FIGURA 1. Distribución por edad
Análisis del funcionamiento de un programa de cesación de tabaquismo
Dres. Xavier Camps, Marta Frascheri, Cristina Buroni
Análisis del funcionamiento de un programa de cesación de tabaquismo
DRES. XAVIER CAMPS 1, MARTA FRASCHERI 2, CRISTINA BURONI 3
2. Médica internista y reumatóloga de CAMDEL.
3. Médica neumóloga de CAMDEL.
Cooperativa Asistencial Médica de Lavalleja (CAMDEL)
Correspondencia: Dr. Xavier Camps. C. Williman 524. Minas. Lavalleja. ]]>
E-mail: xcamps@adinet.com.uy
RESUMEN
El tabaquismo es considerado por la Organización Mundial de la Salud como la principal causa evitable de muerte (1).
La mayoría de los fumadores quiere dejar de fumar, pero no es nada fácil lograrlo. Se considera que 30%, si no recibe ayuda profesional, no podrá superar este consumo.
Existe consenso en que el tratamiento multicomponente, utilizando técnicas conductuales, más sustitución nicotínica y bupropión, constituye el mejor tratamiento de cesación.
El objetivo del trabajo fue evaluar nuestro programa de cesación en los dos primeros años de funcionamiento.
Analizamos la base de datos formada por 206 pacientes que iniciaron el tratamiento, sin proceso previo de selección.
Encuestamos telefónicamente a los que habían logrado la cesación para conocer su evolución. ]]>
Constatamos un porcentaje de cesación de 53% de los que iniciaron el tratamiento, sin diferencias significativas según el género (p=0,77).
En los que concurrieron a más de siete reuniones, el porcentaje alcanzó 92%.
Comprobamos 40,5% de recaídas (41 pacientes), nueve de ellos reingresaron al programa y siete recuperaron la abstinencia.
Por lo tanto, en los dos años del programa observamos que 66,3% de los que habían logrado la abstinencia la mantenían.
En suma: el programa de cesación de tabaquismo constituye una importante herramienta terapéutica, dado que en el momento del corte en el presente estudio, 33,8% de los que iniciaron el tratamiento se mantienen en abstinencia a los dos años de comenzado el programa, mientras que las tasas de abstinencia espontánea al año en el total de fumadores son de 5% según la literatura internacional (2).
Palabras clave: CESE DE TABAQUISMO
DESARROLLO DE PROGRAMA
SUMMARY
Tobacco use is considered by WHO as the main preventable cause of death (1). ]]>
Most of tobacco users want to quit smoking, but it is not easy to accomplish. It is considered that 30% of tobacco users cannot quit smoking without professional help.
There is a general consent that a multiple treatment, using conduct techniques plus nicotine substitution and bupropion, constitutes the best method for smoking cessation.
The objective of the study was to evaluate the performance of our tobacco cessation program during the first two years.
We analyzed, at random, the data of 206 patients who started the cessation program.
We phone polled those who reached the cessation in order to know their evolution.
We verified a 53% of cessation among those who started the treatment, without significative sex differences (p=0,77).
Among those patients 92% attended more than seven sessions.
We verified a 40,5% relaps (41 patients), 9 of them restarted the program and 7 recovered the abstinence.
Therefore, we verified that 66,3% of the patients who reached the abstinence, still keep it during the 2-years program.
In summary: the cessation program constitutes an important therapeutic tool, since at the moment of presenting this study, 33,8% patients still maintain the abstinence as from the beginning of the program, while the yearly rate of spontaneous abstinence among the total of tobacco users is only 5% as per international literature (2). ]]>
Key words: SMOKING CESSATION
PROGRAM DEVELOPMENT
INTRODUCCIÓN
El consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en el mundo según la Organización Mundial de la Salud, y es un reto para la salud pública.
Se estima que las enfermedades tabaco-dependientes son responsables de 500.000 muertes anuales en América Latina (3), y en nuestro país representan alrededor de 5.000 fallecimientos por año (4).
