Servicio de Medicina Nuclear. Asociación Española Primera de Socorros Mutuos.
Correspondencia: Dr. Mario Beretta Barreda. Servicio de Medicina Nuclear. Asociación Española Primera de Socorros Mutuos.
Mario Cassinoni 1443. 11200 Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: mberettab@gmail.com
Recibido enero 30; aceptado abril 11, 2008

PALABRAS CLAVE: ]]>     PERFUSIóN
    ENFERMEDAD CORONARIA-diagnóstico

KEY WORDS:
    PERFUSION
    CORONARY DISEASE-diagnosis

1. INTRODUCCIóN

La enfermedad coronaria es la principal causa de morbimortalidad en Uruguay, así como en la mayoría de los países latinoamericanos y en las sociedades industrializadas. Dado que un tratamiento efectivo es capaz de reducir drásticamente la probabilidad de eventos isquémicos agudos, es importante la identificación de individuos con alto riesgo de accidentes cardíacos en los cuales la terapia médica máxima o la revascularización puedan mejorar la sobrevida ⁽¹⁾. Asimismo, el creciente costo de la atención médica obliga a optimizar la asignación de recursos evitando la indicación de procedimientos invasivos en pacientes con baja probabilidad de eventos, en quienes dichos métodos carecerían de impacto en la evolución clínica.

Los estudios de perfusión miocárdica (EPM) son ampliamente utilizados como métodos funcionales no invasivos para el diagnóstico de enfermedad coronaria, aunque en la toma de decisiones cobran cada vez mayor importancia los parámetros vinculados a la estratificación de riesgo ^(2,3). Cuando hablamos de riesgo, nos referimos a la probabilidad de sufrir eventos coronarios mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte cardíaca) durante el año siguiente a la realización del estudio ⁽³⁾. Esquemáticamente, consideraremos un resultado como de bajo riesgo cuando se vincula con una tasa de eventos menor a 1% anual, riesgo moderado entre 1% y 3%, y riesgo elevado mayor a 3% ⁽³⁾.

Existe amplia evidencia acerca del valor pronóstico independiente de la perfusión miocárdica respecto a los hallazgos de la coronariografía, demostrando que las alteraciones funcionales y las anatómicas no siempre están estrechamente correlacionadas y poseen diferente significado fisiopatológico ^(4,5). Sin embargo, otros elementos ocasionalmente presentes en el estudio, a menudo pasados por alto durante la interpretación, constituyen auxiliares de gran valor a la hora de caracterizar la cardiopatía isquémica.

2. DEFECTOS DE PERFUSIóN EN REPOSO O INDUCIDOS POR EL ESTRéS

A pesar de tratarse de una técnica altamente reproducible, se han efectuado esfuerzos para contar con métodos cuantitativos o semicuantitativos en el afán de minimizar la variabilidad inter e intraobservador y poder establecer un seguimiento longitudinal más exacto en un determinado paciente. Estos métodos consisten en asignar una puntuación para caracterizar el número de segmentos patológicos, proporcionando una evaluación de la topografía, extensión y severidad de la isquemia, de las áreas de necrosis y viabilidad, o de las zonas mixtas ⁽³⁾.

En el esquema de interpretación visual, el estudio es ubicado en una de las cinco categorías siguientes: normal, probablemente normal, dudoso, probablemente anormal y definitivamente anormal. A fin de condensar este esquema se recomienda a veces fusionar las dos primeras y las dos últimas categorías, reduciendo con ello el número de variables posibles ⁽⁴⁾.

Para el análisis semicuantitativo, la Asociación Americana de Cardiología Nuclear (ASNC) recomienda tanto el uso de modelos de 17 como de 20 segmentos, aunque la American Heart Association se inclina por este último (figura 1) ⁽⁵⁾. A cada segmento se aplica un sistema de 5 puntos, asignándose los siguientes valores de acuerdo a la captación del trazador: 0: normal; 1: leve hipocaptación, no claramente anormal; 2: moderada hipocaptación, definitivamente anormal; 3: severa hipocaptación, y 4: ausencia completa de captación. Esta puntuación es aplicada tanto al estudio de estrés como al de reposo, obteniéndose mediante la suma de puntos de los segmentos patológicos una puntuación total para el estrés (SSS: summed stress score), otra para el reposo (SRS: summed rest score) y la resta de la puntuación entre el estrés y el reposo, llamada puntuación diferencial sumada (SDS: summed difference score), que constituye una medida de la reversibilidad del defecto y, por tanto, del componente isquémico (figura 2) ⁽⁵⁾. Una puntuación de estrés (SSS) menor de 4 se considera un resultado normal, de 4 a 8 levemente anormal, de 9 a 13 moderadamente anormal y más de 13 severamente anormal ^(6,7). Cabe recordar que el SSS incluye tanto el componente isquémico como las áreas de fibrosis o hibernación. El SRS representa las áreas con defectos fijos, primariamente áreas de necrosis aunque también miocardio hibernado. En pacientes con infarto de miocardio que presentan defectos fijos de perfusión, cobra relevancia la puntuación diferencial (SDS) donde menos de 2 se considera no isquémico, de 2 a 6 levemente isquémico y más de 6 moderada a severamente isquémico ^(7,8). De manera práctica, si dos o más segmentos tienen una puntuación igual o mayor de 2, el estudio debería considerarse definitivamente anormal ^(4,8). Igualmente, las puntuaciones pueden expresarse como porcentaje del número total de segmentos afectados. En la tabla 1 se resume el significado de estos porcentajes para los defectos en estrés, reposo y el grado de reversibilidad.

