ARTÍCULO DE REVISIÓN 
 

Valor del electrocardiograma en el diagnóstico y pronóstico del síndrome de Brugada 

DRES. ANDRÉS RICARDO PÉREZ-RIERA PHD ¹, FRANCISCO FEMENíA ², ADRIÁN BARANCHUK FACC ³ 

1. Faculdade de Medicina do ABC Fundação do ABC. Santo André, São Paulo, Brasil.
2. Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología, Hospital Español de Mendoza, Argentina.
3. Heart Rhythm Service, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada. ]]> Correspondencia: Andrés Ricardo Pérez-Riera MD. Rua Sebastião Afonso, 885. CEP: 04417-000 Jardim Miriam. São Paulo, Brasil. Correo electrónico: riera@uol.com.br
Los autores no refieren ningún conflicto de interés
Recibido julio 11, 2011; aceptado julio 26, 2011. 

RESUMEN 

El electrocardiograma de 12 derivaciones asociado con las derivadas accesorias (precordiales derechas altas) es el método complementario con el cual se obtiene la mayor información diagnóstica y pronostica en pacientes portadores con síndrome de Brugada.
Mediante este método sencillo, económico, reproducible y operador independiente, podemos estudiar las alteraciones tanto de la despolarización como de la repolarización ventricular. También permite el diagnóstico de las distintas arritmias supraventriculares que pueden acontecer así como caracterizar las diferentes taquicardias ventriculares.
Por otro lado, el análisis vectocardiográfico con el método de Frank en pacientes con síndrome de Brugada, sugiere la dualidad de los mecanismos fisiopatológicos del patrón electrocardiográfico característico o tipo 1, demostrándose características distintivas y particulares, con respecto a individuos portadores de bloqueo de rama derecha.
La compresión de todos estos mecanismos, pueden contribuir a orientar futuros esfuerzos terapéuticos que permitan controlar la disfunción de los canales asociados a esta rara y compleja canalopatía.
 

SUMMARY 

Twelve-lead ECG associated to high right parasternal accessory leads is the resource that yields a greatest number of diagnostic and prognostic information in patients carriers of BrS.
By this simple, cheap, reproducible, and operator-independent method, depolarization alterations can be studied as well as ventricular repolarization aspects.
The method allows diagnosing frequent episodes of atrial fibrillation and other supraventricular arrhythmias, as well as characterizing the different ventricular tachyarrhythmias.
The analysis of the Frank VCG (F-VCG) of patients with BrS suggests the duality of the underlying physiopathological mechanisms of the Brugada Type-1 ECG pattern. F-VCG of patients with Brugada type-1 ECG pattern has distinctive characteristics from the F-VCG of individuals with RBBB pattern. The understanding of these mechanisms may help to guide future therapeutic efforts to control the channels dysfunction associated with this intriguing channelopaty. 

INTRODUCCIóN 

El síndrome de Brugada (SBr) es una canalopatía clínico-electrocardiográfica hereditaria, familiar, autosómica dominante poligénica de incompleta y baja penetrancia o esporádica, que afecta predominantemente el epicardio del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) ⁽¹⁾. 

Clínicamente se manifiesta por síncope o muerte súbita cardíaca que ocurre durante el reposo o el sueño nocturno (85% de los casos), consecuencia de episodios de taquicardia ventricular polimórfica (TVP) que pueden degenerar en fibrilación ventricular (FV) en ausencia de cardiopatía estructural aparente, efecto de fármacos, insuficiencia coronaria, o desequilibrio electrolítico ^(2,3). 

Desde el punto de vista electrocardiográfico el diagnóstico solo es posible con el registro, espontáneo o desenmascarado con fármacos específicos, del denominado patrón electrocardiográfico tipo 1 o signo de Brugada, consistente en elevación del punto J y segmento ST ³ 2 mm de convexidad superior seguido de onda T negativa en derivaciones precordiales derechas (V₁-V₂ o de V₁ a V₃) y/o precordiales derechas altas (V_1H, V_2H y V_3H) ⁽⁴⁾ (figura 1). 

]]> FIGURA 1. Se observa el característico patrón electrocardiográfico tipo 1 o signo de Brugada caracterizado por la elevación del punto J y segmento 
ST ³ 2 mm de convexidad superior seguido de onda T negativa en las precordiales derechas y derechas altas (V1H, V2H y V3H).

Como observación es importante destacar que la derivación V₃ raramente presenta el patrón tipo 1 y nunca lo muestra en forma aislada, es decir sin que aparezca en V₁-V₂ ⁽⁴⁾. 

La simple presencia del patrón tipo 1 en ausencia de síntomas no debe ser considerado síndrome, pero amerita el estudio del paciente en profundidad para determinar si se trata de un paciente asintomático portador de la enfermedad o de una fenocopia, es decir, de aquel paciente que tiene otra causa capaz de generar el patrón electrocardiográfico tipo 1 (formas adquiridas o fenocopias). 

PRINCIPALES ELEMENTOS EPIDEMIOLóGICOS 

• Edad: se observa más frecuentemente en individuos adultos jóvenes (edad promedio del primer evento 40 años). 
• Raza: prevalencia mayor en la etnia asiática-amarilla (» 60% de todos los casos). 
• Sexo: gran predominio del género masculino (8:1). 

CARACTERIZACIóN ELECTROCARDIOGRáFICA 

Estudiaremos sucesivamente las características del ritmo, frecuencia cardíaca, onda P, intervalo PR o PQ, eje eléctrico del QRS en el plano frontal (SÂQRS), duración del intervalo QRS, los patrones morfológicos del complejo QRS, incluyendo las alteraciones de conducción en el sistema hisiano derecho, eventual presencia de extremo desvío del eje del QRS para la izquierda que puede significar bloqueo fascicular anterior izquierdo o bloqueo fascicular superior de la rama derecha, la eventual presencia de fragmentación del QRS (fQRS) y del “signo de aVR”, los aspectos vinculados con la repolarización ventricular (elevación del punto J, segmento ST, alternancia de la onda T y la excepcional aparición de onda épsilon), la duración del intervalo QT/QTc, del intervalo transcurrido desde el ápice hasta el fin de la onda T (“T_peak-T_end interval o Tpe”), así como la relación del intervalo ápice de T-T-fin/QT (“T_peak-T_end/QT ratio”. Analizaremos también las arritmias supraventriculares y ventriculares. 

Finalmente abordaremos el denominado fenotipo Brugada atípico, variante del SBr, fibrilación ventricular idiopática asociada al patrón de repolarización precoz o síndrome de Haïssaguerre. 

RITMO 

El ritmo sinusal está presente en aproximadamente 80% de los casos, no obstante se observa una cierta tendencia a la pérdida del mismo ya que las alteraciones electrofisiológicas condicionadas por las mutaciones genéticas afectan tanto al nódulo sinusal como al tejido auricular. 

Un estudio realizado en dos familias por Smits y colaboradores ⁽⁵⁾, ha identificado la mutación E161K en el canal de sodio, la cual se manifestó fenotípicamente con el SBr, la enfermedad progresiva de la conducción, y disfunción del nódulo sinusal. 

Sumiyoshi y colaboradores ⁽⁶⁾ estudiaron cinco pacientes sintomáticos, de los cuales tres tenían pausas sinusales documentadas mayores a 3 segundos. El estudio electrofisiológico de esta pequeña serie reveló un tiempo de recuperación del nódulo sinusal prolongado en dos. 