La gran mayoría de los fumadores ve afectada su calidad de vida, y la mitad de ellos morirá por una enfermedad tabaco-dependiente (5).
La expectativa de vida de los fumadores es, en promedio, 7,5 años menor que la de los no fumadores y la reducción de la esperanza de vida aumenta según la cantidad de cigarrillos consumidos (6).
]]> El consumo de tabaco es considerado actualmente como una conducta adictiva, dado que la gran mayoría de los fumadores cumple con los criterios exigidos por el Diagnosis and Stadistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) para el consumo de sustancias adictivas (7).Por esta razón, menos de 5% de los adultos que quieren dejar de fumar pueden hacerlo por sus propios medios sin recaer (8).
Hoy día existe acuerdo en que la forma más efectiva para ayudar a los fumadores a lograr la abstinencia es un programa multicomponente, que incluya la utilización de técnicas cognitivo-conductuales (9) más el tratamiento farmacológico con sustitutos nicotínicos (TSN) o bupropión, o ambos, en los pacientes que lo requieran y no tengan contraindicaciones para su uso (10).
En nuestro país las intervenciones terapéuticas sobre el tabaquismo son una estrategia de reciente introducción (conocemos su desarrollo en seis ciudades diferentes).
En este trabajo se presenta la experiencia de los dos primeros años de funcionamiento del Programa de Cesación de Tabaquismo que se desarrolla en la Cooperativa Asistencial Médica de Lavalleja (CAMDEL), institución de asistencia médica colectiva privada del departamento de Lavalleja, con un capital social de 22.000 afiliados adultos.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un análisis retrospectivo de la información obtenida de la base de datos construida con los registros realizados en el formulario de ingreso que completa cada persona al comenzar el programa, y de las planillas de las sesiones, donde se registra el consumo de tabaco así como el uso de la medicación de cada paciente. Comprende el período que va desde el inicio, en julio de 2002, hasta el momento del corte en junio de 2004, cuando se realiza la encuesta telefónica a quienes habían logrado la cesación.
Los pacientes se inscribieron en una lista de aspirantes para comenzar el programa, pudiendo ser derivados por un médico o concurrir por su propia decisión.
No se realizó un proceso de selección-diagnóstico previamente a la intervención terapéutica.
]]> Los inscritos se citaron telefónicamente a una charla de introducción, de una hora de duración, donde se presentó y fundamentó el programa de cesación.Posteriormente se continuó, con aquellos que decidieron iniciar el tratamiento, con sesiones semanales de dos horas de duración.
El programa es grupal, de tipo multicomponente, basado en un modelo cognitivo-comportamental, con apoyo de tratamiento farmacológico (terapia de sustitución nicotínica y bupropión) (11).
Las sesiones son coordinadas por uno o más de los tres médicos responsables del programa. Se sigue un esquema definido para el tratamiento de la adicción, que apunta a un proceso de desintoxicación progresiva, conjuntamente con la modificación de algunas conductas.
Durante el desarrollo de las sesiones se trabajan aspectos cognitivos y conductuales evaluando inicialmente el sistema de creencias sobre los que asienta la adicción al consumo de tabaco.
Se plantean tareas que los pacientes deben realizar entre sesión y sesión comenzando con el autorregistro del consumo, siguiendo con estrategias de descondicionamiento (control del estímulo), y acompañando el proceso de abandono a través del aprendizaje de estrategias conductuales, brindando soporte, contención y reforzamiento de voluntad. Concomitantemente se estimula un descenso progresivo del consumo, más que un corte abrupto, recurriéndose eventualmente a apoyo terapéutico antes, durante y después de obtenida la cesación.
En la mayoría de los casos no se determina una fecha fija para el abandono del consumo, a los efectos de quitar presión a la decisión.
Aproximadamente cada ocho sesiones ingresa un nuevo grupo de pacientes (15 personas) que reciben la charla informativa.
