ARTíCULO ORIGINAL
Cierre de la comunicación interauricular con dispositivo oclusor implantado mediante cateterismo cardíaco
DRES. PEDRO CHIESA 1, CARLOS PELUFFO 1, PEDRO DUHAGóN 1, JAVIER GIúDICE 2, PABLO DíAZ 3, ARIEL DURáN 3,
IVANNA DURO 3, ROBERTO CANESSA 4, SERGIO GELóS 4, JORGE MORALES 4
RESUMEN
Desde la presentación del trabajo de King y Mills en 1974 se demostró que el cierre de determinados defectos del séptum interatrial podía ser efectuado mediante cateterismo cardíaco. Desde entonces muchos dispositivos se han creado a tales efectos, teniendo la bioingeniería médica un gran desafío en encontrar el dispositivo ideal.
En total se ha intentado el cierre de la comunicación interauricular tipo ostium secundum en 30 pacientes, con edades entre 16 meses y 35 años, con peso mínimo de 8,5 kg. En tres casos se utilizó un dispositivo Cardioseal y en los 27 casos restantes el dispositivo utilizado fue el ASO Amplatzer. ]]>
En tres casos el cierre no fue posible debido a la variedad anatómica del defecto, siendo extraídos antes de ser liberados sin complicaciones. En los 27 casos restantes se logró el cierre del defecto en forma total, en un caso se registró una insuficiencia mitral mínima que desapareció a los tres meses.
En todos los casos se utilizó en forma simultánea el ecocardiograma Doppler color transesofágico.
A todos los pacientes se les otorgó el alta a domicilio promedialmente a las 18 horas.
Se efectuó cobertura antibiótica pre, intra y postprocedimiento. Todos quedaron con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico) durante seis meses.
En suma, la oclusión de la comunicación interauricular por medio de dispositivos oclusores implantados mediante cateterismo intervencionista es un procedimiento sencillo, práctico y con excelentes resultados, con breve período de internación y menor agresión psico-física para el paciente comparado con la cirugía.
Palabras clave:
DEFECTOS DEL SEPTUM INTERATRIAL
CATETERISMO CARDíACO
SUMMARY
]]> Since King and Miller’s publication in 1974, it has been demonstrated that certain atrial septal defects can be closed by percutaneous technique. Many devices have been developed with that purpose. It has been a major challenge for medical bioengineers to design the ideal one.Key words:
HEART SEPTAL DEFECTS, ATRIAL ]]> HEART CATHETERIZATION
INTRODUCCIÓN
Las comunicaciones interauriculares aisladas tipo ostium secundum sin asociación con otra cardiopatía que tenga sanción quirúrgica (figura 1), son aquellas pasibles de ser cerradas por dispositivo oclusor implantado mediante cateterismo cardíaco (1-4).
La indicación de efectuar el cierre de dichos defectos radica en la existencia de un cortocircuito de izquierda a derecha con dilatación de cavidades derechas o la existencia de embolia paradojal (5,6).
Desde los trabajos de King y Mills en 1974 (7,8) y Lock en 1989 (9) se ha demostrado que el cierre de determinadas comunicaciones interauriculares es posible de ser efectuado mediante cateterismo cardíaco con total eficacia, con menor tiempo de internación, ausencia de toracotomía, menor agresión psicofísica para el paciente, y ser un procedimiento más eficiente en la ecuación costo/resultado (10-14).
En este trabajo se presenta la experiencia del Instituto de Cardiología Infantil (ICI) en el cierre transcutáneo de la comunicación interauricular iniciada en el año 1997.
MATERIAL Y MéTODO
En nuestro servicio iniciamos la experiencia en los años 1997-1998, reiniciándola de manera sistemática en el año 2003 al haber aprobado el Fondo Nacional de Recursos (FNR) la financiación para la utilización en exclusividad de los dispositivos ASO Amplatzer.
Se ha intentado el cierre de la comunicación interauricular (CIA) en 30 pacientes portadores de una comunicación interauricular tipo ostium secundum (figura 2), asociando en dos casos una deformación aneurismática del séptum interatrial (figura 3), en dos casos se trataba de un defecto múltiple del séptum interatrial con cortocircuito izquierda–derecha mayor de 1,5:1 con dilatación y sobrecarga de volumen de cavidades derechas que fue cerrado con el implante de un solo dispositivo y en un caso existía una seudomembrana que tabicaba parcialmente el defecto. ]]>De los 30 pacientes, 15 eran del sexo femenino y 15 del sexo masculino. Las edades oscilaron entre 16 meses y 35 años. El peso mínimo fue de 8,5 kilogramos (tabla 3).
Todos los pacientes llegaron a la sala de hemodinamia con un ayuno mínimo de cuatro horas, dependiendo de la edad, y con una vía venosa periférica para la administración de sueros e iniciar la medicación anestésica.
Se controló previamente y durante todo el procedimiento el electrocardiograma en forma continua, la saturación arterial de oxígeno mediante oxímetro de pulso, la presión arterial medida por método no invasivo y la temperatura rectal en los pacientes menores de 3 años.
