Dr. Francisco Cóppola *

Clínica Ginecotocológica A, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

En octubre de 2012 se promulgó la Ley 18.987 de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en Uruguay. Esta recoge el derecho a la objeción de conciencia (OC), pero sin claridad conceptual y sin debate previo. Se escucha, por lo tanto, por parte de legisladores como de profesionales, expresiones que reflejan confusión al respecto. La OC es la negativa de una persona (en nuestro caso de un profesional sanitario), por motivos de conciencia, a someterse a una conducta que en principio sería jurídicamente exigible. Por ende, la OC es una autorización, si se cumplen determinados requisitos y limitantes, para abstenerse de aplicar una ley. El presente artículo analiza si hay grados y matices en la OC, la importancia de diferenciar los objetores de los pseudoobjetores, la necesidad o no de declaración previa, los mecanismos regulatorios y, fundamentalmente, el extremo de que sea necesario el "sacrificio" de la libertad de conciencia.

Palabras clave: ABORTO LEGAL AUTONOMÍA PERSONAL CONCIENCIA MÉDICOS- ética

Keywords: ABORTION LEGAL PERSONAL AUTONOMY CONSCIENCE PHYSICIANS - ethics

* Profesor Agregado de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Ex-Presidente de la Sociedad de Ginecología del Uruguay. Punto focal de Aborto en Uruguay de FLASOG-FIGO.

Correspondencia: Dr. Francisco Cóppola. Clínica de Ginecología y Obstetricia, Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: fracopp60@yahoo.es

Recibido: 15/2/13 Aceptado: 22/2/13

En octubre de 2012 se promulgó la Ley 18.987 de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en Uruguay. En ella, en su artículo 11, se reconoce el derecho a la objeción de conciencia (OC) que los ginecólogos y el personal de salud puedan tener al respecto(¹). El significado exacto de OC (las implicancias y las limitaciones) no se ha sido debatido en Uruguay. Constituye una significativa diferencia con los demás países latinoamericanos, donde se han interpuesto recursos legales al respecto. En un contexto de legislaciones más restrictivas, se ha argumentado OC frente a solicitudes de abortos en casos de anomalías fetales incompatibles con la vida, violaciones, etcétera. Producto de la judicialización de las decisiones en estos países se ha acumulado un volumen importante de jurisprudencia. Un proceso equiparable no ocurrió en nuestro país. Con la aprobación de la ley que reconoce a texto expreso el derecho a la IVE, pero sin el debate bioético procesado, se escucha, por parte de legisladores como de profesionales, expresiones que reflejan confusión. El presente trabajo pretende ser un aporte inicial al debate.

Luego de la segunda guerra mundial se produce la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en 1948, que reconoce el derecho a la libertad de conciencia en su artículo 18(²). De la libertad de conciencia deriva la OC, que es la negativa de una persona (en nuestro caso de un profesional sanitario), por motivos de conciencia, a someterse a una conducta que en principio sería jurídicamente exigible, pero que choca con sus más profundas convicciones morales, filosóficas o religiosas. Por lo tanto, la OC implica una autorización, si se cumplen determinados requisitos y limitantes, para abstenerse de aplicar una ley. La finalidad de la OC se agota en la defensa de la moralidad individual, renunciando a cualquier estrategia de cambio político o de búsqueda de adhesiones. No está en cuestión el acuerdo o no de una ley o normativa, sino la defensa de la integridad moral individual(³).

Es muy importante diferenciarla de la desobediencia civil, que es una insumisión política al derecho, dirigida a presionar políticamente para que se cambie una norma o una ley (en este caso, el desacuerdo con la ley o el decreto reglamentario de la IVE). Pero en desobediencia civil no hay autorización para ponerse fuera del campo de la ley, por lo que las consecuencias son diferentes, comparables a la desobediencia de otro tipo de ley(^4,5).

