ARTÍCULO ORIGINAL

A

Angioplastia coronaria en el infarto agudo de miocardio en pacientes con edad mayor o igual a 75 años 

DRES. CAROLINA ARTUCIO ¹, DANIEL MALLO ¹, RICARDO LLUBERAS ², DANIELA KORYTNICKI ³, JORGE POUSO ⁴, ENRIQUE BESADA ⁵

RESUMEN

Objetivo: analizar la experiencia de nuestro servicio en angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con edad ³ 75 años.
Métodos: se utilizó una base de datos para registrar datos demográficos, clínicos, angiográficos y técnicos de los pacientes tratados con angioplastia primaria. Se definió éxito angiográfico a la obtención de luz residual < 30% con balón y <10% con stent, con flujo distal TIMI II o III. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar, las variables cualitativas como proporciones, p se calculó a través de la probabilidad exacta de Fisher a dos colas.
Resultados: entre agosto de 1995 y setiembre de 2001 se realizaron 456 angioplastias primarias, siendo 81 (17,8%) en pacientes mayores de 75 años. En esta población, 38 pacientes (46,9%) fueron hombres, edad media 81,5 ± 5,2 años, IAM anterior 40 pacientes (49,4%), clase III-IV de Killip y Kimball (KK) 22 (27,2%). La mediana del tiempo dolor-balón fue de 180 minutos (P25-75: 120-240). Se implantó stent en 82,7% de los pacientes, con una tasa de 0,9 stent/paciente. El éxito angiográfico fue de 87,7%, obteniéndose un flujo TIMI III en 77,8%. Las complicaciones mayores intrahospitalarias fueron: IAM en un paciente, cirugía de revascularización miocárdica en otro, (1,2% respectivamente), accidente vascular encefálico en dos pacientes (2,4%), mortalidad global 17 pacientes (21,0%). La mortalidad según la clasificación de KK fue: 4/39 (7,7%), 1/20 (5,0%), 3/5 (60,0%) y 9/17 (52,9%) para clase I, II, III y IV respectivamente. La mortalidad de los pacientes sin shock fue 12,5%. La mortalidad según flujo TIMI en pacientes mayores de 75 años fue 9/63 (14,3%) en TIMI III versus 12/19 (63,2%) en TIMI<3, RR 4,42 (IC95%:2,21-8,86). Se realizó seguimiento a 75% de los pacientes por una media de 20,8 meses, resultando la sobrevida a los 20 meses de 50%.
Conclusiones: la angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio en este grupo de pacientes de alto riesgo se realizó dentro de plazos aceptables, con éxito angiográfico elevado, con mortalidad concordante con series internacionales, tanto en pacientes con o sin shock, por lo cual debe ser considerada como opción terapéutica de reperfusión en este grupo etario.

PALABRAS CLAVE:

SUMMARY

Aims: the objective of this study was to report the experience in the treatment of acute myocardial infarction (AMI) with primary angioplasty (PA) in our center, in 75-year-old patients (P) and older.
Methods and results: from August /1995 to September/2001, 456 P with AMI were treated with PA,  81 P (17.8%) were ³ 75 years old. Mean age was 81,5 ± 5,2 years,  men were 38 P (46,9%), AMI location was anterior in  40 P (49,4%), Killip and Kimball (KK) class was III or IV in 22 P (27,2%). Mean time from pain onset to reperfusion was 180 minutes (P25-75:120-240). Stents were used in 82,7% of  P, with a rate of 0,9 stent / P. An angiographic successful result was obtained in 87,7%, and final TIMI flow grade III was achieved in 77,8%. In-hospital complications included: AMI in 1 P, surgical revascularization in 1 P (1,2% respectively), stroke in 2 P (2,4%), overall mortality rate was 17/81 (21,0%), and 7,7%, 5,0%, 60,0% and 52,9% in patients in KK class I, II, III, IV, respectively. Mortality of P without shock was 12,5%. Mortality in P ³ 75 years old with final TIMI flow grade 3 was  9/63 P (14,3%)  vs. 12/19 P (63,2%) in those with  TIMI flow <3, OR 4,42 (95% CI 2,21-8,86). Follow up was obtained in 75% of the P with  a survival rate of 50% at 20 months.
Conclusions: timing of PA in this selected group of elder P was acceptable with high procedural success. Mortality in P with or without shock was congruent with those shown in other studies of elderly P with AMI