Neu y colaboradores ⁽¹⁰⁾ identificaron una rara condición clínica asociada a una nueva mutación en el gen SCN5A (p.I230T), responsable de la pérdida de la función del canal de sodio y un nuevo tipo de fenotipo caracterizado por disfunción del nódulo sinusal, enfermedad del sistema conducción intraventricular progresiva y arritmias complejas. A diferencia de la mayoría de las canalopatías que afectan el canal de sodio informadas hasta el presente momento, esta mutación muestra un síndrome de herencia recesiva que no parece seguir las reglas mendelianas. 

FRECUENCIA CARDíACA 

Como se describió anteriormente, puede existir bradicardia sintomática secundaria a disfunción del nódulo sinusal. La prevalencia del patrón Brugada tipo 1 en pacientes con síndrome del nódulo sinusal enfermo, parece ser mayor que el de la población general. Este subgrupo de pacientes con SBr y con compromiso del nodo sinusal tiene un mayor riesgo para el desarrollo de FV espontánea ^(11,12). 

ONDA P 

La eventual observación de prolongación en la duración de la onda P así como del intervalo PR y del intervalo QRS en el electrocardiograma (ECG) de superficie tienen por mecanismo subyacente la alteración de despolarización. Del mismo modo, la prolongación en el electrograma hisiano de los intervalos AH (aurícula-His) y HV (His-ventrículo) responden a este mecanismo y se encuentran significativamente prolongados en los pacientes con SBr que desarrollan arritmias supraventriculares ⁽¹³⁾. 

Una discreta prolongación en la duración de la onda P es encontrada con frecuencia en los portadores de la mutación en el gen SCN5A. En este grupo de pacientes, el test provocativo con flecainida ocasiona mayor prolongación en la duración de la onda P ⁽¹⁴⁾. 

La figura 2 muestra el registro electrocardiográfico de la onda P realizado antes e inmediatamente después del test farmacológico con ajmalina (1 mg/kg) en un caso de SBr sintomático en el cual el estudio genético para el gen SCN5A fue positivo. 

Figura 2. Registro electrocardiográfico de la onda P en un paciente con SBr realizado antes e inmediatamente después del test farmacológico con ajmalina (1 mg/kg). La duración de la onda P antes de la inyección está prolongada [duración de P (Pd) = 135 ms], luego de la administración del fármaco aumenta su duración (Pd =162 ms).

El retraso de la conducción intraauricular y su heterogeneidad se ha comprobado en los pacientes con SBr, especialmente en aquellos con el patrón tipo 1 espontáneo. Estos disturbios dromotropos auriculares son el sustrato electrofisiológico de las taquiarritmias auriculares como la fibrilación auricular (FA). Este retraso ha sido confirmado recientemente empleando ECG de señales promediadas auriculares ^(13,15). 

INTERVALO PR 

El bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado se observa en alrededor de 50% de los casos de SBr, especialmente cuando es identificada la mutación en el gen SCN5A. 

Smits y colaboradores ⁽¹⁵⁾ observaron que pacientes con SBr en quienes se demuestra la mutación (~20% de los casos), presentan un intervalo PR más prolongado que aquellos pacientes portadores del síndrome pero sin la mutación. Un intervalo PR de 210 ms en el ECG de superficie asociado a un intervalo HV ³ 60 ms en el electrograma hisiano, son predictores de la presencia de la mutación SCN5A. Además, después de la inyección de bloqueadores del canal de sodio, los portadores de la mutación muestran intervalos PR y QRS de mayor duración. La figura 3 revela el caso de un paciente con SBr sintomático, realizado inmediatamente después del test farmacológico con ajmalina (1 mg/kg). 

Figura 3. Se muestra la derivación V2 de un paciente con SBr sintomático posterior al test farmacológico con ajmalina (1 mg/kg). 
Se observa el intervalo PR prolongado (250 ms), con bloqueo AV de primer grado asociado al patrón tipo 1 de Brugada. 
El test farmacológico de provocación fue considerado positivo.

EJE ELéCTRICO DEL QRS EN EL PLANO FRONTAL (SÂQRS) 

El SÂQRS es normal en la mayoría de los casos (90%), pero en cerca de 10% se verifica extremo desvío hacia la izquierda, lo que sugiere una posible asociación con bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI) ⁽¹⁷⁾ (figura 4). No obstante, un análisis detallado de la morfología del QRS en este plano y las características del bucle del QRS del vectocardiograma puede revelarnos ocasionalmente que se trata de un bloqueo fascicular superior de la rama derecha (BFSRD) y no de un BFAI ⁽¹⁸⁾. La figura 5 muestra los criterios electro-vectocardiográficos (ECG/VCG) que diferencian ambos disturbios dromotropos. 

Figura 4. ECG de un paciente con SBr sintomático, observándose el patrón electrocardiográfico tipo 1 con desviación del eje eléctrico del QRS hacia
la izquierda (eje eléctrico en el plano frontal próximo a -80º). Un análisis superficial puede hacernos pensar en la presencia de bloqueo de la rama antero 
superior izquierda. Otro hallazgo en este ECG es la presencia de onda R final en aVR, con un voltaje > 3 mm (signo de aVR). 
Cuando está presente, se relaciona con una mayor incidencia de eventos arrítmicos graves.

]]> Figura 5. Muestra el ECG/VCG en el plano frontal comparativo de ambos trastornos dromotropos. 
A pesar de que los dos poseen rotación antihoraria y extremo desvío del eje del QRS hacia la izquierda, son claras las diferencias entre ambos:
· Vectores iniciales dirigidos para abajo y a la izquierda en el bloqueo fascicular superior de la rama derecha (BFSRD) y para abajo y a la derecha 
  en el bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI).
· Patrón R o Rs en I y aVL en el BFSRD y qR en el BFAI.
· SII > SIII en el BFSRD y SII < SIII en el BFAI.
· R final prominente en aVR en el BFSRD y ausente o pequeña en el BFAI.
· RFCD localizado en el cuadrante superior derecho en el BFSRD y en el cuadrante superior izquierdo en el BFAI.

Existen evidencias clínicas en humanos que apoyan la presencia de retardo final de conducción (RFCD) como parte del proceso fisiopatológico del SBr (mecanismo de despolarización). Los RFCD se localizan en el TSVD y podrían relacionarse con algún grado de anormalidad estructural ⁽¹⁹⁾ (figura 6). 

Figura 6. Se muestra la correlación ECG/VCG en el PF del mismo paciente donde se constatan elementos que indican retardo final de conducción (RFCD) compatibles con BFSRD y no con BFAI. Los vectores de los 30 ms iniciales dirigidos para la izquierda, I y aVL muestran patrón R y Rs (en el BFAI qR), y el RFCD está localizado en el cuadrante superior derecho (en le BFAI en el cuadrante superior izquierdo), lo que justifica la onda R final prominente en aVR.

DURACIóN DEL INTERVALO QRS 

El intervalo QRS representa el tiempo de conducción intraventricular. En un estudio reciente que incluyó a 200 pacientes con SBr, se comprobó que la prolongación del complejo QRS (³ 120 ms) se observa más frecuentemente en los sintomáticos ⁽²⁰⁾. 

La administración de fármacos bloqueadores del canal de sodio produce en las mujeres un incremento significativamente mayor del intervalo PR y de la duración del complejo QRS ⁽³⁾. 