La realidad demuestra que sí, pero lamentablemente en Uruguay el debate surge obnubilado solamente por la IVE bajo el concepto "todo o nada". De hecho, el debate en Latinoamérica ha surgido (y es válido) también para otros aspectos en salud sexual y reproductiva (SsyR), como lo es el uso de diferentes métodos anticonceptivos, especialmente la píldora poscoito, los dispositivos intrauterinos, la fertilización asistida así como también no relacionados a SSyR (analgesia-sedación en pacientes terminales). Incluso para la IVE hay ginecólogos que tienen OC en referencia con la aspiración intrauterina y no con el uso de medicamentos, en este caso lo consideran autogestionado por la paciente. Más común es también la OC referida al aborto de fetos sanos, pero no objeción a la interrupción del embarazo por causa médica grave; se dan incluso distinciones según grado de afectación del feto. Es de esperar tantas variantes de OC como objetores, lo que es lógico de algo tan individual como la conciencia. Debería admitirse también la posibilidad de la llamada OC parcial.

La confusión más común es que muchos ginecólogos realizan desobediencia civil bajo la máscara de OC. Cuando existe OC hay choque (antagonismo) de derechos. Por un lado, el derecho de la usuaria a recibir asistencia médica consagrada en la ley y, por otro, el derecho a la OC. Si la OC no es genuina se está vulnerando un derecho con fines políticos o de otra índole.

La primera cuestión es determinar si basta con que el objetor haga manifestación dentro de la institución sanitaria con el fin de poder hacer una correcta planificación del servicio, sin desatender a ningún ciudadano, o bien es necesario que se establezca alguna otra instancia o procedimiento para contrastar y verificar la honestidad y autenticidad de esta objeción, evitando así el abuso y también "falsas objeciones" que, por comodidad u otros intereses, pretendan solo evadirse del marco legal(⁶).

Hay innumerables casos que ejemplifican cómo en nombre de la libertad de conciencia se han violado derechos, por ejemplo en México(⁷), Perú(⁸), Brasil, Argentina(⁹), etcétera.

Son ejemplos que muestran la paradoja que constituye la utilización inescrupulosa de la OC y la injusticia de su exceso.

Por esta razón está recomendado regular la OC, y de tal importancia es, que la propia asamblea del Consejo de Europa ha observado que el uso no regulado de la OC puede afectar de manera desproporcionada a las mujeres, especialmente a aquellas con bajos ingresos o que viven en zonas rurales, por lo que exige un marco legal completo y claro, y que la política que rige la práctica de la OC de los profesionales sanitarios garantice que los intereses y derechos de las personas que buscan servicios médicos legales sean respetados, protegidos y cumplidos(¹⁰).

En el caso de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), en virtud de la observación de que la OC está siendo utilizada como herramienta que amenaza los derechos, organizó un taller de OC en el marco del II Congreso Internacional Jurídico sobre Derechos Reproductivos; San José, Costa Rica, 28 al 30 de noviembre de 2011, del que surge un documento consensuado que firma la Sociedad de Ginecología del Uruguay y que se pronuncia en igual sentido(¹¹).

Constituye el aspecto básico e inicial de la regulación. Se debe (preferentemente mediante un documento) recoger de forma explícita qué prácticas concretas afecta con el fin de que el gestor sanitario pueda organizar adecuadamente la atención a los usuarios, fundamentalmente teniendo en cuenta la variación individual. Es recomendable que la OC deba declararse explícitamente y deba establecerse condiciones, requisitos, formalidades y plazos para poder ejercerla(¹²).

Lamentablemente nuestra ley y la ordenanza no han recogido estas recomendaciones y quedan como tareas pendientes.

Se ha dicho que la fundamentación por escrito "no ocurre en ningún lugar del mundo". No es así. Con los fundamentos antes mencionados, es una recomendación internacional pero con enorme variación en su aplicación. En Estados Unidos la mitad de los estados obligan a declarar motivos, pero solo 15 establecen como requisito la declaración escrita previa(¹³). En Suecia, Noruega y Finlandia (no así en Dinamarca) no se reconoce el derecho a la OC; en Portugal se exige declaración fundamentada por escrito ante cada caso y en España la ley reconoce el derecho y exige declaración general previa fundada y por escrito(¹⁴). En el resto de los países europeos hay un crisol de variaciones. En Italia existe la particularidad de que se sanciona al pseudoobjetor.

