tipo de pacientes se recomiendan ejercicios predominantemente aeróbicos, pudiendo realizarse tanto de forma continua como en intervalos con incrementos muy leves o paulatinos de la frecuencia e intensidad, regresando al nivel previo cuando exista cierta tolerancia al aumentar la intensidad. Los ejercicios de resistencia dinámica deben contener un alto número de repeticiones y baja carga⁽¹⁰⁷⁾. 

Rehabilitación en pacientes portadores de valvulopatías 

Definición y hechos 

La prevalencia de las enfermedades valvulares ha cambiado en nuestro medio en las últimas décadas. No obstante, la patología valvular sigue teniendo una importancia relevante en cualquier servicio de cardiología, siendo más frecuente la etiología degenerativa o no reumática, persistiendo con menor incidencia las valvulopatías congénitas⁽¹⁰⁸⁾. A pesar de que la patología valvular es tan común y que en la mayor parte de los casos los síntomas tienen como factor desencadenante y limitante el esfuerzo, existen pocos trabajos en los que se estudie la respuesta y limitación de estos pacientes al ejercicio. 

Retos y objetivos 

Es un desafío aumentar la participación de pacientes con valvulopatías en los programas de RCV, para ello es importante concientizar a los médicos derivadores de la seguridad de estos programas, ya que el temor es la principal causa de la baja indicación de actividad física en estos pacientes. 

Recomendaciones específicas 

Las pautas de actuación o recomendaciones sobre el ejercicio en este grupo de pacientes se dirigen fundamentalmente a las lesiones que tienen un grado moderado o severo, puesto que las ligeras y asintomáticas, sin repercusión hemodinámica, no tienen restricción para practicar actividad física no competitiva (tabla 18)^(109,110). 


]]>  

Las enfermedades valvulares van acompañadas de cierto grado de severidad de hipertensión pulmonar y aunque los pacientes se podrían beneficiar con los programas de RCV, no existe suficiente evidencia científica para brindar recomendaciones de su utilización. 

Rehabilitación en pacientes con arteriopatía periférica obstructiva 

Definición y hechos 

La aterosclerosis en los miembros inferiores, llamada habitualmente enfermedad arterial periférica, posee una incidencia anual que se calcula en 20 por cada 1.000 individuos mayores de 65 años. Esta patología genera dolor isquémico (claudicación intermitente), lo cual provoca una gran limitación en los individuos afectados, con riesgo de pérdida de la extremidad. 

La claudicación intermitente de los miembros inferiores se define como un dolor de suficiente intensidad que obligue a detener la marcha, que es causado por el ejercicio y se alivia con el reposo, y es originado por enfermedad arterial oclusiva⁽¹¹⁰⁾

La incidencia comunicada del síntoma en la población general oscila entre 0,9% y 6,9% en hombres y es de 1% en mujeres⁽¹¹¹⁾. Es necesario tener en cuenta que el hallazgo de claudicación intermitente en un paciente no debe tomarse como un hecho aislado, sino como la manifestación evidente en los miembros inferiores de una enfermedad sistémica que ha agredido el aparato locomotor como órgano blanco y que probablemente ese paciente sufra otros eventos cardiovasculares no necesariamente relacionados con este síntoma. De hecho, 5% a 10% de los pacientes tendrán un evento cardiovascular no fatal a los cinco años. 

Retos y objetivos 

Los programas de RCV son parte del tratamiento médico. 

]]> Al momento del ingreso los integrantes del servicio de RCV deben: 
• Realizar el interrogatorio del paciente, conocer los antecedentes personales de los pacientes: presencia de factores de riesgos cardiovasculares, coexistencia de enfermedad coronaria, medicación habitual, etcétera. 
• Realizar y/o solicitar una prueba de esfuerzo en cinta ergométrica con el objetivo de identificar: 

a)    El umbral de aparición del dolor isquémico en las extremidades. 

b)    La respuesta hemodinámica periférica al ejercicio. 

c)    La coexistencia de enfermedad coronaria. 

Es importante repetir esta prueba para evaluar la mejoría del paciente. Concomitantemente se pueden realizar cuestionarios de calidad de vida y de estimación de dolor al momento del ingreso al plan de rehabilitación y luego de terminado el mismo. 

En general, el 75% de los individuos mejoran la claudicación intermitente con ejercicio más vasodilatadores periféricos y antiagregantes plaquetarios, mientras que el 25% restante empeora. De ellos, 5% requerirán una intervención vascular y 2% sufrirán una amputación⁽¹¹²⁾. 

Recomendaciones específicas 

]]> Uno de los errores más frecuentes en este grupo de pacientes es forzar al paciente a caminar a un ritmo cercano al máximo dolor de claudicación. Esto agobia al paciente, lo deja con molestias que no ceden luego del reposo y le quita adhesión al programa. Recomendaciones acertadas en la caminata programada en el claudicante serían⁽¹¹³⁾: 
• Intensidad: moderada y progresiva, descansar por períodos breves hasta que el dolor desaparezca y luego reiniciar la progresión. 

 

• Duración: se puede comenzar con 35 minutos de caminata intermitente, luego progresar la caminata de a 5 minutos hasta llegar a 50 minutos. 
• Tipo de ejercicio: cinta deslizante y caminata por debajo del dolor máximo. 
• Los ejercicios de resistencia pueden sumarse al aeróbico, pero no suplantarlos. 
• Componentes de cada sesión: períodos de entrada en calor y enfriamiento con una duración de 5 a 10 minutos cada uno, luego caminata en campo o cinta. 
• Frecuencia: 3 a 5 veces por semana, ideal diariamente. 

Los programas de ejercicio con caminata han sido exitosos cuando han tenido una duración no menor de seis meses⁽²⁴⁾. 

]]> Rehabilitación en pacientes con trasplante cardíaco 

Definición y hechos 

A pesar de recibir un corazón normal con función sistólica normal, el receptor experimenta intolerancia al ejercicio después de la cirugía; esta intolerancia es debida a la ausencia de inervación simpática del miocardio, anormalidades del músculo esquelético desarrolladas previamente al trasplante debido a insuficiencia cardíaca y disminución de la fuerza muscular esquelética⁽¹¹⁴⁾. 

Los pacientes trasplantados se caracterizan por tener: 

• Diferencias en la respuesta cardiopulmonar y neuroendócrina. 
• Elevada frecuencia cardíaca de reposo (encima de 90 latidos por minuto). 
• Elevada TAS y TAD en reposo debido al incremento de la norepinefrina plasmática y los medicamentos inmunosupresores, tales como ciclosporina, fármaco que genera un incremento de la TA en reposo y durante el ejercicio submáximo. 