KEY WORDS:

    MYOCARDIAL INFARCTION ]]>     ANGIOPLASTY
    AGED

INTRODUCCIÒN

La edad avanzada ha sido asociada con aumento de morbimortalidad durante el infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión ya sea con trombolíticos ^(1-5) o mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) ^(5-10). La reperfusión miocárdica mecánica directa mediante catéter se denomina angioplastia primaria.

Estudios realizados con trombolíticos en las décadas de 1980 y 1990 excluyeron explícitamente a los pacientes de edad mayor a 75 años por considerarlo un grupo de mayor morbimortalidad ^(11-16). Se postula que los mecanismos por los cuales la edad contribuye tan dramáticamente a la mortalidad es multifactorial: la presencia de comorbilidades; enfermedad coronaria más severa con compromiso de múltiples vasos y lesiones más complejas ^(10,17), la disminución de la reserva cardíaca, mayor deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo y disfunción diastólica ^(17-19), la predominancia de sexo femenino en este rango etario, cuya mortalidad es mayor que la del sexo masculino ^(9,20).

Al aumentar la expectativa de vida de la población han aumentado las consultas de este grupo de pacientes cursando el cuadro clínico de IAM. En el Registro Nacional de Tratamiento Intervencionista del IAM en Uruguay (RENATIA) los pacientes mayores de 70 años representaron 25,6% de la muestra ⁽²¹⁾.

OBJETIVO

El punto final primario fue la obtención de flujo distal TIMI III al finalizar el procedimiento, y la presencia de complicaciones mayores: mortalidad, reinfarto no fatal, cirugía cardíaca de urgencia y el accidente vascular encefálico (AVE) en la etapa intra hospitalaria.

Se consideró punto final secundario la presencia de otras complicaciones: seudoaneurisma, hematoma en zona de abordaje, sangrados y necesidad de hemodiálisis. 

MATERIAL Y MÉTODO

CARACTERíSTICAS DE LA POBLACIÓN

Durante el período comprendido entre agosto de 1995 y setiembre de 2001 se realizaron un total de 2.510 ATC. De éstas, 1.153 fueron en el curso de un IAM, 457 fueron angioplastias primarias, de los cuales 81 (17,9%) eran en pacientes ³ 75 años.

Los criterios de inclusión para el estudio fueron: dolor precordial de más de 30 minutos de duración compatible con isquemia miocárdica; electrocardiograma con supradesnivel de segmento ST > 1 mm en dos o más derivaciones contiguas o bloqueo completo de rama izquierda de instalación aguda, y duración desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en el laboratorio £ 12 horas. Los pacientes provenían de nuestra institución y de instituciones públicas o privadas que no contaban con laboratorio de hemodinamia, enviados por los médicos tratantes, quienes luego de su evaluación decidieron elegir la ATC como método de reperfusión miocárdica.

Ningún paciente recibió trombolíticos antes del procedimiento. Pacientes que se presentaron con presión arterial sistólica < 90 mmHg, con signos clínicos de hipoperfusión periférica que no respondieron a volumen o fármacos inotrópicos intravenosos, o ambos, se clasificaron como Killip y Kimball (KK) IV, con shock cardiogénico.

Todos los datos de los procedimientos se almacenaron en una base que incluye características demográficas, técnicas, complicaciones intrahospitalarias y seguimiento alejado.

Un equipo del laboratorio de cardiología intervencionista de nuestra institución se encuentra de guardia para emergencias las 24 horas, con capacidad de iniciar un cateterismo cardíaco en menos de 60 minutos desde el llamado.

