GRUPOS DE TRABAJO

GRUPO 1. MANEJO PREHOSPITALARIO

COMISIÓN COORDINADORA

1. INTRODUCCIÓN

2. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

• Clase I:
hay acuerdo general sobre la recomendación (la pauta debería ser cumplida).
• Clase II:
hay opiniones divergentes sobre la recomendación. Esta clase de recomendación se divide en:
• Clase IIa:
el peso de la evidencia u opinión es favorable a la recomendación (la pauta es razonable).
• Clase IIb:
el peso de la evidencia u opinión es menos favorable a la recomendación (la pauta puede considerarse).
• Clase III:
no se hace la recomendación pues esta no beneficia al paciente y en algunos casos puede ser perjudicial (no se recomienda).

3. CONSIDERACIONES PREVIAS

El tratamiento de reperfusión ha sido uno de los más importantes avances en el tratamiento del IAM con elevación del segmento ST.

Los métodos de reperfusión pueden ser químicos (fibrinolíticos) ⁽³⁾ o mecánicos (angioplastia primaria) ⁽⁶²⁾.

La estrategia de reperfusión se justifica plenamente en el IAM con elevación del segmento ST o con bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo.

El tiempo que se acepta como máximo para plantear una estrategia de reperfusión a punto de partida de la evidencia disponible es de hasta 12 horas del comienzo de los síntomas, aunque en casos particulares pueda justificarse extender este período a las horas siguientes ^(1,2). La excepción más notoria a este plazo es en el shock cardiogénico, donde los tiempos de beneficio demostrado, como veremos, son más prolongados.

Si bien se puede afirmar una superioridad global de la angioplastia primaria sobre los trombolíticos en cuanto a reducción de mortalidad, esta supremacía es más notoria en los pacientes tardíos (luego de las primeras tres horas) ^(71,73). En los pacientes muy precoces, los trombolíticos han demostrado un beneficio que se equipara con la angioplastia primaria y hasta podría superarla (en especial con trombolíticos fibrinoespecíficos) ^(13,72,73).

Por otra parte, cualquiera sea la opción de reperfusión que adoptemos, esta debe iniciarse en el menor tiempo posible.

Debemos recordar que el tiempo es músculo y que la masa de músculo cardíaco que preservemos en la etapa aguda va a condicionar el pronóstico hospitalario y tardío del paciente.

• La elección del método de reperfusión

Cuando nos enfrentamos a un paciente con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda debemos plantearnos la opción entre los trombolíticos y la angioplastia primaria.

En esta decisión debemos considerar varios aspectos:

]]> el nivel de riesgo del IAM;
• el riesgo de la trombolisis;
• tiempo de transporte a una sala de cardiología intervencionista experimentada.

¿Cuándo preferir la trombólisis?

• cuando la estrategia invasiva tiene demoras:
• tiempo puerta-balón mayor de 90 minutos;
• cuando la estrategia invasiva no es una opción:
• acceso vascular imposible;
• no se dispone de sala de hemodinamia experimentada;
]]>

¿Cuándo preferir la angioplastia primaria?

• IAM de alto riesgo (Killip 3 o 4);
• contraindicación para los trombolíticos;
• cuando la estrategia invasiva no tiene demoras:
• tiempo puerta-balón menor de 90 minutos;
• duda diagnóstica de IAM con elevación del segmento ST (en este caso es preferible realizar una angiografía que someter al paciente a los riesgos de los trombolíticos que no estarían justificados).

La trombólisis debe preferirse cuando se tiene un tiempo excesivo de demora para la realización de la angioplastia primaria ⁽⁷⁴⁾, o cuando no es posible su realización por ausencia de acceso vascular o de sala de hemodinamia con experiencia en esta técnica ⁽¹⁾.

La angioplastia primaria, por otra parte, se prefiere en especial en aquellos pacientes de alto riesgo, como los portadores de insuficiencia cardíaca o shock ^(75-77).

]]> Trombolíticos

Por razones obvias de disponibilidad de recursos, la mayoría de los pacientes podrán ser tratados con trombolíticos y en menor proporción con angioplastia primaria.

El grupo de Consenso considera, a la luz de los datos vertidos en las sesiones realizadas, que hay una indicación de trombolíticos significativamente baja en nuestro país.

Es necesario que los médicos actuantes y los administradores de salud establezcan y coordinen planes de tratamiento del IAM con elevación del segmento ST que permitan llegar a la mayor proporción de la población con los recursos adecuados, incluyendo la posibilidad de trombolíticos.

1.    En ausencia de contraindicaciones, los trombolíticos deberían administrarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST con inicio de los síntomas de hasta 12 horas de evolución y que presenten una elevación del segmento ST mayor de 0,1 mV en por lo menos dos derivaciones contiguas (recomendación I,A).

2.    En ausencia de contraindicaciones, los trombolíticos deberían administrarse en pacientes con IAM con nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda, con inicio de los síntomas de hasta 12 horas de evolución (recomendación I,A).

3.    En ausencia de contraindicaciones, los trombolíticos deberían administrarse en pacientes con IAM con imagen electrocardiográfica de infarto posterior verdadero con inicio de los síntomas de hasta 12 horas de evolución (recomendación IIa,C).

4.    En ausencia de contraindicaciones, es razonable administrar trombolíticos en pacientes con IAM con elevación del segmento ST con 12 a 24 horas de evolución, que presenten síntomas de isquemia en curso y que presenten una elevación del segmento ST mayor de 0,1 mV en por lo menos dos derivaciones contiguas (recomendación IIa, B).

5.    Los trombolíticos no deberían administrarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST de más de 24 horas de evolución (recomendación III, C).

]]> 6.    Los trombolíticos no deberían administrarse en pacientes que presentan solamente depresión del segmento ST como signo isquémico, con excepción de un infarto posterior (recomendación III, A).

No hay duda de que los trombolíticos reducen la mortalidad en el IAM con elevación del segmento ST cuando son administrados en las primeras 12 horas de evolución. Lo mismo puede afirmarse cuando el paciente se presenta con bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo ⁽³⁾.

El infarto posterior se manifiesta en el electrocardiograma con una onda R en derivaciones precordiales derechas y depresión del segmento ST de V1 a V4. En este caso se recomienda realizar registro de derivaciones V7, V8 y V9.

Una situación relativamente común es la presentación tardía, entre 12 y 24 horas de evolución desde el inicio de los síntomas. En este caso, el Consenso estima razonable el tratamiento con trombolíticos cuando hay síntomas de isquemia en curso ⁽¹⁾.

Por otra parte, el Consenso considera no recomendable administrar trombolíticos más allá de las 24 horas de evolución o cuando el electrocardiograma muestra sólo una depresión del segmento ST (con excepción del infarto posterior), pues no hay evidencias de su beneficio ⁽³⁾.

En relación con las contraindicaciones para los trombolíticos, su presencia debe considerarse a la hora de elegir el método de reperfusión ⁽¹⁾. Es obvio que en todo paciente donde hay peligro de sangrado, la balanza debería inclinarse a la indicación de angioplastia si ella es posible en los plazos razonables.

Se consideran contraindicaciones absolutas:

• Antecedentes de accidente vascular encefálico hemorrágico.
• Conocimiento de una malformación vascular cerebral (por ejemplo, malformación arteriovenosa).
• Proceso maligno intracraneano.
]]> Accidente vascular encefálico isquémico en los últimos tres meses (excepción: cuando el evento es de menos de tres horas de evolución).
• Sospecha de disección aórtica.
• Sangrado activo (se excluye menstruación).
• Diátesis hemorrágica.
• Traumatismo significativo encefálico o facial en los últimos tres meses.

Son contraindicaciones relativas:

• Hipertensión severa incontrolable en la admisión (presión sistólica mayor de 180 mmHg, presión diastólica mayor de 110 mmHg).
• Accidente vascular encefálico isquémico más allá de los tres meses, demencia u otra enfermedad intracraneana (excluyendo las citadas en contraindicaciones absolutas).
• Reanimación cardiorrespiratoria prolongada (más de diez minutos) o traumática.
]]> Sangrado interno en las últimas cuatro semanas.
• Punción de vaso no compresible.
• Embarazo.
• Úlcera péptica activa.
• Uso de anticoagulantes orales. Cuanto mayor es el INR, mayor es la posibilidad de complicación hemorrágica.
• Para la esteptoquinasa: exposición previa entre cinco días a seis meses (por la eventualidad de alergia), o alergia conocida a estreptoquinasa.
• No es contraindicación la retinopatía diabética
 
En relación con el tipo de trombolítico a utilizar, hay evidencia que la estreptoquinasa tiene un beneficio algo menor en reducción de mortalidad que otros trombolíticos fibrinoespecíficos ⁽⁷⁸⁾. Sin embargo, el alto costo de estos agentes en nuestro país los hace prohibitivos. De hecho, no existen disponibles para su uso, salvo excepción en algunas instituciones. El grupo de Consenso considera que es pertinente el uso de la estreptoquinasa como trombolítico, dada su eficacia demostrada desde los inicios de la era trombolítica.
Sin embargo, debe hacer dos puntualizaciones muy relevantes: ]]>
1.   Debe tenerse especial cuidado en qué tipo de estreptoquinasa se utiliza, dado que en el mercado existen marcas cuya actividad puede ser menor que la declarada y que debería conocerse.
2.   Hace un llamado a la posibilidad de que el sistema de salud pudiera implementar una cobertura de trombolíticos fibrinoespecíficos, que han demostrado eficacia y que podrían utilizarse con más seguridad en una eventual trombolisis prehospitalaria.
• Angioplastia primaria

1.    La angioplastia primaria debería realizarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST, bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo, o infarto posterior verdadero con inicio de los síntomas de hasta 12 horas de evolución (recomendación I, A).

La angioplastia primaria es de elección cuando el paciente presenta una insuficiencia cardíaca severa o shock ^(75-77). En estos pacientes el beneficio de la angioplastia es significativamente mayor en relación con los trombolíticos.

2.    La angioplastia primaria debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 36 horas de evolución que se presentan con shock cardiogénico de menos de 18 horas de evolución que tengan menos de 75 años (recomendación I, A), o 75 años o más (recomendación I, B).

3.    La angioplastia primaria debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 12 horas de evolución que se presentan con insuficiencia cardíaca severa (Killip 3) (recomendación I, B).

Como dijimos, la eficacia de la angioplastia primaria está demostrada en las primeras 12 horas de evolución del infarto. Se puede extender este período en determinadas situaciones, una de las cuales –tal como lo señalamos– es el shock cardiogénico. Hay otras situaciones que merecen consideración: ]]> 4.    Es razonable realizar angioplastia primaria en el IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo en pacientes que tienen entre 12 y 24 horas de evolución y que presenten:

a.    insuficiencia cardíaca severa (recomendación IIa, C);

b.    inestabilidad eléctrica severa (recomendación IIa, C);

c.    persistencia de síntomas isquémicos (recomendación IIa, C).

La angioplastia primaria debe hacerse solamente en el vaso culpable a no ser que el paciente se presente en shock, en cuyo caso se justifica la revascularización de todos los vasos posibles ⁽¹⁾.

El cardiólogo intervencionista que hace la angioplastia primaria debería tener buen nivel de entrenamiento (realizar personalmente más de 75 angioplastias anuales), y trabajar en un laboratorio que tenga volumen apropiado de procedimientos (más de 200 angioplastias con al menos 36 angioplastias primarias anuales) ⁽¹⁾.

Se han realizado varios estudios randomizados para comparar la realización de trombolíticos in situ contra la transferencia del paciente a un centro terciario para realizar angioplastia primaria. Globalmente estos estudios indican que el traslado para angioplastia primaria es eficaz y seguro (con un muy bajo índice de complicaciones durante el transporte) ^(73,79-83).

• Angioplastia de rescate
]]> La angioplastia de rescate es aquella que se realiza cuando hay una falla de los trombolíticos en reperfundir la arteria, realizándose la desobstrucción mecánica posterior a los mismos ⁽⁸⁴⁾.

Uno de los mayores inconvenientes que tiene esta opción terapéutica es que no existe ningún criterio no invasivo certero de que ha fallado la reperfusión (renivelación del segmento ST, arritmias de reperfusión, pico enzimático precoz) ⁽⁸⁵⁾.

La indicación de angioplastia de rescate debe ser con criterio clínico. Ante una mala evolución clínica inicial posterior a la administración de trombolíticos, se debe realizar una angiografía y practicar angioplastia si la arteria culpable está ocluida o tiene un flujo distal comprometido.

El plazo razonable para plantearse la angioplastia de rescate son las 12 horas iniciales, con excepción del shock, donde se justifica un plazo más prolongado ^(1,2).

1.    La angioplastia de rescate debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 12 horas de evolución que luego del tratamiento trombolítico se presentan con insuficiencia cardíaca severa (Killip 3) (recomendación I, B).

2.    La angioplastia de rescate debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 36 horas de evolución que luego del tratamiento trombolítico se presentan con shock cardiogénico de menos de 18 horas de evolución que tengan menos de 75 años (recomendación I,B), o 75 años o más (recomendación IIa, B).

3.    Es razonable indicar una angioplastia de rescate en el IAM con elevación del segmento ST o con nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda en pacientes que luego del tratamiento trombolítico se presentan con:

a.    persistencia de síntomas de isquemia (recomendación IIa, C);

b.    inestabilidad eléctrica severa (recomendación IIa, C).

• Angioplastia facilitada
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La angioplastia facilitada es la angioplastia que es precedida en forma planificada de un tratamiento farmacológico que ayude a la reperfusión tal como una dosis plena de trombolíticos, media dosis de trombolíticos, inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, o combinación de ambos tipos de fármacos.

Como veremos más adelante, la combinación de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa con angioplastia en el IAM ha sido testada y ha demostrado beneficio, especialmente con abciximab y en los pacientes de mayor riesgo ^(86-88).

En relación con la asociación con trombolíticos o en forma combinada con ambos fármacos, el estado del conocimiento sobre el tema no nos permite en el momento actual hacer una recomendación definitiva y se debe aguardar más información sobre el tema ^(89-92). El exceso de sangrado es una preocupación.

1.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo, es razonable administrar abciximab lo más rápido posible antes de la angioplastia primaria (recomendación IIa, A).

2.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda puede plantearse una angioplastia facilitada con asociación con trombolíticos o trombolíticos e inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, especialmente en pacientes de alto riesgo, sin riesgo alto de sangrado y donde la angioplastia primaria puede demorarse (recomendación IIb, B).

5c10. Medidas antitrombóticas

• Acido acetilsalicílico
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El ácido acetilsalicílico (AAS) ha demostrado reducción de mortalidad del IAM con elevación del segmento ST, independientemente del método de reperfusión utilizado. Por este hecho está indicado sistemáticamente en este cuadro clínico, salvo contraindicación para el mismo (hipersensibilidad o eventualidad de complicaciones hemorrágicas).