Retos y objetivos 

• Lograr la disminución de la frecuencia cardíaca basal con el entrenamiento. 
]]> Lograr un incremento en la frecuencia cardíaca durante el trabajo submáximo. 
• Evitar el sobrepeso o disminuir el peso, logrando de este modo un equilibrio en los efectos colaterales de la terapia inmunosupresora. 
• Lograr mantener la TA en cifras menores a 130/80 mmHg. 
• Ofrecer al paciente un soporte de vida para su manejo psicosocial. 

Recomendaciones específicas 

El médico debe evaluar al paciente con ecocardiograma para descartar derrame pericárdico y valorar función ventricular; además, brindar educación al paciente y a la familia sobre los cambios en las funciones vitales producto del trasplante. 

En cuanto a la actividad física lo ideal es iniciar las caminatas a paso lento entre 1,5 a 2 km/h e ir incrementando la distancia lentamente, manteniendo una escala de Borg entre 12 - 14. El ejercicio aeróbico debe ser realizado al inicio con una intensidad menor de 50% del pico de VO₂ o 10% por debajo del umbral anaeróbico guiado por la frecuencia cardíaca. El entrenamiento debe iniciarse desde la hospitalización y luego la fase 2 entre la segunda y tercera semana después del trasplante. 

Debe discontinuarse el ejercicio durante el período de administración de terapia con medicación esteroidea⁽¹¹⁴⁾. 

El ejercicio de resistencia será adicionado recién entre la sexta y octava semana, en un primer momento será con banda elástica dos a tres circuitos con 10 a 12 repeticiones con período de recuperación mayor a 1 minuto entre cada circuito y con una intensidad de 40% a 70% de la contracción voluntaria máxima^(9,115). La meta es llegar a hacer cinco sets de diez repeticiones al 70% de la contracción voluntaria máxima con una recuperación total. 

]]> La duración total del ejercicio será entre 30 a 40 minutos diarios, combinando ejercicios de resistencia y aeróbicos, progresando lentamente del calentamiento hasta las actividades de resistencia. 

Además es importante diseñar una dieta para mantener el peso ideal así como para controlar el colesterol, la DM y TA, ya que estos pacientes son muy sensibles a la sal. También es necesario educar al paciente en cuanto a la adopción de medidas para reducir el riesgo de infección después del trasplante. Un adecuado apoyo psicosocial es de mucha ayuda para manejar la depresión aumentada por el uso de corticoides y el alto nivel de ansiedad generado por el trasplante⁽¹¹⁴⁾. 

Rehabilitación en pacientes portadores de marcapasos y cardiodesfribriladores 

Definiciones y hechos 

Está demostrado el beneficio de estos dispositivos sobre la disminución de episodios de muerte súbita y el mejoramiento en la calidad de vida; sin embargo, se ha descrito una importante incidencia de depresión, síndrome de ansiedad y fobias. Por esta razón, la mayoría de los trabajos de investigación coinciden en recomendar un adecuado y continuo soporte y seguimiento psicológico y educativo^(116,117). 

 

Retos y objetivos 

Debido a que los cambios fisiológicos del ejercicio pueden aumentar la probabilidad de disparo del desfibrilador (DAI), existe temor por parte del grupo médico tratante y del mismo paciente a realizar ejercicio, por lo cual es un desafío vencer este miedo y aumentar el número de pacientes derivados⁽¹⁴⁾. 

Debemos conocer antes de comenzar el ejercicio: 

• La patología de base del paciente. 
]]> La información básica del marcapaso, como el tipo de sensor que adapta la frecuencia cardíaca, dado que esto determinará en algunos pacientes la respuesta en la frecuencia cardíaca al ejercicio, especialmente pacientes sin respuesta cronotrópica adecuada. Este factor deberá tenerse en cuenta a la hora de prescribir el ejercicio. 
• La programación del dispositivo como la frecuencia máxima a la que está programada la descarga del DAI. 

Es importante determinar los límites de ejercicio (10-20 lpm por debajo de la FC a la que está programado el DAI). Mediante una prueba de esfuerzo conoceremos su FC de entrenamiento, trabajando con ella al 75% el primer mes y al 85% el segundo mes. 

El trabajo en grupo produce grandes beneficios a nivel psicológico, facilita el intercambio de experiencias y sensaciones ayudando a perder el miedo. La formación de los grupos se hace de forma paulatina, haciendo coincidir a pacientes nuevos con otros. Estos últimos sirven de guía a los nuevos demostrándoles que es posible realizar importantes esfuerzos mejorando el nivel físico sin riesgos de complicaciones⁽¹¹⁷⁾. 

Recomendaciones especiales 

Dependerán del tipo de marcapaso implantado: 

• Tipo uni-camerales VVI sin frecuencia adaptable (R), pero con buena respuesta cronotrópica; se actúa de forma similar que con los pacientes convencionales y se puede anticipar mejoría en el consumo máximo de O₂ y en el umbral anaeróbico con aumento en la capacidad funcional. 
• Tipo uni-camerales VVI sin frecuencia adaptable y sin respuesta cronotrópica: se indica entrenamiento físico sin restricciones. Sin embargo, en estos enfermos, aunque mejora la capacidad funcional, existe un menor incremento en el consumo de O₂ pico y del gasto cardíaco. 
• Tipo uni-camerales VVIR (con respuesta adaptable), se adecuará la frecuencia cardíaca al ejercicio. Sin embargo, si el sensor del marcapaso está basado en un acelerómetro, el cual detecta movimiento axial, es posible que la adaptación de la frecuencia cardíaca no sea adecuada en ejercicios con intensidad moderada o alta que no inducen movimiento axial, como bicicleta estacionaria. 
]]> Tipo bicamerales (DDD): son más fisiológicos, brindan mayores beneficios hemodinámicos y se traducen clínicamente por disminuir la sintomatología durante la actividad física con mejor adaptación de la FC al esfuerzo. No están impedidos incluso de realizar deportes si no tienen otras contraindicaciones, evitando la actividad de contacto. 
• Tipo resincronizador cardíaco: implantado en casos de falla cardíaca severa, las limitantes estarán dadas por la patología de fondo, aun así tienen indicada la actividad física la que habrá de mejorar el consumo máximo de oxígeno. La actividad física será de baja intensidad, progresiva, evitando traumas. 

Se recomienda no realizar ejercicios con pesas o se eleve excesivamente los brazos hasta al menos seis semanas del implante. Se debe mantener siempre una relación directa con el electrofisiólogo encargado del manejo del paciente con el fin de definir un ajuste de programación. En la mayoría de los casos, y sobre todo en los supervivientes a una muerte súbita, la afectación psicológica es muy importante. Será necesario un tratamiento específico e individualizado por parte de los psicólogos y psiquiatras de la unidad con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronóstico, ya que existe evidencia de la relación entre afectación psicológica, arritmias ventriculares y descargas del DAI⁽¹¹⁸⁾. 

Es adecuado realizar una prueba de funcionamiento del marcapaso en cada paciente previo al ingreso al programa de RCV, de tal manera que nos permita monitorizar con certeza los signos vitales, síntomas en respuesta al ejercicio y alteraciones en el ritmo. Además de considerar la programación del marcapaso dependiendo de la edad y el nivel de actividad física del paciente⁽¹¹⁸⁾. 

