ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio retroprospectivo de la progresión de la estenosis valvular aórtica valorada por gradientes ecocardiográficos 

DRES. ZARAYA SATUT ¹, NEDDA SATUT ², VIRGINIA MICHELIS ³, ALEJANDRO CUESTA ⁴,
NORBERTO TAVELLA ⁵, CARLOS ROMERO ⁵                             

1. Profesora Adjunta de Cardiología. Hospital de Clínicas.
2. Ex asistente de Cardiología. Hospital de Clínicas.
3. Cardióloga. ]]> 4. Cardiólogo. Asistente de Hemodinamia. Hospital de Clínicas.
5. Profesor de Cardiología. Hospital de Clínicas.

Estudio retroprospectivo de la progresión de la estenosis valvular aórtica

RESUMEN

Generalidades: la estenosis valvular aórtica (EAo) constituye una de las valvulopatías más frecuentes en nuestro país, y en muchos casos requiere la sustitución valvular por cirugía. El objetivo de este estudio es la caracterización de la progresión de la EAo a efectos de poder prever la necesidad de cirugía en la evolución de los pacientes.
Métodos y resultados: se analizó la base de datos de 21.323 estudios ecocardiográficos realizados en una clínica de atención de pacientes adultos ambulatorios. Adoptando como criterio diagnóstico de EAo un gradiente máximo transvalvular aórtico ³ 25 mmHg, se llegó a ese diagnóstico en 2.922 estudios (13,7%). La progresión de la EAo se estudió en 109 pacientes, que fueron estudiados en tres o más oportunidades a lo largo de un período de nueve años, y en quienes en por lo menos uno de esos estudios se llegó al diagnóstico de EAo. Se definieron tres intervalos: el inicial entre el primer y el segundo estudio (23,2±12,8 meses), el final, entre el segundo y el último (19,6±12 meses), y el total, entre el primero y el último (42,7±19,2 meses). No se encontraron diferencias significativas en el primer estudio en cuanto a las características de los pacientes o las variables ecocardiográficas al comparar hombres (56% del total, edad 67±11 años) con mujeres (44%, 70±8 años). La progresión de la EAo se valoró por la tasa de progresión anual (incremento de gradientes –máximos o medios– en relación al intervalo entre el estudio inicial y final de cada período –inicial, final y total–). La progresión en el período total fue de 5,9 mmHg/año para el gradiente máximo, y de 3,8 mmHg/año para el gradiente medio. La progresión de la EAo fue mayor en el período final que en el inicial, tanto para el gradiente máximo (7,8 versus 4,8 mmHg/año) como para el medio (5,6 versus 2,6 mmHg/año, respectivamente). En ningún caso se encontraron diferencias significativas entre sexos. En casos individuales no se encontró correlación entre la progresión de la EAo en el primer período y en el último en la valoración por la tasa de progresión de los gradientes máximos, pero sí una correlación inversa por la de los gradientes medios.
Conclusiones: la EAo constituye un diagnóstico frecuente en la población adulta ambulatoria sometida a estudios ecocardiográficos. Su progresión en esta población fue algo mayor a medida que avanzó el tiempo de evolución de la enfermedad. En casos individuales no resultó posible prever la progresión de la enfermedad a partir de los datos del primer período analizado.

PALABRAS CLAVE:

    ECOCARDIOGRAFÍA
    ESTENOSIS DE LA VÁLVULA AÓRTICA ]]>     PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD
    ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

