- sanos, en los que se estudia la conducta biomecánica funcional del sistema CV, en diferentes estados (por ejemplo ejercicio físico (1), variaciones circadianas en rigidez arterial (2)), y/o tras la búsqueda de nuevas herramientas diagnósticas (por ejemplo, nuevos abordajes para estudiar la función endotelial (3);
- con alteraciones CV y/o sometidos a terapéuticas específicas (por ejemplo, sujetos con hipertensión (4), insuficiencia renal en plan de hemodiálisis (5), terapia de resincronización cardíaca (6), con implantes arteriales (7), en los que se estudian diferentes aspectos de la función biomecánica CV;
- considerados de riesgo CV global bajo y/o intermedio, de acuerdo a los criterios de estratificación de riesgo basados en identificación de factores de riesgo CV.
En este contexto, el objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de los principales abordajes no invasivos que se desarrollan internacionalmente, y en CUiiDARTE, para estudiar la estructura y función arterial humana. Los autores tenemos experiencia en la utilización de los abordajes que se describirán (1-11). Dada la vastedad de los abordajes considerados en este trabajo, la información incluida no busca dar una discusión acabada de cada uno de ellos.
Evaluación no invasiva de estructura y función arterial: importancia biomédica
A pesar de la posibilidad de prevenirla, de conocer los principales factores de riesgo asociados a ella, y de contar con efectivos y seguros tratamientos para reducir su impacto, la enfermedad CV aterosclerótica continúa siendo una causa principal de morbilidad y mortalidad. Uruguay no escapa a esa realidad y las enfermedades CVs ocupan el primer lugar dentro de las enfermedades crónicas, correspondiendo la mortalidad CV al ~34% de las defunciones del año 2007 (12).
En este contexto, se ha alertado sobre la necesidad de contar con abordajes diagnósticos y/o terapéuticos que superen las limitaciones de los tradicionalmente utilizados para guiar la prevención y el tratamiento de la aterosclerosis, basados en la determinación de factores de riesgo, y que permitan reducir el impacto de la enfermedad (13-15). Las limitaciones podrían explicarse, entre otros factores, porque el abordaje basado en cuantificar la probabilidad (en términos de riesgo bajo, moderado o alto) de que un sujeto presente un evento CV, considerando la presencia de factores de riesgo y basado en estudios poblacionales (por ejemplo, Framingham Risk Score, Euro-SCORE) tiene:
a) bajo poder predictivo individual y subestima el riesgo en poblaciones específicas (por ejemplo, mujeres, sujetos con un único factor de riesgo);
b) imposibilidad para detectar precozmente alteraciones vasculares, evaluar extensión, severidad, evolución y/o efectos de acciones terapéuticas.
Actualmente se investiga intensamente en herramientas que permitan mejorar la predicción del riesgo (por ejemplo, biomarcadores, marcadores genéticos, abordajes imagenológicos) (13-15). Los abordajes de evaluación arterial empleados en CUiiDARTE, y que detallaremos seguidamente, permiten detectar cambios estructurales y funcionales arteriales asociados a enfermedad vascular en estadios tempranos (detección precoz), evaluar la extensión y severidad de la enfermedad vascular, y cuantificar el riesgo CV individual, permitiendo implementar acciones específicas (prevención primaria y secundaria) para evitar el desarrollo, la progresión o revertir las alteraciones vasculares.
La evaluación vascular no invasiva constituye un abordaje de la enfermedad vascular que no se opone al tradicional (basado en identificación de factores de riesgo), sino que lo complementa. Se ha propuesto la utilización de parámetros arteriales (por ejemplo espesor íntima-media carotídeo) para determinar el riesgo individual en sujetos considerados de riesgo intermedio por el abordaje tradicional (15,16). En este sentido, la combinación de la información de los factores de riesgo y de la caracterización de la estructura y función arterial aumentan la precisión de la determinación del riesgo vascular, permitiendo el desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento individualizados. Hay autores que recomiendan el abordaje diagnóstico arterial no invasivo a partir de los 20 años, y de rutina en todo hombre y mujer asintomáticos, entre 45 y 75 años y entre 55 y 75 años, respectivamente (excepto en sujetos de muy bajo riesgo) (13-15,17). Finalmente, a manera de ejemplo ilustrativo interesa destacar el trabajo de Grewal y colaboradores en el que evidenciaron que el 23% de una población canadiense (n=750) clasificada como de riesgo bajo (Score de Framingham) presentaba aterosclerosis subclínica, definida como un espesor intima-media carotídeo ³ al percentil 75, ajustado por edad, género y raza (18).
En resumen, evaluar el estado de la estructura y función arterial ofrece la posibilidad de determinar, en sujetos sin enfermedad vascular manifiesta:
- el riesgo de desarrollarla;
- la presencia de enfermedad vascular subclínica, la severidad y extensión;
- el riesgo de presentar complicaciones (vulnerabilidad).
Evaluación no invasiva de estructura y función arterial: principios generales
Como muestra la figura 1, la enfermedad aterosclerótica determina cambios vasculares, que en estadios tempranos involucran a la pared arterial (por ejemplo aumento del espesor, cambios en los componentes parietales), sin afectación de la luz arterial, ni el flujo sanguíneo.
]]> Figura 1. Esquema de las etapas evolutivas que conllevan la enfermedad aterosclerótica. En estadios tempranos, en los que la enfermedad puede detectarse mediante métodos no invasivos, los cambios se concentran en la estructura y función (por ejemplo, espesores, comportamiento biomecánico) de la pared arterial, sin alterar mayormente la perfusión tisular, ya que la luz vascular no se encuentra significativamente ocluida. Figura modificada a partir de la existente en http://www.shapesociety.org/
Diferentes métodos han sido propuestos para evaluar en forma no invasiva la estructura y función arterial. Existen diferencias entre los laboratorios en el uso de los distintos métodos de evaluación vascular, describiéndose para cada uno de ellos alcances y limitaciones en términos de valor predictivo, simplicidad, reproducibilidad, seguridad y costos (19). El abordaje utilizado en CUiiDARTE, comprende el empleo de ecografía, tonometría, mecanografía y registros de presión arterial para obtener:
- parámetros de excelente valor predictivo (medición del espesor íntima-media carotídeo y detección de placas de ateroma);
- parámetros que al elevado valor predictivo suman simplicidad y bajo costo (por ejemplo, velocidad de la onda del pulso carótido-femoral);
- parámetros que se encuentran en etapa de análisis de sensibilidad y reproducibilidad.
Cada estudio del “paquete” diagnóstico brinda información complementaria que contribuye al diagnóstico vascular y a la estratificación de riesgo CV individual.
Las enfermedades vasculares comprometen de manera heterogénea diferentes territorios arteriales. En la aterosclerosis, las alteraciones son multisistémicas, difusas, con compromiso variable de arterias centrales y periféricas. La evaluación de la extensión de la enfermedad y la estratificación del riesgo del sujeto requiere estudiar distintos territorios vasculares. Esto en algunos casos se ve limitado por la accesibilidad (por ejemplo, coronarias), que hace que para estudiarlos se necesiten técnicas invasivas, restringiendo el estudio a sujetos seleccionados. De todas maneras, existe asociación entre la presencia de alteraciones estructurales y funcionales en territorios periféricos y la presencia de aterosclerosis en arterias coronarias. A manera de ejemplo, alteraciones en arterias carótidas se asocian con el riesgo de accidente cerebro-vascular y de infarto de miocardio (20). Por lo tanto, la evaluación de arterias carótidas y femorales tiene valor no sólo en relación con la información que se obtiene del estado de ellas mismas, frecuentemente comprometidas en la enfermedad aterosclerótica, sino también por la información (indirecta) que brindan en relación con la presencia de enfermedad vascular y riesgo de eventos CV.
A continuación se detallan los principales aspectos del abordaje diseñado en CUiiDARTE.
]]>Evaluación no invasiva de estructura y función arterial: teoría y práctica
a) Espesor íntima-media carotídeo y presencia y composición de placas de ateroma
La descripción de la evaluación ecográfica estructural se centrará en los estudios de vasos de cuello. Similar abordaje se desarrolla en arterias femorales. Si bien no se describen, como en cualquier otro estudio ecográfico de vasos arteriales, se cuantifican velocidades y flujos sanguíneos, y diversos índices asociados a ellos que permiten evaluar la pulsatilidad, resistencias al flujo, probabilidad y grados de estenosis, etcétera (21-23).
Generalidades
La aterosclerosis en el sistema arterial extra-coronario puede detectarse con elevada reproducibilidad, como engrosamiento de las paredes arteriales, utilizando ultrasonografía de alta resolución (17,24). El engrosamiento puede tomar dos formas, no siempre claramente diferentes, la de placa de ateroma, que corresponde a un engrosamiento focalizado, o la de un engrosamiento difuso de la íntima y media arterial.
Desde el año 2000, numerosas guías o consensos han recomendado la utilización de ultrasonido para evaluar el espesor íntima-media carotídeo (IMTc) y/o para detectar placas de ateroma carotídeas (PAC), como herramienta clínica para el diagnóstico y predicción del riesgo CV (17,25).
Definiciones
Espesor íntima-media carotídeo (IMTc): en imágenes obtenidas a partir de ultrasonido, es posible visualizar en la pared posterior de la arteria carótida dos líneas, determinadas por cambios de impedancia acústica, y que corresponden a dos interfases, la lumen-íntima y la media-adventicia, tal como se demostró en estudios anátomo-histológicos (26,27). El espesor combinado de la capa íntima y media constituye el denominado espesor íntima-media (en inglés, intima-media thickness, IMT) (figura 2). Limitaciones técnicas impiden medir con precisión el espesor de cada una de estas capas por separado.
]]> Figura 2. Superior: A: Esquema del sitio anatómico de medición a nivel carotídeo (imagen de libre acceso obtenida en Internet). B: imagen ecográfica de una arteria carótida. Z1 a Z7 indican las distintas zonas de reflexión del haz ultrasónico correspondientes a las distintas estructuras anatómicas de la arteria que se presentan de forma esquemática a la derecha de la imagen. Nótese la “doble línea” en la pared posterior (sitio de medición del IMTc) y su correlato anatómico. El análisis se realiza mediante un software basado en el análisis de la densidad de los niveles de gris y en algoritmos específicos de reconocimiento tisular. EIM: espesor íntima-media. C: a la izquierda se muestra la imagen ecográfica de una arteria carótida y la identificación automática de la interfase íntima-lumen (I-L), lumen-íntima (L-I) y media-adventicia (M-A) (línea verde y línea roja). A la derecha se presenta el perfil y derivada de una línea vertical de la imagen digital indicando la detección del diámetro y del espesor íntima-media. Inferior: izquierda: imagen ecográfica en modo-B de la carótida común, visualizada en la pantalla del ecógrafo. Derecha: Pantalla del software utilizado para la determinación del IMTc y del diámetro arterial. A partir del análisis de un video, se obtiene la señal de diámetro arterial instantánea. El IMTc es calculado en el valor diastólico mínimo de los latidos (asterisco sobre la curva de diámetro). El recuadro dentro del cual se calculará el IMTc y el diámetro puede modificar sus dimensiones, y posicionarse donde se desee.