Figura 1. Modelo de 20 segmentos del ventrículo izquierdo para análisis del SPECT de perfusión miocárdica. De izquierda a derecha: tres cortes de eje menor desde apex a base, y corte de eje mayor vertical.

Figura 2. Modelo de 17 segmentos con puntajes de perfusión asignados (ver explicación en el texto). S: estrés; R: reposo.

TABLA 1. 

Figura 3. Mapas polares de perfusión correspondientes al estudio de estrés (izquierda), reposo (centro) y la diferencia entre ambos, indicando la reversibilidad del defecto (derecha). La escala de colores define los niveles de perfusión, no totalmente apreciable en blanco y negro. El método permite un análisis semicuantitativo y topográfico de la isquemia inducida.

A fin de investigar las implicancias pronósticas de los EPM normales o dudosos con ^99mTc-MIBI sensibilizados con ergometría, Berman y colaboradores ⁽⁶⁾ estudiaron 1.702 pacientes a lo largo de 20&plusmn;5 meses, excluyéndose aquellos con revascularización previa. Los EPM se interpretaron mediante análisis visual semicuantitativo y los resultados se compararon con la ocurrencia de eventos mayores (muerte o infarto de miocardio) y menores (angioplastia o cirugía de revascularización) en los 60 días posteriores al estudio de cardiología nuclear. Los resultados mostraron que 1.131 individuos tuvieron un EPM normal o dudoso, en los cuales ocurrieron diez eventos: dos mayores (0,2%) y ocho menores (0,7%). Los pacientes con resultado normal, probablemente normal y dudoso tuvieron una similar baja tasa de eventos. En los 571 pacientes con resultado definitivamente anormal hubo 43 eventos mayores (7,5%) y 42 menores (7,4%) (p<0,001 versus pacientes con estudio normal o dudoso). Otros trabajos confirman el elevado valor predictivo negativo de los EPM, vinculando la ausencia de defectos de perfusión a una tasa de eventos muy baja, similar al de la población general.

En otra serie se investigaron con EPM 1.413 pacientes con antecedente de infarto de miocardio que fueron seguidos durante un período de casi dos años ⁽⁸⁾. Se encontró que la puntuación de estrés (SSS) clasificada en menos de 4, 4-8, 9-13 y más de 13 se correlacionó con una tasa anual de muerte cardíaca de 0,4%, 0,9%, 1,7% y 3,5%, respectivamente, (p=0,002) y que los pacientes con infartos pequeños (menos de cuatro segmentos fijos) sin isquemia o con isquemia leve (SDS &pound; 6) tuvieron una tasa de mortalidad anual de 0,6%. En cambio, un infarto de miocardio pequeño con moderada o severa isquemia se relacionó con una tasa de 1,6% y aquellos con infarto mayor (cuatro segmentos o más) con isquemia moderada a severa tuvieron una alta tasa anual de muerte ubicada entre 3,7% y 6,6%. Se ve así que el pronóstico depende tanto de la magnitud del defecto fijo o infarto (SRS), como del defecto reversible o isquemia (SRS) por lo cual, como parámetro independiente aislado, cobra mayor relevancia el valor del defecto de estrés (SSS) ya que refleja ambas condiciones.

En un estudio multicéntrico ⁽¹¹⁾ que evaluó el valor pronóstico del ^99mTc-MIBI SPECT con dipiridamol realizado precozmente (dos a cuatro días) después de un infarto de miocardio, tanto la presencia de cicatriz como la demostración de isquemia estuvieron estrechamente relacionados con la tasa de muerte cardíaca y reinfarto. Los pacientes con SSS bajo tuvieron una tasa anual de muerte e infarto de 2%, pero ésta descendió a 0% en aquellos que no tuvieron defectos reversibles, comparada con 4% para los que tuvieron defectos reversibles. El impacto fue mayor entre los pacientes con SSS intermedio que tuvieron una tasa anual de 5%, pero disminuyó a 0% en ausencia de isquemia o con isquemia leve y aumentó a 17% si la misma era extensa. El impacto fue menor en pacientes con infarto de miocardio extenso, en los que la tasa permaneció alta aun con isquemia leve.