SUMMARY

Background: aortic stenosis (AS) is the most frequent valve disease in our country, and in many cases requires surgical valve substitution. The purpose of this study was the characterization of AS progression in order to anticipate the need of surgery.
Methods: we examined the database of 21.323 echocardiographic studies performed in a laboratory attending ambulatory adult patients, and the evolution of patients with ³ 3 echo studies.
Results: AS (maximal transaortic gradient ³ 25 mmHg) was diagnosed in 2.922 (13,7%) studies. The progression of AS was studied in 109 patients with ³ 3 echos in 9 years, and at least one of them with diagnosis or AS. We defined 3 intervals: the initial, between the first and the second study (23,2±12,8 months), the final, between the second and the last (19,6±12 months) and the whole interval, between the first and the last one (42,7±19,2 months). There were no differences between men (56% of all, age 67±11 years) and women (44%, 70±8 years) regarding the characteristics of patients and echocardiographic data. The progression of AS was estimated by the rate of increase of maximal or mean gradients related to the length of each interval (initial, last and whole). The rate of progression of the maximal gradient in the whole interval was 5,9 mmHg/year, and of mean gradient 3,8 mmHg/year, higher in the last interval than in the first one: maximal gradient: 7,8 vs 4,8 mmHg/year; mean gradient: 5,6 vs 2,6 mmHg/year, respectively. In no case were differences found between men and women. In individual cases no correlation was found in the progression of maximal gradients between the first and the last intervals but an inverse correlation was found in the rate of progression of mean gradients.
Conclusions: AS is a frequent diagnosis in echo studies performed in an adult ambulatory population. Its progression in this population was higher as the disease evolved. In individual cases it was not possible to anticipate the progression of the disease through the knowledge of the progression in the first interval.

KEY WORDS: 

    ECHOCARDIOGRAPHY
    AORTIC VALVE STENOSIS ]]>     DISEASE PROGRESSION
    EPIDEMIOLOGIC STUDIES

INTRODUCCIÓN

La valvulopatía aórtica constituye una de las valvulopatías más frecuentes en Uruguay, tal como sucede en otros países ^(1,2).   Es también la valvulopatía que más frecuentemente requiere cirugía. La prevalencia de la EAo es mayor en la población añosa ^(3,4);   como este grupo etario es el que presenta mayor crecimiento, es de esperar que la frecuencia de la EAo siga en aumento. Si bien las formas leves o moderadas son bien toleradas, las formas severas, sintomáticas, se acompañan de morbimortalidad elevada y se requiere sustituir la válvula estenótica ⁽⁵⁾. Por otra parte, algunos pacientes que requieren cirugía de revascularización son portadores de EAo de grado leve o moderado, y en ellos se plantea la posibilidad de sustituir preventivamente la válvula aórtica para anticiparse a la necesidad de una nueva cirugía ⁽⁶⁾. Interesa conocer la progresión de la EAo, asociada o no a coronariopatía, a fin de poder prever la necesidad de sustituir una válvula estenótica. El objetivo del presente estudio es lograr caracterizar la progresión de la EAo a partir del análisis de dos etapas de la evolución de la enfermedad.

MÈTODOS

POBLACIÒN ESTUDIADA

Se analizó la base de datos de los 21.323 estudios ecocardiográficos realizados en el Instituto Cardiológico Cordis desde que se dispuso de la ecocardiografía Doppler para evaluar la severidad de la EAo a través de la determinación de gradientes transvalvulares sistólicos, medios y máximos; el período estudiado abarcó nueve años. En la realización de estos estudios participaron tres cardiólogos con experiencia en la técnica. De esta base de datos se seleccionaron pacientes con tres o más estudios realizados y con diagnóstico de EAo en por lo menos uno de ellos, con una separación mínima de cinco meses entre cada par de estudios. Se utilizó como criterio diagnóstico de EAo la detección de una velocidad máxima del flujo transvalvular aórtico ³ 2,5 m/s en correspondencia con un gradiente transvalvular sistólico máximo ³ 25 mmHg ⁽⁷⁾.

Dada la naturaleza del estudio y el manejo impersonal de los datos recogidos de los pacientes no existen aspectos éticos en juego.

La base de datos incluye las siguientes variables: datos filiatorios (nombre, edad, sexo, domicilio, teléfono); fecha de realización del estudio, datos antropométricos (peso y altura, los que permitieron calcular superficie corporal e índice de masa corporal), y los datos completos del estudio ecocardiográfico, incluyendo medidas e interpretación.

ESTUDIOS ECOCARDIOGRáFICOS

Dado que esta base de datos recoge la información que surge de la actividad habitual de un laboratorio de ecocardiografía, los datos disponibles son los que se archivan en forma rutinaria. Es así que, como la estimación de la severidad de la EAo a través de los gradientes sistólicos es adecuada en los casos en que la función contráctil del ventrículo izquierdo (VI) es normal, en la mayoría de los casos no se había hecho una estimación del área valvular aórtica por la ecuación de la continuidad, por lo cual esta variable no fue incluida en el análisis. Tampoco se utilizaron rutinariamente estímulos farmacológicos, tales como la administración de dobutamina, por lo cual también se prescindió de esta información en los casos en que estaba disponible.