Ohkubo y colaboradores ⁽²¹⁾ estudiaron la duración de los intervalos PR, QRS y QT en 35 pacientes con SBr (10 sintomáticos y 25 asintomáticos). El QRS fue medido en V₂. Una duración del QRS ³ 120 ms resultó predictora de arritmias y fue el único parámetro que diferenció los sintomáticos de los asintomáticos. Un intervalo r-J en V₂ ³ 90 ms y una duración del intervalo QRS en V₆ ³ 90 ms son predictores de recurrencias de eventos en pacientes con SBr sintomáticos ⁽²²⁾. 

CARACTERíSTICAS MORFOLóGICAS DEL COMPLEJO QRS 

Figura 7. ECG de un paciente portador de SBr con patrón electrocardiográfico tipo 1 en ausencia de ondas S finales en las derivaciones izquierdas I, 
aVL, V5 y V6. Este tipo de trazados ha motivado las confusas denominaciones de bloqueo de rama derecha símil o seudobloqueo de rama derecha.

FRAGMENTACIóN DEL COMPLEJO QRS 

Recientemente, Das y colaboradores ⁽²⁶⁾ describieron en pacientes con enfermedad arterial coronaria la presencia de complejos QRS fragmentados. Relacionaron este hallazgo con mayor número de eventos y peor pronóstico. 

La fQRS es definida en el ECG de superficie por la presencia dentro de un QRS no ancho (<120ms) de ondas R primas (R’) o muescas en el nadir de la onda R o de la onda S, o la presencia de más de una onda R en dos derivaciones contiguas (figura 8). 

Figura 8. Presencia de fragmentación del QRS (fQRS) (flechas) en dos  ]]> derivaciones consecutivas (V1-V2) en un paciente con SBr.

La fQRS en presencia de complejos QRS ³ 120 ms (bloqueos de rama, complejos ventriculares prematuros o complejos estimulados) es definida también por la presencia de dos o más muescas en las ondas R o S en por lo menos dos derivaciones contiguas. 

La fQRS se ha observado en pacientes con cardiopatía no isquémica, enfermedad de Chagas, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, cardiopatías congénitas y en el SBr ^(27-30). 

En cualquier situación, la fQRS traduce la activación no homogénea de ambos ventrículos debido a isquemia o escaras, y es un predictor de eventos arrítmicos y MS ⁽²⁷⁾. En el SBr, Morita y colaboradores ⁽³¹⁾ demostraron que el fQRS es un marcador que puede predecir FV. Adicionalmente, los pacientes en los que se demuestra la mutación SCN5A presentan más frecuentemente fQRS. Un retardo en la activación epicárdica del TSVD, expresada por el fQRS, es un marcador de mal pronóstico en pacientes con SBr. El mapeo de superficie corporal ha confirmado estos hallazgos ⁽³²⁾. 

EL “SIGNO DE AVR” Y SU SIGNIFICADO EN EL SíNDROME DE BRUGADA 

El “signo de aVR” es definido como la presencia de una onda R ³ 3 mm o un cociente R/q ³ 0,75 en la derivación aVR y se lo ha asociado con un incremento en el riesgo de arritmias ventriculares ⁽³³⁾ (figura 9). 

Figura 9. Se observa en la derivación aVR la presencia de onda R final con  ]]> voltaje prominente (³ 3 mm) y un cociente R/q ³ 0,75 en un paciente portador 
de SBr sintomático. La presencia de este signo es considerado un marcador de 
mayor riesgo para el desarrollo de eventos arrítmicos graves.

Hipotéticamente, el aumento en el voltaje de la onda R en aVR indica un mayor retraso de la conducción ventricular en el TSVD y consecuentemente mayor heterogenicidad eléctrica. 

Vectorcardiográficamente, este retraso de la conducción ventricular se localiza en el cuadrante superior derecho del plano frontal, correspondiente al territorio de fascículo superior o subpulmonar de la rama derecha, anatómicamente ubicada en la región del TSVD ⁽³⁴⁾. 

REPOLARIZACIóN VENTRICULAR 

Desde el primer consenso ⁽³⁵⁾ se describen en el SBr tres patrones electrocardiográficos de repolarización en las derivaciones precordiales derechas o derechas altas, o ambas, denominados tipo 1, 2 y 3, presentando valor diagnóstico sólo el tipo 1. Las características de los patrones son las siguientes: 

• Tipo 1: elevación del punto J y segmento ST ³ 2 mm de convexidad superior (coved type) o rectilíneo oblicuo descendente, seguido de onda T negativa en V₁-V₂ o de V₁ a V₃. 
]]> Tipo 2: elevación del segmento ST en su porción inicial ³ 2 mm y en la final ³ 1 mm con perfil en silla de montar (saddle back) seguido de onda T positiva o bifásica en V₁-V₂ o de V₁ a V₃. 
• Tipo 3: elevación del punto J y del segmento ST en silla de montar o de convexidad superior en V₁-V₂ o de V₁ a V₃, = 2 mm en su porción inicial y < 1 mm en la final, seguido de onda T positiva (figura 10). 

Figura 10. Se muestran los tres tipos de patrones de repolarización en el SBr, donde solo el tipo 1 tiene valor diagnóstico cuando se asocia a 
eventos (síncope o muerte súbita abortada) en pacientes sin cardiopatía estructural, efecto de drogas, insuficiencia coronaria o desequilibrio electrolítico.

Recientemente, en un modelo experimental, Take y colaboradores ⁽³⁶⁾ describieron un nuevo patrón electrocardiográfico denominado patrón Brugada tipo 0, el cual se caracteriza por ser un patrón tipo 1 pero sin onda T negativa. En este estudio los autores demostraron que la conversión recíproca entre tipo 0 y tipo 1 se encuentra asociada a una significativa heterogenicidad en los potenciales de acción monofásicos, lo que es considerado un factor predisponente para el desarrollo de arritmias ventriculares. 

El mecanismo molecular subyacente de la elevación del segmento ST en el patrón electrocardiográfico Brugada, se relaciona con la salida de K⁺ durante la fase 1 (canal I_to), coincidente con el punto J del ECG de superficie y responsable de una marcada acentuación de la muesca del potencial de acción en el epicardio del TSVD, pero no en las células del endocardio. 

La onda J del SBr es originada por un gradiente de voltaje transmural en el TSVD. Estas se registran con mayor sensibilidad en las derivaciones precordiales derechas altas pudiendo no existir cuando el electrodo se encuentra en la posición patrón del cuarto espacio intercostal. Las derivaciones accesorias derechas altas debieran realizarse en forma rutinaria ante la sospecha de SBr, dado que numerosos trabajos han demostrado que aumentan la sensibilidad para la detección del patrón electrocardiográfico diagnóstico tipo 1 ^(37-44). De igual forma, Vatasescu y colaboradores ⁽⁴⁵⁾ demostraron que la inspiración profunda pone en evidencia el patrón electrocardiográfico tipo 1 en el SBr por el mismo mecanismo que la colocación de los electrodos en una posición más alta. Durante el test provocativo con ajmalina las derivaciones precordiales derechas altas V_1H y V_2H, son las más sensibles y específicas para el diagnóstico del patrón electrocardiográfico, mientras que la V_3H no muestra diferencias con la V₃ convencional ⁽⁴⁶⁾ (figura 11). 

]]> Figura 11. Localización de las derivaciones precordiales derechas convencionales 
(V1-V2 o de V1 a V3) y las accesorias o derivaciones precordiales derechas altas 
(V1H, V2H y V3H). V1: 4° espacio intercostal en el borde derecho del esternón, 
V2: 4° espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón, V3: intermedia entre 
V2 y V4, V1H: 2° o 3° espacio intercostal, en la margen derecha del esternón, 
V2H: 2° o 3° espacio intercostal, en la margen izquierda del esternón.