El porcentaje de frecuencia cardíaca alcanzada, los METS y la sensación subjetiva de esfuerzo por parte del paciente (calculada por medio de la escala de Borg) servirán para determinar el cálculo de la intensidad del ejercicio. Una adecuada planificación del entrenamiento dará como resultado que la mejoría en la capacidad funcional y en la morbilidad siga estando en relación directa con la etiología y la gravedad de la ECV subyacente. Para los pacientes que son incluidos en programas de RCV, uno de los objetivos principales es darles confianza y seguridad ante la aparición de posibles arritmias o descargas durante el ejercicio o durante su vida cotidiana, ayudarles a superar sus miedos y ansiedades por el cambio en su calidad de vida⁽¹¹⁷⁾. 

Rehabilitación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 

Definición y hechos 

El paciente con enfermedad cardíaca combinada con enfermedad pulmonar y estable no debe ser excluido de un programa de RCV, solo se requiere que estén estables y con medicación adecuada. 

]]> El ritmo al cual se desarrolla la discapacidad en estos pacientes muchas veces no es de causas cardíacas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica daña progresivamente el tejido pulmonar y las vías aéreas con el transcurso de los años, resultando finalmente en deterioro de la reserva ventilatoria de curso lento. Este cuadro se complica con hipoxemia y elevación de las presiones vasculares pulmonares llevando a disfunción del ventrículo derecho. 

Todos estos factores contribuyen a la sensación de disnea y al empeoramiento de la capacidad al ejercicio, lo cual genera reducción de la actividad física diaria. La ausencia de ejercicio lleva a un desacondicionamiento periférico y finalmente a disminución de la resistencia, aumento de la debilidad y atrofia muscular, generando una mayor disminución de la capacidad funcional. Sin embargo, estos pacientes con severo empeoramiento ventilatorio y debilidad de los músculos respiratorios se benefician significativamente con una rehabilitación pulmonar intensiva. Igualmente la hipoxemia al ejercicio ha sido considerada por algunos como una contraindicación para un programa de ejercicios y esto puede ser un caso particular para el paciente con enfermedad coronaria agregada, pero puede hacerse con un paciente compensado y monitorizado adecuadamente. Es deseable contar con un oxímetro de pulso para medir la saturación de O₂ durante el ejercicio. Una disminución de la saturación de 10% es indicación de pausa transitoria⁽¹¹⁹⁾. 

Retos y objetivos 

• Lograr que el individuo tolere el programa de ejercicio prescrito. 
• Realizar una evaluación conjunta con el neumólogo para lograr una medicación adecuada que le permita llevar a cabo un programa de ejercicios. 
• Cuantificar adecuadamente el nivel de discapacidad, para de esta manera prescribir la carga adecuada de ejercicio. 
• Lograr el control de los factores de riesgo cardiovascular. 
• Lograr controlar la depresión y ansiedad producida por la sensación de disnea. 
• Mejorar la resistencia muscular y disminuir la atrofia muscular. 
• Mejorar la calidad de vida del paciente mediante la mejoría de la capacidad funcional frente al ejercicio. 
]]> Lograr reducir el período de descanso entre cada período de ejercicio. 

Recomendaciones específicas 

• Es importante la evaluación de los parámetros respiratorios y cardiovasculares. Antes de comenzar con el programa se aconseja realizar un examen físico, radiografía estándar de tórax, espirometría y ecocardiograma, además de realizar test cardiopulmonar o caminata de 6 minutos. 
• El ejercicio debe estar balanceado en tres tipos de ejercicios: estiramiento, flexibilidad y ejercicios de resistencia. El estiramiento y la flexibilidad son parte de una rutina de ejercicios que desarrollan agilidad y flexibilidad, mejora el rango de movimiento y ayuda a un calentamiento general. Se pueden incluir ejercicios de baja intensidad y alta frecuencia como: caminatas, remo, natación, hidrogimnasia, ciclismo, subir escaleras y otros capaces de producir un nivel de estrés cardiopulmonar importante^(120,121). 
• La carga inicial prescrita desde el punto de vista pulmonar debe ser de intensidad lo suficientemente baja para que el paciente no sienta molestias. 
• La intensidad apropiada de trabajo deseado en estos pacientes debe ser puesta a efectos de entrenamiento, es decir, 70% a 80% de la frecuencia cardíaca máxima si es posible⁽¹²⁰⁾. 
• Dentro de las primeras semanas, las sesiones no deben prologarse más de 20 minutos. Por lo tanto, las estrategias con intensidades para alcanzar el más alto nivel en el examen de estrés inicial debe ser la última meta^(14,122). 
• Al paciente con obstrucción evidente debe indicársele uso de broncodilatador de acción rápida 15 minutos antes de iniciar los ejercicios. 
• Cuando el paciente tolera las cargas de ejercicios, estas pueden aumentarse alrededor de 12,5 Watts para la bicicleta ergométrica y 9 Watts para el ergómetro de mano y aumentar lo mismo cada seis sesiones. 
]]> Manejo psicosocial: ya que las alteraciones psicológicas son comunes en estos pacientes, es importante una evaluación psicológica previa al ingreso al programa de RCV. 

 

Rehabilitación en pacientes coronarios (posinfarto de miocardio, posrevascularización coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica) 

Definición y hechos 

Después de un evento coronario agudo, los pacientes comenzarán a realizar actividad física según su tolerancia (caminatas, cicloergómetro, etcétera) y según la gravedad del cuadro padecido. Generalmente a la semana todos los pacientes estarán desarrollando una actividad que al principio será suave y estará indicada por el profesional a cargo de su programa⁽¹²³⁾. 

Retos y objetivos 

El ejercicio basado en RCV reduce los eventos fatales entre 25% a 40% a largo plazo. A pesar del indiscutible beneficio de la RCV, se estima que un número limitado de pacientes que han sufrido un evento cardiovascular participan de este tipo programas, además de la pobre adherencia que tienen los pacientes que deciden participar, por lo que es importante fomentar la constancia y permanencia de estos pacientes en el programa^(14,125). 