En el laboratorio se controla la vía venosa periférica, se realiza nitroglicerina o morfina intravenosa, según necesidad, y ácido acetilsalicílico 325 mg en aquellos pacientes que no lo han recibido. Ningún paciente recibió inhibidor de la glicoproteína IIbIIIa.

Se utilizó la vía de acceso arterial radial o femoral según preferencia del operador, se administró previo al cateterismo 5.000 UI de heparina sódica. Se realizó la cineangiocoronariografía bilateral selectiva (CACG); y ventriculografía izquierda en proyección oblicua anterior derecha en aquellos pacientes sin falla cardíaca ni insuficiencia renal. Se calculó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) según la fórmula de Dodge. La complejidad de las lesiones fue definida usando la clasificación del Grupo de Trabajo del American College of Cardiology/American Heart Association ⁽²²⁾. Inmediatamente antes de iniciar la ATC se completó la dosis de 100 U/kg de heparina sódica. Se realizó la desobstrucción de la arteria culpable utilizando un sistema sobre guía. En caso de shock cardiogénico el operador decidió si realizaba ATC de la arteria culpable o completaba la revascularización.

Se definió ATC exitosa a la dilatación de la lesión con obtención de luz residual < 30% en la ATC con balón y < 10% con stent, con flujo distal arterial TIMI II o III.

Luego del procedimiento se realizó heparina sódica y nitroglicerina intravenosa durante las primeras horas, ajustando la medicación según evolución clínica. En el último período, desde que existió clopidogrel en plaza, se realizó dosis carga de 300 mg de clopidogrel terminado el procedimiento. El introductor arterial radial se retiró luego del procedimiento; el introductor femoral es retirado a las dos horas del mismo (según KPTT) o luego de 18-24 horas manteniendo la heparina sódica. Se realizó antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico 325 mg y ticlopidina o clopidogrel que se continuaron al alta. Se efectuó seguimiento a los pacientes con electrocardiogramas seriados, enzimas cardíacas, función renal y hemograma. Los pacientes quedaron internados en nuestro servicio durante dos a tres días, siendo enviados a sus instituciones de origen, donde continuaron su evolución hasta el alta.

Se consideraron complicaciones mayores hospitalarias: muerte, reinfarto agudo de miocardio no fatal, cirugía cardíaca de urgencia, AVE. Se consideraron complicaciones menores: hematoma en zona de abordaje, sangrados, seudoaneurisma, necesidad de hemodiálisis.

MÉTODO ESTADíSTICO

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar; las variables cualitativas como proporciones.

Las tasas de incidencia de muerte correspondieron a incidencia acumulada hospitalaria con su correspondiente intervalo de confianza (IC) a 95% según la cuadrática de Fleiss.

Las p se calcularon a través de la probabilidad exacta de Fisher a dos colas.

Las mortalidades estratificadas y ponderados (factor determinante clases de Killip y Kimball) con efectivos totales en las celdas < a 5 fueron calculados de la siguiente manera: se realizaron las estimaciones de asociación y diferencia a través de la prueba de la probabilidad exacta de Fisher a dos colas. Finalmente se calculó el RR de muerte ponderado de Mantel- Haenzel para todos los estratos dada la exposición (³ a 75 años). El IC 95% del RR de Mantel se calculó según los límites de Greenland-Robins.

En el seguimiento se realizó la curva de sobrevida de Kaplan-Meier. Se calculó la probabilidad de sobrevida para todos los pacientes con IC 95%, s fue el error de estimación.

RESULTADOS

Durante el período estudiado, 81 pacientes ³ 75 años (media 81,5±5,2 años) fueron referidos al laboratorio de hemodinamia para realizar angioplastia primaria. Cuarenta y tres pacientes (53,1%) fueron mujeres, la edad media de los hombres fue de 81,4±5,4 años y de las mujeres fue de 79,3±5,7 años. Las características clínicas se detallan en la tabla 1. El factor de riesgo predominante fue la hipertensión arterial, presente en 57,3% de los casos. Hubo igual número de infartos de topografía anterior e inferior. El porcentaje de pacientes con IAM y falla cardíaca fue de 51,9%.