Incrementos en el IMTc pueden estar dados por engrosamiento de la capa íntima y/o de la capa media. Además, esto puede ser parte de una respuesta adaptativa ante cambios en flujo sanguíneo, tensión parietal y/o en el diámetro arterial (28,29). Por otra parte, puede existir aumento del IMT (ejemplo, por hiperplasia intimal) en situaciones en las que la capa media presenta reducción de su espesor (7). Por ende, aumento de IMT no puede considerarse como sinónimo de aumento de espesor de ambas capas parietales.
Adicionalmente, el IMTc se incrementa con la edad, como consecuencia del espesamiento de las capa íntima y media aun en ausencia de aterosclerosis. En humanos, el IMTc aumenta casi tres veces entre los 20 y los 90 años de vida (30), y en estudios en animales que no desarrollan aterosclerosis también se ha evidenciado aumento con la edad (31,32). Por tanto, es claro que el aumento del IMTc es una característica propia de la edad y no puede ser considerado como un sinónimo de aterosclerosis.
Placa de ateroma carotídea (PAC): en la actualidad, la mayoría de los consensos y guías sugieren utilizar como definición de PAC “un engrosamiento focal que se extiende hacia el lumen arterial, al menos 0,5 mm o con espesor íntima-media 50% mayor que el de las paredes vecinas o con un espesor mayor o igual a 1,5 mm” (17,33-35). Cabe señalar que otros autores proponen y/o han utilizado distintas definiciones para la PAC (por ejemplo, IMTc 1,2 mm) (36).
Importancia biomédica
La presencia de PAC tiene importante valor en la determinación del riesgo CV, habiéndose demostrado que la probabilidad de presentar infarto de miocardio se multiplica por cuatro si hay PAC, y por siete cuando existe estenosis a nivel carotídeo (17,35,37), siendo esto último además predictor de accidente cerebro-vascular (38). Por otra parte, la extensión de la enfermedad es importante en la determinación del riesgo CV, observándose que la presencia de placas en más de un territorio se asocia a calcificación coronaria (24).
Un aumento del IMTc se ha asociado a la presencia de factores de riesgo CV tradicionales, prevalencia e incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebro-vascular, muerte por enfermedad coronaria, o combinación de estos eventos, a la severidad de la aterosclerosis en diferentes territorios, y a la presencia de daño de órgano blanco (por ejemplo, lesiones de la sustancia blanca; hipertrofia ventricular; microalbuminuria) (17,22,39-43). Asimismo, la presencia de factores de riesgo CV emergentes (por ejemplo, fibrinógeno plasmático, lipoproteína(a), homocisteína, ciertos polimorfismos genéticos y factores psicosociales como la hostilidad y la precariedad), también se han asociado a cambios en el IMTc (44). Importa señalar que la capacidad del IMTc para predecir el riesgo CV es independiente de la presencia de otros factores de riesgo, y que la relación entre incremento de IMTc y aumento de eventos CV se estableció para un amplio rango de edades; alcanzándose el máximo valor de relación entre los 42 y los 74 años (17).
En relación con lo anterior, recientemente Nambi y colaboradores demostraron la capacidad del aumento del IMTc y/o presencia de PAC para mejorar la predicción de riesgo de enfermedad coronaria. En 13.145 sujetos sin enfermedad coronaria al ingreso, con una media de seguimiento de 15,1 años, detectaron 1.812 eventos coronarios. Al evaluar el valor predictivo adicional del IMTc, PAC, o ambos, encontraron que el área bajo la curva ROC (AUC) para factores de riesgo tradicionales (0,742) aumentó significativamente por la adición del IMTc (0,750) o PAC (0,751; principalmente en mujeres), y que la combinación de factores de riesgo tradicionales, IMTc, y PAC, condujeron a una mayor AUC (0,755) (20). Por otra parte, se evidenció que 37,5% de los pacientes con riesgo CV entre 5% y 10%, y 38,3% de los pacientes con riesgo entre 10% y 20% (todos según abordaje tradicional), se reclasificaron cuando se consideró el IMTc y/o la presencia de PAC. En la población se reclasificó el riesgo de 16,7% de los sujetos al considerar el IMTc, de 17,7% en presencia de PAC, y de 21,7% al considerar conjuntamente el IMTc y PAC.
Teniendo en cuenta lo descrito, la medición del IMTc y la identificación de PAC sería especialmente útil en pacientes sin enfermedad CV y considerados de riesgo intermedio. Además, la cuantificación del IMTc y detección de placa sería de particular valor en sujetos (17, 20):
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con familiares de primer grado con enfermedad CV temprana;
- menores de 60 años con importantes alteraciones en un único factor de riesgo;
- de sexo femenino, menores de 60 años de edad con al menos dos factores de riesgo.
En algunos trabajos se demostró que la progresión del IMTc puede atenuarse o revertirse mediante intervención sobre los factores de riesgo, lo que podría asociarse a reducción del riesgo CV (45-47). Sin embargo, no se recomienda utilizar el IMTc para valorar la progresión y/o regresión de la enfermedad (17).
Finalmente, interesa mencionar que se reportó que pacientes que visualizaron la presencia de PAC en sus arterias fueron más proclives a corregir hábitos higiénico-dietéticos y/o a seguir las recomendaciones médicas (48,49).
Aspectos metodológicos
Tanto el examinador como el paciente deben estar cómodos de manera de asegurar mediciones de elevada calidad y reproducibilidad. Los territorios arteriales deben ser analizados utilizando un sistema de ultrasonido con un transductor lineal con una frecuencia igual o mayor a 7 MHz. Habitualmente una profundidad estándar de 4 cm es suficiente para el estudio, si bien podría requerirse mayor profundidad en sujetos con arterias profundas y/o cuello ancho. La utilización del zoom para cuantificar el IMTc es desaconsejada pues podría reducir la resolución.
Las imágenes en modo-B se prefieren sobre las del modo-M, dado que si bien estas posibilitan una mayor resolución temporal, permiten evaluar el IMTc en un único punto espacial. Contrariamente, las imágenes en modo-B permiten evaluar el IMTc en una región, considerando las diferencias que el parámetro presenta normalmente. De esta manera se aumenta la reproducibilidad de la medición. A su vez, la medición del IMTc en una región (de aproximadamente 1 cm) permite aumentar la precisión de la medición (resolución a nivel subpixelar), luego del análisis con un software específico y de la corrección de discontinuidades en la detección de bordes (50).
Estudio de detección y composición de placas de ateroma
]]> Evaluación ecográfica “transversal”: dada la frecuente naturaleza excéntrica de las placas de ateroma es necesario evaluar las arterias inicialmente en un corte transversal, evaluando planos anteriores, laterales y posteriores, y visualizando el vaso desde el origen en el tronco braquiocefálico (a derecha) o la aorta (a izquierda), hasta la última imagen visible de la carótida interna y externa (17). Especial atención debe tenerse en el bulbo y carótida interna donde la prevalencia de placas es mayor. El Doppler color debe utilizarse como herramienta que permite visualizar el llenado arterial y/o regularidad de las paredes arteriales. En caso de visualizar una estructura que pueda corresponder a una placa de ateroma se realizan las mediciones correspondientes para catalogarla adecuadamente según los criterios actuales. Se graban imágenes estáticas y secuencias de imágenes de toda placa y/o estructura anormal detectada.Evaluación ecográfica “longitudinal”: al igual que para el corte transversal, se visualiza la arteria carótida común en un corte longitudinal desde el sector más proximal al distal, al menos en tres ángulos de incidencia (anterior, lateral y posterior). Se realiza la evaluación con ayuda del Doppler color tal como se describió. De la misma manera se visualiza el bulbo, carótida interna y externa. En caso de evidenciarse una estructura que pueda corresponder a una placa de ateroma se sigue el procedimiento ya descrito. Las arterias carótida interna y externa se caracterizan considerando parámetros geométricos, anatómicos y las características de los perfiles de velocidades sanguíneas (23). Discriminar con claridad cuál es la carótida interna o la externa es fundamental, ya que la trascendencia del hallazgo de una PAC varía ampliamente en función del sitio carotídeo donde se encuentre. Por último, se inspeccionan las arterias vertebrales.
Estudio de composición de placas de ateroma
Para toda PAC se evalúa su geometría, compromiso hemodinámico y severidad según criterios estándar (21,22), y se describen sus principales características (por ejemplo, posición, extensión). Adicionalmente, se utilizan herramientas propuestas para evaluar la probabilidad de eventos (vulnerabilidad) de placa a partir del análisis de las características de sus imágenes ecográficas (51). Al respecto, cabe señalar que a partir de éstas puede obtenerse información relativa a las características de la placa, como su contenido y distribución de lípidos, que se han asociado al riesgo de accidentes de placa y probabilidad de eventos cardiovasculares. Esquemáticamente, una placa vulnerable es aquella con una o más de las siguientes características (52) (figura 3):
Figura 3. Esquema de detección y análisis de características geométricas y de composición de una placa de ateroma encontrada en el bulbo carotídeo. Placa con elevado contenido lipídico.
- fino casquete fibroso con gran núcleo lipídico o necrótico (mayor a 50% del volumen de la placa);
- inflamación activa (elevada densidad de macrófagos, monocitos y linfocitos);
- gran núcleo lipídico; ]]> fisuras;
- ulceración de la superficie;
- hemorragia intraplaca.
Diversas técnicas de imagen han sido propuestas para evaluar la vulnerabilidad de una placa, algunas validadas y otras en desarrollo (52). En el abordaje utilizado en CUiiDARTE (validado en estudios pre-clínicos) imágenes de la PAC en modo-B son procesadas con un software específico, estudiando la composición y distribución pixelar en una escala de niveles de grises (53). Esta distribución posibilita obtener información relativa a la distribución y contenido lipídico, fibroso y/o fibrolipídico de la PAC, basado en estudios que correlacionaron las características ecográficas (ecogenicidad) con los componentes de la placa determinados en análisis anátomo-histológicos (figura 3). Adicionalmente, puede realizarse un estudio detallado de la composición de la placa en diferentes niveles de profundidad, ya que la vulnerabilidad de la misma, para un mismo contenido lipídico, dependerá de la existencia o no de tejido fibroso en la interfase sangre-placa.