Recomendaciones especiales 

• Se recomienda realizar una prueba de caminata de 6 minutos y una evaluación neuromusculoesquelética cuando el paciente comienza con el programa de RCV; luego de las primeras 4-7 semanas, lo ideal es que se realice una prueba de esfuerzo y según los resultados de la misma se irá ajustando el programa, las cargas físicas y la planificación de cambios de estilo de vida. 
• Todos los pacientes que han tenido un episodio de este tipo deben someterse a una prueba de esfuerzo guiada por ECG (cuando sea técnicamente factible) o a una prueba equivalente no invasiva para valorar la isquemia en las primeras 4-7 semanas después del alta hospitalaria (nivel de evidencia IIa-C)⁽¹¹⁰⁾. 
]]> Como regla general, la actividad física (actividad durante el ocio, actividad profesional y actividad sexual) debe reanudarse al 50% de la capacidad máxima de ejercicio, expresada en METS, y aumentarla gradualmente con el tiempo. 
• Un paciente que tenga la función sistólica ventricular izquierda preservada y no presente isquemia inducible o arritmias en una prueba de esfuerzo puede volver a su actividad profesional. Si el trabajo es de oficina, se puede reanudar una actividad de ocho horas diarias. Si el trabajo es manual e involucra actividad física con esfuerzos moderados o intensos, la carga de trabajo no debe exceder el 50% de la capacidad máxima de ejercicio evaluada en la prueba de esfuerzo. La jornada laboral no debe exceder las cuatro horas el primer mes, con progresivos aumentos mensuales de dos horas⁽¹¹⁰⁾. 
• Un paciente que presente disfunción sistólica ventricular izquierda moderada o con isquemia leve en una prueba de esfuerzo puede reanudar el trabajo de oficina, pero su actividad debe limitarse a trabajo manual estático. 
• Un paciente con disfunción sistólica ventricular izquierda severa o isquemia significativa en una prueba de esfuerzo puede llevar a cabo trabajo de oficina siempre que la capacidad de ejercicio sea > 5 METS sin síntomas, si no es así, el paciente debe abstenerse de trabajar⁽¹¹⁰⁾. 

Rehabilitación en pacientes con síncope vasovagal (disautonomía) 

El síncope vagal o neurocardiogénico es una entidad común con una prevalencia estimada en alrededor de 20% en población adulta^(125-128). El uso de líquidos y sal ha sido ampliamente recomendado para el tratamiento de esta patología^(129,130). Algunos ejercicios isométricos (contrapresión) han sido utilizados como abortivos de los episodios que vienen precedidos por un pródromo, están destinados a aumentar rápidamente la resistencia arterial periférica y, por lo tanto, prevenir un síncope debido a la caída de la TA. Los principales ejercicios de contrapresión son la empuñadura, la tensión de las extremidades superiores, uniendo las dos manos y tratando de separarlas y la contracción de las extremidades inferiores^(131-133). Otro método eficaz para la prevención de nuevos episodios son ejercicios supervisados, donde se permanece en posición ortostática, apoyado en la pared, de duración progresiva, llegando a 30 minutos⁽¹³⁴⁾. El ejercicio aeróbico regular debe recomendarse porque son casi siempre eficaces en la disminución de los síntomas, ya que aumentan el volumen de sangre, la masa muscular en las extremidades inferiores y mejoran el retorno venoso⁽¹³²⁾. La evidencia ha demostrado que un programa regular de ejercicios con actividad aeróbica y ejercicios de resistencia aumenta la sensibilidad de los barorreceptores arteriales en comparación con el tratamiento farmacológico⁽¹³⁵⁾. 

Costo/eficiencia de un programa de rehabilitación cardiovascular 

El costo/eficiencia mide los años y la calidad de vida ganada y se expresa preponderantemente en términos monetarios sobre los años ganados. Al hablar de costo/ beneficio o costo/efectividad se miden además los costos de una intervención, junto con los costos relacionados a la enfermedad en cuestión, incluyendo costos de complicaciones o eventos a largo plazo. Los resultados se expresan en términos de beneficios clínicos (años de vida ganados) divididos por el valor monetario (costo), resultando en el costo que tiene cada año de vida ganado en comparación al tratamiento alterno o a la ausencia de tratamiento. Varios estudios han demostrado que la RCV es costo/efectiva e incluso puede llegar a ser costo/ahorrativa porque no solo aumenta la sobrevida sino que lo hace a menor costo. Ades y colaboradores analizaron el costo/ beneficio a 21 meses de la RCV, resultando 739 dólares menos que el grupo control⁽¹³⁶⁾, mientras que Oldrige y colaboradores demostraron un valor de 9.200 dólares menos que en el grupo control en un período de 12 meses⁽¹³⁷⁾. Si queremos comparar el costo/eficiencia generado por la RCV con el generado por otras intervenciones, como, por ejemplo, el tratamiento promedio de la HTA, esta tiene un costo/efectividad de 9.000 dólares. Esto comprueba que la RCV es útil en términos de supervivencia, eventos cardiovasculares, calidad de vida y desde el punto de vista económico. 


]]>

V. Conclusiones 

Hoy día sabemos que la RCV es segura y eficaz: disminuye la mortalidad total y de origen cardíaco, el número de eventos cardiovasculares y disminuye los ingresos hospitalarios, mejora los síntomas y la calidad de vida, es además costo/efectiva. Se recomienda en todas las guías de práctica clínica, sin embargo la implantación en América Latina es deficiente. 

Se deben garantizar los recursos humanos y materiales para desarrollar estos programas de forma estandarizada, accesible y universal. La actitud y colaboración de los médicos en la fase de hospitalización es clave para la derivación y éxito de los programas. Una actitud favorable hacia la rehabilitación facilitará la derivación rutinaria de un mayor número de pacientes. 

El diseño de los programas y la actitud de los profesionales pueden influir en el abandono del programa, por no ajustarse a las circunstancias de los pacientes. Se deben considerar programas reducidos y/o domiciliarios supervisados para casos que así lo requieran. Las mujeres se incorporan menos y abandonan antes los programas, por ser mayores, presentar patologías asociadas, depresión, menor soporte social y más cargas familiares. Algo parecido sucede con pacientes deprimidos y de bajo nivel social. La falta de ejercicio físico y los malos hábitos alimentarios están condicionando un cambio en el perfil cardiovascular de la población, lo que implica una aparición más temprana de las manifestaciones clínicas de la ECV y el aumento de la prevalencia de los factores de riesgo como sedentarismo y sobrepeso. Estas circunstancias conllevan un grave problema de salud pública que debe corregirse con medidas de educación dirigidas a toda la población, fomentando sobre todo los programas de prevención primaria; por lo tanto, consideramos que los gobiernos, a través de sus políticas de salud, deben involucrarse más, promocionando y llevando a cabo acciones de real impacto en la sociedad. 

En la definición del año 1993 de la OMS se considera que la rehabilitación cardíaca no puede considerarse como una terapia aislada sino que debe ser integrada en el tratamiento global de la cardiopatía y ser parte activa de la prevención secundaria. 




Conflicto de intereses 

Ninguno 


]]>

Abreviaturas y acrónimos
 

AACVPR: Sociedad Americana de Rehabilitación Pulmonar y Cardiovascular. 

ACC: Colegio Americano de Cardiología. 

AHA: Sociedad Americana del Corazón. 

ATP III: Adult Treatment Panel III. (Guía para el tratamiento en adultos). 

CDC: Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades. 

DAI: Desfibrilador automático implantable. 

DCCT: Estudio sobre el control y complicaciones de la diabetes. 