La estimación por Doppler de los gradientes transvalvulares aórticos se realizó utilizando Doppler continuo con transductor ciego de 2 MHz, optimizando de esta forma, por mayor sensibilidad, la medición efectuada con Doppler continuo conjuntamente con la visualización bidimensional, obtenida con un transductor de 3,5 MHz. La gran mayoría de las medidas se realizaron desde un enfoque apical, que resultó ser el que permitió obtener los mayores gradientes; excepcionalmente se obtuvieron mayores gradientes desde un enfoque sub o supraclavicular derecho o en el hueco supraesternal. En todos los casos se tomaron en cuenta los datos obtenidos desde un enfoque que permitiera obtener los mayores gradientes. En el caso de que el paciente fuera portador de una fibrilación auricular, se promediaron los gradientes correspondientes a por lo menos tres ciclos cardíacos consecutivos.

ESTIMACIÓN DE LA PROGRESIÓN

Se calculó la progresión de la EAo en tres períodos, uno inicial entre el primer estudio y el segundo, otro final entre el segundo y el último, y el período total entre el primero y el último. Se calculó también la progresión media en cada paciente a lo largo del intervalo total entre el primero y el último de los estudios. La progresión se caracterizó por la relación entre la variación de gradientes (máximos y medios) y el tiempo transcurrido entre los estudios inicial y final de cada uno de los tres períodos (inicial, final y total) definidos más arriba (tasa de progresión de los gradientes).

Se buscó la correlación estadística entre la progresión en el período inicial y en el final para cada paciente.

Se analizó la influencia de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC= peso/altura²), superficie corporal y variables ecocardiográficas en la progresión de la EAo.

Los datos fueron analizados mediante el uso de tests adecuados (test de t para diferencias de medias, dependientes o independientes, correlación para muestras apareadas, etcétera) con un nivel de significación de 5%, utilizando el paquete estadístico SPSS 10,0.

RESULTADOS

De los 21.323 ecocardiogramas realizados en el período estudiado, en 2.922 (13,7% del total) se diagnosticó una EAo en un total de 1.748 pacientes (1,67 estudios por paciente). Ciento nueve pacientes (6,2%) fueron estudiados en tres o más oportunidades. Se analizaron los resultados de 327 estudios realizados en estos pacientes. El tiempo transcurrido entre el primer estudio y el segundo fue de 697±385 días (23,2±12,8 meses); entre el segundo y el último 586±362 días (19,6±12 meses) y entre el primero y el último 1.282±575 días (42,7±19,2 meses), mínimo 342 días, máximo 3.107 días (103,6 meses = 8,6 años).

Sesenta y un pacientes (56%) eran hombres y 48 (44%) mujeres. Los hombres eran algo más jóvenes (diferencias no significativas) y tenían mayor peso corporal, mayor altura, mayor superficie corporal y similar IMC (tabla 1). El 38% de la población tenía un peso normal (IMC < 25 kg/m²), 47% sobrepeso y 16% obesidad (IMC > 30 kg/m² ). El gradiente máximo del primer estudio fue mayor en los hombres, con una diferencia próxima a la significación. En los dos estudios ulteriores las diferencias se desvanecieron. Los diámetros sistólicos y diastólicos del VI fueron significativamente mayores en hombres que en mujeres.

Estas diferencias perdieron significación cuando los diámetros se ajustaron por la superficie corporal. No hubo diferencias significativas entre hombres y mujeres en cuanto al espesor de las paredes del VI (tabla 2). No se detectó correlación entre la severidad de la EAo, evaluada por el valor del gradiente máximo inicial y la edad en la fecha en que se realizó el primer estudio, tanto en hombres como en mujeres y en la población general (figura 1). No hubo diferencias entre los gradientes máximos o medios en la comparación de grupos con edades por debajo o por encima de la mediana (70 años).