Estos datos apoyan la noción de que el riesgo de eventos cardíacos es mayor en pacientes portadores de infarto previo significativo con evidencia de isquemia extensa y, por tanto, se verán beneficiados con un procedimiento de revascularización. Por el contrario, pacientes con infartos pequeños y riesgo bajo no se beneficiarán de estos procedimientos. Permanecen dos grupos intermedios: aquellos con infartos pequeños pero extenso miocardio en riesgo y los infartos extensos con isquemia leve; es probable que el primer subgrupo se beneficie con revascularización o terapia médica intensa con la idea de disminuir el riesgo de nuevo infarto de miocardio, mientras que en el segundo grupo es menos clara la indicación invasiva ya que en ellos es más frecuente la muerte súbita, relacionada a arritmias ventriculares o insuficiencia cardíaca ⁽¹²⁾.

La literatura muestra que en la práctica clínica de países desarrollados el resultado de los EPM tiene gran influencia en la indicación de cateterismo, ya que sólo 3% de pacientes con defectos de perfusión pequeños o estudios normales son sometidos a coronariografía ⁽¹²⁾. Esta tasa de referencia se incrementa en forma proporcional al SSS, hasta 28% en pacientes con defectos extensos. Bateman y colaboradores ⁽¹³⁾ mostraron que en una serie de 4.162 pacientes enviados para EPM por un grupo de cardiólogos con perfil altamente invasivo, solamente 3,5% de los individuos sin defectos de perfusión fueron sometidos a cateterismo, comparado con 32% en aquellos con defectos reversibles. Además, en este último grupo 85% presentaba estudios catalogados como de alto riesgo. Similares resultados han sido presentados por otros autores ⁽¹⁴⁾.

Hachamovitch y colaboradores ⁽³⁾ analizaron la relación entre los EPM y los procedimientos de cateterismo y revascularización a la luz de los datos clínicos y los resultados de la prueba ergométrica en un hospital universitario. Al igual que en los casos anteriores, mostraron una fuerte correlación entre el SSS y los procedimientos invasivos. Quizá lo más importante es que las tasas de cateterismo y revascularización fueron muy bajas (1% y 3% respectivamente) en pacientes que tuvieron EPM normales, aun en aquellos que presentaban una probabilidad pretest alta de enfermedad coronaria, destacando la confianza del clínico en el valor predictivo del estudio funcional. Por lo tanto, estos métodos efectivamente juegan un papel importante como &ldquo;porteros&rdquo; de los procedimientos invasivos.

En suma, en los estudios de SPECT miocárdico los defectos de perfusión tienen un enorme valor predictivo para eventos coronarios, son directamente proporcionales a la magnitud de la isquemia e influyen en las decisiones terapéuticas, ya que si el estudio es normal o casi normal, los pacientes no necesitarían ser sometidos a procedimientos invasivos, a menos que presenten algunas de las alteraciones no perfusionales mencionadas más adelante en este artículo. Por el contrario, la existencia de isquemia moderada o severa acompañada o no de infarto de miocardio amerita la indicación de un método intervencionista.

Sumado a los defectos de perfusión, los cuales pueden reflejar la presencia de isquemia, necrosis o hibernación, existe en una serie de parámetros en los EPM que, de estar presentes, constituyen predictores independientes de riesgo. Todos conocemos casos en los que la perfusión aparenta ser &ldquo;normal&rdquo; y un estudio hemodinámico posterior revela extensa enfermedad coronaria, ya que en dichas situaciones la reducción de flujo suele ser relativamente balanceada, el radiofármaco puede distribuirse de manera homogénea en el miocardio sin generar un claro defecto reversible. Por lo tanto, la presencia de hallazgos adicionales a la perfusión puede sugerir que se está en presencia de un estudio falso negativo y evitar así la toma de decisiones clínicas equivocadas. Debe tenerse en cuenta que estos hallazgos pueden representar consecuencias fisiopatológicas diferentes de la isquemia y constituyen parámetros independientes de alto riesgo ⁽¹⁵⁾, indicando la presencia de enfermedad coronaria severa aun a pesar de una perfusión considerada ‘normal’⁽¹⁶⁾.

Es también importante recordar que otros aspectos de las pruebas de estrés, tanto referidas al ejercicio como al estímulo farmacológico (cambios electrocardiográficos, angor, respuesta hemodinámica anormal, etcétera), conservan significado desde el punta de vista diagnóstico y pronóstico, lo cual ha sido confirmado incluso en ausencia de alteraciones significativas de la perfusión. Por tanto, un EPM normal no elimina totalmente el contenido pronóstico de estos parámetros clínicos y electrocardiográficos ^(17,18), aunque sí modifica su significado desde el punto de vista estadístico. Recientes estudios han demostrado también que la disfunción eréctil parece constituir un importante predictor de los resultados de los estudios de perfusión miocárdica ^(19,20), probablemente a través de su vinculación con la disfunción endotelial y, por tanto, debería considerarse un factor de riesgo.

Una interpretación de los EPM que incorpore la evaluación sistemática de cada uno de estos hallazgos ayudará en la estratificación de riesgo y en la selección adecuada de los pacientes para estudios invasivos o tratamiento médico. Las variables encontradas en los EPM no relacionadas directamente con la perfusión, pero que tienen importancia diagnóstica y pronóstica, así como sus valores límites son enumerados en la tabla 2 y serán examinados en detalle.