Estudio del espesor íntima-media carotídeo
Se recomienda que la medición del IMTc se realice en la carótida común, en el sector ubicado aproximadamente 1 cm proximal al bulbo (figura 2). Esta región presenta características que posibilitan un registro ecográfico adecuado y reproducible (por ejemplo, dimensiones apropiadas, fácil visualización de manera horizontal). Se recomienda el registro en la pared posterior y no en la anterior, que habitualmente no presenta una definición adecuada para la medición precisa del IMTc. Si bien el IMTc puede medirse en otros sectores, como la carótida interna y el bulbo, la medición en ellos presenta limitaciones respecto a la realizada en la carótida común. Al respecto, la reproducibilidad del IMTc es mayor en la carótida común (22). Por otra parte, el estudio ARIC (n=13.824) mostró que la medición del IMTc pudo realizarse adecuadamente en la carótida común en 91,4% de los casos, mientras que en el bulbo y la arteria carótida interna el registro fue adecuado en 77,3% y 48,6%, respectivamente (22). Asimismo, en el estudio Rotterdam (n=1.881), fue posible medir el IMTc en la carótida común en 96% de los sujetos, mientras que en el bulbo y carótida interna el registro pudo realizarse en 64% y 31%, respectivamente. Finalmente, cabe señalar que considerar el IMTc de regiones adicionales a la carótida común no ha mostrado hasta el momento aumentar la capacidad del mismo para predecir el riesgo CV (17). De todas maneras, se cuantifique o no el IMT a nivel de bulbo y/o carótida interna, estos segmentos siempre deben escanearse para evaluar permeabilidad, perfiles de flujo y presencia de placas de ateroma.
Para la medición del IMTc existen diferentes metodologías. En CUiiDARTE, se graba un video (al menos de 10 segundos) de la arteria carótida común distal, con visualización del “signo de la doble línea”, y procurando visualizar el bulbo y origen de las carótidas interna y externa (imagen “en diapasón”) (figura 2). La arteria debe posicionarse de manera horizontal en la pantalla; de no ser posible, la corrección puede realizarse con el software de análisis (figura 2). La obtención de registros adecuados requiere además de experiencia del examinador, calidad y ajustes del sistema de ultrasonido. A partir de las imágenes obtenidas, utilizando un software específico que permite obtener punto-a-punto la onda de diámetro arterial (detección automática de bordes, escala de grises), se cuantifica el IMTc en el momento que se alcanza el diámetro diastólico mínimo, para al menos cinco latidos, en una región de al menos 1 cm de longitud. Algunos sistemas de medición adquieren simultáneamente la señal electrocardiográfica y la utilizan como dador de tiempo en la cuantificación del IMTc, buscando uniformizar su medición, teniendo en cuenta sus variaciones con los niveles de distensión arterial.
El IMTc así obtenido corresponde al promedio de aproximadamente 100 mediciones automáticas, las cuales pueden editarse para corregir los puntos no medidos adecuadamente (figura 2). La utilización de softwares que permiten el cálculo automático del IMTc es recomendada, mientras que los mismos posibiliten editar y corregir puntos en los que la medición no ha sido buena. La medida automatizada aumenta la precisión y reproducibilidad, a la vez que permite una lectura independiente del examinador y se recomienda frente a la medición manual punto-a-punto (17,54).
La mayoría de los softwares informan el valor medio y/o el máximo IMT del segmento parietal evaluado. Habitualmente, en los estudios el valor del IMTc informado corresponde al promedio del valor obtenido para la carótida común en cada hemicuerpo, pero hay autores que miden el IMTc en varios sectores de cada hemicuerpo (por ejemplo, carótida común distal, bifurcación o bulbo carotídeo y carótida interna proximal) y el valor de IMTc informado es el promedio de todos los segmentos estudiados (20). Por otra parte, dado que el IMTc medido puede ser el medio o el máximo del segmento parietal, el valor informado puede ser un promedio de valores medios o un promedio de valores máximos. Obtener el valor medio de los valores medios aumenta la reproducibilidad de la medición, pero el promedio de los valores máximos permite detectar con mayor sensibilidad cambios en el IMTc (17). Lo expuesto determina que existan diferencias entre IMTc medidos en distintos centros y que los niveles normales y/o rangos de referencia a considerar deban adecuarse a la forma de cálculo utilizada (17).
]]> Si se evidencia la presencia de una placa de ateroma en el sitio “estandarizado” para la medición del IMTc, debe cuantificarse el IMT (incluyendo la placa).Niveles de referencia del IMTc
La valoración del IMTc debe realizarse en función de percentiles descritos para la población evaluada y considerando los aspectos técnicos descritos anteriormente. Valores de IMTc mayores o iguales al percentil 75 se consideran elevados e indican riesgo aumentado de enfermedad CV. Valores entre el percentil 25 y el 75 se consideran promedio y no modifican el riesgo CV (17). Valores menores o iguales al percentil 25 son considerados indicativos de bajo riesgo, pero aún no está claro si justifica una terapéutica preventiva menos agresiva.
La interpretación de un valor de IMTc debe considerar la edad, género y etnia del sujeto (17).
b) Rigidez arterial regional: velocidad de onda del pulso carótido-femoral
Generalidades
Frecuentemente, antes de que se produzcan cambios estructurales, se evidencian cambios en la rigidez arterial, siendo esta un parámetro sensible a factores como envejecimiento, hipertensión arterial y tabaquismo, y considerada indicador del componente escleroso de la aterosclerosis.
La evaluación de la rigidez aórtica es de gran interés, ya que la aorta concentra gran parte de la función o capacidad de amortiguamiento arterial, y es importante determinante de la carga ventricular (55). Diferentes parámetros pueden utilizarse en la evaluación de la rigidez arterial, brindando información complementaria. Entre los distintos indicadores de rigidez arterial, la velocidad de la onda del pulso carótido-femoral (VOPcf) se considera la forma más simple, directa, no invasiva, robusta y reproducible de evaluar la rigidez aórtica, constituyendo el “estándar oro” (55).
Definiciones
Con cada eyección ventricular se generan en la aorta ascendente ondas de presión y flujo, y consecuentemente del diámetro arterial, que se propagan hacia la periferia. La velocidad de la onda del pulso es determinada por:
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el módulo elástico (ME) de la pared arterial (pasible de ser considerado sinónimo de rigidez arterial);
- el espesor de la pared arterial (h);
- el diámetro arterial (D);
- la densidad sanguínea (ds)
Estos factores integran la ecuación definida por Moens y Korteweg: VOP2 = ME*h/D*ds. En la práctica, medir la VOP conlleva medir dos “diferencias” (figura 4):
Figura 4. Arriba, izquierda: algoritmos empleados para identificar puntos reproducibles en ambas ondas medidas. Arriba, derecha: esquema de las diferentes distancias empleadas para cuantificar la VOPcf. Abajo, izquierda: esquema de la determinación de la diferencia temporal (Dt) entre el pulso carotídeo y el femoral, separados una longitud DL. Abajo, derecha: imagen del software utilizado para cuantificar la VOPcf a partir de promediar la VOPcf obtenida para varios latidos. En el canal superior se ve el registro carotídeo y en el inferior el femoral. Las líneas verticales indican los puntos detectados para cada latido, y utilizados para el cálculo de la diferencia temporal (Dt). Excepto la imagen del software, las restantes son modificadas de Boutouyrie y colaboradores (64).
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el tiempo de tránsito de la onda del pulso entre dos sitios (proximal y distal) de medición;
- la distancia entre esos dos sitios (medida a nivel de la superficie corporal).
El ME arterial aumenta y el D y h se reducen hacia la periferia. Los cambios determinan que la VOP aumente hacia la periferia. De esta manera, la VOP medida tendrá un valor entre las menores y mayores velocidades con las que el pulso viaja entre los sitios de registro.
Importancia biomédica
La VOPcf se asocia a la incidencia de enfermedad CV y una VOPcf aumentada tiene elevado valor predictivo de mortalidad CV en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal terminal, añosos y población general (55-62). Al respecto, se ha demostrado que la adición de la medida de la VOPcf a la determinación de factores de riesgo clásicos incrementa la capacidad de predicción de riesgo CV (55). Esto podría explicarse porque aumentos en la rigidez aórtica estarían relacionados con daño del sistema CV (55).
Un adecuado control de los niveles de presión arterial, glicemia, lípidos, puede no implicar una verdadera reducción de la carga de la patología arterial. Esta podría evidenciarse mediante cambios en la VOPcf. Al respecto, insensibilidad de la VOPcf ante el tratamiento que redujo la presión arterial en pacientes con falla renal terminal, mostró ser un predictor independiente de mortalidad (63). Consecuentemente, cuando se realiza un tratamiento antihipertensivo es importante analizar las modificaciones de la VOPcf para el nuevo valor de presión arterial encontrado. Si los valores de VOPcf se encuentran por encima del nivel esperado de acuerdo a la edad y presión arterial, es evidente que los resultados, en términos de alteración vascular no fueron óptimos (64).
Reconociendo la importancia de la VOPcf en la determinación del riesgo y evaluación CV, la medición de VOPcf se ha incluido en la evaluación clínica de pacientes (por ejemplo, Guías de la Sociedad Europea de Cardiología) (65,66).
Aspectos metodológicos
Generalmente, la VOPcf se mide con el método transcutáneo de medición “pie-a-pie” de la onda del pulso. Para ello, se obtiene la forma de onda carotídea y femoral y se cuantifica el retardo temporal (Dt) medido entre los pies de las ondas de pulso y la distancia (Dx) entre los sitios de registro (figura 4). La VOPcf se cuantifica como Dx/Dt.