La progresión de la EAo a lo largo de todo el período, estimada por la tasa de progresión de gradientes máximos y medios, no mostró diferencias significativas entre hombres y mujeres, siendo para el grupo general de 5,9 mmHg por año para el gradiente máximo y de 3,8 mmHg por año para el gradiente medio (tabla 3). Los diámetros tanto sistólico como diastólico aumentaron aproximadamente 1 mm por año, y el espesor del séptum y el de la pared posterior aumentaron en promedio 0,3 mm por año (tabla 3). En ninguno de estos casos se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres. La tabla 4 muestra la progresión de gradientes medio y máximo en los tres períodos definidos (inicial, final y global), por sexos y para la población total. La figura 2 muestra la evolución de los gradientes máximo y medio en hombres, mujeres y en la población general. La figura 3 representa los gradientes máximos individuales en función del tiempo en que fueron medidos a partir del primer estudio (tiempo=0). No se detectó correlación entre la progresión de la EAo en los períodos inicial, final y total y la edad en la fecha en que se realizó el primer estudio, tanto en hombres como en mujeres y en la población general No hubo diferencias entre la tasa de progresión de los gradientes máximos o medios en la comparación de grupos con edades por debajo o por encima de la mediana (70 años).

Considerando toda la población estudiada, la tasa de progresión de la EAo fue mayor en el segundo período que en el primero (gradiente máximo 7,8 versus 4,8 mmHg/año, p=0,036; gradiente medio 5,6 versus 2,6 mmHg/año, p=0,03). Considerando las tasas de progresión de la EAo en cada paciente no existió correlación entre las tasas de progresión del período inicial y las del período final de los gradientes máximos (p=0,45) (figura 4). En cuanto a los gradientes medios se detectó correlación inversa entre las tasas de progresión en ambos períodos (a mayor tasa de progresión en el período inicial, menor en el final y viceversa) (figura 5). No se detectaron diferencias significativas en este aspecto entre hombres y mujeres.

FIGURA 1
Correlación entre el primer gradiente máximo y la edad, para la población global y considerada por sexos. En ninguno de los casos la correlación es significativa.

DISCUSIÓN

La base de datos utilizada fue obtenida en una clínica cardiológica que maneja, fundamentalmente, pacientes ambulatorios de la esfera mutual que son referidos por sus médicos para realizar el estudio ecocardiográfico sin que la propia clínica tenga alguna incidencia en la oportunidad de la indicación, de forma tal que los datos que surgen de este estudio corresponden a una población adulta ambulatoria.

La EAo, como era de esperar, tuvo una alta prevalencia entre los diagnósticos de los estudios ecocardiográficos; aproximadamente uno de cada siete estudios cumplió con los criterios diagnósticos de EAo por Doppler, utilizando el umbral de gradientes habitual de 25 mmHg ⁽⁵⁾.

Se observó un ligero predominio del sexo masculino, los hombres resultaron marginalmente más jóvenes que las mujeres, con las características antropométricas esperables (mayor peso y talla y, por ende, mayor superficie corporal). La población entera mostró sobrepeso, sin diferencias significativas por sexo. Sólo 38% de los pacientes tenían un IMC normal (<25 kg/m²) al realizar el primer estudio. No es esta una peculiaridad de los pacientes con EAo, sino que es un reflejo de las características de la población adulta de Uruguay, en la que se comprobó sólo 49% de pacientes en normopeso ⁽⁸⁾.

FIGURA 2 ]]> Gradientes máximo y medio en los tres estudios, por sexos y global. La pendiente de las rectas indica la progresión de la EAo.

FIGURA 3
Valores individuales de gradientes máximos en el primer estudio (tiempo 0, rombos), al realizar el segundo estudio (cuadrados vacíos) y el tercer estudio (cuadrados llenos), a los tiempos que marca la escala de abscisas. Es evidente una gran variabilidad tanto de gradientes como de tiempos de realización de los estudios.

La progresión de la EAo, con una tasa de progresión anual de aproximadamente 6 mmHg para el gradiente máximo y de 4 mmHg para el gradiente medio, constituye, hasta donde sabemos, la primera estimación realizada en Uruguay, y está en concordancia con datos recogidos por distintas técnicas (hemodinamia, ecocardiografía) en otros países ^(9-15).

Es destacable el hallazgo de una cierta aceleración de la enfermedad a medida que avanza la evolución de la misma, con una mayor tasa de progresión en el segundo período que en el primero, tanto para los gradientes máximos como para los medios.