Al realizar el análisis electrocardiográfico ante la sospecha de un SBr, deberán ser excluidas numerosas condiciones que pueden simular el patrón tipo 1 característico, las denominadas formas adquiridas del SBr ⁽⁴⁷⁾, patrón electrocardiográfico Brugada-like ⁽⁴⁸⁾ o como nuestro grupo las denomina fenocopias de Brugada. Fenocopia se define como una condición ambiental que imita o copia una alteración determinada genéticamente ^(49-51). En la tabla 1 se muestran las fenocopias descriptas hasta el presente momento. 

PATRóN ELECTROCARDIOGRáFICO DESENMASCARADO POR FáRMACOS 

Se considera resultado positivo si luego de la prueba con alguno de estos fármacos aparece el patrón electrocardiográfico tipo 1. La prueba debe realizarse con monitorización continua, en unidad de cuidados críticos y con recursos de resucitación, registrando un ECG cada minuto durante 10 minutos. Deberá darse por concluida la prueba cuando: a) aparece el patrón ECG tipo 1 (diagnóstico confirmado); b) desarrollo de múltiples extrasístoles o arritmias ventriculares complejas; c) aparece ensanchamiento del QRS > 130% respecto al valor basal ⁽⁵³⁾. 

De todos los fármacos utilizados, la ajmalina es el más eficaz con una sensibilidad de 80%, especificidad de 94,4%, valor predictivo positivo de 93,3% y valor predictivo negativo de 82,9% ⁽⁵⁴⁾. 

En un estudio realizado con flecainida en 110 pacientes con genotipo positivo, se observó que tiene un bajo valor predictivo negativo (36%) ⁽⁵⁵⁾. 

Los valores diagnósticos de ajmalina y flecainida se compararon en un estudio en el que 22 pacientes con diagnóstico confirmado de SBr se sometieron sucesivamente a la prueba con ambos fármacos. La prueba confirmó el diagnóstico en todos los pacientes cuando se administró ajmalina, pero sólo en 15 pacientes cuando se utilizó flecainida. Al mismo tiempo, la elevación del segmento ST-T fue mayor con ajmalina (0,43 ± 0,15 mV vs 0,29 ± 0,18 mV) ⁽⁵⁶⁾. 

INTERVALO QT 

Pitzalis y colaboradores ⁽⁵⁷⁾ describieron la prolongación del intervalo QT corregido (QTc) en precordiales derechas (pero no en las precordiales izquierdas) en los pacientes con SBr, especialmente tras la administración de bloqueadores del sodio. Posteriormente esto se ha podido correlacionar con un peor pronóstico, especialmente cuando la duración del intervalo QTc en V₂ es ³ 460 ms ⁽⁵⁸⁾. 

Como el intervalo QT está formado por la despolarización ventricular (QRS) y la repolarización (ST/T), creemos que esta prolongación selectiva representa un cierto grado de bloqueo parietal en el TSVD, como el observado en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (mecanismo de despolarización). 

INTERVALO TRANSCURRIDO DESDE EL áPICE HASTA EL FIN DE LA ONDA T (TPEAK-TEND INTERVAL O TPE) Y RELACIóN DEL INTERVALO áPICE DE T/T-FIN/QT (TPEAK-TEND/QT RATIO) 

En electrocardiografía la onda T representa la repolarización ventricular. El intervalo desde el inicio del complejo QRS hasta el vértice de la onda T corresponde al período refractario absoluto del potencial de acción monofásico. 

La rampa final descendente de la onda T de inscripción más rápida que la ascendente inicial corresponde al período refractario relativo o vulnerable del potencial de acción monofásico. 

El intervalo transcurrido desde el vértice hasta el final de la onda T del ECG (T_peak/ T_end interval or Tpe), corresponde a la normal dispersión transmural de la repolarización ventricular entre el epicardio, miocardio medio y endocardio. La amplificación de este intervalo (mayor heterogeneidad) es un factor arritmogénico funcional por reentrada en fase 2 y puede asociarse con mayor tendencia a arritmias graves. 

Este intervalo Tpe, inferido en V₅, tiene un valor normal de 94 ms en el hombre y 92 ms en la mujer. La prolongación del Tpe para valores ³ 120 ms se asocia con mayor probabilidad de evento arrítmico en pacientes con SBr ⁽⁶⁰⁾. 

La principal ventaja de este parámetro Tpe obedece a que no está influenciado por la edad, el sexo o la frecuencia cardíaca ⁽⁶¹⁾. 

En individuos sanos, la relación T_peak-T_end/QT tiene un valor medio de 21 ms en las derivaciones precordiales y permanece relativamente constante entre frecuencias cardíacas de 60 a 100 l/min. 

La relación del intervalo pico de T / T-fin/QT o T_peak-T_end/QT es significativamente mayor en los pacientes con riesgo de eventos arrítmicos, como los portadores del síndrome de QT prolongado, SBr, síndrome de QT corto, y en pacientes con enfermedad coronaria. La reentrada funcional es el mecanismo subyacente de la arritmogénesis asociada con un aumento cociente T_peak-T_end /QT y a la vez es un marcador de inductibilidad en portadores de SBr ⁽⁶²⁾. 

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 

El SBr se acompaña, con relativa frecuencia (20 a 30% de los casos), de arritmias auriculares siendo la fibrilación auricular (FA), la más frecuente. 

ARRITMIAS VENTRICULARES 

La arritmia ventricular característica en el SBr es una TV de tipo polimórfica, extremadamente rápida e iniciada por una extrasístole ventricular de similar morfología y con un intervalo de acoplamiento muy corto; la que eventualmente degenera en FV y MS ^(65-69). La figura 12 muestra un ECG de 12 derivaciones en un paciente con la mutación SCN5A durante un evento de FV. 

Figura 12. ECG de 12 derivaciones en un paciente con la mutación SCN5A presente durante un evento de FV.

Existen claras diferencias entre este tipo de TV polimórfica y la descripta como torsión de puntas (TdP) en el contexto de síndrome de QT prolongado congénito o adquirido, las que se muestran en la tabla 3. 

Nuestro grupo recientemente reportó el caso de un paciente con SBr, en quien el aumento de la temperatura corporal desencadenó episodios de TVM sostenida y repetitiva. La arritmia recién pudo controlarse con el descenso de la temperatura ⁽⁷⁸⁾. 

La mayoría de las arritmias ventriculares en el SBr acontecen típicamente durante el reposo o el sueño nocturno; demostrándose un significativo aumento en la elevación del segmento ST previo al inicio de TVP/FV, habiéndose establecido una relación directamente proporcional entre el grado de elevación del segmento ST y el número de episodios arrítmicos ⁽⁷⁹⁾. 

En condiciones normales existe una discreta heterogeneidad entre el epicardio y el endocardio que se encuentra claramente aumentada en el SBr, lo que conduce a anormalidades de la repolarización en el ECG que favorecen el mecanismo por reentrada funcional en fase 2, responsable de la mayoría de las TV de la mayoría de las canalopatías ⁽⁸⁰⁾. 

FENOTIPOS ATíPICOS O VARIANTES DEL SBR 

También denominados: fenotipo electrocardiográfico de Brugada atípico y fibrilación ventricular idiopática asociada a patrón de repolarización precoz, y síndrome de Haissaguerre ⁽⁸¹⁾. Estas variantes se presentan en pacientes sintomáticos por síncope o MS abortada y manifiestan un fenotipo electrocardiográfico similar al patrón de Brugada tipo 1 pero localizado en cara lateral, inferior o inferolateral y eventualmente asociado con antecedentes familiares de MS, ausencia de cardiopatía estructural, desequilibro electrolítico, fármacos, hipotermia o enfermedad coronaria ⁽⁸²⁾. 