TABLA 2. 

El aumento de la captación pulmonar del ²⁰¹Tl o de los trazadores marcados con ^99mTc en los EPM, caracterizada por un incremento durante el estrés del índice pulmón/corazón (I P/C), está independientemente relacionado a la severidad y a la extensión de la enfermedad coronaria, así como a un pronóstico adverso ^(21-26). El I P/C es típicamente evaluado sobre una imagen del tórax en proyección anterior (figura 4) y es definido como el promedio de cuentas/píxel (eventos radiactivos por unidad de superficie) en una región de interés del pulmón dividido por el promedio de cuentas/píxel en una región de interés del miocardio. Esto puede ser realizado de forma manual o automática ^(25,27). La base fisiopatológica del aumento del I P/C en pacientes con enfermedad coronaria consiste en que la isquemia miocárdica desencadenada por el ejercicio o el estímulo farmacológico produce una disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo (VI), o ambas, la cual provoca un aumento de la presión diastólica final del VI, con el consiguiente incremento de la presión capilar pulmonar y extravasación del trazador hacia el espacio intersticial ⁽²⁴⁾. Se ha demostrado una fuerte correlación entre la presión capilar pulmonar en cuña y el aumento de la captación pulmonar del radiofármaco ^(26,28), indicando una disfunción ventricular mediada por el estrés ⁽²⁹⁾.

Figura 4. Imagen anterior de tórax demostrando captación pulmonar aumentada del trazador radioactivo (99mTc-MIBI). P: pulmones; H: hígado; C: corazón.

En la primera descripción de este fenómeno se descubrió que la tasa anual de eventos cardíacos mayores fue de 1% en pacientes con perfusión normal; 5% en los que tenían perfusión anormal, y 13% en los que presentaban un estudio anormal sumado a un aumento de la captación pulmonar del trazador ⁽³⁰⁾. El fenómeno puede expresarse en forma variable según las propiedades del trazador utilizado, las características de la prueba de estrés y el tiempo transcurrido entre la inyección y la adquisición del estudio ^(31-33). Aunque la captación pulmonar se correlaciona con la extensión y severidad de la enfermedad coronaria, el aumento del I P/C debe ser considerado un marcador de disfunción ventricular independiente de la enfermedad cardíaca de base y, por tanto, puede verse en patología no isquémica ⁽²³⁾.

La captación pulmonar es independiente del uso de estrés físico o farmacológico ⁽¹⁵⁾. En un grupo de 158 pacientes empleando ^99mTc-MIBI indistintamente con adenosina o ejercicio, el promedio del I P/C fue 0,30 en pacientes normales, 0,32 en enfermedad de un solo vaso y 0,39 para múltiples vasos (p<0,05 entre un vaso y múltiples vasos) ⁽²⁴⁾. Un reciente estudio de 718 pacientes valorados con ^99mTc-MIBI que fueron seguidos por 5,6 años demostró que el grupo de bajo riesgo para eventos cardíacos tuvo un índice de captación pulmonar <0,29, mientras que en el grupo de mayor riesgo fue >0,34 ⁽²¹⁾.

Bacher-Stier y colaboradores, estudiando 109 pacientes con ^99mTc-MIBI y coronariografía, observaron que un I P/C >0,44 tuvo una sensibilidad y especificidad de 63% y 81%, respectivamente, para identificar enfermedad multivaso y una sensibilidad de 86% para estenosis mayor de 90% en el sector proximal de la arteria descendente anterior ⁽²⁵⁾. Por el contrario, los pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria tuvieron un índice promedio de 0,40. En un análisis multivariado, los pacientes con I P/C alto tuvieron más probabilidad de presentar mayor puntuación de isquemia, dilatación transitoria del VI y aumento del volumen de fin de diástole postestrés detectado en los EPM.

En pacientes estudiados luego de una internación por angina inestable o infarto de miocardio no Q, se encontró que los sujetos con un I P/C alto tenían sobrepeso, baja tolerancia al ejercicio, alta prevalencia de angina y una fracción de eyección más baja que aquellos con índice normal ⁽³⁴⁾. Además, un índice elevado, aun en ausencia de defectos de perfusión, estuvo asociado a una alta tasa de eventos cardíacos y en consecuencia sugiere por sí solo la necesidad de considerar un procedimiento intervencionista ⁽³²⁾.

Como es de esperar, la captación pulmonar también está elevada en pacientes con severa falla ventricular izquierda de etiología no isquémica ⁽³⁵⁾. Sin embargo, cuanto más severa es la isquemia inducida, mejor se correlaciona con el I P/C calculado en el estrés pero no con el índice en reposo, mientras que el grado de disfunción ventricular se correlaciona con el índice tanto de estrés como de reposo. Otra causa de aumento de captación pulmonar sin lesiones anatómicas coronarias reportado en la literatura es el síndrome X ⁽³⁶⁾.

