ARTÍCULO ORIGINAL

Cirugía cardíaca en octogenarios

DRES. HUGO MONTERO ¹, ELENA MURGUíA ^1,3, FERNANDO GENTA ¹, LEANDRO CURA ^1,4, ROBERTO STANHAM ¹,
JORGE MARIñO ¹, MAURICIO CASSINELLI ^1,3, HéCTOR ESTABLE ^1,2, PROF. DR. ÁLVARO LORENZO ^1,5

RESUMEN

PALABRAS CLAVE:    CIRUGÍA TORÁCICA
    OCTOGENARIOS
    EVALUACIÓN DE RESULTADO
     DE INTERVENCIÓN
     TERAPÉUTICA
    RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Purpose: To evaluate short and mid-term results of cardiac surgery in octogenarians.
Methods: All patients operated on between 1/1/200 and 31/12 2005 (n=5.450) were prospectively included. Hemodinamic parameters, preoperative risk factors, and postoperative evolution were analysed. Patients were separated in 2 groups: < 80 years old (G1), ³ 80 years old (G2). Statistical analysis was performed with “t” test, Mann-Whitney test, Chi square test, Kaplan-Meier method, log-rank test and logistic regresion model.
Results: Surgery was performed on 217 patients = 80 años (3,98%), average 82,2 years (rank: 80-90). No differences were found in: COPD, periferial vascular disease; cerebro-vascular disease, high blood pressure, previous cardiac surgery, hemodinamic inestability, LVEF, previous AMI. There were differences between G1 and G2 in: diabetes (24,8% versus 14,3%; p<0,0001), smoking (23,2% versus 5,1%; p<0,0001), females (33% versus 45,6%; p<0,001), estimated glomerular filtration (75,5% versus 46,6 ml/min; p<0,0001), coronary surgery alone (63,7% versus 43,3%; p<0,0001), aortic valve replacement (25,2% versus 52,5%; p<0,0001), EuroSCORE (5,7± 2,8 versus 9,1± 1,9; p<0,001). The operative mortality (OM) was 6,3% versus 9,7% (p<0,05), estimated mortality with EuroSCORE was 6,8 vs 14,9% (p<0,05). Patiets in G2 had longer length of stay (LOS), globally and in ICU, longer ventilatory mechanical support and reintervention for bleeding. Patients in both groups had similar incidence of stroke, perioperative AMI and 5 years mortality (21,3% versus 17,3%; p=NS).
Conclusions: Cardiac surgery is a reasonable option in selected octogenarians, with greater operative mortality and hospital stay. Long run prognosis is similar in both groups.

KEY WORDS:     THORACIC SURGERY
    OCTOGENARIANS
    EVALUATION OF RESULTS ]]>      OF THERAPEUTIC
     INTERVENTIONS
    TREATMENT OUTCOME

INTRODUCCIóN

El aumento de la expectativa de vida ha originado un aumento del número de cirugías cardiacas en pacientes añosos. Estos tienen una mayor morbilidad asociada y múltiples factores de riesgo. Es un desafío para el cirujano cardíaco la correcta selección de los pacientes y la realización de una técnica quirúrgica adecuada.

Los proveedores de salud también procuran conocer los resultados de estos tratamientos de alto costo que deben financiar.

Hasta mediados de la década de 1970, la cirugía cardíaca raramente se realizaba en pacientes mayores de 65 años. Luego y de forma progresiva, gracias a los adelantos anestésicos quirúrgicos y de los cuidados postoperatorios, se han podido realizar dichos procedimientos en pacientes cada vez mayores con buenos resultados ⁽¹⁾.

Hay múltiples publicaciones que demuestran que si bien la mortalidad operatoria es mayor en pacientes octogenarios que en los adultos menores, la supervivencia y la calidad de vida a mediano plazo en los pacientes operados son superiores al tratamiento médico y similares a las que se ve en pacientes con menos años ^(1-4).