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Las características angiográficas se muestran en la tabla 2. Debemos destacar que 66,7% de los pacientes eran portadores de lesión de dos o más vasos; considerándose lesión significativa la obstrucción ³ 70%. La arteria descendente anterior fue la culpable en 53,1% de los casos, seguida por la arteria coronaria derecha en 37,0%. El número total de lesiones diagnosticadas por paciente fue de 2,66. La ventriculografía se realizó en 31 pacientes (38,3%). La FEVI se encontró disminuida, siendo el promedio de la misma de 40,6±13,4%.

Se consignó el tiempo de retardo desde el inicio de los síntomas a la desobstrucción arterial, siendo la mediana de retardo de 180 minutos (p25-P75: 120-240).

Se trataron un total de 95 lesiones (1,17 lesiones/paciente). Las características de las lesiones tratadas fueron las siguientes: tipo A 2/95 (2,1%), tipo B1 44/95 (46,3%), tipo B2 33/95 (34,7%) y las tipo C 16/95 (16,8%). Cuarenta y nueve de las 95 lesiones (51,5%) eran altamente complejas (B2 y C). Se colocó stent en 67 pacientes (82,7%), con una tasa de 0,9 stent/paciente. La distribución de los mismos se consigna en la tabla 3.

Se logró éxito angiográfico en 71/81 pacientes (87,7%), obteniéndose flujo TIMI III en 63/81 pacientes (77,8%). Se logró revascularización completa en 31 pacientes (38,3%).

Las complicaciones hospitalarias se detallan en la tabla 4. En esta serie de pacientes la mortalidad global fue 17/81(21%). El reinfarto no fatal, la necesidad de nueva ATC y de cirugía de revascularización de urgencia ocurrieron en 1,2% de los casos respectivamente. El AVE ocurrió en 2,4%, correspondiendo a un hematoma subdural en un paciente y un hematoma intracerebral en otro. No fue necesaria la realización de hemodiálisis en ningún paciente. Las complicaciones vasculares correspondieron a hematomas en la zona de punción.

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En la tabla 5 se muestra la mortalidad según los paciente cursen IAM con o sin shock cardiogénico. El conjunto de pacientes con IAM KK I, II y III tienen una mortalidad de 12,5%.

En la tabla 6 se describe la relación entre mortalidad y clase de KK. La mortalidad de las clases I y II de KK fue francamente menor (7,7% y 5,0% respectivamente), que las del grupo con falla cardíaca grave (clases III y IV de KK) que tuvieron una mortalidad de 60,0% y 52,9% respectivamente.

En la tabla 8 se muestra la relación entre mortalidad y topografía y en la tabla 9 la relación entre mortalidad y número de vasos lesionados. La topografía en cara anterior se asoció con un aumento del riesgo relativo de mortalidad de 3,33; no siendo significativa la mortalidad en función al número de vasos lesionados.

Se realizó seguimiento clínico y telefónico a 61 pacientes (75%), con una mediana de seguimiento de 20,8 meses. La sobrevida a los 20 meses fue de 50% (38% - 64%), s = 0,06. A los 40 meses la probabilidad de sobrevida para todos los pacientes fue de 40% (20%-61%), s = 0,10. No hubo diferencia significativa para ambos sexos: para los hombres fue de 39% (6% - 73%), s = 0,17 y para las mujeres de 42% (23% - 60%), s = 0,09, p = 0,29 (Mantel-Cox). La figura 1 muestra la curva de sobrevida de los pacientes mayores de 75 años y la figura 2 las curvas según el sexo.

En la evolución se completó la revascularización miocárdica en cinco pacientes (10%). Cuatro pacientes fueron sometidos a cirugía y a uno se le realizó ATC. Dos pacientes relataron angina de esfuerzo, el resto permaneció asintomático.