]]> Diferentes ondas pueden usarse para calcular la VOPcf [por ejemplo, presión (67), diámetro (68), velocidad sanguínea (Doppler)] (59). Si bien las ondas difieren en su naturaleza, teóricamente están en fase al iniciarse el ciclo cardíaco y, por tanto, pueden utilizarse alternativamente. De todas formas, la señal más usada es la de onda de presión. Esta señal, con la consideración de que el registro sea realizado por un operador experimentado que evite distorsiones de la onda (por ejemplo, por inadecuada compresión arterial con el mecanotransductor), es de fácil obtención. Las técnicas que utilizan registros de diámetro o de velocidad sanguínea (por ejemplo, echotracking, Doppler), al no requerir la compresión arterial aseguran ondas sin distorsiones, pero requieren equipamientos más costosos y son técnicas imprecisas al querer detallar con exactitud el sitio arterial de donde se obtiene (69).Métodos de medición: los más usados obtienen las formas de onda de presión mediante mecanotransductores (por ejemplo, tonómetros) y/o esfigmomanómetros oscilométricos. Los registros con mecano-transductores pueden ser simultáneos en ambas arterias (por ejemplo, Complior, HemoDyn-4M) o consecutivos (por ejemplo, SphygmoCor). En este último caso, además del registro de presión se adquiere el electrocardiograma (en una derivación precordial). Para cada arteria se cuantifica el tiempo entre el QRS y el pie de la onda de presión. Al tiempo entre el QRS y el pie de la onda femoral se le sustrae el tiempo entre el QRS y el pie de la onda carotídea. El Dt obtenido se emplea para el cálculo de la VOPcf. Sea cual fuere el método de cálculo del Dt, el operador puede visualizar los registros de las ondas de presión, y validarlos o no. Habitualmente, la VOPcf calculada es el promedio de los valores obtenidos para varios latidos.
Determinación de tiempos de tránsito
Un punto crítico al determinar la VOPcf es definir el sector de las ondas (de presión, diámetro o velocidad del flujo) que se tendrá en cuenta para cuantificar la diferencia temporal (tiempo de tránsito) entre la onda carotídea y femoral. Dado que la rigidez arterial aumenta no linealmente con la presión arterial, y que diferentes segmentos arteriales presentan diferencias en sus relaciones presión-rigidez, la VOPcf no es la misma a lo largo del ciclo cardíaco en un segmento arterial determinado, ni a lo largo del trayecto que recorre la onda de pulso. Por otra parte, debido a que ondas reflejadas se suman a la onda incidente (generada por la eyección ventricular) en diferentes momentos, en función del segmento arterial donde registremos, las formas de ondas obtenidas a nivel carotídeo y femoral pueden presentar importantes diferencias en su forma. Al respecto, una misma porción de la onda del pulso (por ejemplo, ascenso sistólico) puede estar siendo pobremente influenciada por ondas reflejadas en un sitio (por ejemplo, carótida) y altamente influenciada en el otro (por ejemplo, femoral). Por esta razón, para un adecuado cálculo de la VOPcf es necesario seleccionar puntos de las curvas carotídeas y femorales que no se encuentren (o lo estén en forma mínima) influenciados por reflexiones de onda y que permitan diseñar algoritmos para su detección automática segura. De manera consensuada, la porción de las ondas que menor distorsión presentan por reflexiones de onda son las fases de aumento sistólico.
Los puntos característicos dependen de la onda (flujo, diámetro, presión) y del algoritmo utilizado para la detección.
Los algoritmos más utilizados son (70, 71) (figura 4):
- Método de intersección de tangentes.
- Punto de máxima aceleración de ascenso de la onda del pulso o máximo de la derivada segunda de la variable registrada respecto del tiempo.
- 10% de la presión de pulso.
Existen formas de convertir la VOPcf obtenida usando un algoritmo al valor que hubiera alcanzado de haberse utilizado otro (71, 64), y hay equipos (por ejemplo, SphygmoCor) que permiten seleccionar el algoritmo para cuantificar la VOPcf.
Determinación de distancias carótido-femorales
El valor de la VOPcf depende de la forma de medición de la distancia usada en el cálculo de la VOPcf (55,72,73). Se han reportado al menos tres formas de medir esa distancia (figura 4):
- Distancia entre los sitios de medición medida en línea recta (sobre la superficie corporal lateral del sujeto) (“método o distancia directa”) (figura 4).
- Distancia obtenida restando a la “distancia directa”, la distancia entre el hueco supraesternal y el sitio de registro carotídeo (distancia hse-car). Esta distancia se denomina “distancia hse-fem” (figura 4).
- Distancia obtenida restando a la distancia entre el hueco supraesternal y el sitio de registro femoral (distancia hse-fem), la distancia entre el hueco supraesternal y el sitio de registro carotídeo (distancia hse-car). Distancia denominada “sustraída” (figura 4).
Existen formas de convertir la VOPcf obtenida utilizando un método de medición al valor que hubiera correspondido de haberse utilizado otro de los métodos (74). Utilizar los métodos que restan distancias al “método directo”, generan valores de VOPcf más cercanos a los reales, especialmente al utilizarse la “distancia sustraída”. Sin embargo, el error intrínseco asociado a cada medición con cinta métrica aumenta en estos casos (74). Por dicha razón, se recomienda utilizar el “método directo”. Sin embargo, dado que la utilización de distancias directas sobreestima en ~30% el valor “real” de VOPcf (por ejemplo medido mediante resonancia magnética), se ha recomendado escalar el valor final de VOPcf multiplicando el valor obtenido por el “método de las tangentes” y el “método directo” por una constante con valor 0,8 (69,74,75). Al valor así obtenido se le denomina “VOPcf real” (64).
Niveles de referencia de VOPcf
]]> Si bien la medición de la VOPcf es ampliamente conocida, su medida rutinaria en la práctica clínica es limitada, principalmente debido a la ausencia de metodologías estandarizadas para su medición y/o ausencia de valores normales y/o de referencia provenientes de estudios de grandes poblaciones. La estandarización es un paso imprescindible para generalizar cualquier herramienta diagnóstica. Esto ha sido recientemente abordado en el trabajo de Boutouyrie y colaboradores (64), quienes realizaron un estudio multicéntrico (16.867 sujetos, provenientes de 13 centros de ocho países europeos), que, tras estandarizar los métodos de cálculo de la VOPcf, les ha permitido establecer valores normales y de referencia de VOPcf. Este trabajo, además de presentar valores normales y de referencia, presenta una detallada descripción sobre la forma en que a partir de mediciones de VOPcf, utilizando diferentes abordajes, puede cuantificarse un valor de VOPcf denominado “real”.Los valores de referencia de VOPcf pueden ser representados de diferentes formas. En todos los casos deben tenerse en cuenta los factores que afectan la VOPcf, siendo los principales la edad y la presión arterial durante el registro.
Basado en estudios epidemiológicos en las Guías 2007 de Manejo de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Cardiología) (65) se establece un valor de corte para la VOPcf, de 12 m/s. Sujetos con VOPcf por encima de ese valor presentan rigidez aumentada. Sin embargo, resultó claro que ese valor era elevado, y consecuentemente específico pero de baja sensibilidad, para diagnosticar cambios en rigidez arterial. Además, un único valor de corte no considera los factores que pueden alterar la VOPcf.
c) Rigidez arterial local: parámetros sisto-diastólicos, elasticidad y viscosidad arterial
Generalidades
En estadios iniciales los efectos deletéreos de enfermedades vasculares, como la aterosclerosis, se concentrarían en los segmentos vasculares que son blanco frecuente de la enfermedad (por ejemplo, carótidas y/o femorales en la aterosclerosis). En estos casos, la medición de la rigidez arterial global o regional podría no detectar las alteraciones. Esto podría lograrse con técnicas que permitan la evaluación biomecánica local de los segmentos vasculares frecuentemente comprometidos. Asimismo, sólo el abordaje local permite determinar con precisión las propiedades biomecánicas de segmentos arteriales (55).
Recientemente se demostró en pacientes con diferentes niveles de riesgo CV, que la distensibilidad carotídea se correlaciona en forma independiente con eventos cardiovasculares y que su consideración mejoraría la categorización del riesgo CV (76,77). Sin embargo, y principalmente por la complejidad relativa de su medición, la cuantificación de propiedades biomecánicas arteriales locales se realiza principalmente en estudios mecanicistas sobre fenómenos fisiológicos, fisiopatológicos y farmacológicos (55).
Definiciones
Cada segmento arterial desempeña dos funciones biomecánicas principales: permitir que la sangre fluya hacia los tejidos, ejerciendo baja impedancia al flujo (función conducto) y amortiguar la pulsatilidad generada principalmente por la actividad cardíaca (función amortiguamiento). Además de las características geométricas del segmento (por ejemplo, diámetro, espesor) la capacidad funcional de un segmento depende de sus propiedades visco-elásticas. Estas propiedades le permiten a la arteria almacenar-transferir y disipar energía en cada pulsación. El análisis de la relación entre la onda de presión que distiende la arteria y la deformación resultante (cambio en diámetro) permite caracterizar el comportamiento biomecánico arterial (figura 5).
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Figura 5. A: señales de presión y diámetro arterial para un único latido. Nótese que la señal de presión precede a la de diámetro. B: relación presión-diámetro resultante de la graficación del latido en A. La relación evidencia la presencia de un área de histéresis determinada por las propiedades viscosas de la pared arterial. La relación presión-diámetro diastólica (círculos negros) es casi lineal. La flecha indica el sentido de giro del gráfico.
La relación presión-diámetro de un ciclo arterial encierra un área o rulo de histéresis relacionada con el comportamiento viscoso (figura 5). El análisis del área de histéresis y parámetros asociados permite obtener información acerca de la viscosidad arterial. Esta se modifica en estados fisiológicos y/o patológicos en los que hay cambios en el tono muscular y/o espesor parietal, y su cuantificación ha demostrado ser útil para analizar la adaptación de la pared arterial a cambios en las condiciones hemodinámicas (4,78,79). Si la pared arterial no presentara viscosidad, no se observaría área de histéresis, y el camino de ida y vuelta durante la sístole y diástole, relación elástica pura, tendría un recorrido no lineal (por ejemplo, determinado por los diferentes módulos elásticos de elastina, colágeno y músculo liso vascular) (figura 5). En un ciclo arterial, el retroceso diastólico se corresponde con la curva presión-diámetro (o tensión-deformación) si la arteria presentara solo elasticidad. Esto explica que los indicadores de elasticidad arterial, obtenidos a partir de la relación presión-diámetro, habitualmente se cuantifiquen en la fase diastólica.