OBJETIVO

MATERIAL Y MéTODO

Se incluyeron todos los pacientes operados del corazón en el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC) en el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005, que abarca seis años. Los datos se obtuvieron de la base de pacientes operados en el INCC. Todos los pacientes estaban incorporados en forma prospectiva a la base de datos del servicio, incluyendo características demográficas, factores de riesgo, terreno, historia cardiovascular, procedimientos efectuados, complicaciones, mortalidad operatoria, alejada y la evolución.

Se seleccionaron dos poblaciones: los pacientes con edad mayor o igual a 80 años y los pacientes menores de 80 años.

Se analizaron diferentes variables: demográficas, hemodinámicas, factores de riesgo preoperatorio, tiempos quirúrgicos, tiempo de isquemia miocárdica, circulación extracorpórea, evolución postoperatoria inmediata, mortalidad operatoria a 30 días, mortalidad a mediano plazo y autoevaluación de bienestar (tabla 1).

Se calculó el riesgo de mortalidad operatoria por el score de riesgo operatorio de la European Association for Cardio-thoracic Surgery (EuroSCORE). El EuroSCORE es un método estatificador de riesgo simple y objetivo, sirve para valorar el riesgo ante la cirugía cardíaca, está basado en una de las mayores y más completas bases de datos de la cirugía cardíaca europea, que fue validada para nuestra población ^(5,6). Considera variables relacionadas con el paciente, con la situación cardíaca y relacionadas con la cirugía (apéndice 1).

La calidad de vida postoperatoria de los pacientes de 80 años y más se investigó mediante una encuesta telefónica realizada al 86% de la población, en la que se les solicitó una autoevaluación de bienestar en un total de diez puntos.

El análisis estadístico fue realizado por el sector de estadística del servicio. Para la comparación de grupos se utilizó el test de “t”, test Mann-Whitney, o chi cuadrado de acuerdo a la naturaleza de los datos. Para el análisis de sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier, y para la comparación de las curvas de sobrevida el log-rank test. El análisis multivariado de factores de riesgo de muerte fue valorado mediante el modelo de regresión logística escalonada.

Para las variables incluidas en el EuroSCORE se utilizaron las definiciones del mismo (apéndice 1).

• Mortalidad operatoria: mortalidad ocurrida dentro de los 30 primeros días de postoperatorio, o hasta el alta hospitalaria si el paciente permanece internado más de 30 días por cualquier razón, incluyendo reingreso.
• Insuficiencia renal aguda: aumento de la creatinina sérica >0,3 mg/dl (AKI Consensus Group, ISN, 2005).
• Cálculo de clearence de creatinina: clearence de creatinina (mL/min) = (140-edad) peso en kilos/(72 creatininemia en mg/dL), en mujeres se multiplica el resultado anterior por 0,85.

RESULTADOS

Se operaron 217 pacientes con 80 años o más, lo que correspondió al 3,98% de la población, con una edad promedio de 82,2 años y un rango de edad que varió de 80 a 90 años. La edad promedio de toda la población operada en el INCC en ese período fue de 63,6 años.

La distribución por género fue diferente en ambos grupos, con un mayor número de mujeres en el grupo igual o mayor de 80 años (G2: 45,6% versus G1: 33,0%, p£0,001).

Tabla 2

 
Los pacientes mayores de 80 años presentaron en el preoperatorio mayor falla renal con creatininemia de 1,26±0,9 versus 1,17±0,8 mg/dl (p£0,0001). Estimamos el clearence de filtración glomerular sabiendo que los pacientes añosos no reflejan el nivel de disfunción renal con el valor de la creatininemia aislado. Los valores de clearence obtenidos fueron: G1: 75,5 ml/ min y G2: 46,6 mil/min (tabla 3).

Los pacientes de 80 años y más tuvieron un EuroSCORE aditivo mayor, G2: 9,7±1,9 versus G1: 6,7±2,8 (p£0,039) (tabla 4). Hubo diferencias en la patología quirúrgica: los pacientes de 80 años y más asociaban estenosis aórtica a la coronariopatía en mayor proporción que en los de menor edad. La revascularización miocárdica aislada se hizo en 63,7% de los pacientes menores de 80 años y en 43,3% de los pacientes de 80 años y más (p<0,0001). Si sumamos la revascularización miocárdica aislada y asociada, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (G1:75,8%, G2: 71,4%). La sustitución aórtica se realizó en 52,5% de los pacientes mayores o iguales a 80 años y en 25,2% de los menores de 80 años (p<0,0001). La cirugía mitral fue más frecuente en los pacientes menores de 80 años, con 10,4% versus 5,5%, p<0,01. No hubo diferencias en la fracción de eyección ventricular izquierda ni en la presencia de infarto de miocardio previo (tabla 5).

