Pablo Cardinal-Fernández *, Antonio Galiana †, Paula Lassere ‡, Eduardo Larrañaga §, Gustavo Porteiro ¶, Omar Montes De Oca ††

La tuberculosis es una patología cuya incidencia mundial se ha incrementado sensiblemente en los últimos años. El cuadro clínico de sepsis severa y shock séptico puede ser desencadenado por cualquier microorganismo. Sin embargo, algunos de ellos, como el complejo Micobacterium tuberculosum, solo excepcionalmente lo provocan, por lo cual su diagnóstico constituye un verdadero desafío para el equipo sanitario. Se presenta un caso clínico de una mujer de 23 años de edad, inmunocompetente, que cursando una gestación de 28 semanas ingresó a la unidad de terapia intensiva por un cuadro de insuficiencia respiratoria. Se realizo diagnóstico de shock séptico respiratorio bacteriémico debido a complejo Micobacterium tuberculosum y se confirmó la transmisión materno-fetal del microorganismo. La enferma falleció a las 48 horas de la admisión con hipoxemia extrema y shock refractario.

Palabras clave: TUBERCULOSIS-transmisión TRANSMISIÓN VERTICAL DE ENFERMEDAD INFECCIOSA.

Keywords: TUBERCULOSIS - transmission INFECTIOUS DISEASE TRANSMISSION, VERTICAL

* Médico intensivista de Casa de Galicia. Uruguay.

† Médico bacteriólogo de Casa de Galicia. Uruguay.

‡ Médica neumóloga. Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes. Uruguay.

§ Médico intensivista e infectólogo de Casa de Galicia. Uruguay.

†† Médico intensivista y cardiólogo. Jefe UTI de Casa de Galicia. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Pablo Cardinal. Dirección: 18 de Julio 1866 apto 901, CP 11200 Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: pablocardinal@hotmail.com

Recibido: 30/5/11. Aceptado: 7/11/11

La tuberculosis continúa siendo una de las enfermedades infecciosas con mayor morbilidad y mortalidad en el mundo. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comunicó que en el año 2010 existieron 8,8 millones de casos de los cuales aproximadamente 1,1 millones de pacientes VIH (virus inmunodeficiencia humana) negativos y 35 de VIH positivos murieron(¹).

En Uruguay esta patología también es un serio problema sanitario. Las últimas cifras publicadas corresponden al año 2009 cuando se registraron 712 casos de tuberculosis (21 casos por 100.000 habitantes) discriminados en 667 nuevos y 45 tratados previamente (^2,3).

Las personas infectadas por complejo Micobacterium tuberculosum con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad pueden ser agrupadas en: a) individuos recientemente infectados (contactos íntimos de pacientes tuberculosos contagiosos, conversores de la prueba tuberculina en los dos años previos, niños de hasta 5 años de edad y residentes o empleados de lugares que congregan a pacientes de alto riesgo como cárceles o asentamientos) y b) pacientes con condiciones clínicas que aumentan el riesgo de progresión (infectados por VIH, medicados con corticoides o inmunosupresores, pacientes con tuberculosis previa o lesiones fibróticas no tratados, desnutridos, adictos a drogas intravenosas, tratamiento con anti TNF e insuficiencia o trasplante renal)(^4,5).

Los factores de riesgo para muerte en la tuberculosis son: localización (meníngea, miliar y pericárdica), estado bacteriológico (pulmonar con bacioloscopía positiva), demora diagnóstica, edades extremas de la vida y enfermedades asociadas.

Día 0: mujer de 23 años que cursando 28 semanas de gestación es hospitalizada por un cuadro clínico de 30 días de evolución con repercusión general, que agrega fiebre, tos no productiva y disnea. Examen físico: paciente adelgazada con facies tóxicas, penuria circulatoria periférica, presión arterial 60/40 mmHg. Pleuropulmonar: polipnea de 40 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno ventilando al aire de 70%, estertores crepitantes en ambos pulmones.

Tacto vaginal: genitorragia; cuello uterino permeable (2 centímetros aproximadamente).

Paraclínica: leucocitosis 18.500 mil/mm3; hemoglobina de 11,3 g/dl; plaquetas de 186.000 mil/mm3; azoemia de 0,24 g/l y creatinemia de 0,73 g/l. VRDL, serología para VIH y para el virus de hepatitis: no reactivos.