A nuestro entender el patrón electrocardiográfico tipo 1 presenta tres subtipos electrocardiográficos que denominamos subtipos 1A, 1B y 1C: 

• Subtipo 1A: elevación del punto J y segmento ST ³ 2 mm de convexidad superior seguido de onda T negativa (figura 13). 
• Subtipo  1B: elevación del punto J y segmento ST ³ 2 mm rectilíneo oblicuo descendente seguido de onda T negativa (figura 14). 
]]> Subtipo  1C: elevación del punto J y segmento ST ³ 2 mm en pared inferior, lateral o inferolateral con un aspecto semejante a la letra griega lambda. Pérez Riera y colaboradores ⁽⁸²⁾ reportaron el primer caso con el subtipo 1C en América del Sur. El patrón electrocardiográfico fue denominado onda lambda por Gussak y colaboradores ⁽⁸⁴⁾ (figura 15). 

Figura 13. Patrón electrocardiográfico Brugada subtipo 1A, caracterizado por elevación 
del punto J y segmento ST ³ 2 mm de convexidad superior, patrón tipo “Bull Terrier”, 
seguido de onda T negativa en precordiales derechas y/o precordiales derechas altas.

Figura 14. Patrón electrocardiográfico Brugada subtipo 1B, caracterizado 
por elevación del punto J y segmento ST ³ 2mm rectilíneo oblicuo 
descendente (no convexo hacia arriba) seguido de onda T negativa en  ]]> precordiales derechas y/o precordiales derechas altas.

Figura 15. Patrón electrocardiográfico Brugada subtipo 1C, caracterizado por el segmento ST elevado ³ 2 mm (0,2 mV), triangular o de 
convexidad superior seguido por onda T negativa en pared inferior y/ o lateral. Denominado “onda lambda” por su semejanza con la letra griega

El trazado presentaba elevación persistente del segmento ST en las derivaciones inferiores con imagen recíproca o especular en la cara anterior y que no se modificó con la utilización de nitrito sublingual (figura 16). 

Figura 16. ECG de un paciente masculino de origen asiático con episodios sincopales y antecedentes familiares de muerte súbita. Se observa la onda
lambda, caracterizada por una elevación del segmento ST de perfil triangular o de convexidad superior ³ 2 mm (0,2 mV), seguido de onda T negativa 
en pared inferior y apical (V6) en ausencia de hipotermia, desequilibrios electrolíticos o isquemia. Se evidencia imagen recíproca o en espejo de V1 a V3.

Figura 17.Registro Holter de 24 h del mismo paciente. Durante la etapa de sueño nocturno se evidencia espontáneamente un episodio de taquicardia 
ventricular polimórfica que degenera en fibrilación ventricular y asistolia. Obsérvese cómo la extrasístole que precipita el evento presenta un intervalo 
de acoplamiento extremamente corto.

El patrón 1C de repolarización ha sido observado en el infarto agudo de miocardio por Kukla y colaboradores ⁽⁸⁵⁾. Estos autores postulan que el patrón Lambda-like ST puede ser un nuevo marcador de riesgo en infarto agudo con elevación del segmento ST. El patrón de repolarización precoz es un hallazgo común entre atletas jóvenes el cual se asocia con frecuencia a criterios de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda observado predominantemente en el sexo masculino y con prevalencia mayor entre atletas afrodescendientes ⁽⁸⁶⁾. Tanto el SBr como el patrón de repolarización precoz son mucho más frecuentes en el sexo masculino, sugiriéndose un importante rol de la testosterona en la repolarización ventricular en ambos ⁽⁸⁷⁾. 

Estudios previos señalan que el patrón repolarización precoz caracterizado por elevación del punto J y segmento ST ³ 0,1 mV en por lo menos dos derivaciones contiguas asociado a muescas en la rampa descendente de la R y elevación del segmento ST en la pared lateral (V₄ a V₆) y/o inferior (II, III, aVF), no siempre es benigno ⁽⁸⁸⁾. Recientemente, Haruta y colaboradores ⁽⁸⁹⁾ observaron que este patrón se asocia a elevado riesgo de MS e inesperada en la población asiática. 

Tikkanen y colaboradores ⁽⁹⁰⁾ observan que los patrones fenotípicos electrocardiográficos de repolarización precoz son útiles para clasificar a individuos de mediana edad con y sin riesgo de MS arrítmica. De esta forma, la presencia de un rápido ascenso del segmento ST después del punto J parece ser una variante benigna de repolarización precoz observada con frecuencia en atletas sanos. Contrariamente, los sujetos con patrón de repolarización precoz con segmento ST horizontal y descendente presentan un mayor riesgo de MS. Además, cuando este patrón de repolarización precoz presenta elevación del segmento ST (³ 0,2 mV) el riesgo relativo de muerte por arritmia aumentó significativamente. 

El patrón de repolarización precoz muestra alguna evidencia de base hereditaria en la población general, lo que justificaría la realización de estudios genéticos ⁽⁹¹⁾. Esta aseveración debe ser tomada con cautela hasta que estudios de cohorte mayores estén disponibles. 

El canal de calcio cardíaco tipo L (LTCC) juega un papel importante en el funcionamiento eléctrico y mecánico del corazón. Las mutaciones en los genes CACNA1C (subunidad alfa del canal de calcio tipo-L conocido como CaV1.2) y CACNB2 (subunidad beta-2 voltaje dependiente del canal de calcio tipo-L), constituyen uno de los varios canales que transportan calcio dentro de las células y están asociadas a una serie de síndromes arrítmicos cardíacos hereditarios, entre ellos el síndrome de Timothy, los tipos 3 y 4 del SBr, y la repolarización precoz. La identificación genética de estos síndromes ha conducido a una mejor comprensión de los mecanismos moleculares y celulares, lo que permitirá el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos de las manifestaciones arrítmicas de estas entidades ⁽⁹²⁾. 

ESTRATIFICACIóN DEL RIESGO MEDIANTE EL USO DEL ELECTROCARDIOGRAMA 

Para identificar a los pacientes de alto riesgo, Atarashi y Ogawa ⁽⁹⁴⁾ examinaron 60 ECG de pacientes con SBr procedentes del registro japonés. Los parámetros analizados fueron la duración de la onda S en V₁, medida desde el nadir al vértice de la siguiente r o r’ y la elevación del segmento ST en V₂ medido a 80 ms del punto J. Los autores verificaron que en los pacientes que presentaron FV (n=17), la duración de la onda S fue significativamente mayor en V₁ así como la elevación del segmento ST en V₂. Una duración de la onda S ³ 80 ms en V₁, presentó un valor predictivo positivo de 40,5% y valor predictivo negativo de 100% para la aparición de FV, con 100% de sensibilidad. 

La elevación del segmento ST ³ 0,18 mV presentó un valor predictivo positivo de 37,8% y un valor predictivo negativo de 100% para FV, con 100% de sensibilidad. Ambos parámetros fueron indicadores altamente específicos de alto riesgo para el desarrollo de FV. 

Makimoto y colaboradores ⁽⁹⁵⁾ observaron, en pacientes con SBr, que durante la etapa de recuperación en la prueba de esfuerzo, la elevación del ST-T fue un factor predictor significativo para el desarrollo de eventos cardíacos graves, especialmente cuando el paciente era sintomático (presente en más de 50% de los casos). 