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Ambos grupos recibieron en promedio el mismo número de puentes coronarios: G1: 3,3 versus G2: 3; tampoco hubo diferencias en cuanto al uso de la arteria mamaria interna como conducto: G1: 94,7% versus G2: 94,9%.

Los pacientes octogenarios coronarios puros fueron operados sin el apoyo de circulación extracorpórea en mayor proporción que los menores de 80 años: G1: 36,4% versus G2: 46,8% (p£0,02).

La mortalidad operatoria observada para los octogenarios fue de 9,7% versus 6,3% para los menores de 80 años (p=0,039). Esta mortalidad observada fue menor que la esperada de acuerdo al cálculo de riesgo por EuroSCORE: G1: 9,7% versus G2: 14,9% (p£0,0001) (tablas 4 y 6).

Hubo diferencias entre los dos grupos en el postoperatorio; en el grupo de pacientes octogenarios se requirió mayor tiempo en unidad de cuidados intensivos (3,3 días versus 2,5 días) (p£0,01), mayor tiempo de internación (10 días ± 7,9 días versus 8 días ± 6,7 días) (p£0,0001), mayor tiempo de intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica (ARM) (18,6 horas versus 14,9 horas) (p£0,0001), mayor número de reintervenciones por sangrado (6% versus 2,5%) (p£0,005), No hubo diferencias con la ARM mayor a 24 horas, el uso de balón intraaórtico de contrapulsación, stroke, infarto agudo de miocardio (IAM) perioperatorio, necesidad de realizar hemodiálisis en el postoperatorio (tabla 7).

Si bien hubo una mayor mortalidad operatoria en los pacientes octogenarios, no hubo diferencias entre los dos grupos en la mortalidad a cinco años (p=NS).

La autoevaluación de calidad de vida fue obtenida del 86% de los pacientes y el resultado fue de 7 puntos o más sobre un total de 10. La misma fue realizada mediante encuesta telefónica. Se preguntó al paciente su situación actual de bienestar en una escala de 1 al 10.

No hubo diferencias en mortalidad entre los dos grupos en el seguimiento a cinco años de los pacientes coronarios y aórticos, ni en el seguimiento de los pacientes aórticos puros (p=NS) (figuras 1 y 2).

]]> Figura 1. Sobrevida a cinco años de los pacientes coronarios
puros. (p=NS).

Figura 2. Sobrevida a cinco años de los pacientes que fueron sometidos a sustitución de la válvula aórtica. (p=NS).

Sí hubo diferencias estadísticamente significativas en aquellos pacientes mayores o iguales a 80 años que presentaron previamente a la cirugía enfermedad cerebrovascular (p<0,005), enfermedad vascular periférica (p<0,005), y en el grupo de pacientes mayores o iguales a 80 años que tuvieron criterios de gravedad (p <0,005) (figuras 3, 4 y 5).

Figura 3. Seguimiento a cinco años en pacientes con y sin enfermedad cerebrovascular (p <0,05).

Figura 4. Seguimiento a cinco años en pacientes con y sin enfermedad vascular periférica (p <0,05).

Figura 5. Seguimiento a cinco años en pacientes según criterios de gravedad (p<0,05). Se consideran criterios de gravedad aquellos incluidos en el EuroSCORE relacionados con el paciente, el corazón y la cirugía.

El sector de población mayor de 65 años ha aumentado proporcionalmente más que los otros, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, y se espera que represente más de 20% del total para el año 2025 en los países desarrollados y más de 15% en Uruguay (Instituto Nacional de Estadística, INE) ⁽⁷⁾.