Más importante que la fundamentación (no se valida el fundamento moral) es validar si la OC es genuina. Para ello se deben evaluar los siguientes puntos que reflejan la honestidad de las declaraciones: 1) la necesaria ausencia de fin político; 2) el respeto a los derechos ajenos, y 3) la honestidad y coherencia, fundamentalmente que la conducta previa del objetor no lo sitúe en una posición previamente asumida, contraria a la que hoy pretende objetar(¹⁵). También que la OC se haga independiente del estatus económico social de las usuarias (principio ético de justicia) o el lugar en el que el ginecólogo trabaja (por ejemplo, diferencias entre el trabajo público y el privado).

En la validación es recomendable que no participe el Estado ni el Ministerio Público (que debe aplicar la ley), ni los objetores (eximidos de la ley), sino que se efectúe a través del colegio médico y su comité de ética, es decir, el organismo neutral, depositario de la confianza social en el ordenamiento de la profesión médica, con una especial competencia reguladora en la ética y en la deontología profesional(¹⁶).

El derecho a la OC es válido en el caso de IVE solamente para el acto concreto (prescripción de medicamentos o aspiración endo-uterina), no abarca la atención pre y posaborto(⁶) Si no se circunscribe de esta forma puede llegar a interpretarse como abandono de la paciente u omisión de asistencia. La responsabilidad del objetor no se exime hasta que la asistencia requerida es satisfecha, por lo que se trata de una derivación "garantizada".

A su vez, el derecho a la OC no es un derecho absoluto y no es equiparable al derecho a la asistencia médica. Siempre que sea posible deben preservarse ambos y garantizar la asistencia por el resto del personal se salud, pero en caso de que esto no sea posible (único ginecólogo, urgencia, imposibilidad de derivación o traslado), prevalece el derecho de la paciente. Debe haber un juicio de proporcionalidad si esa objeción arrastra perjuicios no fácilmente reparables para los derechos de terceros o pone en cuestión la vigencia general del derecho en términos no tolerables; habrá que optar por el sacrificio de la libertad de conciencia individual haciendo prevalecer los valores éticos (autonomía de la paciente) y el profesionalismo (no anteponer nuestros valores a los de la paciente). Esto es primordial cuando no se garantiza la asistencia por una vía alternativa.

In October 2012 Act 18.987 for the Voluntary Interruption of Pregnancy was passed in Uruguay. This law contemplates the right to conscientious objection, although it lacks conceptual clarity and there was no debate during the discussion of the bill. Thus, declarations by both congressmen and professionals reflect there is confusion regarding such objection. Conscientious objection implies an individual (in this case a health professional) refuses to act in a certain way, which action would be legally enforceable, on account of conscientious issues. Therefore, conscientious objection is an authorization, provided certain requirements and limitations are observed, to refrain from observing a law. This article explores the existence of degrees and nuances within conscientious objection, the importance of distinguishing objectors from pseudo-objectors, whether a previous declaration is necessary or not, its regulatory mechanisms and in particular, the extreme event in which it were necessary to "sacrifice" the freedom of conscience.

Em outubro de 2012 foi promulgada a Lei 18.987 de Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG) no Uruguai. Esta inclui o direito à objeção de consciência (OC), porém sem claridade conceitual e sem um debate prévio. Escuta-se portanto, manifestações de legisladores e de profissionais que mostram confusão a respeito do disposto na lei. A OC é a recusa de uma pessoa (no nosso caso de um profissional de saúde), por motivos de consciência, a submeter-se a uma conduta que em principio seria juridicamente obrigatória. Por tanto, se determinados requisitos e limitantes são respeitados, a OC é uma autorização para abster-se de aplicar una lei. Neste artigo faz-se uma análise da existência de graus da OC, a importância de estabelecer uma diferença entre objetores e pseudoobjetores, a necessidade ou não de fazer uma declaração previa, os mecanismos de regulamentação e, fundamentalmente, a situação extrema na qual seja necessário fazer o "sacrifício" da liberdade de consciência.

1. Interrupción voluntaria del embarazo. Ley Nº 18.987 (30 oct. 2012) Disponible en: http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18987&Anchor [Consulta: 14 de enero de 2013].

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