Su administración debe hacerse inmediatamente de planteado el diagnóstico probable de IAM  con elevación del segmento ST.

El beneficio del AAS es evidente a largo plazo, por lo que está indicado indefinidamente luego de un IAM con elevación del segmento ST ^(93-96).

1.    Se debería administrar AAS a todos los pacientes con sospecha clínica de IAM (recomendación I, A).

2.    La dosis inicial debería ser de 160 mg (recomendación I, A) hasta 325 mg (recomendación I, C). La dosis inicial más práctica es 250 mg (recomendación I,C).

3.    La administración de AAS es independiente del tratamiento de reperfusión utilizado (recomendación I, A).

4.    Es recomendable inicialmente utilizar comprimidos sin cobertura entérica para lograr una absorción oral más rápida (recomendación I, B).

5.    Se debería administrar una dosis diaria de AAS (75 a 160 mg) en forma indefinida luego del IAM (recomendación I, A).

• Heparina no fraccionada
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En relación con la heparina no fraccionada debemos considerar varios aspectos.

El primero es su uso adjunto al tratamiento trombolítico.

Hay un acuerdo indiscutido en que la heparina debe utilizarse asociada a la administración de trombolíticos fibrinoespecíficos (escasamente utilizados en nuestro medio) ^(1,2).

Considerando trombolíticos como la estreptoquinasa, varios ensayos ^(97-99) mostraron que la heparina no era necesaria como coadyuvante, por lo que se planteó como una recomendación de tipo III. Sin embargo, evidencia más reciente ^(100-101) plantea la posibilidad del beneficio de su asociación, por que se plantea como una recomendación de tipo IIb.

1.    En pacientes con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con trombolíticos fibrinoespecíficos se debe asociar heparina no fraccionada intravenosa (recomendación I, C).

2.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con estreptoquinasa se puede asociar heparina no fraccionada intravenosa (recomendación IIb, B).

El segundo aspecto es su uso adjunto a la angioplastia primaria.

En este sentido es habitual su indicación cuando se realiza el procedimiento, buscando conseguir un tiempo de coagulación activada entre 250 y 350 segundos y de 200 segundos cuando se asocia a inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa.

]]> No hay uniformidad de criterios referidos a cuánto tiempo se mantiene esta indicación después de la angioplastia. En general, se acepta que una vez terminado el procedimiento no hay motivo para mantener el tratamiento con heparina a no ser que existan indicaciones precisas para ello (riesgo de reoclusión por resultado final de angioplastia insatisfactorio o un notorio componente trombótico intraarterial, riesgo clínico de embolia sistémica) ^(1,2).

1.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia, se debería administrar heparina no fraccionada intravenosa durante el procedimiento (recomendación I, C).

2.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia que tengan alto riesgo de reoclusión o de embolia sistémica, es razonable administrar heparina no fraccionada intravenosa luego del procedimiento (recomendación IIa, C).

3.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo tratados con angioplastia sin riesgo de reoclusión o embolia sistémica, puede administrarse heparina no fraccionada intravenosa luego del procedimiento (recomendación IIb, C).

El tercer aspecto es el uso de heparina no fraccionada en situaciones en que habría indicaciones precisas para la misma ^(1,2).

Una indicación precisa es el riesgo de embolia sistémica que se observa en pacientes con infarto extenso o anterior, fibrilación auricular, embolia previa, trombos intracavitarios o shock cardiogénico.

Los pacientes que no han tenido tratamiento de reperfusión pueden estar expuestos al riesgo de embolismo sistémico y pulmonar, en especial en los días en que la deambulación es limitada y en que las otras medidas antitrombóticas que la heparina pueden no haber logrado su efecto pleno. Por este motivo, se recomienda la administración de heparina por al menos 48 horas.

Por otra parte, la profilaxis de la trombosis venosa profunda y el consiguiente embolismo pulmonar deben basarse en la deambulación precoz. Es dudoso el beneficio de la profilaxis con heparina de esta complicación si el paciente está deambulando.

Dado que estas indicaciones son compartidas con la heparina de bajo peso molecular, se exponen en conjunto.

1.    La heparina no fraccionada intravenosa (bolo de 60 U/kg, máximo 4.000 U por vía intravenosa; infusión inicial de 12 U/kg/h, máximo 1.000 U/h) o heparina de bajo peso molecular, deberían ser administradas a pacientes con IAM con elevación del segmento ST con alto riesgo de embolia sistémica (infarto extenso o anterior, fibrilación auricular, embolia previa, trombo de ventrículo izquierdo conocido o shock cardiogénico) (recomendación I, C).

]]> 2.    Es razonable que los pacientes con IAM con elevación del segmento ST que no recibieron tratamiento de reperfusión, que no tienen contraindicación para anticoagulación, sean tratados con heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea, o con heparina de bajo peso molecular subcutánea por lo menos durante 48 horas (recomendación IIa,C).

3.    Puede indicarse heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular subcutánea para la profilaxis sistemática de la trombosis venosa profunda, aunque es dudoso su beneficio con el uso rutinario de AAS y la deambulación precoz (recomendación IIb, C).

4.    En pacientes cuya condición clínica requiere reposo prolongado o actividad mínima, o ambos, es razonable el tratamiento con heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea, o con heparina de bajo peso molecular subcutánea hasta que el paciente deambule (recomendación IIa, C).

• Heparina de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular se han generalizado en nuestra práctica clínica. Su eficacia demostrada en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, asociada a la comodidad de administración subcutánea y la ausencia de necesidad de controles, las han popularizado.

En pacientes con IAM con elevación del segmento ST la acumulación de evidencia es bastante menor. La investigación se ha realizado especialmente con enoxaparina asociada a administración de trombolíticos. En relación con el uso adjunto al tratamiento trombolítico se deben realizar varias consideraciones.

La enoxaparina asociada a agentes trombolíticos fibrinoespecíficos mostró, en general, menor tasa de reoclusión y mayor tasa de permeabilidad tardía, menor ocurrencia de reinfarto o isquemia recurrente en comparación con placebo o heparina no fraccionada ^(102,103). Debe observarse que puede haber mayor riesgo de sangrado, especialmente en añosos.

En relación con la estreptoquinasa asociada a enoxaparina, un estudio ⁽¹⁰⁴⁾ mostró, en relación con el placebo, mejor resolución del segmento ST y mayor permeabilidad angiográfica. Esto se asoció a una reducción significativa de eventos clínicos, indicando menor reoclusión.

]]> Un estudio recientemente publicado comparó la administración de reviparina (una heparina de bajo peso molecular) durante siete días contra placebo en pacientes con IAM con elevación del segmento ST ⁽¹⁰⁵⁾. Es de destacar que en este estudio de más de 15.000 pacientes, 73% fueron tratados con trombolíticos en su enorme mayoría no fibrino-específicos (estreptoquinasa y uroquinasa). En este estudio el end point principal (muerte, reinfarto y accidente vascular encefálico a 7 y 30 días) fue significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con reviparina. Hubo exceso de sangrado menor aunque el sangrado mayor con peligro vital fue muy poco frecuente.

En virtud de estas consideraciones entendemos que hasta el momento la asociación de trombolíticos con heparina de bajo peso molecular puede recomendarse. En relación con los agentes fibrinoespecíficos, si bien los resultados angiográficos y clínicos fueron favorables, fue un llamado de alerta la incidencia de sangrado, especialmente en añosos. En relación con la estreptoquinasa y su asociación con heparina de bajo peso molecular el reciente trabajo comentado sostiene su recomendación.

1.    En pacientes con IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo  tratados con estreptoquinasa es razonable administrar heparina de bajo peso molecular (recomendación IIa, B).

2.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo  tratados con trombolíticos fibrinoespecíficos, se puede asociar heparina de bajo peso molecular (recomendación IIb, B).

El segundo aspecto es su uso adjunto a la angioplastia primaria.

La heparina de bajo peso molecular ha ganado terreno también  en el campo de la cardiología intervencionista, habiendo demostrado ser útil como alternativa a la heparina no fraccionada en la intervención percutánea.

De la misma manera que para la heparina no fraccionada se acepta que no hay mayor justificación (aunque no haya contraindicación) para continuar, luego de un procedimiento exitoso, con heparina de bajo peso molecular en los pacientes sin riesgo de reoclusión o embolia sistémica.

1.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia, es razonable administrar heparina de bajo peso molecular como alternativa a la heparina no fraccionada intravenosa durante el procedimiento (recomendación IIa, C).

2.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia, que tengan alto riesgo de reoclusión o de embolia sistémica, es razonable administrar heparina de bajo peso molecular como alternativa a la heparina no fraccionada intravenosa luego del procedimiento (recomendación IIa, C).

3.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo tratados con angioplastia sin riesgo de reoclusión o embolia sistémica puede administrarse heparina de bajo peso molecular luego del procedimiento (recomendación IIb, C).

]]> En relación con las indicaciones precisas para la heparina de bajo peso molecular ya fueron referidas en la sesión de heparina no fraccionada.
• Tienopiridinas

Estos fármacos antiplaquetarios han sido incorporadas en la práctica clínica, dado que en una angioplastia convencional han reducido significativamente la oclusión trombótica cuando se coloca un stent.

La ticlopidina ha sido desplazada por el clopidogrel pues este tiene menos efectos colaterales y, además, se administra en una sola dosis diaria de 75 mg ^(106,107).

El clopidogrel se administra usualmente asociado a AAS.

El tiempo de indicación depende del tipo de stent utilizado.

Cuando se trata de un stent convencional se recomienda por lo menos un mes, aunque la evidencia actual sugiere extender la indicación al año si no hay riesgo de sangrado ⁽¹⁰⁸⁾. En los pacientes en que se haya colocado un stent liberador de fármacos, se plantea indicar clopidogrel por lo menos por seis meses si el fármaco liberado es paclitaxel y tres meses si se trata de sirolimus ⁽¹⁾.

El clopidogrel puede ser, además, una alternativa a AAS en caso de hipersensibilidad o grave intolerancia gastrointestinal a este último fármaco.

]]> El clopidogrel demora aproximadamente siete días en lograr su efecto antiagregante plaquetario máximo cuando se comienza a medicar con la dosis diaria de 75 mg. Este hecho ha determinado que se haya generalizado el uso de la dosis carga, que abrevia este tiempo. Con la dosis carga de 300 mg se logra el máximo efecto antiagregante a las diez horas. En caso de una dosis carga de 600 mg, este tiempo se reduce a dos horas. A punto de partida de este conocimiento, la dosis carga de 600 mg se ha difundido para la indicación en los pacientes críticos.

Cuando se administra clopidogrel, el paciente tiene una tendencia al sangrado que puede constituir un serio problema en caso de indicación de una cirugía mayor como es la cirugía de revascularización miocárdica. En este caso se recomienda suspender el clopidogrel, de ser posible, cinco a siete días previos a su realización.

Recientemente se han conocido los resultados de estudios clínicos en pacientes con IAM que no fueron sometidos a angioplastia primaria, donde se comparó la administración de clopidogrel o placebo ⁽¹⁰⁹⁾. Los resultados fueron favorables para los pacientes tratados con clopidogrel con un nivel adecuado de seguridad (no hubo un exceso de sangrado en estos pacientes). Por este motivo el Consenso adopta la recomendación de que es razonable administrar clopidogrel asociado a AAS en aquellos pacientes que no hayan sido sometidos a angioplastia primaria. Es opinable en este caso si se debe administrar dosis carga de clopidogrel.

1.    El clopidogrel debería ser administrado asociado a AAS en todos los pacientes portadores de IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda que fueron tratados con angioplastia coronaria con colocación de stent (recomendación I, B).

2.    Es razonable asociar clopidogrel a AAS en los pacientes que sufrieron un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda que fueron tratados con trombolíticos o no fueron sometidos a reperfusión (recomendación IIa, B).

3.    Es razonable que el clopidogrel sea una alternativa de sustitución en caso de intolerancia gastrointestinal severa o hipersensibilidad a AAS (recomendación IIa, C).

• Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa

Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa son fármacos antiplaquetarios que en nuestro medio se utilizan escasamente, especialmente motivado por su alto costo.

]]> Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa asociados a la angioplastia primaria han sido testados (especialmente el abciximab) en varios ensayos clínicos. Estos ensayos evidencian el beneficio del abciximab en los end points combinados muerte y reinfarto o muerte, reinfarto o nueva revascularización de urgencia. El beneficio podría ser especialmente en los pacientes de alto riesgo ^(86-88).

No hay mayor evidencia respecto al uso de otros inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, como el tirofiban y el eptifibatide, aunque el beneficio demostrado de estos fármacos en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST hace posible, por extensión, su uso.

1.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda es razonable administrar abciximab lo más rápido posible, antes de la angioplastia primaria (recomendación IIa, A).

2.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda puede administrarse tirofiban o eptifibatide antes de la angioplastia primaria (recomendación IIb, C).

En relación con los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa asociados a trombolíticos se han realizado ensayos con abciximab y agentes fibrinoespecíficos que mostraron reducción de la tasa de reinfarto. Sin embargo, ha preocupado el exceso de sangrado, especialmente en pacientes añosos ^{(102,110,111)}.

3.    En pacientes menores de 75 años con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo tratados con trombolíticos fibrinoespecíficos (mitad de dosis), puede asociarse abciximab (recomendación IIb,B).

• Anticoagulantes orales

Estudios clínicos han analizado el efecto de estos fármacos postinfarto, solos o combinados con AAS. Los regímenes que han mostrado ser más eficaces son los de dosis medias de warfarina con dosis bajas de AAS. El beneficio se ha observado particularmente en la reducción de la tasa de reinfarto no fatal y de accidente vascular encefálico, aunque a un costo de incremento significativo de sangrado no fatal ^(112-115).

]]> Para el grupo de Consenso el uso de anticoagulantes orales solos o asociados a AAS en forma sistemática postinfarto no se sustenta por estos estudios.

La warfarina puede plantearse como una alternativa cuando hay intolerancia o alergia a AAS. Sin embargo, en estas circunstancias el grupo de Consenso prefiere el uso de clopidogrel por su buena tolerancia y ausencia de requerimiento de controles.

Los anticoagulantes orales tienen su lugar cuando hay una indicación precisa para ellos, como fibrilación auricular o presencia de trombo intracavitario.

Hay además evidencia de que la warfarina a largo plazo podría ser útil para la prevención de eventos embólicos en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo con o sin insuficiencia cardíaca ⁽¹¹⁶⁾. Sin embargo, el exceso de sangrado y las dificultades de la anticoagulación limitan esta indicación.