Comúnmente la elasticidad y viscosidad se cuantifican conjuntamente. Sin embargo, la viscosidad y elasticidad pueden modificarse con independencia una de la otra, en condiciones tanto fisiológicas como patológicas (79-84), poniendo de manifiesto, en el campo experimental, la necesidad de contar con métodos que discriminen los componentes viscoso y elástico. Para ello se necesita obtener, en un mismo segmento, las ondas de presión y diámetro, y a partir de ellas evaluar la relación instantánea presión-diámetro arterial. Dado que esto último requiere entrenamiento específico, los abordajes más frecuentemente utilizados para evaluar propiedades biomecánicas locales simplifican la conducta biomecánica arterial, utilizando parámetros que relacionan las variaciones sistodiastólicas de presión y diámetro. Cuanto más rígida es la arteria menor es el cambio en el diámetro para una variación sistodiastólica de presión. En varios trabajos se han utilizado índices sisto-diastólicos para determinar la rigidez arterial local, pero ha habido dificultad en la interpretación y comparación de los resultados publicados, ya que un mismo índice se ha denominado de manera diferente, a la vez que índices distintos se han denominado de igual forma en distintos trabajos. En este contexto, se han publicado consensos relacionados con la terminología y alcance de los diferentes índices biomecánicos (55,86) (tabla 1).
TABLA 1. DEFINICIONES DE VARIOS íNDICES CUANTIFICADOS A PARTIR DE RELACIONES SISTODIASTóLICAS DE PRESIóN Y DIáMETRO ARTERIAL
]]> DD: diámetro diastólico; DS: diámetro sistólico; Ln: logaritmo natural; PD: presión arterial diastólica; PS: presión arterial sistólica.
La rigidez arterial presenta dependencia con los niveles de presión. Por lo tanto, el nivel de rigidez arterial debe analizarse teniendo en cuenta las condiciones hemodinámicas. Se han propuesto métodos, principalmente estadísticos, que permiten, a partir del valor efectivo, calcular el valor para un determinado nivel de presión y a partir de él realizar evaluaciones y comparaciones isobáricas del parámetro. Por otra parte, se han desarrollado parámetros (por ejemplo, índice de rigidez beta, en inglés, beta index) que en su forma de cálculo se considera la relación no lineal entre rigidez y presión arterial, permitiendo obtener información considerando el nivel de presión del sujeto (86). Finalmente, cabe señalar que si bien debido a la naturaleza viscoelástica del comportamiento biomecánico arterial, la frecuencia cardíaca podría modificarlo, en los niveles habituales de frecuencia, no se han observado cambios biomecánicos significativos (85).
Importancia biomédica
Como fue mencionado, hasta el momento la cuantificación de propiedades mecánicas arteriales locales se remite mayoritariamente a estudios mecanicistas sobre fenómenos fisiológicos, fisiopatológicos, farmacológicos, con pocos datos de estudios clínicos-epidemiológicos (55). En estos se ha demostrado que la medición de la distensibilidad mejora la categorización del riesgo CV y cambios en distensibilidad carotídea se han asociado a eventos cardiovasculares y calcificación aórtica (76,77).
Aspectos metodológicos
En nuestro abordaje se utiliza la señal de diámetro obtenida a partir del registro del ultrasonido (ecografía modo-B) y un software de procesamiento de imágenes. La señal de presión se obtiene (mecanografía, tonometría de aplanamiento) en el mismo sitio que la de diámetro (figura 6). Dada la dificultad para medir simultáneamente presión y diámetro, el registro se hace de manera secuencial, siendo necesarias condiciones hemodinámicas estables y la minimización del tiempo entre mediciones. Adecuados registros requieren, además del reposo en posición supina y de condiciones ambientales adecuadas, que el sujeto sostenga la respiración durante la adquisición, reduciéndose las ondas secundarias de presión, y obteniéndose pulsos regulares. Para los cálculos se asume que el área de sección transversal arterial es una circunferencia, y que la pared es homogénea y presenta isotropía.
Figura 6. Esquema del abordaje utilizado para evaluar el comportamiento visco-elástico arterial mediante determinación de la relación presión-diámetro arterial, y el cálculo de índices sistodiastólicos. A partir del registro no invasivo (mecanografía o tonometría) de la onda de presión y diámetro (análisis de imágenes modo-B), se construye la relación presión-diámetro que permite obtener parámetros biomecánicos (por ejemplo, elasticidad, viscosidad, inercia).
La onda de diámetro y/o los valores sistólicos máximos y diastólicos mínimos, y sus cambios, si bien pequeños, pueden medirse con elevada precisión (85). Para la adquisición de imágenes ecográficas en modo B de las arterias carótidas o femorales, tal como se hace en CUiiDARTE, el ecógrafo se conecta a un equipo que permite almacenar y procesar el video con un software específico. La arteria a evaluar debe visualizarse en un corte longitudinal, con clara definición de las paredes anterior y posterior en al menos 1 cm de longitud. A continuación se graban videos de 10-15 latidos de duración. Posteriormente, el análisis del video usando un software específico (Hemodyn-4M, Buenos Aires, Argentina) permite determinar, a partir de la detección automática de bordes, el diámetro arterial (y el espesor íntima-media) en cada imagen del video (50). La forma de la onda de diámetro instantáneo se obtiene automáticamente, ya que el software grafica el diámetro obtenido para cada imagen del video, en función del número de muestra (imagen) analizada (figura 6). Conociendo el número de muestras adquiridas en un segundo, se calibra el eje del tiempo.
El valor sistólico y diastólico del diámetro usado en los cálculos corresponde al promedio de al menos ocho latidos estables.
En caso de utilizarse la señal de diámetro para construir la relación presión-diámetro, puede obtenerse la onda de diámetro para un latido promedio. La señal electrocardiográfica es útil para sincronizar las señales de presión y diámetro.
Obtención de la onda de presión: tonometría y recalibración de onda de diámetro
La onda de presión o su variación sisto-diastólica en un sitio periférico puede obtenerse mediante dos abordajes principales:
- Tonometría de aplanamiento.
- Recalibración de la señal de diámetro arterial.
Adicionalmente, la onda de presión a nivel de la aorta ascendente puede obtenerse a partir del registro tonométrico de la arteria radial y la aplicación de una función transferencia (ver presión aórtica central) (87).
Para la calibración de las ondas de presión se asume que en decúbito la presión media y diastólica se mantienen constantes a lo largo del sistema arterial (55). De esta manera, a la onda de presión obtenida mediante tonometría se le asigna, como valor diastólico, el valor de presión diastólica humeral obtenido mediante esfigmomanometría. De igual modo, al valor medio de la señal tonométrica (integral de la curva) se le asigna el valor medio de la presión humeral, calculado a partir del nivel de presión sistólica y diastólica, obtenidos por esfigmomanometría. Calibrada la señal se puede conocer el valor de presión arterial sistólica (86).
La señal de presión en un sitio puede obtenerse también a partir de recalibración de la señal de diámetro y de los valores de presión diastólica y media obtenidos en la arteria humeral (esfigmomanometría) (88). En este caso, dado que la señal de presión se obtiene a partir de la de diámetro, no pueden cuantificarse parámetros de viscosidad parietal.
Niveles de referencia
Dada la cantidad de parámetros que pueden ser cuantificados, sería imposible una detallada descripción de los niveles de referencia. Una clara descripción de ello puede encontrarse en el trabajo de O´Rourke y colaboradores (85).
c) Presión aórtica central y parámetros de reflexión de onda
Generalidades
Conocer los niveles de presión arterial central, además de los periféricos, y los niveles de reflexiones de onda contribuye al conocimiento más preciso de la carga ventricular, al monitoreo del efecto del tratamiento, y mejora la predicción de riesgo CV. A manera de ejemplo, se ha demostrado que cambios en la presión periférica no siempre se corresponden con cambios de la presión a nivel aórtico, o bien los cambios absolutos y/o relativos difieren. Asimismo, en el estudio CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) se demostró que los fármacos antihipertensivos pueden tener efectos distintos sobre la presión central, a pesar de tener efectos similares en la presión periférica (89).
Actualmente se cuenta con métodos no invasivos que permiten estimar, mediante algoritmos validados, la onda de presión aórtica central y obtener índices de reflexión de ondas. Sin embargo, el registro de la presión arterial central es limitado en la práctica clínica. Más aun, en ocasiones se desconocen las diferencias entre arterias centrales y periféricas y se realizan inferencias de las condiciones hemodinámicas centrales a partir de registros de presión periférica.
Definiciones
]]> Presión aórtica central: en condiciones fisiológicas, a medida que la onda del pulso de presión se propaga hacia la periferia se modifica su forma y se evidencia un aumento en los niveles de presión sistólica y de pulso (amplificación del pulso) manteniéndose prácticamente sin cambios la presión diastólica. Consecuentemente, como es sabido, los niveles de presión arterial sistólica y de pulso periféricos no son los mismos que los encontrados a nivel central en la aorta ascendente y, por lo tanto, los niveles normales y de referencia para registros periféricos no son los mismos que para registros centrales. Al respecto, existen trabajos en los que se han establecido los valores de presión arterial central esperables en determinados grupos de sujetos.Reflexiones de onda: la onda de presión en un sitio del sistema arterial resulta de la sumatoria de la onda incidente, producto de la eyección cardíaca, y ondas reflejadas determinadas por la reflexión en sitios de ahusamiento, bifurcación, cambios de rigidez y/o impedancia parietal. En condiciones normales, en las arterias centrales las reflexiones arriban en la fase diastólica de la onda incidente. Esto tiene efectos positivos para el sistema dado que no solo no supone un aumento de la presión sistólica, sino que eleva la presión diastólica y consecuentemente contribuye a elevar la perfusión coronaria. Si este patrón normal se altera, por incremento en la rigidez arterial, por ejemplo, las ondas incidentes y reflejadas son de mayor amplitud (menor amortiguamiento arterial). A su vez, las reflexiones arriban más tempranamente, sumándose en la fase sistólica de la onda incidente, determinando un aumento en la presión sistólica aórtica máxima y una reducción de la presión durante la fase diastólica (figura 7).
Figura 7. Arriba: imágenes de las solapas de procesamiento del registro radial (tonometría de aplanamiento) del equipo SphygmoCor, empleado para obtener la onda de presión aórtica central. Abajo: esquema ilustrando los componentes que definen el índice de aumento de presión, AIx [AIx = (AP/PP) x 100], y las diferencias entre la forma de onda y niveles de AIx entre un sujeto joven (onda tipo C) y uno adulto/anciano (onda tipo A). PP: presión de pulso, AP: presión de aumentación, generada por el arribo de las reflexiones. Figura modificada del trabajo de Swillens y colaboradores (92).