Al parecer, la captación pulmonar es un fenómeno dinámico que tiende a disminuir con el transcurso del tiempo desde la inyección del trazador. Por otra parte, durante los primeros minutos la captación es &ldquo;fisiológica&rdquo;, ya que la eliminación normal del radiofármaco desde el pulmón requiere cierto tiempo. La medida del I P/C se realiza usualmente entre los 30 y 60 minutos postinyección, al momento de adquirir el estudio convencional de perfusión. Una medida más precoz, entre 5 y 10 minutos, puede ser más sensible pero menos específica para la detección de enfermedad multivaso. En una población de 158 pacientes estudiados con EPM y angiografía, la incidencia de enfermedad multivaso en pacientes con captación pulmonar elevada durante el estrés, calculada a los 5 minutos postinyección, fue significativamente más alta que en el grupo normal (81% y 42%, respectivamente) ⁽²⁷⁾. Otro estudio sobre 1.500 individuos sometidos ya sea a ejercicio o dipiridamol, mostró que el incremento del I P/C postestrés estuvo significativamente asociado con defectos de perfusión reversibles (isquemia) en las imágenes precoces, mientras que en las imágenes tardías este hallazgo se relacionó más estrechamente a la presencia de defectos fijos ⁽³⁷⁾.

En sujetos normales, el aumento de la función sistólica en el ejercicio o en el período postesfuerzo se expresa como una disminución de la cavidad ventricular en los estudios gatillados ⁽³⁸⁾. Por tanto, es de esperar un menor volumen ventricular postestrés respecto al basal en pruebas como el ejercicio o la dobutamina, y a lo sumo una falta de modificación en las pruebas vasodilatadoras (dipiridamol, adenosina). En cambio, en ocasiones se observa un mayor tamaño ventricular relativo en la fase de estrés, lo cual se denomina dilatación transitoria del VI (DTVI) (figura 5). Esto es usualmente cuantificado mediante un índice que relaciona el tamaño ventricular (área de la cavidad ventricular en los cortes tomográficos) en estrés comparado con la del reposo ⁽³⁹⁾. La explicación fisiopatológica de este hallazgo puede ser variada: a) un verdadero incremento del volumen ventricular durante el estrés, producto de una disfunción sistólica inducida por isquemia ^(40,41), o b) una dilatación &ldquo;aparente&rdquo; del VI por hipoperfusión subendocárdica difusa como una manifestación de extensión de la isquemia que involucra todos los territorios del miocardio ^(15,42).

Figura 5. Dilatación transitoria del ventrículo izquierdo. Cortes de eje menor, de eje mayor vertical y de eje mayor horizontal. Fila superior, esfuerzo; fila inferior, reposo. Nótese el aumento de tamaño de la cavidad ventricular en el estudio de estrés respecto al reposo, a pesar de no observarse defectos significativos de perfusión.

Un estudio en el cual pacientes fueron sometidos a ergometría con ²⁰¹Talio y ecocardiografía de esfuerzo simultánea reveló que los sujetos con DTVI en el centellograma no disminuían el volumen de fin de sístole en el ecocardiograma durante el ejercicio ⁽⁴³⁾, indicando que la disfunción sistólica inducida sería el mecanismo que explica el hallazgo centellográfico. Debe tomarse en cuenta que en los EPM, las imágenes convencionales no &ldquo;gatilladas&rdquo; (no sincronizadas con el ECG) representan una sumatoria del ventrículo en diástole y en sístole, por lo cual no es posible distinguir si el aumento de la cavidad se produce a expensas de un mayor volumen de fin de diástole o de fin de sístole, o de ambos.

En los primeros estudios de ventriculografía radioisotópica ya se observaban incrementos del volumen del VI durante el ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria ⁽⁴⁴⁾. El fenómeno de DTVI en los EPM usando ²⁰¹Tl se ha relacionado con la extensión de la enfermedad y, por tanto, con un incremento del riesgo ⁽⁴⁵⁾, ya que el índice de dilatación transitoria fue de 1,02 en ausencia de enfermedad coronaria, 1,05 para enfermedad de un vaso y 1,16 para enfermedad multivaso (p<0,05) ⁽⁴⁶⁾. De igual forma, para estudios con ^99mTc-tetrofosmina el índice de dilatación transitoria fue de 0,97 en un grupo control y 1,03, 1,09, y 1,13 en pacientes con enfermedad de 1, 2 y 3 vasos respectivamente ⁽⁴⁷⁾. En protocolos con doble isótopo (estrés con ^99mTc-MIBI y reposo con talio), un índice de DTVI >1,22 mostró aceptable sensibilidad (71%-77%) y una muy alta especificidad (92%-95%) para la detección de enfermedad coronaria severa y extensa ⁽⁴⁸⁾.