CONCLUSIONES 

El electrocardiograma de 12 derivaciones asociado a las derivaciones accesorias paraesternales altas es un recurso que aporta fundamental información diagnóstica y pronóstica en los pacientes con SBr. Con este método simple, económico, reproducible y operador independiente pueden ser estudiadas alteraciones de la despolarización y repolarización, como la prolongación de la onda P, de los intervalos PR o PQ, QRS, QT/QTc, la eventual presencia de fQRS y del signo de aVR, los disturbios de conducción de la rama derecha así como el grado de elevación del punto J, segmento ST, polaridad de la onda T, la rara presencia de macro y microalternancia de la onda T, el intervalo transcurrido desde el ápice hasta el fin de la onda T, así como la relación del intervalo ápice de T-Tfin/QT. El ECG permite además diagnosticar los frecuentes episodios de fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares así como caracterizar las diversas taquiarritmias ventriculares. 

El conocimiento de las distintas manifestaciones eléctricas en el SBr como así también los diagnósticos diferenciales que deben plantearse, contribuirán sin dudas a un mejor y más rápido manejo de nuestros pacientes. El aprendizaje de estos patrones infrecuentes debe ser estimulado en todos aquellos que intervengan en el cuidado de pacientes. 

1.    Benito B, Brugada R, Brugada J, Brugada P. Brugada syndrome. Prog Cardiovasc Dis 2008; 51: 1-22.  

2.    Juang JM, Huang SK. Brugada syndrome: an under recognized electrical disease in patients with sudden cardíac death. Cardiology 2004; 101: 157-69.  

3.    Benito B, Sarkozy A, Mont L, Henkens S, Berruezo A, Tamborero D, et al. Gender differences in clinical manifestations of Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1567-73.  

4.    Oreto G, Corrado D, Delise P, Fedele F, Gaita F, Gentile F, et al. Doubts of the cardiologist regarding an electrocardiogram presenting QRS V1-V2 complexes with positive terminal wave and ST segment elevation. Consensus Conference promoted by the Italian Cardiology Society. G Ital Cardiol (Rome) 2010; 11(Suppl 2): 3S-22S.  

5.    Smits JP, Koopmann TT, Wilders R, Veldkamp MW, Opthof T, Bhuiyan ZA, et al. A mutation in the human cardíac sodium channel (E161K) contributes to sick sinus syndrome, conduction disease and Brugada syndrome in two families. J Mol Cell Cardiol 2005; 38: 969-81.  

6.    Sumiyoshi M, Nakazato Y, Tokano T, Yasuda M, Mineda Y, Nakata Y, et al. Sinus node dysfunction concomitant with Brugada syndrome. Circ J 2005; 69: 946-50.  

7.    Fazelifar AF, Haghjoo M, Emkanjoo Z, Alizadeh A, Alasti M, Peighambari M, et al. Brugada-type ECG association with unexpected sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29: 204-6.  

8.    Wilde AA, Brugada R. Phenotypical manifestations of mutations in the genes encoding subunits of the cardiac sodium channel. Circ Res 2011; 108: 884-97.  

9.    Bezzina C, Veldkamp MW, van Den Berg MP, Postma AV, Rook MB, Viersma JW, et al. A single Na(+) channel mutation causing both long-QT and Brugada syndromes. Circ Res; 85: 1206-13.  

10.    Neu A, Eiselt M, Paul M, Sauter K, Stallmeyer B, Isbrandt D, et al. A homozygous SCN5A mutation in a severe, recessive type of cardíac conduction disease. Hum Mutat 2010; 1609-21.  

11.    Hayashi H, Sumiyoshi M, Yasuda M, Komatsu K, Sekita G, Kawano Y, et al. Prevalence of the Brugada-type electrocardiogram and incidence of Brugada syndrome in patients with sick sinus syndrome. Circ J 2010; 74: 271-7.  

12.    Letsas KP, Weber R, Astheimer K, Mihas CC, Stockinger J, Blum T, et al. Predictors of atrial tachyarrhythmias in subjects with type 1 ECG pattern of Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32: 500-5.  

13.    Furukawa Y, Yamada T, Okuyama Y, Morita T, Tanaka K, Iwasaki Y, et al. Increased Intraatrial Conduction Abnormality Assessed by P-Wave Signal-Averaged Electrocardiogram in Patients with Brugada Syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2011 (In Press).  

14.    Meregalli PG, Ruijter JM, Hofman N, Bezzina CR, Wilde AA, Tan HL. Diagnostic value of flecainide testing in unmasking SCN5A-related Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17: 857-64.  

15.    Smits JP, Eckardt L, Probst V, Bezzina CR, Schott JJ, Temme CA, et al. Genotype-phenotype relationship in Brugada syndrome: electrocardiographic features differentiate SCN5A-related patients from non-SCN5A-related patients. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 350-6.  

16.    Miyamoto A, Hayashi H, Makiyama T, Yoshino T, Mizusawa Y, Sugimoto Y, et al. Risk determinants in individuals with a spontaneous type 1 Brugada ECG. Circ J 2011; 75: 844-51.  

17.    Pastore CA, Moffa PJ, Spiritus MO, Tobias NM, de Moraes AP, Del Nero Junior E, et al. Fascicular blocks of the right branch. Standardization of vectorelectrocardiographic findings. Arq Bras Cardiol 1983; 41: 161-6.  

18.    Pérez Riera AR, Ferreira C, Schapachnik E. Value of 12 leads electrocardiogram and derived methodologies in the diagnosis of Brugada disease. In: Antzelevitch Ch, Brugada P, Brugada J, Brugada R. The Brugada Syndrome From Bench to Bedside.  Oxford: Blackwell Science;2005:87-110 

19.    Coronel R, Casini S, Koopmann TT, Wilms-Schopman FJ, Verkerk AO, de Groot JR, et al. Right ventricular fibrosis and conduction delay in a patient with clinical signs of Brugada syndrome: a combined elctrophysiological, genetic, histopathologic, and computational study. Circulation 2005; 112: 2769-77.  

20.    Junttila MJ, Brugada P, Hong K, Lizotte E, De Zutter M, Sarkozy A, et al. Differences in 12-lead electrocardiogram between symptomatic and asymptomatic Brugada syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 19: 380-3.  

21.    Ohkubo K, Watanabe I, Okumura Y, Ashino S, Kofine M, Nagashima K, et al. Prolonged QRS duration in lead V2 and risk of life-threatening ventricular Arrhythmia in patients with Brugada syndrome. Int Heart J 2011; 52: 98-102.  

22.    Takagi M, Yokoyama Y, Aonuma K, Aihara N, Hiraoka M; for the Japan Idiopathic Ventricular Fibrillation Study (J-IVFS) Investigators. Clinical characteristics and risk stratification in symptomatic and asymptomatic patients with Brugada syndrome: multicenter study in Japan. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 1244-51.  

23.    Gussak I, Antzelevitch C, Bjerregaard P, Towbin JA, Chaitman BR. The Brugada syndrome: clinical, electrophysiologic and genetic aspects. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 5-15.  

24.    Rolf S, Haverkamp W, Eckardt L. True Right Bundle Branch Block Masking the Typical ECG in Brugada Syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 258-9.  