Dado el beneficio conocido de AAS en pacientes con infarto, los anticoagulantes orales cuando están indicados deberían administrarse habitualmente asociados con el primero. La dosis de anticoagulantes orales en asociación con AAS debe ajustarse para lograr un INR de 2.0-3.0 ⁽¹⁾.

1.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo con fibrilación auricular paroxística o persistente deberían indicarse anticoagulantes orales (recomendación I, A).

2.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo con trombo en estudios de imagen deberían indicarse anticoagulantes orales por lo menos durante tres meses (recomendación I, B) o indefinidamente en caso de ausencia de riesgo de sangrado (recomendación I, C).

3.    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo con disfunción severa y extensas anomalías de la contracción regional del ventrículo izquierdo es razonable administrar anticoagulantes orales (recomendación IIa, A).

4    En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo con alergia o intolerancia a AAS, pueden administrarse anticoagulantes orales como alternativa (recomendación IIb, B).

5c11. Calcioantagonistas

]]> Los calcioantagonistas no son utilizados habitualmente en el IAM con elevación del segmento ST. Su indicación queda reducida a la situación de síntomas de isquemia que no pueden controlarse con betabloqueantes y nitratos (ya sea porque están contraindicados o no son efectivos), o ante taquiarritmias que no pueden controlarse con betabloqueantes ^(1,2).

Los calcioantagonistas deben utilizarse en ausencia de insuficiencia cardíaca o bloqueo auriculoventricular avanzado.

Debería proscribirse el uso de nifedipina pues ha mostrado tener mayor incidencia de efectos adversos en síndromes coronarios agudos.

1.    Es razonable indicar calcioantagonistas, como el diltiazem o verapamil, en pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo que presenten síntomas de isquemia que no puedan controlarse con betabloqueantes y nitratos (recomendación IIa, C).

2.    Es razonable indicar calcioantagonistas, como el diltiazem o verapamil, en pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo que presenten taquiarritmias no controlables con betabloqueantes (recomendación IIa, C).

3.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST los anticálcicos dihidropiridinicos de acción corta (nifedipina) no deberían ser usados (recomendación III, B).

4.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST, el diltiazem y verapamil no deberían usarse si hay congestión pulmonar o FEVI menor de 40% (recomendación III, A).

5c12. Control de la glicemia

1.    Se debería indicar infusión de insulina a todo IAM con elevación del segmento ST complicado y con hiperglicemia con el fin de normalizar la misma (I,B).

2.    Es razonable indicar infusión de insulina durante las primeras 48 horas de todo IAM con elevación del segmento ST con hiperglicemia con el fin de normalizar la misma (IIa, B).

]]> 3.    En el paciente con IAM con elevación del segmento ST e hiperglicemia más allá de las primeras 48 horas se individualizará el tratamiento con dieta, insulina o hipoglucemiantes orales (recomendación IIa, C).

Se ha demostrado que los pacientes críticos que tienen un inadecuado control de sus niveles de glicemia presentan una peor evolución ^(117,118). Por este motivo se recomienda un estricto control de sus niveles de glicemia. No están definidos totalmente los niveles que deben manejarse como aceptables, pues hay diferentes criterios entre los autores (80-110 mg/dl o 100-139 mg/dl).

Luego del período inicial se individualizará para cada paciente el esquema de tratamiento adecuado.

5D. COMPLICACIONES

5d1. Congestión pulmonar

La insuficiencia cardíaca incrementa notoriamente la mortalidad en el IAM. La presencia de edema pulmonar incrementa a más de 20% la mortalidad hospitalaria ^(119-121).

El mecanismo básico de la congestión pulmonar es el incremento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, que puede ocurrir por disfunción diastólica o sistólica, o ambas, a la que puede asociarse una insuficiencia mitral. El incremento de la presión capilar lleva a la redistribución de fluidos desde el espacio intravascular al extravascular (intersticio pulmonar y alvéolos), produciendo edema pulmonar.

La congestión pulmonar puede presentarse al inicio del infarto o en la evolución. El edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular previas, o que aparece en los días siguientes a la instalación del IAM, se asocia habitualmente con hipervolemia. En cambio, los pacientes que tienen edema pulmonar precoz y no tenían disfunción ventricular izquierda previa, tienen normovolemia. Este aspecto es muy importante a la hora de indicar medidas de reducción de la precarga, pues en estas condiciones puede haber hipotensión seria con evolución al shock ⁽¹⁾.

Las medidas inmediatas ante la congestión pulmonar deben ser elevar la oxigenación arterial y reducir la precarga para aliviar la congestión.

El oxígeno debe administrarse con máscara de flujo libre o catéter nasal. No se recomienda ventilación no invasiva pues puede tener efectos deletéreos en el curso de un IAM. Si las medidas de suplemento de oxígeno y de depleción de precarga no son efectivas, debe valorarse intubación y asistencia respiratoria mecánica. Esta indicación está planteada cuando la saturación de oxígeno arterial no puede mantenerse por encima de 90%.

]]> El manejo inicial de la precarga incluye indicar morfina, nitratos, diuréticos y evitar los agentes inotrópicos negativos (betabloqueantes y anticálcicos) ^(1,2,122).

En relación con los nitratos, se recomienda su uso inicial sublingual para luego continuar, si es necesario, con la vía intravenosa. La nitroglicerina debe administrarse inicialmente en dosis de 10-20 µg/minuto con incremento gradual, si es preciso, de 5-10 µg/minuto cada 5-10 minutos hasta lograr el cese de la disnea o el descenso de la presión arterial sistólica más de 10% del valor inicial en normotensos o más de 30% en hipertensos, o cuando la frecuencia cardíaca aumentó un 10% el valor basal.

Como dijimos previamente, debe prestarse especial atención al estado de la volemia antes de la realización de medidas deplectivas con diuréticos.

Se recomienda como diurético a la furosemide, a dosis inicial de 20-40 mg, que puede repetirse si es necesario cada una a cuatro horas. Dosis moderadas de furosemide (80 mg), pueden indicarse si el paciente recibía previamente diuréticos, presenta insuficiencia cardíaca o renal previa.

En la evolución deberá considerarse la indicación de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Es preferible una forma de efecto corto como el captopril, en dosis bajas (1 mg a 6,25 mg), incrementando la dosis según la evolución hasta lograr un efecto máximo a las 24-48 horas. La presión arterial sistólica debe ser superior a 100 mmHg y no menor de 30 mmHg del valor inicial para comenzar IECA. Posteriormente se podrá pasar a fármacos de mayor tiempo de efecto, como el enalapril o el ramipril.

En la etapa evolutiva hospitalaria se deberá valorar, además, la indicación de agentes bloqueantes de aldosterona. Uno de ellos (epleronona) ⁽¹²³⁾, mostró reducción de muerte y necesidad de nuevas internaciones cuando se administró postIAM en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor de 40%. Además, es conocido que la espirolactona es beneficiosa en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica ⁽¹²⁴⁾.

Por otra parte, los betabloqueantes están claramente indicados en la insuficiencia cardíaca crónica, tal como ha sido acordado en el Consenso uruguayo de insuficiencia cardíaca de la SUC. Estos fármacos deben incorporarse en el paciente que evoluciona con evidencias de insuficiencia cardíaca en la fase evolutiva hospitalaria, una vez superada la fase aguda ⁽¹²⁵⁾.

Es muy importante realizar un ecocardiograma ante la instalación de una insuficiencia cardíaca en el curso de IAM, pues permite evaluar la función ventricular izquierda y derecha y descartar eventuales complicaciones mecánicas.

Finalmente, debemos recordar que la angioplastia primaria es la opción preferible de reperfusión en paciente con IAM y falla cardíaca. También debe considerarse realizar una coronariografía antes del alta hospitalaria en los pacientes que cursaron con falla cardíaca hospitalaria, para conocer la anatomía y evaluar una eventual revascularización miocárdica.

Por lo anteriormente señalado se formulan las siguientes recomendaciones en pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo que presentan congestión pulmonar:

]]> 1.    Oxígeno suplementario para lograr una saturación arterial mayor de 90% (recomendación I, C).

2.    Morfina endovenosa (recomendación I, C).

3.    Nitratos (por vía sublingual y luego intravenosa si es necesario) (recomendación I, C).

4.    Furosemide si hay congestión pulmonar con signos de hipervolemia (recomendación I, C).

5.    IECA vía oral en dosis inicialmente bajas, de preferencia de acción corta (recomendación I, A).

6.    Betabloqueantes una vez estabilizado el paciente (recomendación I,A)

7.    Espirolactona en la fase hospitalaria en pacientes que ya están recibiendo IECA, tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 40% y tienen síntomas de insuficiencia cardíaca o diabetes (recomendación I, A).

8.    Debería realizarse un ecocardiograma urgente para evaluar función ventricular izquierda y derecha y descartar complicaciones mecánicas (recomendación I, C).

9.    Ante una congestión pulmonar refractaria es razonable colocar un catéter en arteria pulmonar que puede aportar información útil para su manejo (recomendación IIa, C).

10.     Ante una congestión pulmonar refractaria puede colocarse un balón de contrapulsación intraórtica para su mejor manejo (recomendación IIb, C).

]]> 11.     En pacientes con congestión pulmonar con IAM de menos de 12 horas de evolución está indicada la angioplastia primaria (recomendación I, A).

12.     En pacientes con congestión pulmonar refractaria que presenten un IAM entre 12 a 24 horas de evolución es razonable realizar una angioplastia primaria (recomendación IIa, C).

13.     Betabloqueantes y anticálcicos no deben ser administrados en la fase aguda si hay signos de congestión pulmonar severos o bajo gasto (recomendación III, B).

5d2. Shock cardiogénico

El shock cardiogénico se caracteriza generalmente por una presión sistólica menor de 90 mmHg, presión capilar pulmonar mayor de 20 mmHg, e índice cardíaco menor de 1,8 latidos por minuto con evidencias clínicas de hipoperfusión periférica ^(1,2).

El diagnóstico positivo de shock cardiogénico debe ser realizado luego de que otras causas de hipotensión se hayan descartado (hipovolemia, reacción vagal, efecto farmacológico o arritmias). Además, debe considerarse como causa de la situación clínica un infarto de ventrículo derecho en presencia de un infarto inferior y la posibilidad de una complicación mecánica (rotura del séptum interventricular, rotura de músculo papilar). Por este motivo se hace tan importante la realización de un ecocardiograma en un shock cardiogénico.

El shock cardiogénico implica una alta mortalidad, pues está comprometida una gran masa ventricular (se estima en más de 40% del ventrículo izquierdo). Dado que puede haber una gran extensión de miocardio atontado, es que en el shock cardiogénico la maniobra terapéutica más importante es la reperfusión ^(1,2). Esta medida es la que ha mejorado sustancialmente el pronóstico de una entidad clínica que previamente tenía una elevadísima mortalidad.

En presencia de un shock cardiogénico la actitud terapéutica debe ser enviar lo antes posible al paciente a realización de coronariografía. Se colocará balón de contrapulsación intraórtica y se decidirá si corresponde indicar al paciente angioplastia primaria o cirugía de emergencia. En el caso de un shock cardiogénico de instalación precoz (menos de tres horas del inicio del IAM), hay consenso en que sería beneficioso administrar trombolíticos previos si el tiempo de demora para la realización de angiografía fuera mayor a 90 minutos ⁽¹²⁶⁾. Esta recomendación puede ser muy importante para centros que no disponen, con esa rapidez, de sala de hemodinamia.

Para el caso de que el paciente tenga más tiempo de evolución, se debería priorizar el traslado a una sala de hemodinamia.

En caso de que no haya ninguna posibilidad de realizar tratamiento invasivo, los trombolíticos están indicados.

]]> El manejo del shock cardiogénico implica habitualmente intubación y asistencia respiratoria mecánica, asegurando una saturación de oxígeno arterial mayor de 90% con ventilación espontánea con oxígeno 100%.

La monitorización invasiva de la presión arterial está indicada, para lo cual debe considerarse la colocación de un catéter arterial para control de la presión arterial periférica. La colocación de un catéter en arteria pulmonar para control de la presión capilar pulmonar y gasto cardíaco puede aportar información valiosa para el diagnóstico y manejo del shock cardiogénico cuando no sea posible realizar un ecocardiograma o no se pueda trasladar a hemodinamia, o no responda al aporte de volumen o el aporte de volumen está contraindicado.

Está indicado el soporte hemodinámico con fármacos simpáticomiméticos y su elección depende de la situación clínica del paciente ^(1,2,122).

La dobutamina en dosis de 2 a 20 µg/kg/minuto está indicada cuando la presión arterial sistólica es mayor de 90 mmHg, y hay elementos predominantes de congestión pulmonar.

La dopamina en dosis de 5 a 15 µg/kg/minuto está indicada cuando la presión arterial sistólica es menor de 90 mmHg, y hay elementos predominantes de hipoperfusión periférica.

Estos dos fármacos pueden administrarse en forma combinada.

La norepinefrina está indicada en dosis de 0,5 a 30 µg/minuto cuando la presión arterial sistólica es menor de 70 mmHg.

Por último, el balón de contrapulsación intraórtica es muy eficaz en el mantenimiento de la condición hemodinámica del paciente, pues mantiene la perfusión periférica y, por otra parte, favorece la perfusión coronaria. Es especialmente efectivo como mecanismo puente a la realización de revascularización miocárdica, que, como dijimos, es la medida terapéutica que mejor resultado ha dado en la sobrevida de estos pacientes.

1.    En pacientes con shock cardiogénico debería indicarse asistencia respiratoria mecánica cuando la hipotensión se mantiene a pesar de las medidas iniciales de reanimación farmacológica o la saturación de oxígeno arterial no es mayor de 90% con ventilación espontánea con oxígeno 100%.(recomendación I, C).

2.    En pacientes con shock cardiogénico debería colocarse un balón de contrapulsación intraórtica cuando no hay reversión rápida con tratamiento farmacológico (recomendación I, B).

]]> 3.    En pacientes con shock cardiogénico debería colocarse un catéter intraarterial para monitorizar la presión arterial por método invasivo (recomendación I, C).

4.    En pacientes con shock cardiogénico es razonable colocar un catéter en arteria pulmonar para el control de la presión capilar pulmonar y medida del gasto cardíaco (recomendación IIa, C).

5.    En pacientes con shock cardiogénico deberían administrarse fármacos simpaticomiméticos (recomendación I,B):

a.    dobutamina cuando la presión arterial sistólica es mayor de 90 mmHg y predominan elementos de congestión pulmonar;

b.    dopamina cuando la presión arterial sistólica es menor de 90 mmHg y predominan elementos de hipoperfusión periférica;

c.    norepinefrina cuando la presión sistólica es menor de 70 mmHg.