Uruguay contaba en 2006 con una población de 3.314.466 habitantes, de los cuales 13,4% corresponde a mayores de 65 años. La expectativa de vida al nacer es de 72,12 años para el hombre y 79,52 años para la mujer. Tiene una tasa de crecimiento exponencial muy baja, de 0,284% y proyectando hacia el año 2025, el INE calcula que Uruguay tendrá una población de 3.519.821 habitantes, con 15,7% de personas mayores de 65 años.

El perfil epidemiológico también se ha modificado con un aumento de las causas de muerte crónico-degenerativas. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte tanto en el hombre como en la mujer ^(1-3,7,8). El aumento de la expectativa de vida, desencadenado por el avance en las medidas de saneamiento ambiental, higiene personal y purificación de las aguas, y posteriormente por la contribución de la medicina moderna, ha provocado un incremento en la demanda del sector de más edad, procurando recibir tratamiento médico con prácticas complejas y de alto costo. Para cualquier sistema de salud esto representa un momento de alerta en que debe valorar los recursos disponibles y el impacto que provocará el uso de esos siempre escasos recursos en el sector más añoso de su población. Es imprescindible valorar los resultados obtenidos en nuestro medio de los tratamientos que se aplican a los más añosos, sobre todo para las enfermedades más prevalentes.

Si bien la cirugía cardíaca en los pacientes añosos presenta una mortalidad operatoria mayor que la población de menor edad (p=0,039), ésta es menor a la esperada por EuroSCORE (9,7% versus 14,9%) (p<0,0001) (tabla 4). Probablemente se deba a una correcta selección de los pacientes que son candidatos a cirugía. En el INCC la selección comienza con la consulta con el cirujano cardíaco, donde se valora la edad cronológica y biológica, sintomatología y tratamiento médico recibido hasta el momento, cumplimiento y respuesta al mismo, situación psicosocial, autovalidez, terreno y comorbilidades. La valoración de riesgos se hace mediante el estadificador de riesgo EuroSCORE (apéndice 1) ⁽⁵⁾. Se informa al paciente y a su familia de los riesgos y beneficios de la cirugía, y por último se tienen en cuenta las preferencias del paciente con respecto al tratamiento propuesto para definir la conducta.

En Uruguay, la financiación de la cirugía cardíaca está a cargo de un seguro nacional administrado por el Fondo Nacional de Recursos (FNR), al que debe solicitarse la autorización para la cobertura del acto presentando un expediente con la historia clínica del paciente, el consentimiento informado y la conformidad de su sistema de asistencia. El FNR entrevista en su domicilio al paciente y discute el caso en un ateneo multidisciplinario para otorgar la cobertura.

La mortalidad operatoria de los pacientes de 80 años y más se comparó también con la mortalidad operatoria del grupo de pacientes una década menor, de 70 a 79 años, operados en el mismo período, que fue de 9,5%, no encontrando diferencias estadísticamente significativas (p=NS).

La edad ha sido considerada como un factor predictivo independiente de mortalidad operatoria ^(3,4,8,9). El EuroSCORE otorga un punto a cada período de cinco años a partir de los 60 años (apéndice 1) ^(5,6,17). Hemos visto que cuando está presente la enfermedad vascular periférica, la enfermedad cerebrovascular, y están presentes los criterios de gravedad (considerados en el EuroSCORE) al momento de la cirugía, peor será el pronóstico ^(7,9,11-14).

CONCLUSIONES

La cirugía cardíaca en octogenarios ha dejado de ser una excepción ^(13-15), en nuestra serie alcanzó casi 4% de la población. Es una opción razonable, con mortalidad y sobrevida similar a la practicada en pacientes de menor edad, pero con mayor costo y más complicaciones ^(16,18).

La clave está en la correcta selección y preparación de los pacientes. Los buenos resultados dependerán de la identificación de grupos de riesgo, la buena preparación preoperatoria y el correcto manejo intra y postoperatorio. De manera que la edad ha dejado de ser una contraindicación absoluta de cirugía cardíaca, y su limitación dependerá de la correcta valoración de cada paciente.

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APéNDICE 1

Tabla 8