DISCUSIÓN

Nuestra serie de pacientes se caracterizó por el predominio de las mujeres, con alta prevalencia de hipertensión arterial sistémica, siendo menos frecuentes los antecedentes de dislipemia y tabaquismo. Estos cambios son concordantes con las variaciones demográficas de la población general. Luego de los 75 años la prevalencia de la enfermedad coronaria según el sexo es 1:1, aumentando posteriormente el porcentaje de mujeres ⁽²³⁾. Tanto la dislipemia como el tabaquismo son factores de riesgo de enfermedad coronaria prematura, siendo esperable la disminución de su frecuencia en pacientes añosos ^(17,24-27).

Se han realizado múltiples estudios con el fin de determinar cuáles son los factores de mal pronóstico asociados con aumento de la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días, determinándose así grupos de alto riesgo, muchos de los cuales están presentes en esta cohorte.

FIGURA 1
ATC en pacientes ³ 75 años. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier, n = 61

FIGURA 2
ATC en pacientes ³ 75 años. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier según sexo, n = 61

Mantel-Cox, p: 0,29

Otros factores considerados de alto riesgo son la topografía anterior (presente en 49,4% de los IAM), el deterioro de la FEVI, la enfermedad de múltiples vasos, ATC de lesiones tipo C y el predominio de sexo femenino ^{(4,9,10,26,29,32,33)}. En nuestra serie no hubo diferencias significativas de mortalidad según el número de vasos lesionados. En los pacientes mayores de 75 años, existe controversia con respecto a si la topografía anterior realmente aumenta el riesgo relativo de mortalidad con respecto a infartos de otras topografías. En nuestra serie la topografía anterior se asoció a un aumento del riesgo relativo de muerte de 3,33. Bueno y colaboradores realizaron un análisis en una institución, de un total de 198 pacientes con IAM inferior, mayores de 75 años. Encontraron que la mortalidad global fue de 23%. Cuando se extendió dicho infarto al ventrículo derecho la mortalidad ascendió a 47%. La mortalidad del IAM inferior sin dicho compromiso osciló entre 5% y 30% según el grado de deterioro de la FEVI ⁽³⁴⁾. En nuestra serie la mortalidad del infarto inferior (4/40) fue de 10%.

La mortalidad a 30 días con tratamiento médico, sin el uso de trombolíticos, en este grupo etario es de 30%-33% ^(2,35). El uso de trombolíticos no ha demostrado superioridad clara al compararse con el tratamiento conservador, teniendo mortalidad muy variada según diferentes estudios que oscilaron entre 16% y 29% ^(1-3,7,36), siendo muy elevada en los mayores de 80 años, que llegó a 37,8% ⁽⁷⁾. Este método de reperfusión se asocia a mayor incidencia de AVE, que ha oscilado entre 2% y 3% ^(36-38). La realización de ATC en el curso del IAM en el añoso presentó menor incidencia de AVE. En relación a la mortalidad en fase aguda y a largo plazo, algunas series no mostraron diferencias significativas entre ambos métodos de reperfusión ^(39,40). Otras series más recientes sugieren que la angioplastia primaria se asocia con una disminución de la mortalidad y reinfarto en comparación con la terapia trombolítica ^(38,41,42).

En esta serie la mortalidad global intrahospitalaria fue de 21%. Lee y colaboradores ⁽¹⁰⁾ realizaron 105 angioplastias primarias a pacientes ³ 70 años. La mortalidad intrahospitalaria fue menor que la nuestra, de 18%. Esta diferencia puede deberse a que los pacientes eran más jóvenes, la edad media de la muestra fue de 75±4 años (en nuestra serie fue de 81,4±5,4 años), obtuvieron mayor porcentaje de flujo distal TIMI III (83,1%), y hubo menos pacientes con shock cardiogénico (11%). Moreno y colaboradores ⁽⁹⁾ analizaron una población no seleccionada de 800 pacientes sometida a angioplastia primaria, de los cuales 31% eran mayores a 70 años. La mortalidad global de dicho grupo fue algo inferior a la de nuestra serie (19,8%).