Los valores límites reportados en la literatura para el índice de dilatación transitoria postesfuerzo varían entre 1,04 y 1,31 ^(25,49,50); esto probablemente refleja las diferencias entre los trazadores usados, la metodología de estudio, el tiempo transcurrido entre el máximo ejercicio y la adquisición de las imágenes, así como otros parámetros del protocolo ⁽⁵¹⁾. El índice de DT no es afectado por el índice de masa corporal ni por las técnicas de corrección de atenuación ⁽⁵⁰⁾.

Es importante tener en cuenta que, a diferencia del índice de captación pulmonar, la significación del índice de DT es independiente del isótopo y del tipo de prueba de estrés utilizada ^(52,53). En un estudio incluyendo 110 pacientes sometidos a estímulo con dipiridamol usando ²⁰¹Tl, ningún caso con arterias coronarias normales tuvo DTVI ⁽⁴⁹⁾, pero al igual que con el ejercicio, el índice tendió a ser más elevado (1,15) en pacientes con afectación de múltiples vasos que en aquellos con un solo vaso (1,03).

Cuando la DT indica enfermedad coronaria severa, generalmente existen hallazgos adicionales incluyendo múltiples defectos de perfusión y otros elementos anormales ⁽⁵⁴⁾. El número de segmentos isquémicos es casi siempre mayor en los pacientes con DT, indicando mayor proporción de miocardio en riesgo ⁽⁵⁵⁾. Sin embargo, como se expresó antes, un estudio puede tener aspecto &ldquo;normal&rdquo; en casos de &ldquo;isquemia balanceada&rdquo;, en la cual la severidad de la misma compromete por igual todas las regiones del miocardio provocando una distribución homogénea del trazador ⁽⁴⁰⁾. En 1.560 pacientes estudiados con doble isótopo ^99mTc-MIBI en estrés y ²⁰¹Tl en reposo, aquellos con DTVI aislada (sin defectos de perfusión ni otras alteraciones) tuvieron una tasa significativamente más alta de infarto de miocardio y muerte cardíaca comparada con aquellos cuyo índice fue normal (2,4% versus 0,8%, p<0,05) ⁽⁴²⁾.

Además de la enfermedad coronaria, se ha visto DTVI en pacientes añosos, mujeres, antecedente de infarto de miocardio y baja capacidad de ejercicio ⁽⁴²⁾. Por ejemplo, un estudio de 75 pacientes (33 mujeres) sin coronariopatía sometidos a ergometría con ^99mTc-MIBI mostró un límite superior del índice DTVI para mujeres de 1,31 comparado con 1,18 para hombres, sugiriendo cierta dependencia de este parámetro con el sexo ⁽⁵⁰⁾. También se ha reportado DTVI en ausencia de patología de las arterias epicárdicas en otras condiciones tales como enfermedad microvascular, hipertensión arterial (HTA), hipertrofia ventricular izquierda, VI pequeño, diabetes mellitus, miocardiopatía dilatada, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica severa y arritmias transitorias ^{(42,47,48,52,56-58)}. Sin embargo, la mayoría de estas condiciones está asociada a una alta morbimortalidad, por lo cual la DTVI predice en forma independiente futuros eventos cardíacos sin considerar la etiología ⁽⁴²⁾. Una aparente DTVI puede ser resultado de artefactos técnicos derivados de movimiento del paciente, del filtro de reconstrucción tomográfica u otros factores, de modo que es necesario descartar dichas causas antes de atribuir el hallazgo a razones fisiopatológicas ^(40,59).

En suma, la DTVI es un marcador de riesgo relativamente poco sensible pero muy específico, ya que su presencia se asocia generalmente a un mal pronóstico. La presencia de este hallazgo, aun en ausencia de defectos de perfusión, obliga a tomar consideraciones especiales y requiere más investigaciones para determinar la existencia de enfermedad coronaria ⁽⁶⁰⁾, sobre todo si se trata de un paciente añoso con angina típica o diabetes ⁽⁴²⁾.

Durante el ejercicio o bajo estímulo farmacológico con dobutamina, la respuesta fisiológica ventricular normal es aumentar la contractilidad y el gasto cardíaco dando como resultado la disminución del volumen de fin de diástole (VFD) y de fin de sístole (VFS) ⁽⁴³⁾. Después del estímulo con dipiridamol o adenosina, por una disminución de la presión arterial media y un menor retorno venoso, la respuesta fisiológica habitual es también una disminución del VFD y del VFS, lo cual se comprueba en las imágenes de perfusión postestrés ⁽⁶⁰⁾. En un estudio de ²⁰¹Tl con ejercicio en 46 individuos normales, tanto el VFD como el VFS postestrés fueron significativamente menores que en el reposo (62,6 ml versus 65,2 ml y 21,6 ml versus 25,6 ml respectivamente, p<0,05) ⁽³⁸⁾. En el mismo estudio, los límites superiores para el VFD y el VFS fueron de 33,5 ml y 77,7 ml respectivamente.