6.    La angioplastia primaria debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo de hasta 36 horas de evolución que se presentan con shock cardiogénico de menos de 18 horas de evolución que tengan menos de 75 años (recomendación I, A), o 75 años o más (recomendación I, B).

7.    En pacientes con shock cardiogénico con enfermedad coronaria grave que no pueda resolverse con angioplastia, debería indicarse cirugía de revascularización miocárdica (recomendación I, B).

8.    En pacientes con shock cardiogénico deberían administrarse trombolíticos cuando no hay posibilidad de tratamiento invasivo (recomendación I, B).

9.    En pacientes con shock cardiogénico de corta evolución (hasta tres horas del inicio del IAM), si se prevé una demora significativa para realizar tratamiento invasivo (más de 90 minutos), es razonable indicar trombolíticos previos al mismo (recomendación IIa, C).

]]> 10.     En pacientes con shock cardiogénico debería realizarse un ecocardiograma para evaluar la función de ambos ventrículos y posibles complicaciones mecánicas (recomendación I, C).

5d3. Infarto de ventrículo derecho

El IAM de ventrículo derecho se produce por oclusión de la coronaria derecha proximal a sus ramos marginales ^(127,128). El hecho de que el ventrículo derecho tenga una menor masa muscular, con la consiguiente menor demanda de oxígeno, explica que buena parte de este miocardio esté más atontado que necrótico en un IAM de ventrículo derecho. Consiguientemente, la recuperación es mucho más probable luego de varias semanas ⁽¹⁾.

Desde el punto de vista fisiopatológico hay un incremento de la presión de llenado ventricular derecha y caída de su presión sistólica y gasto sistólico. Como consecuencia hay una reducción de la precarga del ventrículo izquierdo y reducción de su gasto sistólico.

Concomitantemente hay protusión del séptum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, lo que compromete aun más el gasto de este ventrículo.

En esta circunstancia cualquier situación que disminuya la precarga del ventrículo derecho (hipovolemia, nitroglicerina, diuréticos), la sincronía auriculoventricular (bloqueo auriculoventricular) o aumente la postcarga del ventrículo izquierdo (insuficiencia ventricular izquierda), pueden tener efectos muy deletéreos ⁽¹⁾.

Desde el punto de vista clínico se presenta una tríada clásica de hipotensión, pulmones limpios (sin estertores) y presión venosa central elevada (yugulares ingurgitadas) ⁽¹²⁹⁾.

El electrocardiograma es muy importante en el diagnóstico de infarto de ventrículo derecho, por lo que debería hacerse un registro de derivaciones precordiales derechas en todo infarto inferior ^(130,131).

El ecocardiograma es de gran utilidad. Puede mostrar dilatación y disfunción del ventrículo derecho, movimiento anormal del séptum interventricular e interauricular y aun haber cortocircuito oximétrico derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable (que puede ser causa de hipoxemia no corregible con oxigenoterapia).

La medida más relevante en el manejo debe ser la reperfusión lo más precoz posible para lograr la recuperación de la masa del ventrículo derecho viable ^(132,133). Los tiempos posibles para la reperfusión son los considerados en el capítulo respectivo.

]]> La precarga del ventrículo derecho debe ser mantenida. Medidas como administrar diuréticos o nitroglicerina pueden ser profundamente deletéreas si no se ha corregido la precarga adecuadamente.

La administración de volumen es el primer paso en el manejo de la hipotensión en el IAM de ventrículo derecho.

Si luego de administrar 0,5 a 1 litro de suero fisiológico se mantiene la hipotensión, debe iniciarse ladministración de dobutamina.

Es común la asociación de alto grado de bloqueo auriculoventricular que debe manejarse con estimulación endocavitaria. Si la estimulación ventricular aislada no corrige la situación hemodinámica, se recomienda estimulación bicameral secuencial.

La instalación de fibrilación auricular es frecuente y debe ser rápidamente corregida.

Cuando la disfunción del ventrículo izquierdo acompaña la del ventrículo derecho, el paciente puede presentarse con severo deterioro hemodinámico por incremento de la postcarga del ventrículo derecho. En este caso, la administración de agentes vasodilatadores arteriales luego de una adecuada reposición de la precarga y aun del balón de contrapulsación intraórtica luego de la corrección de la sístole auricular, el sincronismo auriculoventricular y el inotropismo, pueden ser efectivos.

Por último, hay que considerar que el ventrículo derecho en buena proporción está atontado y que debe haber tiempo para su recuperación. La cirugía en ese período de atontamiento puede ser deletérea y debe posponerse si es posible ⁽¹⁾.

1.    En pacientes con IAM con elevación del segmento ST inferior se deberían registrar derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R) para el diagnóstico de IAM de ventrículo derecho (recomendación I, C).

2.    En pacientes con sospecha de IAM de ventrículo derecho debería realizarse un ecocardiograma (recomendación I, C).

3.    En pacientes con IAM de ventrículo derecho se plantean las siguientes medidas terapéuticas:

]]> a.    reperfusión lo más temprana posible (recomendación I, C);

b.    corregir la bradicardia: atropina y estimulación endocavitaria si es necesario (recomendación I, C);

c.    mantener la sincronía auriculo-ventricular (recomendación I, C);

d.    optimizar la precarga del ventrículo derecho con volumen si la presión venosa central es normal o baja (recomendación I, C);

e.    optimizar la postcarga del ventrículo derecho corrigiendo la insuficiencia ventricular izquierda concomitante (recomendación I, C);

f.    administrar inotrópicos si no hay respuesta adecuada a la corrección de la precarga (recomendación I, C);

g.    luego de IAM con significativa disfunción del ventrículo derecho es razonable diferir una indicación de cirugía de revascularización miocárdica por cuatro semanas para permitir la recuperación contráctil del ventrículo derecho (recomendación IIa, C).

5d4. Complicaciones mecánicas

Las complicaciones mecánicas se presentan con una distribución temporal bimodal: la primera en las 24 horas iniciales y la otra a los 3-5 días ⁽¹³⁴⁾.

Se analizan seguidamente cada una de ellas ^(134-139).

]]> Rotura de pared libre ventricular

Se caracteriza en la mayoría de los casos por un súbito colapso con disociación electromecánica, habitualmente mortal.

En 25% de los casos se presenta en forma subaguda, con pequeñas cantidades de sangre en el pericardio. En este caso el cuadro clínico puede simular un reinfarto pues se presenta con dolor y nueva elevación del segmento ST. Los hallazgos físicos son típicos de taponamiento cardíaco.

El ecocardiograma es diagnóstico. La presencia de derrame pericárdico no es suficiente, pues es común en el IAM. Debe verse una masa ecodensa que corresponde a coágulos (hemopericardio).

La pericardiocentesis puede ser salvadora de vida al aliviar el taponamiento, aunque la solución definitiva es la cirugía de urgencia.

Cuando el paciente se presenta con severo deterioro hemodinámico, la demora para realizar coronariografía no es recomendable.

1.    En pacientes con rotura de pared libre ventricular debería realizarse un ecocardiograma de emergencia (recomendación I, C).

2.    En pacientes con rotura de pared libre ventricular debería indicarse la cirugía de urgencia (recomendación I, B).

]]> 3.    En pacientes con rotura de pared libre ventricular es razonable practicar pericardiocentesis para aliviar el taponamiento cardíaco con severo deterioro hemodinámico como puente a la cirugía (recomendación IIa, C).

4.    En pacientes con rotura de pared libre ventricular con severo deterioro hemodinámico, no debería realizarse coronariografía (recomendación III, C).

• Rotura del séptum interventricular

Se caracteriza clínicamente por un deterioro hemodinámico de rápida instalación asociada a soplo holosistólico. Este soplo puede ser de difícil auscultación en pacientes graves. Puede haber frémito sistólico.

El ecocardiograma es el paso diagnóstico fundamental. Habitualmente es suficiente con la técnica transtorácica.

El cateterismo derecho en el estudio hemodinámico puede aportar en el diagnóstico mostrando un salto oximétrico a nivel ventricular y una onda V gigante post QRS. Este cateterismo además permite –cuando no se puede realizar seguimiento ecocardiográfico durante la reanimación– evaluar la respuesta terapéutica.

También está indicada la realización de monitoreo de la presión arterial invasivo para el manejo terapéutico.

El balón de contrapulsación intraaórtica está indicado en el manejo del paciente para estabilizarlo previo a la cirugía.

]]> Están indicados los vasodilatadores arteriales, como el nitroprusiato de sodio, si las condiciones hemodinámicas lo permiten para disminuir la postcarga y así disminuir el grado de cortocircuito izquierda-derecha.

La cirugía de urgencia está indicada aún cuando no haya gran compromiso hemodinámico dado que la rotura puede crecer rápidamente.

La angiografía coronaria está indicada y se debe complementar en el acto quirúrgico la reparación del séptum con revascularización coronaria si es necesario.

1.    En pacientes con sospecha de rotura del séptum interventricular debería realizarse un ecocardiograma de urgencia (recomendación I, C).

2.    En pacientes con rotura del séptum interventricular debería realizarse un monitoreo invasivo de la presión arterial (recomendación I, C).

3.    En pacientes con sospecha de rotura del séptum interventricular es razonable colocar un catéter en arteria pulmonar con objetivos diagnósticos (salto oximétrico) y monitoreo de la presión capilar pulmonar (recomendación IIa, C).

4.    En pacientes con rotura del séptum interventricular debería colocarse un balón de contrapulsación intraaórtica (recomendación I, B).

5.    En pacientes con rotura del séptum interventricular deberían administrarse vasodilatadores arteriales si las condiciones hemodinámicas lo permiten (recomendación I, B).

6.    En pacientes con rotura del séptum interventricular debería, si es posible, realizarse coronariografía antes de la cirugía (recomendación I, C).

7.    En pacientes con rotura del séptum interventricular debería realizarse la cirugía de reparación de urgencia asociada, si es necesario, a cirugía de revascularización miocárdica (recomendación I, B).

]]> Insuficiencia mitral aguda

Puede deberse a dilatación del anillo valvular por dilatación del ventrículo izquierdo con insuficiencia severa, disfunción de músculo papilar o por rotura del mismo producida habitualmente por infarto inferior.

La rotura de músculo papilar típicamente se presenta con un súbito deterioro hemodinámico con edema pulmonar y shock.

El soplo sistólico es habitualmente poco audible. El frémito sistólico no es habitual.

El ecocardiograma es el paso diagnóstico fundamental. Habitualmente es suficiente con la técnica transtorácica.

El cateterismo derecho puede aportar en el diagnóstico mostrando una onda V gigante coincidiendo con el QRS. Este cateterismo permite, además, cuando no se puede realizar seguimiento ecocardiográfico, evaluar la respuesta terapéutica.

También está indicada la realización de monitoreo invasivo de la presión arterial para el manejo terapéutico.

En caso de una rotura de músculo papilar, debe considerarse la cirugía de urgencia.

]]> El balón de contrapulsación intraaórtica está indicado en el manejo del paciente para estabilizarlo previo a la cirugía.

Están indicados los vasodilatadores arteriales, como el nitroprusiato de sodio, si las condiciones hemodinámicas lo permiten, para disminuir la postcarga y así disminuir el grado de regurgitación mitral.

La angiografía coronaria está indicada para conocer la anatomía coronaria y definir el tipo de revascularización complementaria a la cirugía sobre la válvula mitral.

El tipo de cirugía es habitualmente reemplazo valvular mitral y revascularización miocárdica.

1.    En pacientes con sospecha de insuficiencia mitral aguda debería realizarse un ecocardiograma de urgencia (recomendación I, C).

2.    En pacientes con insuficiencia mitral aguda con severo deterioro clínico debería realizarse un monitoreo invasivo de la presión arterial (recomendación I, C).

3.    En pacientes con sospecha de insuficiencia mitral aguda es razonable colocar un catéter en arteria pulmonar con objetivos diagnósticos (onda V gigante) y monitoreo de la presión capilar pulmonar (recomendación IIa, C).

4.    En pacientes con insuficiencia mitral aguda con severo deterioro clínico debería colocarse un balón de contrapulsación intraaórtica (recomendación I, B).

5.    En pacientes con insuficiencia mitral aguda deberían administrarse vasodilatadores arteriales si las condiciones hemodinámicas lo permiten (recomendación I, B).

6.    En pacientes con rotura de músculo papilar debería, si es posible, realizarse coronariografía antes de la cirugía (recomendación I, C).

]]> 7.    En pacientes con rotura de músculo papilar debería realizarse la cirugía sobre válvula mitral de urgencia asociada, si es necesario, a cirugía de revascularización miocárdica (recomendación I, B).

En caso de que no exista rotura de músculo papilar debe realizarse tratamiento agresivo de reducción de la postcarga, que incluya, si es necesario, balón de contrapulsación intraaórtica.

La reperfusión miocárdica en los tiempos estipulados puede ser una medida fundamental en estos casos sin rotura de músculo papilar. Este tratamiento de reperfusión y las medidas médicas agresivas pueden permitir una mejoría de la insuficiencia mitral y de la condición clínica en los días siguientes en muchos casos, evitando la cirugía sobre la válvula mitral.

5d5. Trastornos del ritmo

Los trastornos del ritmo son frecuentes en el IAM. Se presentan habitualmente en forma precoz y tienen implicancia pronóstica temprana y alejada.

• Mecanismos

Los mecanismos electrofisiológicos involucrados son varios.

Las arritmias ventriculares están condicionadas por la necrosis e isquemia que promueven alteraciones electrofisiológicas que favorecen mecanismos de reentrada y de automatismo anormal.

]]> Las arritmias auriculares están vinculadas a falla ventricular, estimulación simpática, infarto auricular, insuficiencia valvular, pericarditis, que también promueven reentrada y automatismo anormal.

Las bradiarritmias pueden producirse por: alteraciones del sistema nervioso autónomo, hipertonía vagal, o isquemia-injuria del sistema de conducción.

• Arritmias ventriculares
• Fibrilación ventricular

1.    La fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso deberían recibir choque eléctrico no sincronizado con energía inicial de 200 J (monofásico) o 150 J (bifásico); si no es exitoso, segundo choque de 200-300 J (monofásico) o 200 J (bifásico), y si es necesario un tercero de 360 J (monofásico) o 200 J (bifásico) (recomendación I, B).

2.    En la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso refractarias a la desfibrilación, es razonable administrar amiodarona 300 mg o 5 mg/kg intravenosa en bolo, seguido de nuevo choque eléctrico no sincronizado (recomendación IIa, B).

3.    En pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso refractarias a la desfibrilación se puede administrar lidocaína 1 mg/kg hasta un máximo de 100 mg por vía intravenosa en bolo, que puede repetirse 0,5 mg/kg hasta 50 mg por vía intravenosa a los cinco minutos si es necesario, seguido de nuevo choque eléctrico (recomendación IIb, B).