Radiografía de tórax: patrón de consolidación parenquimatosa bilateral (figura 1).

Ecografía ginecológica: feto único, vivo, tamaño adecuado para la edad gestacional.

El tratamiento fue acorde a las recomendaciones de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis de 2008(⁶) y a las Guías para el Manejo de la Neumonía Aguda Comunitaria en el Adulto de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Americana del Tórax de 2007(⁷). Se realizó una ronda bacteriológica (hemocultivo, aspirado traqueal y urocultivo) y se solicitó antígeno neumocóccico, todo lo cual fue negativo. En la primera hora del ingreso se administró la primera dosis de ampicilina/sulbactam y claritromicina endovenosa.

Día 1: franca peoría de la situación clínica, febril, mantenida con temperatura rectal de 38,5 °C-39,5 °C, agrava el shock requiriendo incremento en las dosis de noradrenalina y se asocia adrenalina; presión arterial sistólica promedio de 85 mmHg.

Insuficiencia respiratoria severa con relación presión parcial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) menor de 100. Se realiza diagnóstico clínico de síndrome de distrés respiratorio agudo; las maniobras de reclutamiento alveolar y el decúbito prono no lograron mejorar el intercambio gaseoso.

Se realiza una segunda ronda bacteriológica (hemocultivo, lavado bronquiolo alveolar y urocultivo) y se sustituyen antibióticos por meropenem, vancomicina y fluconazol.

Día 2: mantiene gran inestabilidad hemodinámica, presión arterial media (PAM) 55-60 mmHg a pesar del incremento en las dosis de los vasopresores y del aporte de volumen. Relación PaO2/FiO2 de 70. Anuria desde la madrugada a pesar del incremento en dosis de diuréticos.

Procalcitonina sérica: 1,8 ng/ml.

Radiografía de tórax: progresión radiológica (figura 1B).

Ecografía ginecológica: óbito fetal.

En virtud de los hallazgos gineco-obstétricos y dada la situación crítica, se reinterroga a la familia y surge la sospecha de maniobras abortivas por lo cual se decide realizar cesárea de emergencia. Durante el acto quirúrgico se confirma óbito fetal y útero sin evidencias de infección; presenta paro cardiorrespiratorio (PCR) que se reanima retomando hemodinamia a los 15 minutos.

Se traslada a la UTI y a los 45 minutos nuevo episodio de PCR refractario a las medidas de reanimación. Se constata fallecimiento. No se realizó autopsia.

Luego del fallecimiento se recibe el informe del examen directo con técnica de Ziel-Nissen del lavado bronquiolo-alveolar realizado el día 1, que muestra abundantes bacilos ácido alcohol resistentes.

El cultivo de secreciones bronquiales obtenido el día del fallecimiento y el de la sangre de cordón umbilical extraída durante la cesárea desarrolló Micobacterium tuberculosum; lamentablemente no se realizó estudio de susceptibilidad antibiótica.

El principal aporte del presente artículo es comunicar el primer caso confirmado en Uruguay de una paciente que ingresó a la UTI por un shock séptico respiratorio y en el cual se demostró la transmisión materno-fetal del complejo Micobacterium tuberculosum.

La sepsis severa y el shock séptico son devastadores síndromes capaces de alterar todos los órganos y sistemas fisiológicos del individuo que los padece. En el 2009, el registro internacional de pacientes con sepsis severa, que incluyó a más de 11.000 individuos procedentes de 37 países, demostró que 57% son por gérmenes Gram negativos, 11% por Gram positivos y 11% por hongos (algunas son mixtas)(⁸). El complejo Micobacterium tuberculosum como agente etiológico del mencionado síndrome es excepcional y a pesar de haber sido descripto por primera vez en 1954 por Bunin(⁹), continúa siendo un verdadero desafío para el médico clínico.

Epidemiológicamente la enfermedad tuberculosa que requiere internación en una UTI fue estudiada por Erbes y colaboradores(¹⁰) en 58 pacientes admitidos a la UTI del Chest Hospital de Berlín, Alemania. Encontraron que el síntoma más común al momento del ingreso fue la fiebre, la sudoración nocturna y el adelgazamiento con un promedio de cuatro semanas de evolución entre el inicio de los síntomas y la admisión hospitalaria. La causa más común de ingreso a la UTI fue falla respiratoria aguda (81,1%) y ninguno presentó shock séptico. La mortalidad intra UTI fue de 22,4% y las variables asociadas independientemente al desenlace fatal fueron la presencia de falla renal, necesidad de ventilación mecánica, pancreatitis crónica, sepsis, síndrome de distrés respiratorio agudo y neumonía nosocomial.