En pacientes con enfermedad coronaria, el aumento del VFD o del VFS, o ambos, está asociado a extensión y severidad de la isquemia ⁽⁶¹⁾. En una serie de 1.680 pacientes estudiados con SPECT gatillado (gated SPECT), un análisis multivariado reveló que una fracción de eyección postestrés <45% y un VFS >70 ml tuvieron valor pronóstico incremental sobre la información clínica y los parámetros de perfusión para predecir muerte cardíaca ⁽⁶²⁾. Los pacientes con fracción de eyección normal pero con un VFS elevado presentaron una tasa de mortalidad anual significativamente más alta que aquellos con un VFS normal (8,2% versus 1,1% respectivamente). Otros autores, analizando 422 sujetos sometidos a ejercicio con ^99mTc-tetrofosmina, demostraron que los pacientes con isquemia tuvieron VFD >80 ml y VFS >35 ml postestrés, valores significativamente mayores que los del grupo no isquémico ⁽³⁹⁾.

Sin embargo, algunos pacientes con trastornos cardíacos no isquémicos también pueden ver afectada la función ventricular durante el estrés provocando similar incremento de los volúmenes, por lo tanto este fenómeno no es específico para enfermedad coronaria. Asimismo, el aumento de los volúmenes ventriculares en estrés tiene impacto sobre el índice de DT y aun con la captación pulmonar, por lo que puede superponerse con la información que aportan estas variables ⁽⁵³⁾. Por otra parte, el VFS obtenido en el período postestrés mediante gated SPECT ha mostrado deberse muchas veces a aturdimiento miocárdico postisquémico, como veremos más adelante ⁽⁶³⁾.

Las limitaciones de este parámetro radican en que existe una significativa variación en los límites superiores de la normalidad para los volúmenes ventriculares y en que los valores son fuertemente dependientes del sexo y del índice de masa corporal. Los valores absolutos a menudo representan el promedio de una población y pueden no ser apropiados para un individuo en particular. Las variaciones relativas cobran mayor valor, aunque aún falta establecer los rangos de normalidad para las mismas, especialmente en diferentes poblaciones de pacientes.

En suma, los pacientes que exhiben un aumento de volúmenes de fin de diástole o fin de sístole postestrés, o ambos, tienen una alta tasa de eventos cardíacos y de mortalidad, independientemente del valor de la fracción de eyección y de los hallazgos de la perfusión.

Normalmente, la contractilidad del VI (y por tanto la fracción de eyección) se incrementa con el ejercicio o la dobutamina ^(43,64). Un estudio con gated SPECT y ejercicio en voluntarios normales mostró que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue aproximadamente 6% más alta en el período postestrés que en el reposo, mientras que el VFD y el VFS fueron significativamente menores ⁽³⁸⁾. En cambio, en la cardiopatía isquémica la FEVI no se incrementa e incluso puede disminuir ^(64,65). Este fenómeno refleja el llamado &ldquo;aturdimiento&rdquo; miocárdico, una disfunción ventricular transitoria que se resuelve espontáneamente tras un período variable luego de cesar la isquemia. Se ha demostrado que la FEVI postestrés asociada a la puntuación de perfusión proporcionan información diagnóstica y pronóstica independiente e incremental ⁽⁵⁴⁾. En un estudio que involucró 1.680 pacientes, el mejor predictor de riesgo de muerte cardíaca fue la FEVI postestrés, y este parámetro incluso fue superior a la extensión de los defectos de perfusión ⁽⁶²⁾. Otro estudio sobre 1.612 pacientes con ^99mTc-MIBI y gated SPECT confirmó que la FEVI postestrés predice futuros eventos cardíacos, de modo que con cada punto de caída de la FEVI el riesgo se incrementa en 3% ⁽⁵⁴⁾. En un estudio con 100 pacientes sometidos a gated SPECT con ^99mTc-MIBI y angiografía coronaria, el aturdimiento postestrés tuvo una baja sensibilidad (53%) pero una alta especificidad (100%) para el diagnóstico de estenosis de alto grado ⁽⁶⁶⁾.

Cuanto más severa la isquemia inducida por el estrés, mayor probabilidad de aturdimiento, lo que indica mayor severidad de la cardiopatía coronaria ^(67,68). Hashimoto y colaboradores confirmaron que la magnitud de la caída relativa de la FEVI postestrés con respecto al reposo se correlaciona con la severidad de la isquemia y los segmentos que mostraron reducción de la motilidad parietal estuvieron asociados con defectos reversibles de la perfusión ⁽⁶⁹⁾.

En otra investigación comprendiendo 126 pacientes valorados con ^99mTc-MIBI gated SPECT se demostró que aquellos con significativa isquemia tuvieron una reducción de 4% de la FEVI postestrés, mientras que los pacientes no isquémicos exhibieron un aumento promedio de 1% ⁽⁶⁴⁾. Una disminución global en la motilidad parietal del VI (aturdimiento) puede indicar enfermedad significativa de tres vasos o del tronco de la coronaria izquierda, mientras que alteraciones sectoriales son coincidentes con defectos reversibles (isquemia localizada) ^(54,70,71).