Al analizar la mortalidad de los pacientes sin shock cardiogénico, esta fue de 12,5%. De Geare y colaboradores ⁽¹⁷⁾ realizaron un análisis a partir de las bases de datos de tres trabajos sobre angioplastia primaria en el IAM (PAMI-2, Stent PAMI, y PAMI no surgery on site). Los pacientes con 75 años o más fueron 452. Se excluyeron los pacientes con shock cardiogénico. Presentaron una mortalidad global de 10,2%, menor que la de nuestra serie. Esta diferencia puede explicarse por varias razones: predominaron los pacientes en clase KK I (74,1% versus 48,1%) y lograron mayor porcentaje de flujo final distal TIMI III (85,0% versus 77,8%). Es de destacar que en este trabajo la definición de procedimiento exitoso fue menos estricta, considerándose el diámetro residual menor a 50%.

El grupo de pacientes con shock cardiogénico presentó una mortalidad de 52,9%, similar a otras series que oscilaron entre 44% y 63,8% ^(9,10,30,21).

Existe fuerte evidencia de que la obtención de arteria permeable con flujo TIMI III se asocia a menor mortalidad a 30 días, infarto más pequeño y mejor función ventricular ^{(29,32,33,43)}. En nuestro país el trombolítico utilizado es la estreptoquinasa. En el estudio GUSTO-I angiográfico ⁽³³⁾ se utilizó estreptoquinasa con heparina sódica y subcutánea. La obtención de flujo TIMI III fue a los 90 minutos y a las 24 horas de 32%-29% y 41%-51%, respectivamente, muy inferior a la que obtuvimos con la realización de ATC (77,8%). Cuando se logró flujo distal final TIMI III la mortalidad descendió a 14,3%. La obtención de flujo distal TIMI < 3 aumentó el riesgo relativo de mortalidad 4,42 veces, concordante con otras publicaciones ^{(9,10,21,28,29,33)}.

Se logró el seguimiento de 75% de los pacientes, con una mediana de 20 meses. La sobrevida en dicho período fue de 50% (incluyendo la mortalidad intrahospitalaria). En los pacientes muy añosos la mortalidad a largo plazo permanece elevada. Halon y colaboradores evaluaron el aumento de la edad y la sobrevida a dos años en un estudio de 449 pacientes consecutivos mayores de 70 años que ingresaron por síndrome coronario agudo. Encontraron que el ingreso por IAM es un predictor de menor sobrevida a los dos años (60,4%±6%), siendo para el grupo entre 70 años y 79 años de 65,2%±10% y en los mayores de 80 años fue de 58,3%±7% ⁽⁴⁴⁾. El efecto absoluto de un nuevo diagnóstico y su tratamiento en la expectativa de vida es a veces relativamente pequeño, ya que esta no solo depende del riesgo dependiente de la enfermedad actual, sino también de la presencia de otras ya existentes, que producen el fenómeno de riesgo competitivo ⁽⁴⁵⁾. Por esta razón se debe seleccionar de manera individualizada a los pacientes antes de decidir el tratamiento, evaluando muy especialmente en este grupo etario los riesgos-beneficios. 

LIMITACIONES

Esta es la serie de un registro de un centro de referencia al cual acuden pacientes de múltiples instituciones cuyos médicos tratantes deciden la no realización de trombolíticos y su traslado a una institución con laboratorio de cardiología intervencionista. No se trata de un estudio randomizado ni representa el análisis de una determinada población hospitalaria. Esto pudo haber provocado un sesgo en la selección, explicándose así el perfil de este grupo con predictores de alto riesgo de complicaciones mayores.

La angioplastia primaria en el IAM en este grupo de pacientes de alto riesgo se realizó dentro de plazos aceptables, con éxito angiográfico elevado, con mortalidad concordante con series internacionales, tanto en pacientes con o sin shock, por lo cual debe ser considerada como opción terapéutica de reperfusión en este grupo etario.

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