4.    En pacientes postreversión de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso puede indicarse:

]]> a.    Infusión de amiodarona 1 mg/min por seis horas y luego 0,5 mg/min por 18 horas (recomendación IIb, B).

b.    Infusión de lidocaína 1-4 mg/min por 24-48 horas (recomendación IIb, B).

5.    En pacientes con extrasistolía ventricular compleja en las primeras 24-48 horas (frecuente, polimorfa, duplas, taquicardia ventricular no sostenida) es razonable:

a.    Optimizar tratamiento betabloqueante (recomendación IIa, B).

b.    Administrar lidocaína profiláctica 1 mg/kg hasta un máximo de 100 mg por vía intravenosa en bolo, seguida de goteo 1-4 mg/min (recomendación IIa, B).

6.    Puede considerarse lidocaína profiláctica en las primeras 24 horas para prevenir una fibrilación ventricular o taquicardia ventricular:

a.    en pacientes que no reciben tratamiento de reperfusión (recomendación IIb, B);

b.    en pacientes con monitorización electrocardiográfica no confiable (recomendación IIb, C);

c.    cuando no hay un desfibrilador disponible (recomendación IIb, C).

7.    No debería realizarse administración profiláctica de fármacos antiarrítmicos en pacientes que reciben tratamiento de reperfusión (recomendación III, B).

]]> La incidencia de fibrilación ventricular primaria en el IAM sigue siendo significativa; implica, además, una mayor morbimortalidad, y su aparición es impredecible. Requiere una rápida reversión con choque eléctrico. Su manejo está pautado en diversas guías ^(140-143). Actualmente se prefiere la cardioversión bifásica ⁽¹⁴⁴⁾.

La lidocaína, cuando es administrada en forma apropiada, ha demostrado disminuir significativamente la incidencia de fibrilación ventricular primaria. Sin embargo, su uso profiláctico fue desaconsejado en las guías de IAM ACC/AHA de 1996 y cayó en desuso desde ese momento. La información considerada para incluir a la lidocaína como indicación clase III, fue fundamentalmente el metaanálisis de MacMahon y colaboradores, a pesar de que los propios autores concluyen que el número de eventos reportados es muy bajo, el seguimiento corto, no disponen de datos completos sobre las causas de muerte, y que no es posible definir si el uso de lidocaína es beneficioso o peligroso. Se consideró también un metaanálisis de Hine y colaboradores que examinaron seis estudios publicados entre 1970 y 1973 con el uso de diferentes protocolos de lidocaína profiláctica; ninguno de estos estudios individualmente mostró un efecto perjudicial del uso de lidocaína, pero el análisis en conjunto sí lo mostró; sin embargo, es de notar que la mortalidad al alta hospitalaria no fue diferente y que las causas de muerte no fueron analizadas. Finalmente, se consideraron otros dos estudios, de Teo y colaboradores y DeSilva y colaboradores, que no mostraron aumento de la mortalidad con el uso de lidocaína profiláctica, por el contrario, este último ensayo mostró un beneficio ^(145-149).

En suma, podemos afirmar que la evidencia actual en relación con el uso profiláctico de lidocaína muestra: 1) previene la fibrilación ventricular primaria; 2) cuando es administrada apropiadamente no aumenta la incidencia de bradiarritmias; 3) no existe evidencia concluyente de que aumente la mortalidad. Es en este sentido, entonces, que parece razonable admitir su uso en situaciones particulares.

• Taquicardia ventricular

1.    La taquicardia ventricular polimórfica sostenida (mayor de 30 segundos o colapso hemodinámico) se tratará igual que la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso: choque eléctrico no sincronizado con energía inicial de 200 J (monofásico) o 150 J (bifásico); si no es exitoso, segundo choque de 200-300 J (monofásico) o 200 J (bifásico), y si es necesario un tercero de 360 J (monofásico) o 200 J (bifásico) (recomendación I, B).

2.    La taquicardia ventricular monomorfa sostenida asociada con angor, edema pulmonar o hipotensión (presión arterial sistólica menor 90 mmHg) debería tratarse con choque eléctrico sincronizado inicial de 100 J (monofásico, bifásico). Si no es exitoso, aumentar la energía de los choques subsiguientes. Utilizar anestesia breve siempre que lo permita la situación hemodinámica (recomendación I, B).

3.    La taquicardia ventricular monomorfa sostenida no asociada con angor, edema pulmonar o hipotensión (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg) debería tratarse con:

a.    Cardioversión sincronizada de inicio 50 J (monofásico, bifásico), previa anestesia (recomendación I, B).

]]> b.    Amiodarona 150 mg por vía intravenosa o 5 mg/kg por vía intravenosa en 10 min, que se puede repetir a los 10-15 min si es necesario (seguido de cardioversión eléctrica si no revierte) (recomendación I,B).

4.    En la taquicardia ventricular monomorfa sostenida sin repercusión hemodinámica se puede administrar lidocaína 1 mg/kg, hasta un máximo de 100 mg por vía intravenosa en bolo, que se puede repetir 0,5 mg/kg hasta un máximo de 50 mg por vía intravenosa si es necesario (seguido de cardioversión eléctrica si no revierte) (recomendación IIb, B).

5.    En la taquicardia ventricular polimorfa refractaria es razonable:

a.    Corregir disionías y alteraciones ácido base (recomendación IIa, C).

b.    Betabloqueantes por vía intravenosa si no existen contraindicaciones (recomendación IIa, B).

c.    Amiodarona 1 mg/min por seis horas y luego 0,5 mg/min por 18 horas (recomendación IIa, B).

d.    Considerar balón de contrapulsación o revascularización de urgencia o ambos (recomendación IIa, B).

e.    Si existe bradicardia menor a 60 latidos por minuto o QT largo: suspender fármacos que prolongan el QT (amiodarona), y valorar colocación de marcapaso transitorio (recomendación IIa, C).

6.    Postreversión de taquicardia ventricular sin pulso se puede indicar:

a.    Infusión de amiodarona 1 mg/min por vía intravenosa por seis horas y 0,5 mg/min por vía intravenosa por 18 horas, por 24-48 horas (recomendación IIb, B).

]]> b.    Infusión de lidocaína 1-4 mg/min por vía intravenosa por 24-48 horas (recomendación IIb, B).
• Extrasistolía ventricular

1.    No está indicado tratar las extrasístoles ventriculares no complejas (recomendación III, A).

• Ritmo idioventricular acelerado y ritmos de la unión acelerados

1.    No está indicado tratarlos (recomendación III, C).

• Arritmias supraventriculares
]]>

1.    En la fibrilación auricular/flutter auricular con repercusión hemodinámica:

a.    Cardioversión eléctrica sincronizada 200 J monofásico, 100 J bifásico para fibrilación, 100 J monofásico y 50 J bifásico para flutter (recomendación I,C).

b.    Pacientes que no revierten con cardioversión o recurrencia precoz: amiodarona intravenosa, 5 mg/kg en 30-60’, seguido de 1,2-1,8 g/día en infusión o vía oral hasta 10 g y luego mantenimiento 200-400 mg/día (recomendación I,C).

2.    En la fibrilación auricular/flutter auricular sostenido con isquemia persistente, pero sin compromiso hemodinámico:

a.    Betabloqueantes vía oral o intravenosa (salvo contraindicación) (recomendación I, C).

b.    Diltiazem o verapamil vía oral o intravenosa (si están contraindicados los betabloqueantes) (recomendación I,C).

c.    Cardioversión eléctrica sincronizada 200 J monofásico, 100 J bifásico para fibrilación, 100 J monofásico y 50 J bifásico para flutter (recomendación I, C).

3.    En fibrilación auricular/flutter auricular sostenido o crónico sin compromiso hemodinámico o isquemia, está indicado el control de la frecuencia, preferentemente con betabloqueantes. Debe considerarse la anticoagulación y la reversión a ritmo sinusal (recomendación I, C).

]]> 4.    En la fibrilación auricular/flutter auricular persistente o recurrente, considerar anticoagulación (recomendación I, A).

5.    En la fibrilación auricular paroxística más factores de riesgo embólico, considerar anticoagulación (recomendación I, C).

6.    La taquicardia paroxística supraventricular reentrante debería ser tratada con la siguiente secuencia:

a.    masaje del seno carotídeo (recomendación I, C);

b.    adenosina intravenosa 6 mg en bolo, si no hay respuesta en 1-2 minutos administrar 12 mg que pueden repetirse de ser necesario (recomendación I, C);

c.    betabloqueantes intravenosos: metoprolol 2,5-5 mg, que puede repetirse hasta un total de 15 mg en 15 minutos; atenolol 2,5-5 mg que puede repetirse hasta un total de 10 mg en 15 minutos (recomendación I,C);

d.    diltiazem intravenoso 20 mg en dos minutos, continuando con una infusión de 10 mg/hora (recomendación I, C).

7.    Las extrasístoles supraventriculares no requieren tratamiento específico (recomendación III, C).

• Bradiarritmias
]]>

Las bradiarritmias en el curso de un IAM no son manejadas en forma profiláctica, sino que se tratan cuando se presentan.

En los trastornos de conducción auriculoventricular es fundamental determinar clínicamente el nivel de bloqueo. Si este es a nivel del nodo AV (vinculado en general a IAM inferior, por isquemia del nodo o hipervagotonía, casi siempre reversible, de buen pronóstico), la conducta es en general expectante; puede administrarse atropina en casos de hipotensión asociada a la bradicardia o incluso tener que estimular transitoriamente. Si el nivel de bloqueo es infranodal (vinculado en general a IAM anterior y asociado a bloqueo de rama, por compromiso distal del sistema His-Purkinje, de mal pronóstico), es altamente probable que sea necesario el implante de un marcapaso, transitorio o definitivo. No estaría indicado en este último caso el uso de atropina ya que puede agravar el trastorno de conducción en el sistema His-Purkinje al mejorar la conducción en el nodo AV.

• Indicaciones de marcapaso transitorio

Las indicaciones de marcapaso transitorio en pacientes con IAM son:

1.    Bloqueo auriculoventricular completo, con escape de QRS ancho o mal tolerado (recomendación I, C).

2.    Bloqueo de rama alternante (recomendación I, C).

3.    Bloqueo de rama nuevo y bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II (recomendación I, C).

]]> 4.    Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular y bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II (recomendación I, C).

5.    Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II con QRS normal, bloqueo de rama previo, o bloqueo fascicular nuevo o previo en IAM anterior (recomendación IIa, C).

6.    Bloqueo de rama nuevo y bloqueo auriculoventricular de primer grado o de segundo grado tipo I (recomendación IIa, C).

7.    Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular y bloqueo auriculoventricular de primer o segundo grado tipo I (recomendación IIa, C).

8.    Bloqueo fascicular más bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo II en IAM no anterior (recomendación IIb, C).

9.    Bloqueo de rama previo más bloqueo auriculoventricular de primer grado o segundo grado tipo I (recomendación IIb, C).

10.     Bloqueo de rama nuevo (recomendación IIb, C).

11.     Bloqueo de rama derecho más bloqueo fascicular (recomendación IIb, C).

• Indicaciones de marcapaso definitivo
]]>

Las indicaciones de marcapaso definitivo en pacientes con IAM son las siguientes:

1.    Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado persistente (en IAM inferior más de 14 días) (recomendación I, C).

2.    Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado transitorio infra His. Si el nivel de bloqueo no es claro (ausencia de bloqueos de rama), considerar estudio electrofisiológico (recomendación I, B).

3.    Bloqueo de rama alternante (recomendación I, C).

4.    Disfunción sinusal sintomática y persistente, intrínseca o extrínseca (recomendación I, C).

5.    Pacientes en ritmo sinusal deberían recibir un sistema secuencial AV (recomendación I, C).

6.    Todos los pacientes con indicación de marcapaso post IAM deben ser evaluados para implante de cardiodesfibrilador implantable o resincronización, o ambos (recomendación I, C).

7.    No tienen indicación de marcapaso definitivo los pacientes con:

a.    Bloqueo auriculoventricular transitorio a nivel nodal (recomendación III, C).

]]> b.    Bloqueo auriculoventricular transitorio más hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) aislado (recomendación III, C).

c.    HBAI nuevo sin bloqueo auriculoventricular (recomendación III, C).

d.    Bloqueo auriculoventricular de primer grado con bloqueo de rama previo o indeterminado (recomendación III, C).

• Indicaciones de marcapaso transcutáneo profiláctico

1.    En todas las indicaciones de implante de marcapaso transitorio: previo al mismo o cuando esto no es posible (recomendación I, C).

2.    Para el traslado de pacientes con cualquier trastorno de conducción (recomendación I, C).

3.    Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I, en pacientes con QRS normal, o cualquier tipo de bloqueo de rama (recomendación I, C).

6. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

]]> 6A. ESTRATEGIA PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

El uso de los métodos no invasivos e invasivos

Una vez superada la etapa aguda del IAM y antes del alta debe establecerse una estrategia para estratificar el riesgo de nuevos eventos mayores, como muerte o reinfarto.

El riesgo de un paciente posterior a un IAM está determinado por múltiples variables, pero podemos resumirlas en tres: función ventricular, isquemia y arritmias. Esto quiere decir, en otras palabras, que el paciente luego de un IAM puede morir por insuficiencia cardíaca, nuevos eventos isquémicos o arritmia ventricular maligna.

Los esfuerzos para estratificar el riesgo deben orientarse, por tanto, a evaluar estas tres condiciones.

Riesgo global

1.    Todo paciente que cursó un IAM con elevación del segmento ST debería tener estratificado su riesgo antes del alta hospitalaria (recomendación I, C).

Uno de los predictores de mortalidad global de mayor peso es la FEVI ^(1,2).

Si el paciente no fue sometido precozmente a ventriculografía (por ejemplo en el curso de una angioplastia primaria), se debe hacer una estimación no invasiva de la función ventricular en la etapa hospitalaria. El método más sencillo es el ecocardiograma, pero puede utilizarse otro, por ejemplo la ventriculografía isotópica.

2.    Todo paciente que ha cursado un IAM con elevación del segmento ST debería tener evaluada su función ventricular (recomendación I, C).

]]> Una vez considerada la función ventricular y a los efectos de un ordenamiento, analizaremos el riesgo del paciente en sus dos componentes esenciales: el riesgo isquémico y el riesgo de muerte súbita.

6a1. Riesgo isquémico

La pauta para el análisis de este riesgo se esquematiza en la figura 1.





Primeramente será necesario evaluar si el paciente tiene indicadores clínicos de alto riesgo. Se consideran indicadores de alto riesgo clínico: la presencia de angina de reposo o ante esfuerzo leve en la fase de recuperación del infarto, insuficiencia cardíaca en el período intrahospitalario, inestabilidad hemodinámica y arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular) luego de las 48 horas iniciales del infarto ^(150-152).