25.    Pérez Riera AR, Ferreira M, Hopman WM, McIntyre WF, Baranchuk A. Electrovectorcardiographic characterization of the type-1 Brugada ECG pattern [Abstract]. Europace. In press 2011 

26.    Das MK, Khan B, Jacob S, Kumar A, Mahenthiran J. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation 2006; 113: 2495–501. 

27.    Das MK, Maskoun W, Shen C, Michael MA, Suradi H, Desai M, et al. Fragmented QRS on twelve-lead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2010; 7: 74-80.  

28.    Saumarez RC, Chojnowska L, Derksen R, Pytkowski M, Sterlinski M, Huang CL, et al. Sudden death in noncoronary heart disease is associated with delayed paced ventricular activation. Circulation 2003; 107: 2595-600.  

29.    Baranchuk A, Femenía F, López Diez JC, Muratore C, Valentino M, Retyk E, et al. Fragmented ECG in Chagas’ Cardiomyopathy (FECHA Study) [Abstract].Cardiol J. In Press 2011.  

30.    Peters S, Trümmel M, Koehler B. QRS fragmentation in standard ECG as a diagnostic marker of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy. Heart Rhythm 2008; 5: 1417-21.  

31.    Morita H, Kusano KF, Miura D, Nagase S, Nakamura K, Morita ST, et al. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome. Circulation 2008; 118: 1697-704.  

32.    Morita H, Zipes DP, Wu J. Brugada syndrome: insights of ST elevation, arrhythmogenicity, and risk stratification from experimental observations. Heart Rhythm 2009; 6: S34-43.  

33.    Babai Bigi MA, Aslani A, Shahrzad S. aVR sign as a risk factor for life-threatening arrhythmic events in patients with Brugada syndrome. Heart Rhythm 2007; 4: 1009-12.  

34.    Riera AR, Ferreira C, Ferreira Filho C, Dubner S, Barbosa Barros R, Femenía F, et al. Clinical value of lead aVR. Ann Noninvasive Electrocardiol 2011; 16: 295-302.  

35.    Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Brugada P, et al. Study Group on the Molecular Basis of Arrhythmias of the European Society of Cardiology Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome: consensus report. Circulation 2002; 106: 2514-9.  

36.    Take Y, Morita H, Wu J, Nagase S, Morita S, Toh N, et al. Spontaneous electrocardiogram alterations predict ventricular fibrillation in Brugada syndrome. Heart Rhythm. In Press 2011.  

37.    Farre J. The Brugada syndrome: Do we need more than the 12-lead ECG? Eur Heart J 2000; 21: 264-5.  

38.    Sangwatanaroj S, Prechawat S, Sunsaneewitayakul B, Sitthisook S, Tosukhowong P, Tunsanga K. Right ventricular electrocardiographic leads for detection of Brugada syndrome in sudden unexplained death syndrome survivors and their relatives. Clin Cardiol 2001; 24: 776-81.  

39.    Sangwatanaroj S, Prechawat S, Sunsaneewitayakul B, Sitthisook S, Tosukhowong P, Tunsanga K. New electrocardiographic leads and the procainamide test for the detection of the Brugada sign in sudden unexplained death syndrome survivors and their relatives. Eur Heart J 2001; 22: 2290-6.  

40.    Nagatomo T, Abe H, Oginosawa Y, Araki M, Nakashima Y. Reproduction of typical electrocardiographic findings of the Brugada syndrome using modified precordial leads. J UOEH 2002; 24: 383-9.  

41.    Nagase S, Kusano KF, Morita H, Fujimoto Y, Kakishita M, Nakamura K, et al. Epicardial electrogram of the right ventricular outflow tract in patients with the brugada syndrome. Using the epicardial lead. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1992-5.  

42.    Takagi M, Toda I, Takeuchi K, Yoshikawa J. Utility of right precordial leads at higher intercostal space positions to diagnose Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 241-2.  

43.    Cabezon Ruiz S, Errazquin Saenz De Tejada F, Pedrote Martínez A, Morán Risco JE, Marín Morgado J, et al. Normal Conventional Electrocardiogram with Negative Pharmacological Stress Test does Not Rule out Brugada Syndrome. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 107-10.  

44.    Butz T, Vogt J, Vielhauer C, Welzel U, Langer C, Horstkotte D. Detection of a type 1 Brugada ECG by ECG recording at a higher intercostal space of leads V(1) and V (2). Herz 2010; 35: 112.  

45.    Vatasescu RG, Dan M, Dorobantu M. Deep inspiration unmasks Brugada syndrome. Heart 2011; 97: 167.  

46.    Govindan M, Batchvarov VN, Raju H, Shanmugam N, Bizrah M, Bastiaenen R, et al. Utility of high and standard right precordial leads during ajmaline testing for the diagnosis of Brugada syndrome. Heart 2010; 96: 1904-8.  

47.    Shimizu W. Acquired forms of the Brugada syndrome. J Electrocardiol 2005; 38: 22-5.  

48.    Strimel WJ, Woodruff A, Cheung P, Kirmani BF, Stephen Huang SK. Brugada-like electrocardiographic pattern induced by lamotrigine toxicity. Clin Neuropharmacol 2010; 33: 265-7.  

49.    Nguyen T, Smythe J, Baranchuk A. Rhabdomyoma of the interventricular septum presenting as a Brugada phenocopy. Cardiol Young 2011; 4: 1-4.  

50.    Riera AR, Uchida AH, Schapachnik E, Dubner S, Filho CF, Ferreira C. Propofol infusion syndrome and Brugada syndrome electrocardiographic phenocopy. Cardiol J 2010; 17: 130-5.  

51.    Arce M, Riera AR, Femenía F, Baranchuk A. Brugada electrocardiographic phenocopy in a patient with chronic Chagasic cardiomyopathy. Cardiol J 2010; 17: 525-7.  

52.    Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C, Kirsch GE, PotenzaD, Towbin JA, et al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients with ST-segment elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts. Circulation 2000; 101: 510-5.  

53.    Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D, et al. Brugada syndrome: Report of the Second Consensus Conference: Endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005; 111: 659-70.  

54.    Hong K, Brugada J, Oliva A, Berruezo-Sánchez A, Potenza D, Pollevick GD, et al. Value of electrocardiographic parameters and ajmaline test in the diagnosis of Brugada syndrome caused by SCN5A mutations. Circulation 2004; 110: 3023-7.  

55.    Meregalli PG, Ruijter JM, Hofman N, Bezzina CR, Wilde AA, Tan HL. Diagnostic value of flecainide testing in unmasking SCN5A-related Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 857-64.  

56.    Wolpert C, Echternach C, Veltmann C, Antzelevitch C, Thomas GP, Spehl S, et al. Intravenous drug challenge using flecainide and ajmaline in patients with Brugada syndrome. Heart Rhythm 2005; 2: 254-60.  

57.    Pitzalis MV, Anaclerio M, Iacoviello M, Forleo C, Guida P, Troccoli R, et al. QT-interval prolongation in right precordial leads: an additional electrocardiographic hallmark of Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1632-7.  

58.    Castro Hevia J, Antzelevitch C, Tornés Bárzaga F, Dorantes Sánchez M, Dorticos Balea F, Zayas Molina R, et al. Tpeak-Tend and Tpeak-Tend dispersion as risk factors for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation in patients with the Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1828-34.  

59.    Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, Casis O, Sanquinetti MC, Aizawa Y, et al. Loss-of-function mutations in the cardíac calcium channel underlie a new clinical entity characterized by ST-segment elevation, short QT intervals, and sudden cardiac death. Circulation 2007; 115: 442-9.  