Parámetros obtenidos mediante métodos no invasivos dan información relacionada con el tiempo de arribo y amplitud de las reflexiones. El índice de aumento (en inglés augmentation index, AIx), es el índice de reflexiones de onda más extensamente estudiado. Se define como la diferencia entre el segundo y primer pico sistólico de la onda de presión, y se expresa como porcentaje de la presión de pulso (PP) (figura 7). El AIx expresa, en términos relativos, la contribución de las reflexiones de onda a la presión de pulso en el sitio de interés (90,91). Si el sitio donde se mide es la aorta ascendente se le denomina AIx central, si es en un sitio periférico (por ejemplo, arterial radial), se le denomina AIx periférico. Importa señalar que el AIx es influenciado por la rigidez arterial y que tal como se dijo es un índice de reflexiones. La determinación de la magnitud de las reflexiones requiere la medición simultánea y en el mismo sitio de las ondas de presión y flujo sanguíneo, lo cual es difícil de realizar en estudios clínicos no invasivos (92).
Importancia biomédica
Un aumento en la rigidez arterial se asocia a incremento en la amplitud de la onda de presión, a arribo temprano de las reflexiones de onda, a aumento en la presión sistólica máxima y de pulso, y a reducción de la presión diastólica aórtica. El incremento en la presión sistólica máxima a nivel central supone un aumento del consumo de oxígeno miocárdico y de la postcarga ventricular. Esto contribuye a explicar la asociación entre un aumento de la rigidez arterial y el desarrollo de hipertrofia ventricular (93) y riesgo de eventos coronarios.
]]> La importancia biomédica de los cambios en presión y reflexiones se sustenta también en la observación de que el aumento de la presión de pulso y la reducción de la presión diastólica se asocian a isquemia subendocárdica, a la vez que el aumento en PP supone riesgo aumentado de accidentes cerebrovasculares (55, 94, 95). Finalmente, cabe señalar que la presión de pulso aórtica central y el AIx central son predictores de mortalidad por todas las causas en pacientes con falla renal terminal (96,97), y en hipertensos (89), y de eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (98). Asimismo, los niveles de presión de pulso central se asocian a la hipertrofia ventricular y/o espesor íntima-media arterial, independientemente de los niveles de presión arterial periféricos (99).Aspectos metodológicos
- Determinación de la onda de presión central
Habitualmente la forma de onda de la aorta ascendente se obtiene a partir del registro de:
- la forma de onda mediante tonometría radial (por ejemplo, SphygmoCor) (87,100), o humeral (por ejemplo, Arteriograph) (101), o de la forma de onda humeral mediante oscilometría, con posterior aplicación de una función transferencia;
- la forma de onda de presión de la arteria carótida común o subclavia mediante tonometría de aplanamiento (92).
El registro de la forma de onda radial es el más utilizado, dado que es relativamente simple de realizar y bien tolerado, pudiendo hacerse con el paciente acostado o sentado. El registro de la onda radial por tonometría y la calibración de la señal de presión se realiza de acuerdo al procedimiento descrito en el apartado referido a las propiedades biomecánicas locales. La tonometría carotídea o subclavia presenta en ocasiones limitaciones vinculadas a características del sujeto y/o de las arterias (por ejempl,o sujetos obesos, ausencia de un plano rígido subyacente bien definido, movimientos arteriales determinados por la cercanía al corazón) (55). La principal ventaja es que no se requiere la aplicación de funciones matemáticas para obtener la forma de onda central (los registros carotídeos se consideran iguales al central) (92).
Mucho se ha discutido acerca de si las funciones transferencia aplicadas para obtener la onda aórtica, a partir del registro radial, deben individualizarse (para cada sujeto, o grupo de sujetos con características similares) o si pueden aplicarse funciones transferencias generalizadas. Actualmente, se aplican funciones generalizadas, con ajustes que consideran el género y edad del sujeto.
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Determinación del índice de aumento (AIx) central
Una vez obtenida la forma de onda de presión central se analiza de manera de cuantificar diferentes parámetros, entre ellos AIx (figura 7), cuya cuantificación no requiere que las ondas de presión se calibren, y, por ello, no es sensible a errores de la calibración (55,92). En la determinación del AIx es un punto clave la identificación del “punto característico” (de inflexión) en el que la onda reflejada se suma a la incidente. Este punto se cuantifica automáticamente por los sistemas de medición (por ejemplo, SphygmoCor), utilizando diferentes algoritmos basados en derivar la señal de presión (92). En sujetos jóvenes sanos (ondas tipo C), el punto de inflexión se encuentra luego de que la presión alcanza el valor sistólico máximo, de manera que la “presión aumentada” (AP), diferencia entre el segundo pico y el primer pico es negativa, y por tanto lo será el AIx (figura 7). En sujetos con ondas tipo A, el punto de inflexión ocurre tempranamente en la sístole, de manera que la AP y el AIx son positivos, indicando que las ondas reflejadas contribuyen a aumentar la presión sistólica (figura 7). Existen ondas que se encuentran en estadios intermedios entre las tipo C y A (86,92).
La presión diastólica, altura del sujeto (relacionada con la distancia de los sitios de reflexión), edad, frecuencia cardíaca, y velocidad de la onda del pulso, son determinantes del AIx (102). Lo anterior explica el que algunos sistemas de registro cuantifiquen el valor de AIx para una frecuencia cardíaca de 75 latidos/minutos (AIx@75) (92). Esto eliminaría un factor de confusión. De todas maneras, los efectos de los factores anteriores no deben considerarse únicamente como factores de confusión, ya que de hecho son determinantes del efecto real de las ondas reflejadas (y la rigidez arterial) sobre la forma de la onda de presión central (92).
Cabe señalar que el AIx alcanza un valor estable (50% aproximadamente) alrededor de los 60 años de edad, de manera que “pierde sensibilidad” a partir de esa edad (103). La utilización de la “presión aumentada” en lugar del cálculo del AIx parecería solucionar esta limitación además de que igualmente la sensibilidad del AIx se perdería en un nivel de incremento en el que indicaría elevadas reflexiones, que conllevarían riesgo CV elevado (92).
- Niveles de referencia
Si bien existen trabajos que permiten definir los niveles normales y rangos de referencia para el AIx y el AIx@75, en función de la edad, altura y/o género (104, 105), hasta la fecha los mismos solo han sido reportados para mediciones realizadas con algunos de los equipos que permiten cuantificarlo (por ejemplo SphygmoCor).
e) Índice tobillo-brazo
Generalidades
]]> La enfermedad arterial periférica (EAP) de los miembros inferiores presenta alta prevalencia a nivel mundial, siendo indicador de aterosclerosis generalizada, ya que muestra asociación con compromiso de otros territorios como el coronario, carotídeo y cerebrovascular (106,107).La EAP es la forma menos reconocida y tratada de aterosclerosis, siendo frecuente un largo período subclínico y el diagnóstico en etapas avanzadas de la enfermedad. Un factor que contribuye a las limitaciones diagnósticas es la falta de una herramienta diagnóstica fácil de utilizar, no invasiva, simple y reproducible (108,109). En este contexto, la utilización del índice tobillo-brazo tendría un rol fundamental en el screening de EAP en pacientes asintomáticos, en el diagnóstico de pacientes sintomáticos y en seguimiento de los pacientes.
Definiciones
Como fue mencionado, a medida que la onda del pulso viaja hacia la periferia se incrementan los valores de presión sistólica y la presión de pulso. Este fenómeno fisiológico de amplificación del pulso es determinado principalmente por el incremento en la rigidez arterial hacia la periferia y por la sumatoria de las reflexiones en la fase sistólica (55). Al relacionar la presión arterial sistólica de los miembros inferiores (por ejemplo, medida en el tobillo) con la de los miembros superiores (por ejemplo, medida en el brazo), es posible obtener el índice tobillo-brazo (ITB) que permite valorar la amplificación centro-periferia. De acuerdo con las guías y consensos internacionales el ITB se define como la relación entre la mayor de las presiones sistólicas de las dos arterias de cada miembro inferior (tibial posterior o pedia) y la mayor de las dos presiones sistólicas de los miembros superiores, tomadas a nivel de la arteria humeral (39,110,111).
Importancia biomédica
Estudios epidemiológicos han demostrado que la enfermedad CV subclínica en un territorio vascular está asociada con la presencia de enfermedad en otro territorio del sistema (107,112) así como con la mortalidad por causa CV (113,114). La EAP es un factor predictor de riesgo de eventos cardiovasculares mayores, como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte (115,116).
Estudios prospectivos que utilizaron el ITB para evaluar la EAP han mostrado que bajos ITB predicen morbimortalidad CV y mortalidad por todas las causas en personas con y sin enfermedad arterial coronaria clínica y en aquellos con EAP establecida (117-121). La capacidad predictora del ITB ha mostrado ser independiente de la enfermedad de base y de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales (122), y la integración de factores de riesgo tradicionales y del ITB menor a 0,9 aumenta el poder predictivo.
La claudicación intermitente dolorosa es el principal (y frecuentemente el único) síntoma de la EAP, aun así, un gran número de personas con EAP cursan asintomáticas hasta estadios avanzados de la misma. Adicionalmente, aproximadamente 30% de los pacientes con síntomas no consultan. Consecuentemente, un grupo de pacientes de alto riesgo no tiene un diagnóstico correcto, y no recibe tratamiento o intervención adecuados (123,124). Teniendo en cuenta lo descrito en relación con la importancia de la EAP, resulta evidente la utilidad de herramientas no invasivas que permitan diagnosticarla en estadios precoces.
Aspectos metodológicos
A pesar de que la exacta metodología y modo de cálculo del ITB se encuentra lejos de estar completamente estandarizado debido fundamentalmente a factores técnicos (125) (figura 8), algunos autores han revisado el tema y realizado recomendaciones para la medición del ITB (figura 8) (126-130).
]]>Esquema de las formas de medición del índice tobillo-brazo más ampliamente utilizadas. A: los niveles de presiones sistólicas y diastólicas humeral y tibial posterior se registran en ambos hemicuerpos usando cuatro brazaletes de esfigmomanómetros (automáticos o semiautomáticos). B: los niveles de presión sistólica braquial, tibial posterior y pedia se obtienen mediante colocación de manguitos y utilización de sistemas de ultrasonido Doppler.
Klein y colaboradores (126) proponen que el ITB sea medido por un técnico experiente, con el paciente en reposo (10 a 30 minutos), utilizando brazaletes esfigmomanométricos de tamaño adecuado. La posición supina parece ser la más adecuada para el registro, ya que elimina la influencia de la altura del sujeto y la columna hidrostática resultante. Existe poco acuerdo en cuanto a la realización sistemática de ejercicio previo a la medición del ITB (131-133). La misma puede ser necesaria en situaciones de EAP moderada (131), en la cual los valores de presión arterial del tobillo pueden ser normales debido a una rica red colateral (134).