]]> DM: Diabetes mellitus. 

EC: Enfermedad coronaria. 

ECV: Enfermedad cardiovascular. 

FC: Frecuencia cardíaca. 

FCE: Frecuencia cardíaca de entrenamiento. 

FCM: Frecuencia cardíaca máxima. 

FR: Factores de riesgo. 

HDL: Lipoproteína de alta densidad. 

HTA: Hipertensión arterial. 

IAM: Infarto agudo de miocardio. 

]]> IMC: Índice de masa corporal. 

INTERHEART: Estudio diseñado para comparar la importancia de los diferentes factores de riesgo de infarto de miocardio a nivel mundial. 

JNC VII: VII Reporte del Comité Nacional Conjunto. 

LDL: Lipoproteína de baja densidad. 

METS: Equivalente metabólico. 

NHLBI: Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de Estados Unidos. 

OMS: Organización Mundial de la Salud. 

TA: Tensión arterial. 

TAD: Tensión arterial diastólica. 

TAS: Tensión arterial sistólica. 

]]> PAI-1: Activador del plasminógeno 1. 

PCR-US: Proteína C reactiva ultra sensible. 

PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa. 

RCV: Rehabilitación cardiovascular. 

RPE: Rating Perceived Exertion (puntuación percibida del esfuerzo). 

TAC: Tomografía axial computarizada. 

UKPDS: Estudio prospectivo inglés sobre diabetes. 

VO₂: Consumo de oxígeno. 

Bibliografía 

1.    Cortes-Bergoderi M, Lopez-Jimenez F, Herdy AH, Zeballos C, Anchique C, Santibañez C, et al. Availability and Characteristics of Cardiovascular Rehabilitation Programs in South America. J Cardiopulm Rehabil Prev 2013;33:33-4 

2.    Korenfeld Y, Mendoza-Bastidas C, Saavedra L, Montero-Gomez A, Perez-Terzic C, Thomas RJ, et al. Current status of cardiac rehabilitation in Latin America and the Caribbean. Am Heart J 2009; 158:480-7.  

3.    Brown RA. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Report of a who expert committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1964;270:3-46.  

4.    Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, Allison TG, Milani RV. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc 2009;84:373-83.  

5.    Sesso HD, Paffenbarger RS, Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The harvard alumni health study. Circulation 2000; 102: 975-80.  

6.    Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, et al. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999;341:650-8.  

7.    Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002;288:1994-2000.  

 

8.    Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.  

9.    Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Bailey KR, Gersh BJ. Prognostic value of treadmill exercise testing: A population-based study in olmsted county, minnesota. Circulation 1998;98:2836-41.  

10.    Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation 2002;106:666-71.  

]]>

11.    Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, et al. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2003;42:2139-43.  

12.    O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Paffenbarger RS, Jr., et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80:234-44. 

13.    Suaya J. Survival benefits and dose-response effect of cardiac rehabilitation in Medicare beneficiares after cardiac event or revascularization. J Am Coll Cardiol 2008;51:A373.  

14.    American Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign: Human Kinetics; 2004.  

15.    Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs. JAMA 1986; 256:1160-3.  

16.    Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes NA 3rd et al. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2007; 115:2358-68.  

17.    Vongvanich P, Paul-Labrador MJ, Merz CN. Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center. Am J Cardiol 1996; 77:1383-5.  

18.    Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 104:1694-1740.  

19.    Squires RW, Gau GT, Miller TD, Allison TG, Lavie CJ. Cardiovascular rehabilitation: status, 1990. Mayo Clin Proc 1990; 65:731-55.  

20.    Kovalesky JE, Sprigg DH. Musculoskeletal injuries; risks, prevention and care of in American College of Sport Medicine. En: American College of Sports Medicine. ACSM´s Resources Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 3rd ed. Baltimore: Lippincott; 1998.  

21.    Ku SL, Ku CH, Ma FC. Effects of phase I cardiac rehabilitation on anxiety of patients hospitalized for coronary artery bypass graft in Taiwan. Heart Lung 2002; 31:133-140.  

22.    Herdy AH, Marcchi PL, Vila A, Tavares C, Collaço J, Niebauer J, et al. Pre- and postoperative cardiopulmonary rehabilitation in hospitalized patients undergoing coronary artery bypass surgery: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87:714-9.  

23.    Stein R, Maia CP, Silveira AD, Chiappa GR, Myers J, Ribeiro JP. Inspiratory muscle strength as a determinant of functional capacity early after coronary artery by-pass graft surgery. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:1685-91.  

24.    Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al.. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005; 111:369-76.  

25.    Carvalho T, Cortez A, Nóbrega AC, Brunetto AF, Herdy AH, et al. Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades. Arq Bras Cardiol 2006; 86:74-82.  

26.    Araujo CG, Carvalho T, Castro CL, Vivacqua R, Moraes RS, Oliveira JA. Normatização dos Equipamentos e Técnicas da Reabilitação Cardiovascular Supervisionada. Arq Bras Cardiol 2004; 83:448-52.  

27.    Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007; 115: 2675-82.  

28.    Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002; 346:793-801.  

29.    Seals DR, Hagberg JM, Hurley BF, Ehsani AA, Holloszy JO. Effects of endurance training on glucose tolerance and plasma lipid levels in older men and women. JAMA 1984; 252:645-9.  

30.    Herdy AH, Zulianello RS, Antunes MH, Benetti M, Ribeiro JP. High intensity aerobic exercise training induces similar or even superior blood pressure reducing effects in controlled hypertensive patients. Eur Heart J. 2010; 384: (S)2292.  

]]>

31.    Franklin BA, ed. ACSM's Guidelines for graded exercise testing and prescription. 6th. ed. Williams and Wilkins; 2000.  

32.    Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, et al. AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation 2000; 101:828-33.  

33.    Patel C, North WR. Randomised controlled trial of yoga and bio-feedback in management of hypertension. Lancet 1975; 2:93-5.  

34.    Afilalo J, Karunananthan S, Eisenberg MJ, Alexander KP, Bergman H. Role of frailty in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2009; 103:1616-21.  

35.    Karvonen MJ, Kentala E, Mustala O. The effects of training on heart rate; a longitudinal study. Ann Med Exp Biol Fenn 1957; 35:307-15.  

]]>

36.    Hansen D, Stevens A, Eijnde BO, Dendale P. Endurance exercise intensity determination in the rehabilitation of coronary artery disease patients: a critical re-appraisal of current evidence. Sports Med 2012; 42:11-30.  

37.    Borg GA. Perceived exertion. Exerc Sport Sci Rev 1974; 2:131-53.  

38.    Brodie D, Bethell H, Breen S. Cardiac rehabilitation in England: a detailed national survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13:122-128.  

39.    Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, et al. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10: 319-27.  

40.    Nieuwland W, Berkhuysen MA, van Veldhuisen DJ, Brügemann J, Landsman ML, van Sonderen E, et al. Differential effects of high-frequency versus low-frequency exercise training in rehabilitation of patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000; 36:202-7.  