Parece contraintuitivo el hallazgo de la correlación inversa en los individuos entre la tasa de progresión del gradiente medio en el segundo intervalo y la del primer intervalo. Lo intuitivo sería la correlación directa, es decir, a mayor tasa de progresión en el primer intervalo, mayor tasa de progresión en el segundo y, en forma similar, a menor tasa en el primero, menor tasa en el segundo, como si cada paciente tuviera una progresividad propia (que biológicamente podría atribuirse, por ejemplo, al efecto de factores de riesgo de progresión presentes). Sin embargo, la correlación inversa tiene una explicación lógica que no descarta la hipótesis de que exista una progresividad propia de cada paciente, explicación que depende de la imprecisión del método de estimación de los gradientes. Supongamos que las medidas fueran absolutamente precisas y que la tasa de progresión en una serie de enfermos fuera constante en cada uno de ellos, en unos mayor (progresivos) y en otros menor (estables). En este caso, cuanto mayor la tasa de progresión inicial, tanto mayor la tasa de progresión final, lo que arrojaría una correlación de 100% y positiva. Supongamos ahora que en cada paciente la medida inicial y la final del gradiente fueran precisas, pero la medida intermedia fuera imprecisa. Si la medida intermedia fuera por azar anormalmente baja, daría una tasa de progresión inicial anormalmente baja, y una tasa de progresión final anormalmente alta. Inversamente, si la medida intermedia fuera por azar anormalmente elevada, daría origen a una tasa de progresión inicial anormalmente alta y una tasa de progresión final anormalmente alta. En definitiva, toda desviación de la medida intermedia (hacia arriba o hacia abajo) con respecto al valor verdadero produciría una relación inversa entre las tasas de progresión inicial y final. Cuanto más imprecisa sea la medida intermedia tanto más fuerte será la relación inversa entre las tasas de progresión inicial y final (aun en el supuesto de que en la realidad fueran iguales). La imprecisión de la medida intermedia lleva a la correlación inversa entre ambas tasas de progresión. En este razonamiento hemos supuesto que las medidas inicial y final fueran precisas, y que la medida intermedia fuera imprecisa, pero es claro que siendo el método el mismo, serán tan poco precisas las medidas intermedias como las iniciales y las finales. Veamos ahora cómo afecta a la tasa de progresión la imprecisión de las medidas iniciales y finales. Supongamos ahora que la medida inicial es imprecisa y que las otras dos son precisas. Una medida inicial anormalmente baja por azar generará una tasa de progresión inicial anormalmente elevada, sin afectar la tasa de progresión final. Si, por el contrario, la medida inicial fuera por azar anormalmente elevada, produciendo una tasa de progresión inicial anormalmente baja, tampoco afectaría a la tasa de progresión final. La imprecisión de la medida inicial tendría como consecuencia una menor correlación entre la tasa de progresión final y la inicial, pero no una inversión, porque la final no es afectada en absoluto por los errores de la determinación de la inicial: la imprecisión de la medida inicial no altera el signo de la correlación real entre ambas tasas de progresión. Un razonamiento análogo que supusiera la imprecisión de la medida final exclusivamente, con las otras dos medidas precisas, nos llevaría a la misma conclusión.

FIGURA 4 ]]> Correlación entre la tasa de progresión de gradientes máximos en ambos períodos, p = 0,45.

FIGURA 5
Correlación inversa entre la tasa de progresión de gradientes medios en ambos períodos, p = 0,023.

TABLA 4
TASA ANUAL DE PROGRESIóN DE GRADIENTES MáXIMOS Y MEDIOS (EN MMHG/AñO) EN LOS PERíODOS INICIAL, FINAL Y EN TODO EL ESTUDIO, SEGúN SEXOS Y EN LA POBLACIóN GENERAL

En definitiva, la imprecisión de las medidas inicial y final no afecta el signo de la correlación real entre las tasas de progresión. La imprecisión de la medida intermedia tiende a generar una correlación inversa entre estas tasas, porque implica que si la inicial es anormalmente alta, la final será anormalmente baja, y viceversa. Siendo estas tres medidas igualmente imprecisas, el efecto neto es la tendencia a la inversión de la correlación que genera la imprecisión de la medida intermedia que, en definitiva, es expresión de la imprecisión del método de medida. Esta inversión de la correlación derivada de la imprecisión del método podría llegar a predominar por sobre la correlación directa que pudiera existir biológicamente entre las tasas de progresión, toda vez que la imprecisión del método fuera de suficiente magnitud.