1.    Todo paciente que ha cursado un IAM con elevación del segmento ST debería ser evaluado con coronariografía antes del alta si es portador de elementos clínicos de alto riesgo (angina postinfarto, insuficiencia cardíaca intrahospitalaria, inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares malignas) (recomendación I, C).

Si el paciente tiene indicadores de alto riesgo clínico o su FEVI por debajo de 40%, se lo considera de riesgo elevado y, por lo tanto, se deriva directamente a coronariografía.

2.    En los pacientes que tienen los siguientes criterios de riesgo luego de un IAM con elevación del segmento ST, está indicada una coronariografía en forma directa:

]]> a.    FEVI menor a 40% (recomendación IIa, C).

b.    Angina postinfarto (recomendación I, A).

c.    Insuficiencia cardíaca intrahospitalaria (recomendación I, B).

d.    Inestabilidad hemodinámica persistente (recomendación I, B).

e.    Arritmias ventriculares malignas (recomendación IIa, C).

Si el paciente no tiene ninguno de estos criterios debe considerarse la realización de un test funcional para la detección de isquemia ^{(1,2,153,154)}.

En la elección del tipo de test funcional deberá considerarse si tiene un electrocardiograma interpretable de las alteraciones que la isquemia pueda producir y si es capaz de realizar un ejercicio.

En el caso de que tenga ambas condiciones el método de elección es la prueba ergométrica graduada. Este es el método más accesible y, por otra parte, nos otorga muy valiosa información pronóstica.

3.    En aquellos pacientes con IAM con elevación del segmento ST no seleccionados para cateterismo y sin criterios de alto riesgo clínico, si tienen un electrocardiograma interpretable y pueden realizar un ejercicio, el test de elección para evaluar la presencia de isquemia inducible es la prueba ergométrica graduada (recomendación I, B)

Esta prueba ergométrica graduada puede hacerse a los tres a cinco días del IAM en pacientes estables, con bajo nivel del esfuerzo. El límite de la realización de este estudio es haber alcanzado 70% de la frecuencia máxima calculada para la edad o 5 mets de erogación metabólica, la aparición de síntomas o signos de isquemia, como angor o disnea, la aparición de una depresión significativa del segmento ST, de hipotensión intraesfuerzo o aparición de arritmias severas.

]]> En el caso que se prefiera una prueba ergométrica graduada limitada por síntomas, debe aguardarse hasta el séptimo día del postinfarto.

Si el paciente tiene un electrocardiograma no interpretable y puede hacer ejercicio, debe adoptarse una técnica de detección de imagen para isquemia, asociada a ejercicio. La técnica puede ser ecocardiográfica o de medicina nuclear (estudio de perfusión).

4.    En aquellos pacientes con IAM con elevación del segmento ST no seleccionados para cateterismo y sin criterios de alto riesgo clínico, si tienen un electrocardiograma no interpretable y pueden realizar un ejercicio, el test de elección para evaluar la presencia de isquemia inducible es una técnica por imágenes (ecocardiograma o medicina nuclear) asociada a ejercicio (recomendación I, B).

Si el paciente no es capaz de realizar un ejercicio debe hacerse un test de inducción de isquemia por método farmacológico. En caso de utilizar el ecocardiograma se administra dobutamina y en caso de utilizarse medicina nuclear se administra adenosina o dipiridamol.

5.    En aquellos pacientes con IAM con elevación del segmento ST no seleccionados para cateterismo y sin criterios de alto riesgo clínico, si no pueden realizar un ejercicio, el test de elección para evaluar la presencia de isquemia inducible es una técnica por imágenes (ecocardiograma o medicina nuclear) asociada a estímulo farmacológico (recomendación I, B).

De acuerdo con el resultado de estos estudios se optará por una estrategia invasiva o no invasiva para el estudio del paciente. En los pacientes que tienen indicadores de riesgo alto o moderado se justifica el estudio invasivo, mientras que a los pacientes que no tienen ninguno de estos criterios se los considera de bajo riesgo y son derivados a tratamiento médico ^(1,2,154).

6.    En los pacientes con IAM con elevación del segmento ST que hayan sido sometidos a test funcional y que tengan indicadores en estos tests de riesgo alto o moderado, se debería indicar una coronariografía, mientras que en los que muestran bajo riesgo se debería indicar, sin otra estratificación de riesgo isquémico, el tratamiento médico (recomendación I, B).

Los criterios de riesgo de estos estudios no invasivos se desarrollan en la tabla 1, modificada de las definiciones de ACC/AHA ⁽¹⁵⁵⁾.

• Indicación de coronariografía
]]>

La coronariografía deberá plantearse cuando el paciente presente criterios de riesgo clínicos, cuando presente disfunción ventricular izquierda significativa o cuando los estudios funcionales muestren un riesgo alto o intermedio.

Si bien puede plantearse la indicación de coronariografía en forma sistemática luego de un infarto de miocardio, el Consenso considera más adecuado la estratificación de riesgo por método no invasivo en los pacientes que no tengan indicadores de riesgo. Esta estrategia ayuda a reducir costos y a evitar procedimientos invasivos que puedan resultar innecesarios.

1.    Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con isquemia miocárdica espontánea o inducida por el ejercicio leve durante la recuperación de IAM con elevación del segmento ST (recomendación I, A).

2.    Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con resultados de estudio funcional de riesgo intermedio o alto riesgo luego del IAM con sobreelevación del segmento ST (recomendación I, B).

3.    Debería indicarse la realización de coronariografía antes de la cirugía de una complicación del IAM si el paciente se encuentra suficientemente estable: insuficiencia mitral aguda, CIV, seudoaneurisma, aneurisma de ventrículo izquierdo (recomendación I, B).

4.    Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente (recomendación I, B).

5.    Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con un IAM con sobreelevación del segmento ST que presenten insuficiencia cardaca clínica durante el episodio agudo, pero posteriormente se demostró función ventricular izquierda conservada (recomendación I, C).

6.    Es razonable plantear la realización de coronariografía cuando el IAM se sospecha de causa diferente a la trombosis de placa de ateroma. Esto incluye embolia coronaria, ciertas enfermedades metabólicas y hematológicas, espasmo coronario (recomendación IIa, C).

7.    Es razonable plantear la realización de coronariografía en pacientes con alguna de las siguientes condiciones: diabetes mellitus, FEVI menor de 40%, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares malignas, revascularización previa (recomendación IIa, C).

]]> 8.    La coronariografía puede ser considerada como estrategia de rutina para evaluación de riesgo luego del IAM con sobreelevación del segmento ST (recomendación IIb, B).

Como se observa en el punto 7, se incluye como recomendación IIa de coronariografía a pacientes diabéticos; pacientes con revascularización previa. Esta indicación es recogida de otras guías reconocidas internacionalmente ⁽¹⁾, y se fundamenta en que en estos pacientes la probabilidad de estar ante una enfermedad coronaria grave es alta.

La coronariografía aporta datos anatómicos que permiten una valoración pronóstica y un tratamiento adecuado. La angioplastia coronaria y la cirugía de revascularización miocárdica deben ser consideradas en los pacientes que presenten lesiones coronarias obstructivas significativas revascularizables. No es cometido de este Consenso analizar las condiciones en que están indicadas cada una de estas técnicas de revascularización.

Cuando el paciente ha sido sometido a una angiografía en la fase inicial del infarto y fue tratado con angioplastia de la lesión culpable (ya sea primaria o de rescate), puede presentar además otras lesiones coronarias que no fueron tratadas en esa instancia.

En relación con las otras lesiones no tratadas, el Consenso plantea que debe valorarse la importancia que cada una de estas lesiones tiene en cuanto a severidad y extensión del músculo cardíaco que ponen en riesgo.

En el caso que se observe una lesión severa proximal con un compromiso isquémico extenso, se considera razonable coordinar al paciente en diferido ya sea con angioplastia o cirugía, para completar la revascularización, sin mediar otra estratificación.

Si se estima que la lesión no es significativa o que la extensión de la isquemia no es de jerarquía, se recomienda evaluar el riesgo isquémico con un test funcional para detectar isquemia (de preferencia por imágenes de medicina nuclear o ecocardiograma), en caso de duda sobre la severidad de la lesión o la extensión de la isquemia que esta determina, o ambas.

6a2. Riesgo de muerte súbita

• Arritmias ventriculares luego de las 48 horas.
  Indicaciones de estudio electrofisiológico y cardiodesfibrilador implantable
]]>

La otra vertiente en la evaluación del riesgo del paciente es la vinculada a la muerte súbita por arritmias ventriculares.

Aunque la FEVI es predictora de mortalidad global y no solo de muerte por arritmia ventricular, es el parámetro más sencillo y de más peso disponible para tratar de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte súbita.

Estudios recientes apoyan el uso profiláctico de desfibrilador implantable en pacientes al menos 40 días post IAM, con FEVI menor de 30%, que no hayan tenido una angioplastia o cirugía de revascularización en los tres meses anteriores, ni sean candidatos actuales para revascularización, estén en clase funcional IV o tengan una expectativa de vida comprometida por enfermedad extracardíaca.

Es admitido utilizar, siempre en asociación a la FEVI, otros parámetros clínicos o paraclínicos no invasivos de estratificación de riesgo: edad, ancho del QRS, clase funcional III, FEVI menor de 25%, taquicardia ventricular no sostenida, alternancia de onda T, electrocardiograma (ECG) de señal promediada, variabilidad de la frecuencia cardíaca, sensibilidad de barorreceptores.

En pacientes con FEVI entre 30% y 40% en los cuales se asocia además alguno de los criterios clínicos o paraclínicos mencionados previamente, por ejemplo taquicardia ventricular no sostenida, es válido realizar un estudio electrofisiológico para estratificar el riesgo.

Aquellos pacientes con FEVI mayor de 40% no requieren tratamiento antiarrítmico específico alguno.

En los pacientes postinfarto de alto riesgo, el cardiodesfibrilador ha demostrado ser el recurso terapéutico más eficaz para la prevención de muerte súbita. Esto ha sido demostrado tanto en prevención secundaria (ensayos AVID, CIDS, CASH) como en prevención primaria (ensayos MADIT I, MADIT II y MUSTT).

El tratamiento antiarrítmico empírico o guiado por estudio electrofisiológico no ha demostrado eficacia en pacientes de alto riesgo ^(156-183).

]]> La figura 2 esquematiza el manejo preventivo de la muerte súbita en los pacientes postIAM.





Si el paciente tiene fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida más allá de las 48 horas del IAM que no sean debidas a causa isquémica, se debe colocar un cardiodesfibrilador implantable sin necesidad de más estudios para la arritmia.

Más allá de la situación anterior, la evaluación del riesgo de muerte súbita postIAM tiene como eje la determinación de la función ventricular, que debe hacerse luego del mes del infarto.

Cuando el paciente tiene 30% de FEVI o menos, hay evidencia de que la colocación de un cardiodesfibrilador implantable disminuye la posibilidad de muerte. En este caso no se justifica otra cosa que su implantación, sin necesidad de otros estudios de la arritmia.

A pesar de la fuerte evidencia a favor de colocar un cardiodesfibrilador en estas circunstancias, se recomienda, dado el costo de esta terapia, tratar de seleccionar en esta población el subgrupo con mayor riesgo de muerte súbita, considerando, por ejemplo, edad, la presencia de fibrilación auricular, FEVI menor de  25%, pacientes en clase III, con creatinina >1,4 mg %, QRS > 130 seg, bloqueo de rama izquierda, taquicardia ventricular no sostenida, etcétera.

El estudio electrofisiológico se justifica cuando el paciente tiene una FEVI entre 31% y 40% y tiene inestabilidad eléctrica (por ejemplo, una taquicardia ventricular no sostenida). Si en el estudio electrofisiológico se induce una fibrilación o una taquicardia ventricular se indica un cardiodesfibrilador implantable. Si no hay inestabilidad eléctrica con FEVI entre 31% y 40% o si hay inestabilidad eléctrica sin arritmia inducible en el estudio electrofisiológico, no se justifica su indicación (recomendación IIb, B).

Cuando el paciente tiene una FEVI mayor de 40% no se justifica el estudio electrofisiológico ni el implante de cardiodesfibrilador.

]]> 1.    Debería indicarse el implante de cardiodesfibrilador en todo paciente con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida luego de las 48 horas de IAM no debidas a nuevos eventos isquémicos (recomendación I, A).

2.    Debería indicarse el implante de cardiodesfibrilador como prevención primaria de muerte súbita en pacientes con FEVI 30%-40% al mes de IAM, que presentan inestabilidad eléctrica (por ejemplo taquicardia ventricular no sostenida) y tienen fibrilación ventricular o taquicardia ventricular inducible en estudio electrofisiológico (recomendación I, B).

3.    Es razonable el implante de cardiodesfibrilador como prevención primaria de muerte súbita en pacientes con FEVI menor de 30% al mes de IAM o tres meses postcirugía de revascularización miocárdica, aunque no tengan arritmia ventricular grave (recomendación IIa, B).

4.    Es razonable seleccionar a las poblaciones de mayor riesgo de muerte súbita para el implante de cardiodesfibrilador como prevención primaria de muerte súbita en pacientes con FEVI < 30% al mes de IAM o tres meses postcirugía de revascularización miocárdica (recomendación IIa, C).

5.    Puede indicarse el implante de cardiodesfibrilador implantable como prevención primaria de muerte súbita en pacientes con FEVI 30%-40% al mes de IAM e inestabilidad eléctrica (por ejemplo taquicardia ventricular no sostenida), no inducible en estudio electrofisiológico (recomendación IIb, B).

6.    En todos los pacientes con indicación de cardiodesfibrilador post IAM debe ser evaluado el modo de estimulación: VVI de respaldo, auriculoventricular, biventricular (recomendación I,C).

7.    El implante de cardiodesfibrilador implantable no está indicado en pacientes sin fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida luego de las 48 horas y que la FEVI al mes de IAM es mayor de 40% (recomendación III, C).

En relación con los estudios no invasivos de las arritmias ventriculares (promediación de señales, monitoreo de 24 horas, etcétera), su valor predictivo positivo extremadamente bajo hace que no tengan indicación habitual sistemática, aunque pueden ser de utilidad cuando se seleccionan poblaciones de mayor riesgo.

7. RECOMENDACIONES AL ALTA.
PREVENCIÓN SECUNDARIA

]]> Una vez que el paciente ha superado la etapa aguda y se considera que está fuera de riesgo significativo, puede ser dado de alta.

El Consenso considera razonable que un IAM con elevación del segmento ST que evoluciona sin complicaciones esté internado una media de cinco a siete días. En este período el paciente debe haber tenido su evaluación de riesgo.