]]>

41.    Rognmo O, Hetland E, Helgerud J, Hoff J, Slørdahl SA. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11:216-22.  

42.    Guiraud T, Nigam A, Gremeaux V, Meyer P, Juneau M, Bosquet L. High-intensity interval training in cardiac rehabilitation. Sports Med 2012; 42:587-605.  

43.    Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam S, et al. Risk factors for acute myocardial infarction in latin america: The INTERHEART latin american study. Circulation 2007; 115:1067-1074.  

44.    National Heart, Lung, and Blood Institute. Classification of Overweight and Obesity by BMI, Waist Circumference, and Associated Disease Risks [monografía en Internet].Washington DC:NHLBI;2012 [citado 15 Oct 2012]. Obtenido de: http://www.nhlbi.nih. gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.htm 

45.    World Health Organization. Obesity and Overweight. [monografía en Internet].Geneva:WHO Media Centre;2012 [citado 15 Oct 2012]. Obtenido de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html 

]]>

46.    Okorodudu DO, Jumean MF, Montori VM, Romero-Corral A, Somers VK, Erwin PJ, et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond) 2010; 34(5):791-9.  

47.    Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Jensen MD, Thomas RJ, Squires RW, et al. Diagnostic performance of body mass index to detect obesity in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2007; 28(17): 2087-93.  

48.    Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Korenfeld Y, Boarin S, Korinek J, et al. Normal weight obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and cardiovascular mortality. Eur Heart J 2010; 31(6):737-46.  

49.    Coutinho T, Goel K, Correa de Sa D, Kragelund C, Kanaya AM, Zeller M, et al. Central obesity and survival in subjects with coronary artery disease: a systematic review of the literature and collaborative analysis with individual subject data. J Am Coll Cardiol 2011; 57(19):1877-86.  

50.    Wang Z, Ma J, Si D. Optimal cut-off values and population means of waist circumference in different populations. Nutr Res Rev 2010; 23:191-9.  

]]>

51.    Qiao Q, Nyamdorj R. The optimal cutoff values and their performance of waist circumference and waist-to-hip ratio for diagnosing type II diabetes. Eur J Clin Nutr 2010; 64:23-9.  

52.    Cornier MA, Despres JP, Davis N, Grossniklaus DA, Klein S, Lamarche B, et al. Assessing adiposity: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 124:1996-2019.  

53.    Batty GD. Physical activity and coronary heart disease in older adults. A systematic review of epidemiological studies. Eur J Public Health 2002; 12:171-6.  

 

54.    Lichtman JH, Bigger JT Jr., Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lespérance F, et al. AHA science advisory. Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, referral, and treatment. A science advisory from the American Heart Association Prevention Committee to the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care Outcomes Research. Endorsed by the American Psychiatric Association. Prog Cardiovasc Nurs 2009; 24:19-26.  

55.    Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003; 289: 3106-116.  

56.    Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97: 1837-47. 

57.    Katanoda K, Yaho-Suketomo H. Mortality to Tobacco by selected countries based on the WHO Global Report. Jpn J Clin Oncol 2012; 42(46): 561-2.  

58.    U.S. Department of Health and Human Services.The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General June 27 2006 [monografía en Internet]. Washington D.C: Surgeon General Gov;2006 [citado 15 Oct 2012]. Obtenido de: http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/secondhandsmoke/index.html 

59.    Sebrie EM, Schoj V, Travers MJ, McGaw B, Glantz SA. Smokefree policies in latin america and the caribbean: Making progress. Int J Environ Res Public Health. 2012; 9:1954-70.  

60.    Barreto SM, Miranda JJ, Figueroa JP, et al. Epidemiology in Latin America and the Caribbean: current situation and challenges. Int J Epidemiol 2012; 41:557-71.  

]]>

61.    A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. JAMA 2000; 283:3244-54.  

62.    Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995; 155:1933-41.  

63.    Ebbert JO, Severson HH, Danaher BG, Schroeder DR, Glover ED. A comparison of three smokeless tobacco dependence measures. Addict Behav 2012; 37:1271-77.  

64.    Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983; 51:390-5.  

65.    Epps RP, Manley MW. How to help your patients stop smoking. A National Cancer Institute program for physicians. J Fla Med Assoc 1990; 77:454-6.  

]]>

66.    Stead LF, Lancaster T. Group behavior therapy programs for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001007.  

67.    Fiore MC. US public health service clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence. Respir Care 2000; 45:1200-62.  

68.    Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143-421.  

69.    Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr., Kastelein JJ, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359:2195-207.  

70.    Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, 3rd, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1563-74.  

]]>

71.    Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-72.  

72.    Cushman WC, Grimm RH, Jr., Cutler JA, Evans GW, Capes S, Corson MA, et al. Rationale and design for the blood pressure intervention of the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol 2007; 99(12A):44i-55i.  

73.    Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:3-10.  

74.    International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. Fifth edition [monografía en Internet].Brussels: IDF;2012 [citado 13 Set 2012]. Obtenido de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/south-and-central- america 

75.    Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62-9.  

]]>

76.    Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-53.  

77.    The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977-86.  

78.    Gerstein HC, Riddle MC, Kendall DM, Cohen RM, Goland R, Feinglos MN, et al. Glycemia treatment strategies in the action to control cardiovascular risk in diabetes (accord) trial. Am J Cardiol. 2007; 99:34i-43i.  

79.    Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. [monografía en Internet].Washington DC: OPS;2008. [citado 4 Mar 2013]. Obtenido de: www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/dia-guia-alad.pdf 

80.    Haffner SM, Miettinen H. Insulin resistance implications for type II diabetes mellitus and coronary heart disease. Am J Med 1997; 103:152-62.  

81.    Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112:2735-52.  

82.    Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120:1640-5.  

83.    Lindau ST, Abramsohn E, Gosch K, Wroblewski K, Spatz ES, Chan PS, et al. Patterns and loss of sexual activity in the year following hospitalization for acute myocardial infarction (a united states national multisite observational study). Am J Cardiol 2012; 109:1439-44.  

84.    Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, Bozkurt B, Cheitlin MD, Conti JB, et al. Sexual activity and cardiovascular disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 125:1058-72.  

85.    Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD001800.  

86.    Williams MA, Fleg JL, Ades PA, Chaitman BR, Miller NH, Mohiuddin SM, et al. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or =75 years of age): An american heart association scientific statement from the council on clinical cardiology subcommittee on exercise, cardiac rehabilitation, and prevention. Circulation 2002; 105:1735-43.  

87.    Menezes AR, Lavie CJ, Milani RV, Arena RA, Church TS. Cardiac rehabilitation and exercise therapy in the elderly: Should we invest in the aged? J Geriatr Cardiol 2012; 9:68-75.  

88.    Ades PA, Grunvald MH. Cardiopulmonary exercise testing before and after conditioning in older coronary patients. Am Heart J 1990; 120:585-9.  