En todos los casos se realizó premedicación anestésica con midazolam y fentanylo, con posterior intubación orotraqueal y ventilación asistida, continuando la anestesia con sevorane al 2%(15).
Se colocó sonda intraesofágica pediátrica multiplanar y multifrecuencia para la realización del ecocardiograma transesofágico (ETE) con equipo General Electric Vivid 7. Se efectuó topografía, medición del defecto y de los bordes para corroborar la indicación del cierre con dispositivo (16).
Se realiza cateterismo vía vena femoral con medición de presiones y oximetrías para cálculo de cortocircuito y relación flujo pulmonar-flujo sistémico (QP/QS). Luego se efectúa una angiocardiografía utilizando un equipo biplano Phillips Integris BH 3000, inyectando el medio de contraste (Hexabrix 320) en vena pulmonar superior derecha con proyección oblicua anterior izquierda y angulación craneal para topografiar el defecto y realizar su medición (figuras 4 y 5). Se realiza heparinización sistémica a razón de 100 unidades de heparina sódica por kilogramo de peso.
Se emplea la técnica descrita para cierre de la CIA y se procede a realizar la medición del tamaño del defecto con el insuflado del balón a través del ecocardiograma transesofágico y la imagen fluoroscópica del mismo (figura 6). El procedimiento se repite, si es necesario, para reconfirmar la medición, punto crucial a fin de determinar el tamaño del dispositivo a emplear (17-19). Una vez obtenida la medida exacta del defecto se elige el dispositivo, tipo y tamaño del mismo.
En nuestra serie se utilizaron tres dispositivos Cardioseal y 29 dispositivos Amplatzer en 27 pacientes (20-23). Se posiciona el dispositivo a nivel del defecto interatrial (figura 7). Al corroborar por ETE y radioscopía su correcta ubicación y ausencia de compromiso de estructuras nobles vecinas se lo libera (figuras 8 y 9).
Se realiza profilaxis antibiótica.
]]> Se retira la vía venosa femoral con control de hemostasis local por compresión digital.Se despierta al paciente y se lo extuba.
Se pasa a sala con control de parámetros vitales y del sitio de punción. Una vez reinstalada la vía oral se inician los antiagregantes plaquetarios que se mantendrán por seis meses.
Se otorgó el alta a domicilio en todos los casos con un promedio de 18 horas de internación luego de efectuado el procedimiento.
RESULTADOS
Nuestros resultados se presentan en la tabla 3. Se observó que en 27 de 30 pacientes (90%) portadores de CIA tipo ostium secundum que se consideraron para cierre con dispositivo, se obtuvo el cierre adecuado.
Es un hecho habitual en este tipo de procedimiento la persistencia de un mínimo cortocircuito a través del dispositivo inmediatamente de implantado que desaparece totalmente en las primeras horas. En nuestra serie en 22 pacientes no se documentó ningún cortocircuito por ETE a la salida de la sala de hemodinamia, en cinco pacientes se documentó un cortocircuito mínimo a través del dispositivo que desaparece totalmente antes del alta en valoración por ecocardiograma Doppler color transtorácico (tabla 4).
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FIGURA 1
Sección de cuatro cámaras cardíacas mostrando el dispositivo (D) colocado a nivel del defecto septal interatrial. VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
FIGURA 2
Ecocardiograma transesofágico apreciándose ambas aurículas y el séptum interauricular interrumpido por la comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum. AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha.
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Un paciente presentaba un síndrome de Marfan con moderada dilatación de la raíz aórtica e insuficiencia aórtica mínima sin indicación de intervención quirúrgica en el momento actual, y además una CIA del tipo ostium secundum con moderado cortocircuito izquierda-derecha con indicación de proceder a su cierre, donde se imponía tratar de efectuar el cierre por dispositivo mediante cateterismo, disminuyendo el número de eventuales cirugías que pueda requerir el paciente en el futuro. El ETE mostró un defecto del séptum interauricular con bordes adecuados para proceder a su cierre con dispositivo; el mismo fue desplegado en forma correcta pero la protrusión de la raíz aórtica en la aurícula izquierda hizo que no se anclara en forma correcta el disco atrial izquierdo, que se deslizaba a la aurícula derecha, motivo por el cual no se libera y se extrae sin complicaciones.FIGURA 4
Angiocardiografía en proyección oblicua anterior izquierda (OAI), con acceso del catéter desde vena cava inferior y posicionado a nivel de vena pulmonar superior derecha, observándose la comunicación interauricular (CIA). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.
FIGURA 5
Angiocardiografía en proyección oblicua anterior izquierda (OAI), con acceso del catéter desde vena cava inferior y posicionado a nivel de vena pulmonar superior derecha, observándose la comunicación interauricular (CIA) con un séptum aneurismático (ANEURISMA). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda.
FIGURA 6
Radioscopia en proyección OAI con el catéter balón medidor (BALÓN) atravesando la comunicación interauricular (CIA) e insuflado con escotadura correspondiente al defecto septal.
FIGURA 7
Radioscopia en proyección OAI, con el DISPOSITIVO desplegado en su totalidad y ubicado a nivel del séptum interauricular, sostenido por el cable de liberación (CABLE GUÍA). SONDA ETE: sonda para el ecocardiograma transesofágico.