Idealmente, el brazalete debe ser aproximadamente 1,5 veces mayor que el diámetro del sector donde se pretende medir, evitando subestimaciones o sobreestimaciones de las mediciones al utilizar amplitudes del brazalete superiores (“overcuffing”) e inferiores (“undercuffing”), respectivamente (135,136). Los brazaletes deben colocarse sistemáticamente proximales a los codos en los miembros superiores y proximales a los maléolos en los miembros inferiores (126). Actualmente, la utilización de dispositivos Doppler (“handheld, pencil-Doppler”) como método de detección de los pulsos en brazo y tobillo (pedia y tibial posterior) es considerado como el método “estándar oro”, y preferido por la mayoría de los autores frente a otros métodos disponibles (135, 132). El empleo de sondas Doppler (137) de 5-10 MHz de frecuencia (110) para la detección de la presión sistólica máxima del tobillo, permite a su vez obtener información directa de las arterias tibiales. No obstante, el tiempo que insume su práctica, técnico-dependencia y la baja disponibilidad del equipamiento necesario, limita su aplicación en la práctica clínica (138). En este contexto, Imai y colaboradores (139) califican a la oscilometría (automática y semiautomática) como un método confiable, disponible y simple, y validan su utilización para la medición de presiones arteriales. Al respecto, Beckman y colaboradores compararon las determinaciones de ITB obtenidas mediante oscilometría automatizada y dispositivos Doppler, encontrando una muy buena correlación entre los valores determinados. Los autores recomiendan firmemente el uso de la oscilometría como método de medición del ITB en la práctica clínica habitual (140). De este modo, las “barreras técnicas” de medición del ITB disminuyen y se potencia la posibilidad de diagnóstico de EAP. Sin embargo, cabe señalar que algunos autores consideran que la técnica no es confiable y no debería recomendarse para la determinación del ITB (141,142).
Importa señalar algunos aspectos metodológicos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de realizar una medición adecuada del ITB. Se deben controlar los factores extrínsecos (por ejemplo, temperatura del ambiente) e intrínsecos fisiológicos (por ejemplo, respiración) que determinan modificaciones de la presión sistólica (143). El error que puede ocasionar la toma de la presión sistólica en distintas fases del ciclo respiratorio (inherente al abordaje no invasivo de la presión arterial), podría evitarse con la medición sincrónica de la presión braquial y tibial, lo que no se recomienda y es relatado como molesto por parte de los pacientes (125).
Por otro lado, al recomendarse la medición bilateral de las presiones braquiales y crurales (y de cada arteria integrante del tobillo) (126,129), surge la controversia natural de cuál de los valores emplear para el numerador y el denominador del ITB, el menor, el mayor, o utilizar un valor promedio como proponen algunos autores (129,130,144). La medición bilateral es simple de realizar y permitiría detectar diferencias no fisiológicas que puedan ser indicadoras de coartación de aorta o estenosis de arterias de miembros superiores (144). De acuerdo con consensos y guías internacionales, el ITB se define como la relación de la mayor presión arterial sistólica de las arterias del mismo tobillo (tibial anterior o posterior) y la mayor de las dos presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores (39,110,111). Sin embargo, Schröder y colaboradores (145) reportaron una asociación más fuerte entre la prevalencia de EAP y el ITB, basado en el menor valor de la PS de los dos tobillos que la corrientemente utilizada por las guías y consensos mencionados. Recientemente, el estudio de seguimiento realizado por Espínola-Klein y colaboradores evidenció que la modificación del cálculo del ITB incrementa el poder predictor concerniente a eventos cardiovasculares (146). En suma, el cálculo del ITB, que ha suscitado enormes controversias (147), debe ser determinado contando con la mayor cantidad de información que permitan obtener los métodos de detección utilizados.
Al-Qaisi y colaboradores concluyen que aproximadamente 17% de los individuos con EAP establecida no podrán ser diagnosticados mediante la utilización del ITB, lo cual puede estar determinado por una diversidad de causas (125). A manera de ejemplo, Belch y colaboradores señalan que es posible tener una estenosis aorto-ilíaca de alto grado o una oclusión arterial, clínicamente enmascarada, al poseer una rica red colateral (134). En estas situaciones utilizar el ITB determinará un falso negativo al enmascarar la lesión subyacente. Al mismo tiempo, estos autores remarcan que aproximadamente 60% de los pacientes con EAP son asintomáticos, si esto se debe a poseer una vascularización colateral suficiente, no serían candidatos a ser diagnosticados mediante la prueba del ITB. Por otra parte, Stein y colaboradores (148) cuestionan la utilidad del ITB en pacientes con bajo grado de estenosis dado que aproximadamente la mitad de todos los pacientes con síntomas de EAP tuvieron un ITB normal en reposo.
]]> Cabe señalar que existen pacientes (por ejemplo, ancianos, diabéticos o con neuropatía) que presentan calcificación arterial y el ITB se vuelve impracticable (imposibilidad de compresión arterial) o los resultados obtenidos no son confiables (incremento artefactual de la presión secundario a la calcificación) (135). A modo de ejemplo, en pacientes diabéticos es frecuente utilizar presiones de insuflado cercanas a 300 mmHg que pueden incluso ser insuficientes para ocluir las arterias del tobillo debido a la calcificación y endurecimiento de la pared arterial. Raines y colaboradores (149) estiman que en 5%-10% de los pacientes diabéticos no se puede determinar la presión a nivel del tobillo. Esta es una limitación importante si se tiene en cuenta que la EAP es frecuente en esos pacientes (prevalencia estimada: 33% a 50%) (150).Niveles de referencia
Cuando se revisa la literatura en cuanto a los valores de referencia de los ITB de reposo, surgen una gran cantidad de puntos de corte y rangos de referencia (110,127,144,151).
El punto de corte inferior (PCI) de un ITB normal, que indicaría ausencia de EAP, podría diferir de modo importante del punto de corte superior (PCS) para ITB anormales, que señalen presencia de EAP (126). Las guías y los consensos internacionales y la mayoría de los autores emplean 0,9 como PCS de ITB sugerente a EAP (110,126). Por otro lado, un valor de 1,0 de ITB es generalmente aceptado como PCI de normalidad. Estos dos valores mencionados determinan un intervalo “no concluyente” que debe llevar a futuros estudios de evaluación arterial (126). El consenso de la American Diabetes Association (ADA, 2003) establece como PCI de ITB de 0,9. Teniendo en cuenta el fenómeno fisiológico de la amplificación periférica de la presión arterial, uno asumiría ITB normales de 1 o levemente superiores (125). Los valores “no concluyentes” y el motivo por el cual la ADA establece el PCI anteriormente mencionado podrían estar vinculados a errores metodológicos (por ejemplo, desinflado rápido del brazalete, modificaciones de la presión arterial por la respiración) (152).
Los rangos propuestos para caracterizar la severidad de la EAP (leve, moderada y severa) difieren ligeramente a lo largo de las revisiones (110,111,127,151). Sin embargo, la mayoría de las revisiones toma valores de ITB inferiores a 0,4-0,5 como EAP severa y valores mayores a 1,3-1,4 como probable presencia de calcificación de la media arterial. Hiatt y colaboradores realizaron una exhaustiva subclasificación de los valores normales del ITB en función del sexo, tobillo (derecho, izquierdo), tipo de arteria del tobillo considerada (pedia, tibial posterior) (144). Sin embargo, dicha diferenciación es difícilmente aplicable en la práctica clínica habitual (126). Por último, Male y colaboradores (153) señalan que a pesar de que el ITB es edad y presión arterial dependiente (factores a su vez vinculados), la exacta metodología no lo contempla y no aplica las correcciones correspondientes.
f) Función endotelial: vasodilatación mediada por flujo
Generalidades
La disfunción endotelial precede a la manifestación clínica de gran parte de las enfermedades cardiovasculares (154,155) y es un evento temprano en la aterogénesis. Sin embargo, aún sigue en debate el rol que la determinación de la función endotelial debe tener en el diagnóstico precoz y reclasificación del riesgo CV. Esto se debe a que si bien en varios trabajos se ha encontrado que la función endotelial se encuentra asociada al riesgo de eventos cardiovasculares , y podría ser predictor independiente de eventos en poblaciones con o sin enfermedad CV de base (156-159), existen autores que no han confirmado estos hallazgos (160,161). Algunos de los factores que explican los resultados controversiales de los diferentes trabajos serán descritos en los siguientes apartados.
Definiciones
El endotelio es un modulador principal de la función arterial, y en particular del comportamiento biomecánico y geometría arterial, a través de la liberación de factores reguladores (vasodilatadores y vasoconstrictores) del tono vascular. Consecuentemente, la evaluación de la respuesta vascular a factores que estimulan la liberación endotelial de sustancias vasoactivas constituye una herramienta útil en el estudio de la función endotelial.
]]> Distintos abordajes han sido propuestos para el estudio de la función endotelial tanto de arterias de resistencia como de conducción (162), utilizando diferentes estímulos (por ejemplo, químicos o mecánicos), y métodos de evaluación de la respuesta endotelial (por ejemplo, cambios en diámetro, flujo sanguíneo, velocidad de la onda del pulso).Al respecto, una técnica frecuentemente empleada para evaluar la función endotelial es el test de hiperemia reactiva, en el que se mide la dilatación arterial (aumento del diámetro) mediada por aumento de flujo (DMF, en inglés, flow mediated dilatation, FMD) (161b). El fundamento del estudio está en que el endotelio libera factores vasodilatadores en respuesta a un aumento del estrés de cizallamiento sobre la capa endotelial siendo este, en condiciones fisiológicas, determinado por la velocidad y la viscosidad sanguíneas, y principal regulador de la liberación endotelial de sustancias vasoactivas. En el test de hiperemia reactiva se mide el cambio del diámetro arterial diastólico en respuesta al aumento del estrés de cizallamiento, asociado al incremento del flujo sanguíneo (hiperemia) que resulta de la provocación de isquemia transitoria en un territorio relacionado con la arteria en estudio. Una reducción en la DMF se interpreta como una disminución de la disponibilidad de factores vasodilatadores endoteliales y de la protección vascular endotelial, determinada por disfunción del endotelio.
Importancia biomédica
Reducciones en los niveles normales de DMF han mostrado asociación con factores de riesgo CV (por ejemplo, hipertensión arterial), y se han hallado en estadios tempranos del desarrollo de enfermedad arterial, aterosclerótica en particular. La disfunción endotelial contribuiría a la formación, progresión y complicaciones de la aterosclerosis, sugiriéndose que la disfunción endotelial sería predictor independiente de eventos cardiovasculares (162-168).