89.    Rhodes J, Curran TJ, Camil L, Rabideau N, Fulton DR, Gauthier NS, et al. Sustained effects of cardiac rehabilitation in children with serious congenital heart disease. Pediatrics 2006; 118:e586-93.  

90.    Miranda-Chavez I, Ilarraza-Lomeli H, Rius MD, Figueroa-Solano J, de Micheli A, Buendia-Hernandez A. Cardiac rehabilitation in congenital heart disease. Arch Cardiol Mex 2012; 82:153-9.  

91.    Halm M, Penque S, Doll N, Beahrs M. Women and Cardiac Rehabilitation: Referral and compliance patterns. J Cardiovasc Nurs 1999; 13:83-92.  

92.    Weingarten MN, Salz KA, Thomas RJ, Squires RW. Rates of enrollment for men and women referred to outpatient cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2011; 31:217-22.  

93.    Beckie TM, Beckstead JW. The effects of a cardiac rehabilitation program tailored for women on global quality of life: A randomized clinical trial. J Womens Health (Larchmt) 2010; 19:1977-85.  

94.    Psaltopoulou T, Ilias I, Alevizaki M. The role of diet and lifestyle in primary, secondary, and tertiary diabetes prevention: A review of meta-analyses. Rev Diabet Stud 2010;7:26-35.  

95.    Asche CV, McAdam-Marx C, Shane-McWhorter L, Sheng X, Plauschinat CA. Association between oral antidiabetic use, adverse events and outcomes in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2008; 10:638-45.  

96.    Lopez-Jimenez F, Kramer VC, Masters B, Stuart PM, Mullooly C, Hinshaw L, et al. Recommendations for managing patients with diabetes mellitus in cardiopulmonary rehabilitation: An american association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation statement. J Cardiopulm Rehabil Prev 2012; 32: 101-12.  

97.    Tan P, Chen HC, Taylor B, Hegney D. Experience of hypoglycaemia and strategies used for its management by community-dwelling adults with diabetes mellitus: A systematic review. Int J Evid Based Healthc 2012; 10:169-80.  

98.    Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001488.  

99.    Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, Becker DJ, Ellis D, LaPorte RE, et al. Factors associated with avoidance of severe complications after 25 yr of iddm. Pittsburgh epidemiology of diabetes complications study i. Diabetes Care 1990; 13:741-7.  

 

]]>

100.    Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: Executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of the european society of cardiology (esc) and of the european association for the study of diabetes (easd). Eur Heart J 2007; 28:88-136.  

101.    Zammitt NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes: Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes Care 2005; 28:2948-61.  

102.    Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EA, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the accord, advance, and va diabetes trials: A position statement of the american diabetes association and a scientific statement of the american college of cardiology foundation and the american heart association. J Am Coll Cardiol 2009; 53:298-304.  

103.    Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: A consensus statement from the american diabetes association. Diabetes Care 2006; 29:1433-8.  

104.    ter Braak EW, Appelman AM, van de Laak M, Stolk RP, van Haeften TW, Erkelens DW. Clinical characteristics of type 1 diabetic patients with and without severe hypoglycemia. Diabetes Care 2000; 23:1467-71.  

]]>

105.    Adamopoulos S, Parissis J, Karatzas D, Kroupis C, Georgiadis M, Karavolias G, et al. Physical training modulates proinflammatory cytokines and the soluble fas/soluble fas ligand system in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:653-63.  

106.    McConnell TR, Mandak JS, Sykes JS, Fesniak H, Dasgupta H. Exercise training for heart failure patients improves respiratory muscle endurance, exercise tolerance, breathlessness, and quality of life. J Cardiopulm Rehabil 2003;23:10-6.  

107.    Smart NA, Steele M. A comparison of 16 weeks of continuous vs. intermittent exercise training in chronic heart failure patients. Congest Heart Fail 2012; 18:205-11.  

108.    van der Bom T, Bouma BJ, Meijboom FJ, Zwinderman AH, Mulder BJ. The prevalence of adult congenital heart disease, results from a systematic review and evidence based calculation. Am Heart J 2012164:568-75.  

109.    26th Bethesda Conference: Recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. January 6-7, 1994. J Am Coll Cardiol 1994; 24:845-99.  

]]>

110.    Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int Angiol 2007; 26:81-157.  

111.    Kannel WB. Some lessons in cardiovascular epidemiology from framingham. Am J Cardiol 1976; 37:269-82.  

112.    Ades PA, Balady GJ, Berra K. Transforming exercise-based cardiac rehabilitation programs into secondary prevention centers: A national imperative. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21:263-72.  

113.    Schairer JR, Keteyian SJ, Ehrman JK, Brawner CA, Berkebile ND. Leisure time physical activity of patients in maintenance cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 2003; 23:260-5.  

114.    Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, Gleeson MP, Liu H, Hamilton MA, et al. A controlled trial of exercise rehabilitation after heart transplantation. N Engl J Med 1999; 340:272-7.  

]]>

115.    Arthur HM, Gunn E, Thorpe KE, Ginis KM, Mataseje L, McCartney N, et al. Effect of aerobic vs combined aerobic-strength training on 1-year, post-cardiac rehabilitation outcomes in women after a cardiac event. J Rehabil Med 2007; 39:730-5.  

116.    Lewin RJ, Coulton S, Frizelle DJ, Kaye G, Cox H. A brief cognitive behavioural preimplantation and rehabilitation programme for patients receiving an implantable cardioverter-defibrillator improves physical health and reduces psychological morbidity and unplanned readmissions. Heart 2009; 95:63-9.  

117.    Salmoirago-Blotcher E, Crawford S, Tran C, Goldberg R, Rosenthal L, Ockene I. Spiritual well-being may buffer psychological distress in patients with implantable cardioverter defibrillators (icd). J Evid Based Complementary Altern Med 2012; 17:148-54.  

118.    Fitchet A, Doherty PJ, Bundy C, Bell W, Fitzpatrick AP, Garratt CJ. Comprehensive cardiac rehabilitation programme for implantable cardioverter-defibrillator patients: A randomised controlled trial. Heart 2003; 89:155-60.  

119.    Figueroa Casas JC, Schiavi E, Mazzei JA, Lopez AM, Rhodius E, Ciruzzi J, et al. Guidelines for COPD prevention, diagnosis and treatment in Argentina. Medicina (B Aires) 2012; 72 Suppl 1:1-33.  

]]>

120.    Georgiopoulou VV, Demopoulos S, Sakellariou D, Papazachou O, Gerovasili V, Tasoulis A, et al. Cardiopulmonary rehabilitation enhances heart rate recovery in patients with COPD. Respir Care 2012; 57(12):2095-103.  

121.    Baumann HJ, Kluge S, Rummel K, Klose H, Hennigs JK, Schmoller T, et al. Low intensity, long-term outpatient rehabilitation in copd: A randomised controlled trial. Respir Res 2012; 13:86.  