En el caso analizado el diagnóstico etiológico fue realizado mediante la identificación de bacilos ácido alcohol resistentes en muestras obtenidas del lavado bronquiolo alveolar (LBA) de forma retrospectiva y con la paciente ya fallecida. Al momento actual el LBA está ampliamente disponible en prácticamente todas las UTI; es un procedimiento considerado muy seguro con una mortalidad inferior a 0,05%(^12,13), de bajo costo y relativamente alto rendimiento. La hipoxemia es un efecto secundario demostrado en varias series(^14,15), capaz de magnificarse al incrementar el volumen de líquido utilizado o en individuos cuya situación basal es crítica como en el caso analizado (altos niveles de presión positiva al final de la espiración y altos requerimientos de la fracción inspirada de oxígeno)(¹⁶).

Las recomendaciones de la ATS-2007(⁷) sugieren la búsqueda del patógeno responsable en los casos que: a) el resultado pudiera cambiar la terapéutica antibiótica, b) se sospechen organismos específicos en base a la situación clínica o epidemiológica y c) cuando el rendimiento del estudio propuesto sea aceptable. Particularmente en el paciente intubado las opciones propuestas por las guías son realizar un aspirado traqueal o un LBA (con o sin broncoscopia). En la paciente que analizamos se realizó al momento del ingreso un aspirado traqueal que no identificó patógenos, posteriormente y tras realizarse un pormenorizado balance entre riesgo y beneficio dada la gravedad in extremis, la mala evolución y la disponibilidad de técnicos de amplia experiencia, se decidió realizar LBA, el cual permitió realizar el diagnóstico. Desde un punto de vista pragmático, consideramos que dada la evolución hiperaguda que presentó, haber dispuesto de la información microbiológica antes hubiese permitido adecuar la antibioticoterapia, pero es muy poco probable que cambiara el genio evolutivo de la enfermedad o el desenlace final reafirmando el concepto que la sepsis severa y el shock séptico son complejas etiologías originadas de una desfavorable interacción entre germen, tratamiento y huésped(¹⁷).

La tuberculosis, por definición, es una infección crónica producida principalmente por el complejo Micobacterium tuberculosum. La tuberculosis pulmonar de tipo adulto (como este caso) es la forma de mayor prevalencia, la más contagiosa y la principal causa de transmisión y muerte por esta enfermedad. El caso clínico analizado es además excepcional pues desarrolló un síndrome de distrés respiratorio agudo, entidad distinta de la habitual tuberculosis pulmonar o miliar y centrada en la tríada de hipoxemia severa, ausencia de falla cardíaca y edema pulmonar radiológico en los cuatro cuadrantes(¹⁸).

La transmisión maternofetal (tuberculosis congénita) es una condición extremadamente infrecuente no documentada hasta el momento en nuestro medio y que ocurre cuando el microorganismo afecta la placenta y/o el tracto genital materno. Se proponen tres mecanismos: vía hematógena (vena umbilical) como en este caso, aspiración o ingestión de líquido amniótico infectado(¹⁹).

Desde el punto de vista epidemiológico el Ministerio de Salud Pública, en diciembre del 2010, emitió un comunicado exhortando a la comunidad médica a considerar la posibilidad del diagnóstico de tuberculosis frente a toda persona con tos y expectoración por más de dos semanas, realizando la notificación correspondiente de caso sospechoso y coordinando el estudio de los mismos a fin de descartar o confirmar el diagnóstico(²⁰).

Respecto a la sensibilidad antibiótica en el año 2009, la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLAEP) analizó 286 cepas de las cuales 271 (95%) fueron totalmente sensibles y 15 (5%) fueron resistentes (isoniazida 6, rifampicina 2 y estreptomicina 7). Ninguna cepa fue resistente a más de un fármaco(²¹).