En un estudio recientemente publicado por Yeboah y colaboradores en el que se estudia la relación entre la DMF y la sucesión de eventos cardiovasculares en adultos mayores, se describe que el deterioro de la función endotelial es un predictor de riesgo significativo para sufrir eventos cardiovasculares. Sin embargo, en la cohorte de adultos mayores considerada (72 a 98 años), se evidencia que su cuantificación agrega muy poco a la precisión en el pronóstico generado mediante los factores de riesgo tradicionales (157). Este mismo autor, en el año 2009, concluye que en poblaciones de adultos más jóvenes (61 ± 10 años) que la DMF está asociada en forma significativa e inversa a la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, independientemente de otros factores de riesgo CV. Para estas edades, la utilización de la DMF asociada a los restantes factores de riesgo cardiovasculares , brindaría aportes sustanciales en la reclasificación de sujetos dentro de las categorías de bajo, intermedio y alto riesgo (158).
Adicionalmente, existe evidencia que sugiere que la determinación de la DMF permitiría identificar aquellos pacientes vulnerables de alto riesgo de recurrencia de complicaciones CVs luego de un síndrome coronario agudo (165).
Sin embargo, cabe señalar que el valor de la disfunción endotelial en la evaluación y predicción de riesgo CV es controversial, y aún resta ser definido (166,169). Esto puede explicarse, entre otros factores por las grandes diferencias en los niveles de DMF descritos en la bibliografía, y la ausencia de valores de referencia para la DMF que posibiliten definir respuesta normal y patológica, y que limitan la extrapolación e interpretación de resultados y la valoración del significado clínico de la DMF (166).
Aspectos metodológicos
En nuestro laboratorio se estudia la función endotelial analizando la DMF de la arteria braquial asociada a la hiperemia reactiva que resulta de la isquemia transitoria del antebrazo. Teniendo en cuenta que la reactividad vascular es influenciada por factores como la temperatura, actividad autonómica y la comida, para el estudio se solicita ayuno de 8-12 horas y se proscribe la realización de ejercicio y consumo de sustancias, como el tabaco, 4-6 horas antes del estudio. Asimismo, los registros se realizan en un ambiente tranquilo, con temperatura controlada (163).
]]> El sujeto se coloca en posición supina, con el miembro superior extendido apoyado en un soporte especialmente diseñado. La arteria braquial se visualiza en corte longitudinal, por encima de la fosa cubital, utilizando una sonda ecográfica de 7,5 MHz fijada a un brazo estereotáxico. En condiciones basales se registra una secuencia de imágenes (video) en modo-B y se obtiene el perfil y velocidades del flujo sanguíneo (figuras 9 y 10). Posteriormente, un manguito de esfigmomanómetro colocado en el antebrazo se insufla durante 5 minutos, con una presión aproximadamente 50 mmHg por encima de la presión sistólica. Esto determina isquemia transitoria en los tejidos distales a la oclusión, provocando la dilatación de los vasos de resistencia de los mismos.
Figura 9. Perfiles de velocidades Doppler obtenidas en la arteria humeral antes de la oclusión y luego de la liberación de la oclusión a nivel del antebrazo. A: registro basal (preoclusión, en el que se evidencia un perfil de velocidades típico de la arteria humeral, con una velocidad sistólica máxima cercana a 67 cm/segundo, un inmediato enlentecimiento hasta alcanzar la reversión del flujo, y la estabilización final en valores diastólicos próximos a 0 cm/segundo. B: registro en la misma arteria, obtenido a los 15-20 segundos de haber liberado la oclusión en el antebrazo. El perfil de velocidad cambia notoriamente alcanzándose mayores velocidades pico y con velocidades positivas durante todo el ciclo.
Figura 10. Esquema del abordaje usado para procesar los registros ecográficos en modo B durante la evaluación de la función endotelial con el test de vasodilatación mediada por flujo. Izquierda: procesamiento del registro ecográfico modo B (por ejemplo, registro basal) que permite cuantificar el diámetro arterial humeral instantáneo (latido-a-latido). Medio y derecha: comparación del registro basal con el registro postliberación, evidenciando la vasodilatación. El registro medio muestra varios minutos luego del proceso de liberación, mientras que el registro derecho muestra la comparación de latidos basales (preliberación) con latidos postliberación cercanos al minuto de haberse dado la liberación.
Cabe señalar algunos aspectos metodológicos y técnicos que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados del estudio de la función endotelial mediante el test de hiperemia reactiva. Existen diferentes mecanismos involucrados en la DMF (óxido nítrico-dependientes y óxido nítrico-independientes), cuyo rol (importancia cuali-cuantitativa) en la respuesta arterial varía, dependiendo de factores como las características del estímulo (por ejemplo, tiempo de oclusión) y sitio de oclusión (proximal versus distal al sitio de registro) (166). Asimismo, la respuesta vasodilatadora depende no sólo de la capacidad de respuesta endotelial, sino también de la del músculo liso y de la magnitud del estímulo hiperémico, condicionada por factores como la edad y el sexo. En relación con los tiempos de oclusión, se ha demostrado que con tiempos de oclusión entre 30 segundos y 5 minutos, la DMF es proporcional al tiempo de isquemia transitoria. Oclusiones mayores a 5 minutos no se asocian a mayor DMF y serían más molestas para el paciente (163).
Numerosos estudios han utilizado la oclusión del brazo mediante brazalete esfigmomanométrico tanto por encima como por debajo del codo, y no existe consenso sobre cuál de las técnicas provee mayor precisión. Cuando el brazalete está situado por encima del codo, la hiperemia reactiva observada determina una mayor DMF en relación con la existente al ocluir por debajo del codo. Sin embargo, la oclusión del brazo por encima del codo ofrece mayores dificultades técnicas a la hora de obtener una imagen ecográfica precisa, debido a que el insuflado del brazalete distorsiona la imagen al colapsar la arteria braquial y desplazar los tejidos blandos de la región (163). Por otra parte, la oclusión a nivel del brazo causa, en ocasiones no poco frecuentes, importante disconfort para el paciente. Adicionalmente, cabe señalar que en la respuesta a la oclusión proximal intervendrían también factores metabólicos vinculados a la isquemia del sector de medición.
Finalmente, es importante tener en cuenta que existen diferencias en la DMF dependientes de la geometría arterial. Al respecto, comparadas con arterias de mayor diámetro, aquellas de menor diámetro muestran mayor DMF, lo que podría explicarse, al menos parcialmente, por la mayor tasa de cizallamiento de las primeras (163, 166). Por otra parte, para un sujeto determinado, si sus arterias en condiciones basales ya presentan un diámetro aumentado, menor será la capacidad de dilatación para cualquier estímulo hiperémico debido a la no linealidad de la relación presión-diámetro. Teniendo en cuenta lo descrito anteriormente, al interpretar y comparar resultados de la DMF es importante considerar las características y diferencias de las técnicas empleadas y de los sujetos y arterias estudiados.
Un aspecto importante y actualmente en discusión es la necesidad de relativizar los niveles de DMF encontrados con el estímulo hiperémico que lo determinó. Al respecto, de no considerarse el estímulo hiperémico, podría concluirse que una arteria presenta una baja DMF aun en ocasiones en las que no se logró desencadenar un buen estímulo hiperémico que provocara la dilatación (por ejemplo, por razones técnicas y/o funcionales) (166). Potencialmente se diagnosticaría disfunción endotelial en un contexto en el que lo que realmente no existió fue un estímulo adecuado ejercido sobre el endotelio. Actualmente se investiga sobre formas que permitirían normalizar el estudio de la función endotelial por los estímulos (estrés de cizallamiento generados) (166,170). Sin embargo, ante una señal de velocidad sanguínea y diámetros cambiantes, definir lo que se considera el estímulo (por ejemplo, nivel de velocidad pico postliberación) y en que momento considerarlo (por ejemplo, inmediatamente postliberación, al minuto de la liberación), no es tarea sencilla.
Niveles de referencia
No existe una estandarización de los niveles de referencia en sujetos sanos para las pruebas de DMF. Esto se debe principalmente a la gran variabilidad en niveles de referencia que se han encontrado en diversos trabajos. A manera de ejemplo, en sujetos sanos diferentes trabajos han encontrado niveles de DMF que van desde 2,2% ± 2,4% hasta 12,6% ± 6,7%, con una amplio número de valores intermedios, y con coeficientes de variación que en ocasiones superan 100% (166). Las diferencias se relacionarían principalmente a diferencias del protocolo de estudio empleado en cada centro (por ejemplo, diferencias en el sitio de oclusión; tiempos de isquemia, niveles de hiperemia desencadenados; diferente tiempo de medir el diámetro postliberación), así como también por diferencias en los equipos y formas de detección de diámetros pre y postliberación (por ejemplo, métodos manuales versus métodos automatizados) (166). En el trabajo de Pyke y colaboradores se realiza un interesante relevamiento de la variabilidad en los valores de DMF que se han reportado (166).
La estandarización de la técnica de medición, el procesamiento de datos y del equipamiento utilizado, permitirá mejorar los resultados de la técnica, arribar a valores de referencia, y posibilitará determinar en forma más adecuada el valor del estudio de la función endotelial y el significado clínico de la disfunción endotelial.
En el presente trabajo analizamos diferentes aspectos de algunos de los principales abordajes no invasivos de estudio de la estructura y función arterial que se utilizan actualmente, entre otros fines, para el diagnóstico precoz de enfermedad arterial subclínica. Se analizaron aspectos de la base teórica de las diferentes técnicas y parámetros, y aspectos prácticos de su implementación, fortalezas y debilidades.
En CUiiDARTE se emplean todos los abordajes descritos, y otros no discutidos en este trabajo. Uno de los objetivos principales en el que nos encontramos trabajando es en la determinación de los niveles de referencia y normales para parámetros de estructura y función arterial en diferentes poblaciones de uruguayos.
Por otra parte, se trabaja en el desarrollo de nuevas herramientas de evaluación CV que permitan superar algunas de las limitaciones de las actualmente consideradas “estándar oro”. A manera de ejemplo, nos encontramos desarrollando e investigando sobre nuevas técnicas de elastografia ultrasónica impulsional y elastografía por inversión temporal, que, entre otras cosas, permitirán obtener la medición directa de las propiedades biomecánicas de la pared arterial (por ejemplo, módulo elástico, módulo viscoso), y determinar el grado de vulnerabilidad de placas de ateroma (171,172).
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