El aturdimiento miocárdico persiste desde algunos minutos hasta varias horas postestrés, de modo que la frecuencia de detección del fenómeno es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre la inyección del trazador y la adquisición de imágenes ⁽⁷²⁾. Habitualmente, la resolución es completa en un estudio de reposo a las 24 horas ⁽⁷³⁾. En una serie de 51 pacientes estudiados una y dos horas después de la prueba de estrés ⁽⁷⁴⁾, hemos comprobado que aquellos pacientes con disfunción persistente presentaron mayor número de eventos coronarios (figura 6). El fenómeno de aturdimiento puede ocurrir en cualquier prueba de inducción isquémica, siendo más prevalente en las pruebas de estrés físico, aunque se ha demostrado que también existe frecuentemente con el uso de agentes vasodilatadores como el dipiridamol o la adenosina ^(61,75-77).

Figura 6. Relación entre aturdimiento miocárdico prolongado (definido como variación de 10% de la FEVI entre el estudio postestrés y reposo, persistente a las dos horas) y eventos cardíacos a tres años en 51 pacientes. Es significativa la capacidad del parámetro para predecir eventos totales y eventos mayores (modificado de ref. 74, con permiso).

La principal limitación de este parámetro radica en que la FEVI postestrés puede variar, dependiendo del momento de adquisición de las imágenes (el miocardio aturdido puede haberse recuperado a los 30 minutos de cesado el estrés). Además, si bien la disminución de la FEVI entre el reposo y el estrés se considera anormal, no se ha establecido el significado clínico de este fenómeno en el rango de valores elevados (por ejemplo, una caída de 75% a 65%). El límite superior de los valores de FEVI postestrés y reposo son probablemente más altos en mujeres que en hombres ⁽⁷⁸⁾.

3.5. INCREMENTO DE LA CAPTACIóN DEL TRAZADOR POR EL VENTRíCULO DERECHO EN LAS IMáGENES DE ESTRéS

Figura 7. Cortes tomográficos (SPECT) de eje menor (bloque superior) y de eje mayor horizontal (bloque inferior) correspondientes a estudio de esfuerzo (esf) y reposo (rep). Además de extensos defectos de perfusión reversibles y dilatación transitoria del VI, se comprueba captación del trazador en el VD (flechas) en el estudio de esfuerzo.

Los criterios para identificar el aumento transitorio de captación del VD son: una relación o índice de captación del VD/VI > 0,36 y/o un índice de captación del VD postestrés/ VD reposo > 1,20 (más de 20% de incremento en el ejercicio con respecto al reposo) ^(65,80).

La fisiopatología del aumento de la actividad del VD en pacientes con severa enfermedad coronaria probablemente involucra una reducción global en la captación del trazador por el VI, provocando un aumento relativo en la captación del VD. También se explica por un incremento agudo de estrés sobre la pared del VD secundario a la isquemia y disfunción del VI inducida por el ejercicio, la cual a su vez produce un aumento retrógrado de la presión hacia el circuito pulmonar y las cavidades derechas ^(79,80). En un estudio de 40 pacientes con captación del VD valorados con ^99mTc-MIBI y cateterismo cardíaco derecho e izquierdo, el aumento de captación del VD se correlacionó con una sobrecarga de presión sobre el mismo en los pacientes con enfermedad coronaria ⁽⁸⁰⁾. Los autores concluyen que en ausencia de enfermedad pulmonar o valvular, el incremento de la captación del VD (por sobrecarga de presión) indica una significativa falla retrógrada del VI y posee valor pronóstico.

El hallazgo puede no estar presente si existe estenosis proximal de la arteria coronaria derecha, aun con enfermedad coronaria severa y extensa, ya que es posible que esté reducida la captación en el VD por limitación del flujo ⁽⁸¹⁾.

No se ha establecido un método estándar o automático para evaluar la captación del VD y, por tanto, se cuenta con varias definiciones y diferentes rangos de normalidad. Además, existen múltiples condiciones distintas a la cardiopatía isquémica que aumentan la captación del VD, lo cual limita su especificidad. Tampoco se ha determinado su valor pronóstico independiente en cuanto a eventos cardíacos.

4. CONCLUSIONES

Los estudios de SPECT para investigar la perfusión miocárdica con ²⁰¹Tl o empleando radiofármacos marcados con ^99mTc pueden mostrar elementos de alto riesgo relacionados o no directamente con la perfusión. Dado que los hallazgos de la perfusión en forma aislada tienden a subestimar la extensión de la enfermedad si el flujo coronario no es suficientemente heterogéneo, es de gran importancia contar con signos adicionales que brinden una orientación diagnóstica y sobre todo pronóstica. Un estudio puede mostrar mínimos cambios en la perfusión aun en presencia de una enfermedad coronaria grave si existe isquemia balanceada; es entonces que los mencionados marcadores de alto riesgo cobran relevancia y en general sugieren la necesidad de un procedimiento intervencionista.

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