Actualmente está demostrado que algunos individuos son más susceptibles o resistentes a determinadas patologías producto de la presencia en su genoma de variantes normales pero infrecuentes denominadas polimorfismos genéticos(²³). Específicamente en la tuberculosis, Fernando y colaboradores(²⁴) encontraron que la sustitución de adenina por citocina en la posición 1513 del gen del receptor macrofágico humano P2X, responsable de la inducción de la muerte intracelular de la micobacteria, está asociado al desarrollo de enfermedad extrapulmonar (OR 3,8; IC95% 1,6 - 9,0). Sharma y colaboradores(²⁵) encontraron resultados similares en individuos procedentes del norte de la India. En contraposición, Khorn y colaboradores(²⁶) encontraron que el genotipo heterocigoto para el SNP rs 8177374 en el gen TIRAP disminuye el riesgo de tuberculosis (OR 0,23; IC95% 0,07- 0,72) en poblaciones africanas. En el caso analizado, la paciente carecía de factores de riesgo clínicamente demostrados, por lo cual es posible que presentase algún tipo de predisposición genética que no se logró buscar dado que el diagnóstico se realizó retrospectivamente.

En la práctica clínica múltiples biomarcadores han demostrado su utilidad(²⁷); la procalcitonina específicamente es de gran utilidad en los casos de sospecha de infecciones bacterianas. Esta prohormona, precursora de la calcitonina, en condiciones fisiológicas es secretada por las células C de la glándula tiroides y sus niveles séricos son inferiores a 0,05 ng/ml. Se considera que valores superiores a 2 ng/ml están asociados a la sepsis severa/shock séptico aunque los puntos de corte aún no están aceptados unánimemente. En la tuberculosis pulmonar se eleva moderadamente(^28-30) constituyendo un potencialmente rápido método para distinguir la neumonía aguda comunitaria (NAC) inespecífica de la específica. Young Ae Kang y colaboradores(²⁹) encontraron niveles significativamente mayores en la NAC que en la tuberculosis (14,58 mg/dL versus 5,27 mg/dL, p <0,001 respectivamente). En la paciente analizada los niveles fueron relativamente bajos coincidiendo con el diagnóstico etiológico realizado posteriormente.

Se presentó el primer caso en nuestro medio de una paciente joven, inmunocompetente, embarazada, que ingresó a una UTI por un shock séptico respiratorio a complejo Micobacterium tuberculosum en el cual se confirmó la transmisión materno-fetal. Se debe tener un alto índice de sospecha de infección tuberculosa en infecciones pulmonares, incluso en casos de sepsis a punto de partida respiratorio por la actual situación del Uruguay.

A la licenciada en enfermería Silvia Fernández por su permanente apoyo desde el Comité de Infecciones; a Susana Rondán por colaborar continuamente con nuestro diario trabajo y a todos los enfermeros, técnicos, licenciados y funcionarios de la CHLAEP por su permanente colaboración.

Tuberculosis is a pathology that has evidenced a significant global increase in the last years.

Severe sepsis and septic shock may be caused by any micro-organism. However, some of them, such as the Micobacterium tuberculosum complex, only result in these clinical symptoms exceptionally, and thus diagnosis constitutes a challenge for the health team.

The study presents the case of a 23 year old immunocompetent female patient who was admitted into the Intensive Care Unit at 28 week of gestation due to a respiratory failure. The patient was diagnosed with bacteremia and septic shock caused by Micobacterium tuberculosis and mother-to-child transmission was confirmed. The patient died 48 hours after admission with hypoxemia and refractory shock.

A tuberculose é uma patologia cuja incidência mundial vem aumentando nos últimos anos.

El quadro clínico de sepse severa e choque séptico pode ser desencadeado por qualquer microorganismo. No entanto alguns deles, como o Complexo Micobacterium tuberculosum, excepcionalmente o provocam e por isso fazer seu diagnóstico é um verdadeiro desafio para a equipe de saúde.

Apresenta-se o caso clínico de uma mujer de 23 anos de idade, imunocompetente na 28ª semana de gravidez ingressou à Unidade de Terapia Intensiva por um quadro de insuficiência respiratória. Realizou-se diagnóstico de choque séptico respiratório bacteriêmico devido ao Complexo Micobacterium tuberculosis e a transmissão materno-fetal do microorganismo foi confirmada. A paciente faleceu 48 horas depois do ingresso com hipoxemia extrema e choque refratário.

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