El riesgo de isquemia recurrente luego de un infarto de miocardio es muy alto, lo que justifica la aplicación de medidas de prevención secundaria.

Se entiende por prevención secundaria un conjunto de medidas encaminadas a disminuir la posibilidad de nuevos eventos cardíacos y mejorar la calidad de vida. Las medidas básicas de prevención secundaria están resumidas en la tabla 2.




7A. DIETA

1.    Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían realizar un control de su peso (índice de masa corporal 18,5-24,9 kg/m²; cintura menor de 102 cm en hombres, menor de 88 cm en mujeres) (recomendación I, B).

En el manejo del sobrepeso la meta es conseguir un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 24,9 kg/m^{2 (1,184)}. En todo paciente se debe calcular el IMC y medir la cintura.

Se debe indicar una dieta con ingesta de grasas inferior a 30% del aporte calórico total, de las que las saturadas deben ser menos de 5%, las poliinsaturadas 10% y las monoinsaturadas el 15% restante. Esto se debe a que los ácidos grasos saturados elevan el LDL/colesterol, los ácidos grasos poliinsaturados disminuyen el LDL/colesterol, y los monoinsaturados disminuyen el LDL y aumentan el HDL. La ingesta de colesterol debe ser menor a 300 mg diarios.

]]> Los hidratos de carbono pueden aumentar los triglicéridos y el VLDL y disminuir el HDL, por ello se recomienda limitar el consumo de alimentos con hidratos de carbono de absorción rápida, sin disminuir los hidratos de carbono complejos. Su consumo debe representar 55%-60% del aporte calórico de la dieta.

La fibra alimentaria tiene importante aplicación en pacientes diabéticos y cada vez se conoce mejor su papel beneficioso en la reducción del LDL de 4% a 10%. Se deben aconsejar las comidas ricas en fibras y de absorción más lenta para evitar los picos hiperglicémicos postprandiales.

Las proteínas deben ofrecer entre 10% y 15% del valor calórico diario y debe preferirse las proteínas de origen vegetal del tipo de la proteína de soja. El consumo de 25-50 g/día de proteína de soja reduce el LDL entre 4% y 8%.

Las recomendaciones de tratar el sobrepeso y la obesidad no solamente surgen de la evidencia que relaciona a esta condición con aumento de morbimortalidad de causa cardiovascular, sino que hay estudios randomizados que evidencian que el descenso del peso reduce factores de riesgo mayores y emergentes de enfermedad cardiovascular con descenso de cifras de presión arterial, mejora el perfil lipídico y corrige la hiperglicemia.

No es solo el porcentaje de grasa corporal, sino también su distribución lo que determina el riesgo asociado a la obesidad. La obesidad centroabdominal se asocia a resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial. De gran importancia se considera la medida de la cintura, considerándose de riesgo cuando es mayor o igual de 102 cm en el hombre y mayor o igual de 88 cm en la mujer. Los objetivos son prevenir la ganancia de peso, reducir en 10% el peso corporal y mantener el descenso alcanzado a largo plazo.

Como recomendaciones generales en la dieta se propone:

• Dieta variada con proporciones en la ingesta calórica adecuada para el mantenimiento del peso ideal.
• Se fomente el consumo de frutas y verduras, cereales integrales y pan, productos lácteos bajos en grasas, pescado y carne magra.
• Aceite de pescado y ácidos grasos omega 3 que poseen propiedades protectoras específicas.
• La ingesta total de grasa no debe sobrepasar 30% de la ingesta calórica total y la de ácidos grasos saturados no debe exceder un tercio de la ingesta de grasa total.
]]> La grasa saturada debe reemplazarse por hidratos de carbono complejos y ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados procedentes de alimentos de origen vegetal y del pescado.
• La ingesta de colesterol debe ser menor de 300 mg/día.
• La limitación de la ingesta de sal es un elemento primordial en el control de la presión arterial.
• El consumo de bebidas alcohólicas se debe abordar en forma individual en cada paciente. En ningún caso el médico promoverá el consumo de bebidas alcohólicas como un instrumento para la prevención cardiovascular.

En suma, se recomienda el consumo de frutas, vegetales, granos, lácteos descremados, pescado, pollo, carnes magras, aceites vegetales y abundante agua.

La dieta mediterránea que se basa en las recomendaciones ya enunciadas demostró, a través del Lyon Diet Study ⁽¹⁸⁵⁾, una reducción de la tasa de recurrencias en pacientes que sufrieron un primer infarto de miocardio durante los cuatro años siguientes.

7B. EJERCICIO FíSICO

1.    Basados en su nivel de riesgo y en lo posible con una prueba ergométrica graduada para guiar la prescripción, los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían realizar ejercicio físico por lo menos tres a cuatro veces semanales durante 30 minutos, suplementado con un aumento en la actividad física diaria (caminatas al trabajo, durante el trabajo, jardinería, mantenimiento y limpieza del hogar, etcétera) (recomendación I, B).

]]> Estudios prospectivos de cohortes han demostrado que el riesgo relativo de enfermedad coronaria es dos veces mayor en personas sedentarias que en aquellas que no lo son. Hay, además, evidencia del beneficio de los programas de ejercicio luego de eventos coronarios agudos ^(186,187).

Los beneficios de la actividad física son: 1) a nivel del músculo esquelético mejora el contenido de mioglobina, aumenta los depósitos de glucógeno y su capacidad de oxidación, aumenta la oxidación de ácidos grasos, incrementa la masa magra muscular y disminuye la masa grasa; 2) a nivel miocárdico aumenta el tono parasimpático, disminuye el tono simpático, con lo que aumenta el umbral de fibrilación ventricular, tiene efecto antitrombótico, mejora la función endotelial aumentando la liberación de óxido nítrico, disminuye el consumo de oxígeno miocárdico; 3) a nivel metabólico mejora el perfil lipídico, disminuyendo el LDL y los triglicéridos y aumentando el HDL, y mejora la tolerancia a la glucosa; 4) disminuye la presión arterial; 5) aumenta la capacidad aeróbica máxima. Por todo esto se recomienda, como mínimo, treinta minutos de actividad tres a cuatro días por semana, siendo óptimo en forma diaria. El ejercicio físico puede ser caminar, hacer bicicleta u otros aeróbicos. También se debe incrementar la actividad de la vida diaria.

Se deberá concordar con el paciente qué tipo de actividades le serán posibles efectuar en su vida diaria a los efectos de lograr un plan realizable de incremento diario de la actividad física que pueda mantener en forma indefinida.

En pacientes de alto riesgo y en aquellos con múltiples factores de riesgo coronario se deben realizar programas de actividad graduada y vigilada. Estos programas habitualmente incluyen acciones preventivas más allá del entrenamiento físico, que son muy recomendables.

2.    La rehabilitación cardíaca, así como programas de prevención secundaria cuando se encuentran disponibles, están recomendados para pacientes postIAM con elevación del segmento ST, especialmente aquellos de alto riesgo o con múltiples factores de riesgo mayores a controlar, o ambos (recomendación I, C).

7C. SUPRESIóN DEL TABAQUISMO

1.    Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deben suprimir el tabaquismo y ser educados en estrategias para evitar la recaída. El consejo de dejar de fumar se debe brindar siempre al paciente y familiares y se puede asociar a tratamiento farmacológico y programas específicos de abandono del tabaquismo si son necesarios. Si bien el consejo debe ser firme, debe haber una actitud de empatía con el paciente, de comprensión de las dificultades que se le presentan en el proceso de cesación o frente a una recaída (recomendación I, B).

El tabaquismo está reconocido como un factor mayor independiente de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de IAM, muerte súbita, stroke isquémico y hemorrágico, aneurisma aórtico y arteriopatía obstructiva de miembros inferiores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 25% de las muertes por cardiopatía isquémica coronaria son atribuibles al consumo de tabaco. En nuestro país sería la causa de 724 muertes.

A pesar de que el riesgo aumenta de acuerdo a la intensidad del tabaquismo, no hay nivel seguro de consumo y fumar uno a cuatro cigarrillos duplica el riesgo de IAM en la mujer.

El mantenimiento del tabaquismo luego de un IAM aumenta sustancialmente el riesgo de reoclusión de las arterias coronarias luego de un infarto y de los by pass y los stents luego de cirugía o angioplastia, comprobándose a los ocho años el doble de mortalidad con respecto a los que dejaron de fumar ^(188-193).

]]> Múltiples estudios demuestran una disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria atribuible a la reducción en los factores mayores de riesgo, particularmente el tabaquismo. Se considera que 25% de la disminución de la cardiopatía isquémica en Estados Unidos en los últimos 20 años se debe a la disminución del consumo de tabaco.

El abandono del consumo de tabaco luego de un IAM tiene mayor efecto en la reducción del riesgo de eventos que cualquier otra intervención ⁽¹⁸⁸⁾.

La cesación del tabaquismo reduce rápidamente el riesgo de eventos cardiovasculares, con una disminución de 50% de riesgo de IAM y muerte súbita al año de dejar de fumar y riesgo similar al de los no fumadores a los cinco  años.

El objetivo terapéutico es siempre la cesación completa. El médico debe tener la capacidad de transmitir claramente al paciente que sufrió un infarto, la necesidad absoluta de dejar de fumar, ya que no existe ningún nivel seguro de consumo.

Hay que tener presente que son muy frecuentes las recaídas, sobre todo en las primeras semanas de cesación del tabaquismo.

Las Guías para el tratamiento del consumo y dependencia del tabaco (CDC) ^(190,191) establecen: 1) El tabaquismo es una enfermedad crónica, por lo que frecuentemente requiere intervenciones reiteradas. 2) Los tratamientos actuales pueden lograr la abstinencia prolongada o permanente y son costo-efectivos. 3) A todo fumador se le debe ofrecer: a) en cada consulta, información sobre el daño ocasionado por el tabaco; b) uno de los tratamientos comprobadamente efectivos: i) consejo y terapias comportamentales siempre. La efectividad del consejo médico tiene relación con su intensidad; ii) fármacos: se deberían emplear siempre salvo que haya contraindicaciones.

Los tratamientos comportamentales y las terapias farmacológicas duplican o triplican los índices de cesación a largo plazo y se deben brindar combinados a todos los pacientes que presentan cardiopatía isquémica.

Los tratamientos comportamentales tienen como objetivo tratar la dependencia psicológica y consisten en brindar directivas para el manejo de automatismos y condicionamientos que dificultan el abandono del tabaquismo, apelando a la creatividad del fumador y del médico. En el paciente con cardiopatía isquémica se deben instrumentar intervenciones más intensivas y sostenidas. Es útil la entrega simultánea de material de autoayuda. El apoyo familiar, laboral, etcétera, permitirá controlar el componente social de la adicción (tabla 3).



El tratamiento farmacológico incluye tratamientos de sustitución nicotínica y no nicotínicos. Está destinado fundamentalmente a tratar la adicción física a la nicotina.

]]> Los tratamientos de sustitución nicotínica han demostrado ser eficaces y seguros en la cardiopatía isquémica estable, no estando establecida su seguridad en los síndromes coronarios agudos. Por este motivo se recomienda su utilización luego de lograr la estabilidad clínica del paciente. Las opciones son chicles o parches de nicotina.

El tratamiento no nicotínico consiste básicamente en la administración de bupropion.

Los tratamientos de sustitución nicotínica y el bupropion han demostrado ser tratamientos efectivos, con mayor eficacia cuando se asocian a estrategias comportamentales.

La seguridad de la farmacoterapia en los síndromes coronarios agudos no está aún establecida. En este grupo, las intervenciones comportamentales han demostrado ser muy efectivas y se deberían brindar a todos los fumadores desde la etapa de hospitalización.

Para mayor profundización sobre el tema se recomienda acceder al documento elaborado por el grupo correspondiente del Consenso (doctores Goja, Pignataro y Estévez).

7D. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

1.    Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían tener su presión arterial por debajo de 140/90 mmHg (130/80 mmHg si son diabéticos o portadores de enfermedad renal crónica) (recomendación I, B).

El JNC 7 (Seventh Report of the Joint Nacional Comité of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) hace esta recomendación para todos los pacientes postIAM ⁽¹⁹⁴⁾.

La mayoría de los pacientes deberán recibir por lo menos dos fármacos para manejar estas cifras. Los medicamentos de primera línea para esta pauta son los betabloqueantes y los IECA, dada su acción complementaria en materia de prevención secundaria.

2.    Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST que presentan cifras de presión arterial de 120/80 mmHg o mayor deberían realizar cambios en su estilo de vida tendientes a controlar estas cifras tensionales (recomendación I, B).

]]> El JNC-7 también enfatiza la importancia de los cambios de estilo de vida en todos aquellos pacientes con presión de 120/80 mmHg o mayor. Debe estimularse en estos pacientes el control de peso, la reducción de la ingesta de sodio y la realización de ejercicio físico.

3.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST los anticálcicos dihidropiridinicos de acción corta (nifedipina) no deberían ser usados para el tratamiento de la hipertensión arterial (recomendación III, B).

Es conocido el efecto deletéreo de estos medicamentos en el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con síndromes coronarios agudos, por lo que no deben indicarse ⁽¹⁹⁵⁾.

7E. CONTROL DE LA DIABETES

1.    Los pacientes diabéticos que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían tener su HbA1C por debajo de 7% (recomendación I, B).

Se ha demostrado que existe una reducción de mortalidad aguda y al año en diabéticos que tienen un estricto control de sus niveles de glicemia ^(196,197).

7F. MANEJO DE LOS LÍPIDOS

1.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST debería realizarse un perfil lipídico preferentemente en ayunas y en las primeras 24 horas del IAM (un examen reciente previo es otra alternativa) (recomendación I, C).

2.    Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían tener niveles de LDL colesterol menor de 100 mg/dl (recomendación I, A).

3.    Es razonable que los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST tengan niveles de LDL colesterol menor de 70 mg/dl (recomendación IIa, B).

]]> 4.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían indicarse estatinas, independientemente de los niveles de LDL colesterol (recomendación I, A).

5.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST el nivel de triglicéridos debería ser menor de 50 mg/dl y el de HDL colesterol  mayor o igual a 40 mg/dl (recomendación I, B).

6.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST los fármacos de elección para el descenso del LDL colesterol deberían ser las estatinas (recomendación I, A).

7.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST con triglicéridos mayor o igual de 150 mg/dl o HDL colesterol menor de 40 mg/dl, o ambos, debería enfatizarse en la pérdida de peso y la realización de ejercicio (recomendación I, B).

8.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST con triglicéridos entre 200 y 499 mg/dl es razonable indicar fibratos luego de descender el LDL colesterol (recomendación IIa, B).

9.    En los pacientes con triglicéridos mayor o igual de 500 mg/dl es razonable indicar fibratos antes de descender el LDL colesterol (recomendación IIa, B).