Si mediante esta explicación resulta que no puede excluirse la correlación entre las tasas de progresión inicial y final del gradiente medio, aun cuando el análisis de los datos muestre una correlación inversa, con más razón no puede excluirse la posibilidad de la correlación directa entre las tasas de progresión inicial y final de los gradientes máximos, cuyo análisis frío mostró ausencia de correlación. De todas formas, sea cual fuere la explicación, es claro que este método no permite estimar cuál va a ser la progresividad de la EAo a partir del dato de la tasa de progresión de gradientes máximo o medio en el primer intervalo, lo que sería de valor a efectos de pronosticar la oportunidad de una intervención quirúrgica. Si bien en términos generales cabe esperar una mayor progresividad en el segundo período, en el caso individual no es posible hacer predicciones dada la imprecisión del método.

Seguramente, dada la naturaleza del estudio, existe un sesgo de referencia porque los estudios fueron indicados por los médicos tratantes cuando lo creyeron conveniente. Por lo tanto, la progresión de la EAo encontrada en la población estudiada probablemente no refleje exactamente la progresión real en la población general de pacientes con EAo. Es posible que los pacientes que fueron reestudiados sean pacientes seleccionados y que por alguna razón se reestudiaron. Este riesgo es común a todos los estudios de seguimiento realizados y debe haber sido aun mayor en las primeras estimaciones cuantitativas de progresión de la EAo que fueron realizadas mediante estudios hemodinámicos; en estos casos, que implicaban reiterar estudios invasivos, seguramente era aún más seleccionado el grupo que se reestudiaba. Es posible también que quienes se reestudian en más de una oportunidad, como sucede con nuestros pacientes, constituyan un grupo especialmente seleccionado que presente mayor progresividad que la de la población global de pacientes con EAo y que la de los pacientes que se reestudian sólo una vez.

Por otra parte, es posible que los pacientes incluidos en este estudio no sean representativos de toda la población de pacientes con EAo, ya que las estenosis más severas posiblemente hayan sido sometidos rápidamente a sustitución valvular sin realizar nuevos estudios y, por lo tanto, no fueron incluidos en este estudio, que requería por lo menos tres  ecocardiogramas en un período mínimo de diez meses.

Teóricamente cabría plantear la posibilidad de que la valoración de la severidad de la EAo fuera más exacta si se calculara el área valvular aórtica por la ecuación de la continuidad, y no los gradientes sistólicos transvalvulares. Sin embargo, dicho cálculo agrega fuentes de error adicionales, desde que supone la necesidad de tomar otras dos medidas, la velocidad del flujo subvalvular aórtico y el diámetro del tracto de salida del VI, para calcular el área, asumiendo que la sección es circular. La estimación de la severidad de la EAo por los gradientes es de determinación más directa, ha sido validada y tiene valor predictivo. Por otra parte, se ha demostrado que el área del orificio valvular aórtico no es independiente del flujo, que es el supuesto que justificaría el uso de la ecuación de la continuidad ⁽¹⁶⁾.

Tratándose de un estudio retrospectivo (característica de diseño que lleva implícitas ciertas limitaciones), no se dispuso sistemáticamente en la base de datos de referencias a la función sistólica ventricular izquierda o gasto cardíaco, por lo que estas variables no fueron incluidas en el análisis. Igualmente, la misma naturaleza del estudio reflejando el “modus operandi” de un laboratorio ecocardiográfico en la práctica diaria, implicó que no se dispusiera de una estimación de la variabilidad intra e interobservador.

CONCLUSIONES

Se objetivó una progresión de la EAo (6 mmHg/año para el gradiente máximo y 4 mmHg/año para el medio) comparable a la de los datos internacionales. Si bien se pudo poner de manifiesto una cierta progresividad en la severidad de la EAo en el total de la población, a medida que avanza el tiempo de evolución de la EAo, comparando la tasa de progresión promedial de gradientes máximos y medios en el primer período con la del segundo, no pudo encontrarse con esta técnica en individuos una correlación directa entre ambas tasas de progresión que permitiera estimar la progresividad de la EAo en el segundo período una vez conocida la del primero, y de esta forma planificar intervenciones futuras en el manejo del paciente.

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