FIGURA 8
Radioscopia en proyección OAI con el DISPOSITIVO (ASO) Amplatzer liberado y normoposicionado. ETE: sonda para el ecocardiograma transesofágico.
FIGURA 9
Radioscopia en proyección OAI con el DISPOSITIVO (ASO) Cardioseal liberado y normoposicionado. ETE: sonda para el ecocardiograma transesofágico; V: vaina de liberación.
Otro paciente presentaba una CIA con características adecuadas en ubicación, tamaño y bordes por ETE para proceder a su cierre con dispositivo; el mismo es desplegado en forma correcta con posicionamiento adecuado de ambos discos ocluyendo debidamente el defecto septal, pero la tracción suave lo desplazaba hacia la aurícula derecha, sin lograr un correcto anclaje, no se libera el dispositivo y se lo extrae sin complicaciones. El paciente se deriva a cirugía para su cierre, donde se comprueba la presencia de un sector del séptum de tamaño adecuado pero con una consistencia muy laxa que no permitía un correcto sostén del dispositivo.
En un tercer paciente se posicionó en forma correcta el dispositivo, de tamaño adecuado para los diámetros del defecto, no lográndose un correcto anclaje, siendo desplazado hacia la aurícula izquierda al empujar el mismo con su catéter guía, por lo que se lo envaina y retira previo a su liberación, requiriendo un dispositivo de mayor tamaño que no se pudo utilizar debido a que el diámetro total del séptum interatrial no lo permitía.
En estos tres casos el dispositivo que se intentó implantar fue el ASO de Amplatzer.
]]> Como complicación se observó en un caso una insuficiencia mitral de grado mínimo que desapareció en forma espontánea a los tres meses de realizado el procedimiento, hecho documentado por ETE.
DISCUSIóN
La comunicación interauricular puede presentarse sola o asociada a otras alteraciones congénitas cardíacas, las cuales determinarán la conducta a seguir y el pronóstico del paciente. Su ubicación puede estar a diferentes niveles en el séptum interauricular.
La indicación de cierre de las mismas mediante dispositivo oclusor implantado por cateterismo cardíaco comprende a aquellos pacientes que presentan una CIA tipo ostium secundum con cortocircuito izquierda-derecha y bordes adecuados (24,25).
En nuestra casuística se utilizaron tres dispositivos ASO Cardioseal que fueron implantados en la primera serie, dejando de utilizarse posteriormente por las ventajas técnicas que ofrece el dispositivo ASO Amplatzer y porque, además, es el único dispositivo autorizado y financiado por el FNR en el momento actual.
Con los dispositivos existentes en la actualidad se puede proceder al cierre de las comunicaciones interauriculares que tienen indicación para el mismo con un margen adecuado de seguridad, sabiendo que existen riesgos potenciales que deben ser evitados (tabla 5) (26-29). Sin embargo, con un manejo adecuado del procedimiento, con todo el instrumental necesario y con el trabajo en conjunto de los equipos de hemodinamia y ecografía se logra evitar que aquéllos sucedan.
De acuerdo a la literatura internacional nuestros resultados son comparables en cuanto a la efectividad del cierre del defecto, con ausencia de complicaciones, siendo la incidencia de éstas muy baja según se refiere (30).
]]> Cabe destacar que los trabajos existentes en la literatura revelan la normalización de las dimensiones del ventrículo derecho tras la oclusión del defecto septal interatrial a mediano plazo (31,32).Cabe destacar que en nuestro país el costo total del procedimiento de cierre por cateterismo cardíaco de este tipo de defectos es inferior al arancel de cirugía cardíaca pediátrica establecido por el organismo financiador.
En conclusión, frente a la presencia de una CIA que tiene indicación de cierre se debe valorar la eventualidad de proceder a ocluirla mediante dispositivo implantado por cateterismo cardíaco, donde el cierre eficaz se obtiene con menor morbilidad, sin cicatrices torácicas, mínimo período de internación y menor agresión psicofísica.
El procedimiento implica la estrecha colaboración entre el equipo de ecocardiografía con el equipo de hemodinamia ya que el éxito del resultado depende de un adecuado ensamble entre las decisiones que se deben adoptar por uno y otro para seleccionar tanto el dispositivo como su tamaño y valorar, antes de su liberación, la seguridad de que no se produzca su migración, así como prevenir el potencial compromiso de estructuras nobles vecinas.
A 30 años de la publicación del primer cierre de una CIA mediante cateterismo intervencionista, muchos dispositivos se han creado y otros tantos han caído en desuso debido a los problemas que planteaban, disponiéndose en la actualidad de dispositivos “ideales” a tales efectos. El tiempo dirá si ello es así o deberá esperarse el surgimiento de nuevas generaciones de los mismos para cumplir tales aspiraciones.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Departamento de Enfermería del ICI: auxiliar de enfermería María del Carmen Martínez, técnica neumocardióloga Daniela Denegri, asistente en ecocardiografía Adrián Barbela, asistente en informática Elizabeth Izquierdo.
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