Es actualmente conocido que en la prevención secundaria el manejo de los lípidos es fundamental. Las pautas tanto nacionales –Primer Consenso Uruguayo de Aterosclerosis; SUC-Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis– como internacionales enfatizan el valor de los niveles de LDL como el eje de esta prevención ^(1,2,198). Hay acuerdo general en que los niveles de LDL deben estar por debajo de 100 mg/dl, aunque hay evidencia reciente que en pacientes de muy alto riesgo, entre los que se incluyen los que han sufrido un síndrome coronario agudo, sería más beneficioso tener niveles por debajo de 70 mg/dl ⁽¹⁹⁹⁾.

Múltiples ensayos han demostrado que las estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria, disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular así como también reducen la  mortalidad total ^(198-211).

Actualmente se sabe que esto se debe no solo a la significativa reducción sobre el LDL, sino a efectos probablemente independientes de la reducción del colesterol, como son corrección de la función endotelial, reducción de factores trombogénicos, reducción de parámetros inflamatorios y protección de la oxidación lipídica.

En este aspecto los nuevos estudios de intervención con estatinas apoyan esta afirmación. En estos estudios se ha verificado que los efectos beneficiosos de las estatinas se verifican aun en poblaciones en que puede catalogarse el valor de LDL como bajo ^{(206,207,211)}.

]]> Por todo lo expresado se deben indicar estatinas en el período postIAM.

Se recomienda iniciar las mismas en el período hospitalario, dado que de esta manera además se logra una mayor adherencia al tratamiento a largo plazo ^(209-212).

En relación con los otros parámetros del perfil lipídico, en presencia de HDL bajo o triglicéridos altos, o ambos, la primera medida debe ser recomendar la dieta y el ejercicio físico. Cuando nos encontramos con niveles elevados de triglicéridos debe considerarse la administración de fibratos asociados a estatinas. El orden de inicio en la administración de estos medicamentos depende de las cifras de triglicéridos. Cuando son extremadamente elevadas se recomienda iniciar con fibratos ⁽¹⁾.

7G. BETABLOQUEANTES

1.    Los betabloqueantes orales deberían administrarse en todos los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST, que no tengan contraindicaciones, en forma indefinida luego del alta hospitalaria (recomendación I, A).

2.    En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST que cursen con insuficiencia cardíaca moderada a severa deberán recibir los betabloqueantes con un esquema de titulación gradual y controlado (recomendación I, B).

Hay fuerte evidencia de que los betabloqueantes en prevención secundaria luego de un IAM son beneficiosos. Hay duda respecto a cuánto tiempo mantenerlos. Los datos de grandes ensayos sostienen su uso por dos o tres años, aunque parece razonable mantenerlos a largo plazo si no hay efectos secundarios o contraindicaciones ^(1,2,38-45).

Los pacientes que presenten disfunción ventricular izquierda postinfarto se benefician de la administración de betabloqueantes ^(41,45). Su administración en este caso se deberá realizar en forma controlada y progresiva.

7H. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1.    Se debería administrar una dosis diaria de AAS (75 a 160 mg) en forma indefinida luego del infarto agudo de miocardio (recomendación I, A).

]]> La evidencia a favor de AAS en prevención secundaria es indiscutible y este fármaco debe mantenerse a largo plazo luego de un IAM ^(93-95).

Al igual que los betabloqueantes se ha propuesto administrarlo en forma crónica si no hay contraindicaciones.

2.    En casos de alergia o intolerancia al AAS, puede utilizarse como sustituto clopidogrel (75 mg vía oral diarios) (recomendación I, C).

El clopidogrel es una buena alternativa cuando el paciente no tolera la aspirina.

7I. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA
DE ANGIOTENSINA

1.    Los IECA deberían administrarse antes del alta en todos los pacientes con IAM con elevación del segmento ST que no tengan contraindicaciones y mantenerlos en forma indefinida (recomendación I, A).

También estos fármacos en prevención secundaria han demostrado su beneficio, por lo que debería continuarse con su administración vez indicados en la fase aguda del IAM y luego del alta en forma indefinida ^{(46,48-50,52-59)}.

En relación con otros fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona tales como los bloqueadores de los receptores de angiotensina II o antialdosterónicos como la espirolactona, nos remitimos a las indicaciones realizadas para la fase hospitalaria y que pueden mantenerse en el período posterior al alta.

7J. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

]]> 1.    La terapéutica de sustitución hormonal con estrógenos más progestágenos no debería ser indicada de inicio a las mujeres postmenopáusicas luego de un IAM con elevación del segmento ST para la prevención de eventos coronarios (recomendación III, A).

2.    Las mujeres postmenopáusicas que están bajo terapéutica de estrógenos y progestágenos deberían suspenderla al momento de presentar un IAM con elevación del segmento ST. En aquellas pacientes que, pasada la etapa aguda, deseen mantener una terapéutica crónica previa con estos fármacos, deberán hacerlo con conocimiento de un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares, entre otros (recomendación III, B).

Estas recomendaciones están basadas en los estudios HERS, HERS-2 y Women Health Initiative ^(213-215). La evidencia de estos estudios muestra que la terapéutica de sustitución hormonal no tiene beneficios en materia de prevención primaria o secundaria cardiovascular y que además puede incrementar el riesgo de progresión de enfermedad coronaria, cáncer de mama, stroke y embolia pulmonar.

7K. ANTIOXIDANTES

1.    Las vitaminas antioxidantes, tales como vitamina E o C, no deben indicarse a los pacientes postIAM con elevación del segmento ST para prevenir eventos coronarios (recomendación I II, A).

Estas recomendaciones están basadas en los resultados de estudios recientes que no han demostrado beneficio de estos agentes ^(216,217).

7L. ANALGÉSICOS

1.    Los inhibidores COX2 no deberían ser indicados en los pacientes que han sufrido un IAM (recomendación III, B).

Es conocido en el momento actual el efecto deletéreo que producen los inhibidores COX2 en pacientes de riesgo cardiovascular, pues incrementan las posibilidades de infarto y accidente vascular encefálico isquémico ⁽²¹⁸⁾. Es por este motivo que el Consenso aconseja no administrarlos en pacientes que sufrieron un IAM.

7M. SEGUIMIENTO MÉDICO DEL PACIENTE.

]]> Luego del alta hospitalaria el médico deberá ser un permanente controlador de la situación clínica del paciente, así como consejero para la prevención secundaria. Entre las funciones que debería cumplir el médico con un paciente que ha sufrido un IAM con elevación del segmento ST, se destacan:

1.    Evaluar en la evolución la presencia de sintomatología cardiovascular y la clase funcional (recomendación I, C).

2.    Controlar la lista de medicamentos utilizados, su dosis y posología (recomendación I, C).

3.    Chequear la función ventricular y la presencia de arritmias graves (valorar utilidad de un Holter) en aquellos con FEVI de 31% a 40% (recomendación I, C).

4.    Enfatizar las ventajas de una buena prevención secundaria para el paciente con su familia (recomendación I, C).

5.    Evaluar el estado psicosocial del paciente, buscando indicadores de ansiedad o depresión o trastornos del sueño y el apoyo social y familiar (recomendación I, C).

6.    Discutir en detalle temas como el reinicio del trabajo, actividad sexual, viajes, conducir automóviles, y niveles de actividad física (recomendación I, C).

7.    Discutir con el paciente y su familia (recomendación I, C):

• Nivel de riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.
• Necesidad de conocimiento de normas de resucitación básica.
]]> Síntomas a reconocer tempranamente para solicitar asistencia precoz.
• Posibilidades de integración a grupos de rehabilitación cardiovascular.

Entre las consultas más frecuentes está la del reinicio de la actividad laboral y la actividad sexual. La primera depende en mucho del tipo de actividad, de sus exigencias físicas y la sobrecarga psíquica. En general es razonable considerar el reinicio del trabajo luego de las dos semanas del alta, aunque debe considerarse cada caso en particular.

En referencia con la actividad sexual, esta puede ser iniciada en el paciente estable luego de la semana del alta, en tanto no tenga indicadores de alto riesgo clínico o funcional. Por otra parte, el paciente estable puede ser aconsejado a conducir automóviles luego de la semana y realizar viajes en avión o terrestres prolongados luego de las dos semanas del alta ^(1,2).

 

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83 407-16 36 1993 22 407-16 37 1998 32 634-40 38 1999 79-94 39 2002 2 235-91 40 1988 260 2088-93 41 1981 246 2073-4 42 1999 318 1730-7 43 The Beta-Blocker Pooling Project Research Group 1988 9 8-16 44 1997 134 608-13 45 2001 357 1385-90 46 1995 92 3132-7 47 Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators 1995 332 80-5 48 The Chinese Cardiac Study (CCS-1) Group 1995 345 686-7 49 ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group 1998 97 2202-12 50 2002 360 1037-43 51 1994 15 ^sB ^sB B 14-9 52 1992 327 669-77 53 The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators 1993 342 821-8 54 1995 333 1670-6 55 1992 70 894-900 56 The SOLVD Investigattors 1992 327 685-91 57 1994 90 1731-8 58 the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators 2000 342 145-53 59 the EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators 2003 362 782-8 60 the OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group 2002 360 752-60 61 2003 349 1893-906 62 2003 361 13-20 63 the ALKK-Study Group 1999 137 34-8 64 the ZWOLLE Myocardial Infarction Study Group 2003 42 991-7 65 2004 109 1223-5 66 1998 32 1312-9 67 2001 88 1085-90 68 2002 89 1248-52 69 1999 100 14-20 70 2000 283 2941-7 71 2002 23 550-7 72 2003 108 2851-6 73 2003 24 94-104 74 2003 92 824-6 75 the Second National Registry of Myocardial Infarction 2002 40 1389-94 76 1999 341 625-34 77 2001 285 190-2 78 The GUSTO investigators 1993 329 673-82 79 2003 349 733-42 80 2002 287 1943-51 81 2000 21 823-31 82 1999 82 426-31 83 2002 39 1713-9 84 1994 90 2280-4 85 2000 132 556-65 86 2002 346 957-66 87 2001 344 1895-903 88 2003 42 1879-85 89 2000 36 1489-96 90 1999 34 1954-62 91 2004 364 1045-53 92 2004 291 947-54 93 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group 1988 2 349-60 94 1992 19 671-7 95 Antithrombotic Trialists' Collaboration 2002 324 71-86 96 1997 96 2751-3 97 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell' Infarto Miocardico 1990 336 65-71 98 The International Study Group 1990 336 71-5 99 ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group 1992 339 753-70 100 1997 336 847-60 101 The GUSTO Angiographic Investigators 1993 329 1615-22 102 Assessment of the Safety and Efficacy of a NewThrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators 2001 358 605-13 103 2003 108 135-42 104 2002 23 1282-90 105 The CREATE Trial Group Investigators 2005 293 427-35 106 the Investigators FT 2000 102 624-9 107 2001 358 527-33 108 2002 288 2411-20 109 2005 352 1179-89 110 for the GUSTOV Investigators 2001 357 1905-14 111 Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED) Group 2000 101 2788-94 112 Grobbee DE for the Antithrombotics in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group 2002 360 109-13 113 2002 106 659-65 114 2002 347 969-74 115 the Combination Hemotherapy and Mortality Prevention (CHAMP) Study Group 2002 105 557-63 116 1993 22 1004-9 117 2001 345 1359-67 118 2004 2 461-7 119 2000 102 17 17 2031-7 120 1995 91 1659-68 121 1967 20 457-64 122 2000 102 I172-203 123 2003 348 1309-21 124 1999 341 709-17 125 American College of Cardiology Web site 126 2003 107 2998-3002 127 1987 10 1223-32 128 1994 330 1211-7 129 1983 99 608-11 130 1989 118 138-44 131 1983 49 368-72 132 1998 32 876-81 133 1988 94 197-9 134 2002 347 1426-32 135 2000 101 27-32 136 1997 96 827-33 137 2000 36 3^sA 3^sA A 1104-9 138 2000 139 549-54 139 1996 27 1321-6 140 The American Heart Association in collaboration^dthe International Liaison Committee on Resuscitation 2000 102 ^s8 ^s8 8 I112-28 141 The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation 2000 102(8 Suppl) I136-9 142 The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation 2000 102 ^s8 ^s8 8 I172-203 143 The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation 2000 102(8 Suppl) I217-22 144 1998 97 1654-67 145 1988 260 13 13 1910-6 146 1989 149 2694-8 147 1993 270 1589-95 148 1981 2 855-8 149 2004 94 545-51 150 1989 14 1609-15 151 1992 85 1254-64 152 1993 87 312-22 153 1995 346 8974 8974 523-9 154 1989 79 292-303 155 156 2002 106 2145-61 157 The Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators 1997 337 1576-83 158 2000 101 1297-302 159 2000 102 748-54 160 2000 21 24 24 2071-8 161 1996 335 1933-40 162 2002 346 12 12 877-83 163 Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators 1999 341(25) 1882-90 164 2004 44 2166-72 165 2004 109 2685-91 166 2004 351 2481-8 167 2004 109 1082-4 168 2004 351 2540-2 169 2005 352 225-37 170 2005 294 8 8 958-60 171 2005 352 222-4 172 2004 350 2140-50 173 2005 111 2537-49 174 2003 107 941-6 175 1999 34 1090-5 176 1998 351 478-84 177 1996 94 432-6 178 1997 96 202-13 179 1989 13(2) 377-84 180 1993 87 312-22 181 1992 85 ^sI ^sI I I-77-I-91 182 1994 90 1747-56 183 1999 33 1895-902 184 US Department of Agriculture US Department of Health and Human Services 1995 Fourth 185 1999 99 779-85 186 1989 80 234-44 187 1999 100 1764-9 188 1983 49 416-22 189 1989 261 398-402 190 Department of Health and Human Services 2003 191 192 1994 271 1940-7 193 2001 37 1297-302 194 2003 289 2560-72 195 1995 92 1326-31 196 26 57-65 197 UKProspective Diabetes Study (UKPDS) Group 1998 352 837-53 198 Expert Panel on Detection National Institutes of Health Sept em be 199 2004 110 227-39 200 The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) group. 1994 344 1383-9 201 1996 335 1001-9 202 The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group 1998 339 1349-57 203 1999 144 263-70 204 The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators 1997 336 153-62 205 2000 102 157-65 206 2002 360 7-22 207 2003 361 1149-58 208 2000 86 1293-8 209 2001 285 1711-8 210 the Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RIKS-HIA) 2001 285 430-6 211 2004 350 15 15 1562-4 212 2003 163 2576-82 213 1998 280 605-13 214 2002 288 49-57 215 2002 288 321-33 216 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico 1999 354 447-55 217 2000 342 154-60 218 2004 351 1709-11