60.    Haarmark C, Graff C, Andersen MP, Hardahl T, Struijk JJ, Toft E, et al. Reference values of electrocardiogram repolarization variables in a healthy population. J Electrocardiol 2010; 43: 31-9.  

61.    Gupta P, Patel C, Patel H, Narayanaswamy S, Malhotra B, Green JT, et al. T(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesis. J Electrocardiol 2008; 41: 567-74.  

62.    Letsas KP, Weber R, Astheimer K, Kalusche D, Arentz T. Tpeak-Tend interval and Tpeak-Tend/QT ratio as markers of ventricular tachycardia inducibility in subjects with Brugada ECG phenotype. Europace 2010; 12: 271-4.  

63.    Amin AS, Boink GJ, Atrafi F, Spanjaar AM, Asghari-Roodsari A, Molenaar RJ, et al. Source Facilitatory and inhibitory effects of SCN5A mutations on atrial fibrillation in Brugada syndrome. Europace 2011; 13: 968-75.  

64.    Kofune M, Watanabe I, Ohkubo K, Ashino S, Okumura Y, Nagashima K, et al. Abnormal atrial repolarization and depolarization contribute to the inducibility of atrial fibrillation in Brugada syndrome. Int Heart J 2010; 51:159-65.  

65.    Kakishita M, Kurita T, Matsuo K, Taguchi A, Suyama K, Shimizu W, et al. Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome detected by implantable cardioverter defibrillator therapy. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1646-55.  

66.    Gang ES, Priori SS, Chen PS. Short coupled premature ventricular contraction initiating ventricular fibrillation in a patient with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 837.  

67.    Chinushi M, Furushima H, Hosaka Y, Izumi D, Aizawa Y. Ventricular fibrillation and ventricular tachycardia triggered by late-coupled ventricular extrasystoles in a Brugada syndrome patient. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: e1-5.  

68.    Leenhardt A, Glaser E, Burguera M. Short-coupled variant of torsade de pointes. A new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1994; 89: 206-15.  

69.    Van den Branden B, Wever E, Boersma L. Torsade de pointes with short coupling interval. Acta Cardiol 2010; 65: 345-6.  

70.    Allocca G, Proclemer A, Nucifora G. Monomorphic ventricular tachycardia in Brugada syndrome: clinical case and literature review. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008; 9: 842-6.  

71.    Sastry BK, Narasimhan C, Soma Raju B. Brugada syndrome with monomorphic ventricular tachycardia in a one-year-old child. Indian Heart J 2001; 53: 203-5.  

72.    Frigo G, Rampazzo A, Bauce B. Homozygous SCN5A mutation in Brugada syndrome with monomorphic ventricular tachycardia and structural heart abnormalities. Europace 2007; 9: 391-7.  

73.    Bertomeu-González V, Ruiz-Granell R, García-Civera R, Morell-Cabedo S, Ferrero A. Syncopal monomorphic ventricular tachycardia with pleomorphism, sensitive to antitachycardia pacing in a patient with Brugada syndrome. Europace 2006; 8: 1048-50.  

74.    Probst V, Evain S, Gournay V, Marie A, Schott JJ, Boisseau P, et al. Monomorphic ventricular tachycardia due to Brugada syndrome successfully treated by hydroquinidine therapy in a 3-year-old child. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 97-100.  

75.    Dinckal MH, Davutoglu V, Akdemir I. Incessant monomorphic ventricular tachycardia during febrile illness in a patient with Brugada syndrome: fatal electrical storm. Europace 2003; 5: 257-61.  

76.    Karaca M, Dinckal MH. Monomorphic and propafenone-induced polymorphic ventricular tachycardia in Brugada syndrome: a case report. Acta Cardiol 2006; 61: 481-4.  

77.    Pinar Bermúdez E, García-Alberola A, Martínez Sánchez J, Sánchez Muñoz JJ, Valdés Chávarri M. Spontaneous sustained monomorphic ventricular tachycardia after administration of ajmaline in a patient with Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 407-9.  

78.    McIntyre WF, Femenía F, Arce M, Trucco E, Palazzolo J, Pérez-Riera AR, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia triggered by fever in a patient with Brugada syndrome. Cardiol J 2011 (in press).  

79.    Nishii N, Ogawa M, Morita H. SCN5A mutation is associated with early and frequent recurrence of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome. Circ J 2010; 74: 2572-8.  

80.    Femenía F, Pérez Riera AR. Estratificación del riesgo en las canalopatías congénitas. Revista Iberoamericana de Arritmología [serie en Internet].2011 Feb; 1(2):[19p].Discponible en: http://www.ria-online.com/webapp/uploads/119_layouted_francisco_id-119_20110223.pdf. Consultado (2/9/2011).  

82.    Sarkozy A, Chierchia GB, Paparella G, Boussy T, De Asmundis C, Roos M, et al. Inferior and lateral electrocardiographic repolarization abnormalities in Brugada syndrome. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2: 154-61.  

83.    Riera AR, Ferreira C, Schapachnik E, Sanches PC, Moffa PJ. Brugada syndrome with atypical ECG: downsloping ST-segment elevation in inferior leads. J Electrocardiol 2004; 37: 101-4.  

84.    Gussak I, Bjerregaard P, Kostis J. Electrocardiographic “lambda” wave and primary idiopathic cardiac asystole: a new clinical syndrome? J Electrocardiol 2004; 37: 105-7. 

85.    Kukla P, Jastrzebski M, Sacha J, Bryniarski L. Lambda-like ST segment elevation in acute myocardial infarction: a new risk marker for ventricular fibrillation? Three case reports. Kardiol Pol 2008; 66: 873-7.  

86.    Junttila MJ, Sager SJ, Freiser M, McGonagle S, Castellanos A, Myerburg RJ. Inferolateral early repolarization in athletes. J Interv Card Electrophysiol 2011; 31: 33-8.  

87.    Ezaki K, Nakagawa M, Taniguchi Y. Gender differences in the ST segment: effect of androgen-deprivation therapy and possible role of testosterone. Circ J 2010; 74: 2448-54.  

88.    Rosso R, Adler A, Halkin A. Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization: Putting the evidence into perspective. Heart Rhythm 2011; 8: 923-9.  

89.    Haruta D, Matsuo K, Tsuneto A. Incidence and Prognostic Value of Early Repolarization Pattern in the 12-Lead Electrocardiogram. Circulation 2011 (In Press).  

90.    Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen O, Aro AL, Luttine S, Kerola T, et al. Early repolarization: electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome. Circulation 2011; 123: 2666-73.  

91.    Noseworthy PA, Tikkanen JT, Porthan K, Oikarinen L, Pietila A, Harald K, et al. The early repolarization pattern in the general population clinical correlates and heritability. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2284-9.  

92.    Napolitano C, Antzelevitch C. Phenotypical manifestations of mutations in the genes encoding subunits of the cardíac voltage-dependent L-type calcium channel. Circ Res 2011; 108: 607-18.  

93.    Reinhard W, Kaess BM, Debiec R, Nelson CP, Stark K, Tobin MD, et al. Heritability of early repolarization: a population-based study. Circ Cardiovasc Genet 2011; 4: 134-8.  

94.    Atarashi H, Ogawa S, Idiopathic Ventricular Fibrillation Investigators. New ECG criteria for high-risk Brugada syndrome. Circ J 2003; 67: 8-10.  

95.    Makimoto H, Nakagawa E, Takaki H, Yamada Y, Okamura H, Noda T, et al. Augmented ST-segment elevation during recovery from exercise predicts cardíac events in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1576-84.