La permanencia en el grupo se prolonga el tiempo que cada uno lo considere necesario.
RESULTADOS
]]> En el período de estudio se recibieron 305 solicitudes; 227 pacientes (74,4%) concurrieron a la charla de información, quedando 78 en lista de espera.Asistieron a la charla de introducción 138 mujeres (61%) y 89 hombres (39%).
Decidieron iniciar el tratamiento de cesación 206 pacientes (90,7%) que participaron en la primera sesión posterior a la charla informativa.
DISTRIBUCIÓN ETARIA
De los que asistieron a la charla informativa, 21 eran menores de 30 años (9,2%); 144 tenían entre 30 y 50 años (63,4%) y 62 eran mayores de 50 años (27,3%) (figura 1).
FIGURA 1. Distribución por edad
]]> NÚMERO DE SESIONES
De los que iniciaron el tratamiento, 18,9% concurrió a menos de tres sesiones, 34,3% asistió a un número de entre tres y siete sesiones y 37,4% a más de siete sesiones.
El promedio de asistencia fue de siete reuniones.
Hasta el momento del corte se realizaron 102 reuniones.
NIVEL DE CONSUMO
Si consideramos el consumo diario de cigarrillos, constatamos que 56% consumía menos de 20 cigarrillos por día, y 44% más de 20 (figura 2).
FIGURA 2. Porcentaje de consumo diario de cigarrillos
LOGRO DE ABSTINENCIA
De los 206 pacientes que iniciaron el tratamiento, 105 lograron la abstinencia (53%).
El mayor porcentaje de éxito se consiguió entre quienes concurrieron al programa en forma espontánea (66%), éxito intermedio cuando concurrieron por presión familiar (50%), y menor cuando fueron enviados por médico (33%) (figura 3).
FIGURA 3. Relación entre el porcentaje de cesación y los motivos de ingreso al grupo
No se observaron diferencias significativas en el porcentaje de abstinencia según el género (p=0,77). Las mujeres lograron la cesación en 54% de los casos y los hombres en 52%.
]]> De los 85 pacientes que asistieron a más de siete sesiones, la cesación se logró en 92% de ellos, correspondiendo a 72% del total de cesaciones (figura 4). 
FIGURA 4. Porcentaje de cesación según asistencia al grupo
Observamos que 50% de los fumadores que alcanzaron la abstinencia lo lograron durante el segundo mes de tratamiento (figura 5).
FIGURA 5. Tiempo en alcanzar la cesación
REQUERIMIENTO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
De los pacientes tratados, 16% no requirió medicación, 34% requirió sólo TSN con un promedio de siete chicles de nicotina por día y 50% requirió TSN más bupropión (figura 6).
Con el consumo de nicotina en goma de mascar aparecieron mínimas molestias digestivas, que cesaron espontáneamente y no llevaron a discontinuar su uso.
]]> Con el uso de bupropión algunos pacientes refirieron insomnio, que no requiere tratamiento específico y cesa con la disminución de la dosis y el ajuste horario.EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO
A los dos años de trabajo se realiza la encuesta telefónica a 101 pacientes de los 109 que habían logrado la cesación (a seis pacientes no se les ubicó y dos habían fallecido).
Se constató una recaída en 40,5% (41 pacientes). De ellos, nueve ya habían reingresado al tratamiento, de éstos siete habían recuperado la abstinencia.
La recaída ocurrió en un plazo que osciló entre los 9 y los 565 días.
En el momento del corte, 67 de los 101 abstinentes contactados (66,35%) mantenían la abstinencia.
Si consideramos el total de los pacientes que iniciaron el tratamiento y de los que tenemos datos (198), 33,8% de los mismos estaban abstinentes a los dos años del inicio del plan de cesación tabáquica.
DISCUSIÓN
La demanda de tratamiento del tabaquismo que existe en el medio es alta y persistente. A los dos años de inicio del programa de cesación aún se constata un importante número de pacientes en lista de aspirantes. Creemos que ello es debido a un plan institucional que tenía como objetivo crear un entorno libre de humo de tabaco y que realizó varias intervenciones a nivel del personal de salud y a nivel comunitario.