122.    Divo M, Pinto-Plata V. Role of exercise in testing and in therapy of COPD. Med Clin North Am 2012; 96:753-66.  

123.    Maroto Montero JM, Artigao Ramirez R, Morales Duran MD, de Pablo Zarzosa C, Abraira V. Rehabilitación cardíaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento. Rev Esp Cardiol 2005; 58:1181-7.  

124.    Oldridge N. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: Meta-analysis outcomes revisited. Future Cardiol 2012; 8:729-51.  

125.    Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol 2003; 91:1006- 1008, A1008.  

126.    Sheldon RS, Sheldon AG, Connolly SJ, Morillo CA, Klingenheben T, Krahn AD, et al. Age of first faint in patients with vasovagal syncope. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:49-54.  

127.    Mosqueda-Garcia R, Furlan R, Fernandez-Violante R, Desai T, Snell M, Jarai Z, et al. Sympathetic and baroreceptor reflex function in neurally mediated syncope evoked by tilt. J Clin Invest 1997; 99:2736-44.  

128.    Morillo CA, Eckberg DL, Ellenbogen KA, Beightol LA, Hoag JB, Tahvanainen KU, et al. Vagal and sympathetic mechanisms in patients with orthostatic vasovagal syncope. Circulation 1997; 96:2509-13.  

129.    Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Thomsen PE, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Update 2004. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25: 2054-72.  

130.    Claydon VE, Hainsworth R. Salt supplementation improves orthostatic cerebral and peripheral vascular control in patients with syncope. Hypertension 2004; 43:809-13.  

131.    Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling W. Management of vasovagal syncope: Controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002; 106:1684-9.  

132.    van Lieshout JJ. Exercise training and orthostatic intolerance: A paradox? J Physiol 2003; 551:401.  

133.    van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A, et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: The physical counterpressure manoeuvres trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol 2006; 48:1652-57.  

134.    Reybrouck T, Heidbuchel H, Van De Werf F, Ector H. Long-term follow-up results of tilt training therapy in patients with recurrent neurocardiogenic syncope. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:1441-46.  

135.    Gardenghi G, Rondon MU, Braga AM, Scanavacca MI, Negrao CE, Sosa E, et al. The effects of exercise training on arterial baroreflex sensitivity in neurally mediated syncope patients. Eur Heart J 2007; 28:2749-55.  

136.    Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17:222-31.  

137.    Oldridge N, Furlong W, Feeny D, Torrance G, Guyatt G, Crowe J, et al. Economic evaluation of cardiac rehabilitation soon after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1993; 72:154-61.  


]]>
]]> 1 2013 33 33-4 2 2009 158 480-7 3 1964 270 3-46 4 2009 84 373-83 5 2000 102 975-80 6 1999 341 650-8 7 2002 288 1994-2000 8 2004 116 682-92 9 1998 98 2836-41 10 2002 106 666-71 11 2003 42 2139-43 12 1989 80 234-44 13 2008 51 A373 14 American Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitation 2004 4 15 1986 256 1160-3 16. 2007 115 2358-68 17 1996 77 1383-5 18 2001 104 1694-1740 19 1990 19 90 65 731-55 20 American College of Sports Medicine 1998 3 21 2002 31 133-140 22 2008 87 714-9 23 2009 90 1685-91 24 2005 111 369-76 25 2006 86 74-82 26 2004 83 448-52 27 2007 115 2675-82 28 2002 346 793-801 29 1984 252 645-9 30 2010 384 (S)2292 31 2000 6 32 2000 101 828-33 33 1975 2 93-5 34 2009 103 1616-21 5 1957 35 307-15 36 2012 42 11-30 37 1974 2 131-53 38 2006 13 122-128 39 2003 10 319-27 40 2000 36 202-7 41 2004 11 216-22 42 2012 42 587-605 43 2007 115 1067-1074 44 National Heart, Lung, and Blood Institute 2012 45 World Health Organization 2012 46 2010 34 5 5 791-9 47 2007 28 17 17 2087-93 48 2010 31 6 6 737-46 49 2011 57 19 19 1877-86 50 2010 23 191-9 51 2010 64 23-9 52 2011 124 1996-2019 53 2002 12 171-6 54 2009 24 19-26 55 2003 289 3106-116 56 1998 97 1837-47 57. 2012 42 46 46 561-2 58 U.S. Department of Health and Human Services 2006 59 2012 9 1954-70 60 2012 41 557-71 61 2000 283 3244-54 62 1995 155 1933-41 63 2012 37 1271-77 64. 1983 51 390-5 65 1990 77 454-6 66 2005 67 2000 45 1200-62 68 2002 106 3143-421 69. 2008 359 2195-207 70 2010 362 1563-74 71 2003 289 2560-72 72 2007 99 12A 12A 44i-55i 73 2001 344 3-10 74 International Diabetes Federation Fifth 75 2011 34 ^s1 ^s1 1 S62-9 76 1998 352 837-53 77 1993 329 977-86 78 2007 99 34i-43i 79 Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud 2008 80 1997 103 152-62 81 2005 112 2735-52 82 2009 120 1640-5 83 2012 109 1439-44 84 2012 125 1058-72 85 2011 CD001800 86 or =75 years of age): An american heart association scientific statement from the council on clinical cardiology subcommittee on exercise, cardiac rehabilitation, and prevention]]> 2002 105 1735-43 87 2012 9 68-75 88 1990 120 585-9 89 2006 118 e586-93 90 2012 82 153-9 91 1999 13 83-92 92 2011 31 217-22 93 2010 19 1977-85 94 2010 7 26-35 95 2008 10 638-45 96 2012 32 101-12 97 2012 10 169-80 98 2012 10 CD001488 99 1990 13 741-7 100 2007 28 88-136 101 2005 28 2948-61 102 2009 53 298-304 103 2006 29 1433-8 104 2000 23 1467-71 105. 2002 39 653-63 106 2003 23 10-6 107 2012 18 205-11 108 2012 164 568-75 109 1994 24 845-99 110 2007 26 81-157 111 1976 37 269-82 112 2001 21 263-72 113 2003 23 260-5 114 1999 340 272-7 115 2007 39 730-5 116 2009 95 63-9 117 2012 17 148-54 118 2003 89 155-60 119 2012 72 ^s1 ^s1 1 1-33 120 2012 57 12 12 2095-103 121 2012 13 86 122 2012 96 753-66 123 2005 58 1181-7 124 2012 8 729-51 125 2003 91 1006- 1008 126 2006 17 49-54 127 1997 99 2736-44 128 1997 96 2509-13 129 2004 25 2054-72 130 2004 43 809-13 131 2002 106 1684-9 132 2003 551 401 133 2006 48 1652-57 134 2002 25 1441-46 135 2007 28 2749-55 136 1997 17 222-31 137 1993 72 154-61