]]> Si tenemos en cuenta que las tasas de abstinencia espontánea al año en el total de los fumadores (aun considerando los de menor tasa de adicción), son de 3% a 5% según la literatura internacional, nuestros resultados en estos dos primeros años de experiencia muestran tasas de abstinencia, al momento del corte, de un tercio del total de los pacientes que iniciaron el tratamiento, y comprobamos que dos tercios de los que la habían logrado la mantienen, por lo que consideramos como bueno el resultado y efectivo el tratamiento instituido.Cuando analizamos el logro de la cesación según el tiempo de asistencia, observamos que los pacientes que concurrieron a más de siete reuniones presentaron un porcentaje de cesación de 92%, por lo que creemos que un plan de ocho sesiones sería probablemente el tiempo más eficaz de duración del tratamiento.
Con respecto al porcentaje de recaídas (40,5%), creemos necesario abordar este tema a través de su prevención, implementando grupos de mantenimiento con el objetivo de reforzar la abstinencia obtenida.
Pensamos que debería formar parte de todo plan de cesación mantener el apoyo a los pacientes durante los primeros seis meses de abstinencia, ya que éste constituye un período crítico donde ocurre el mayor número de recaídas.
Planteamos la necesidad de realizar sesiones mensuales, con el objetivo de utilizar estrategias cognitivas y conductuales que sirvan al paciente para identificar las situaciones “disparadoras” del deseo de fumar y que le brinden las herramientas necesarias para enfrentarse a la compulsión del consumo.
En nuestra experiencia, tuvimos el primer contacto con los pacientes en el momento de la charla de información; creemos que sería necesaria la realización de una entrevista previa, individual, conducida por un médico del equipo, con el objetivo de determinar el nivel de motivación para comenzar el tratamiento y evaluar la etapa de cambio en que se encuentra cada paciente así como el nivel de adicción a la nicotina.
En esa entrevista pesquisamos comorbilidades (sobre todo psiquiátricas) y evaluamos la posibilidad de realizar el tratamiento en forma individual en aquellos casos que presentan dificultades para trabajar en grupo.
Nuestro desafío consiste en implementar en el futuro estas modificaciones e incorporar al programa a la mayoría de los fumadores para reducir la prevalencia de los mismos en nuestra comunidad.
BIBLIOGRAFíA
]]>1. Mackay J, Eriksen M. The tobacco atlas. Geneva: World Health Organization, 2002 (http://www.myriadeditions.com/tobacco.html).
2. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the US Surgeon General. Maryland. United States Department of Health and Human Services, 1988.
3. Organización Panamericana de la Salud. Tabaquismo: una amenaza constante para la salud. p.40. Comunicación para la Salud Nº 12, 1997.
3. Mortalidad por enfermedades cardiovasculares atribuidas al tabaquismo de CHSCV, 2004. Uruguay, 2000-2001-2002. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Área de Epidemiología y Programación.
4. Ezzati M, López AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003; 362(9387): 847-52.
5. Peto R. Education and debate- smoking and death: the past 40 years and the next 40. Br Med J 1994; 309: 937-9.
6. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. DSM-IV. Washinton: American Psychiatric Associaton, 1994.
]]> 7. Benowits N. Tabaquismo de cigarrillos y adicción a la nicotina: Guía clínica para valoración y tratamiento. Clín Méd Norteam 1992; 2: 409-31.8. Beck A. Terapia Cognitiva de las Drogodependencias. Buenos Aires: Paidos, 1993: 71-85.
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10. Anderson JE, Jorenby DE, Scott WJ, Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: an evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation. Chest 2002; 121(3): 932-41.
11. Baer JS, Marlatt G. Maintenance of smoking cessation. Clin Chest Med 1991;12(4): 801-18.
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