La pandemia de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha traído a la comunidad científica internacional una constelación de desafíos que comenzaron en la década de 1980 y aún continúan, ya que a pesar de que a nivel mundial se ha enfatizado la prevención, la cantidad de pacientes infectados no ha disminuido.

En nuestro país, desde julio de 1983 a diciembre de 2009, se han notificado 12.722 casos de infección por VIH, 3.754 en etapa sida, de los cuales 2.090 fallecieron (informe epidemiológico del Programa Prioritario de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud Pública, enero 2010).

En el Centro de Salud del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) se han notificado en la Unidad de Medicina Preventiva 780 casos de infección por VIH desde junio de 1988 a diciembre del 2009, de los cuales 40% de los pacientes se encuentran en etapa sida y 210 han fallecido.

Los importantes avances relacionados con el mejor conocimiento de la patogenia de la enfermedad; el surgimiento de nuevos fármacos antirretrovirales; la posibilidad de prevenir muchas de las complicaciones oportunistas y de realizar un tratamiento específico de las mismas, y la disminución del riesgo de la transmisión vertical han cambiado la historia natural y evolutiva de la enfermedad, enfrentando al paciente y al equipo de salud a una nueva realidad: la evolución hacia la cronicidad y la necesidad de implementación de nuevas estrategias en el manejo de estos pacientes. Esto hizo que fuera de relevancia conocer el impacto de estos cambios en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes portadores de VIH. Diversos estudios remarcan la relación entre la CVRS, el tratamiento antirretroviral y la adherencia al mismo, factores estos que incidirán sobre la morbimortalidad(1-6). Por lo tanto, la CVRS es una herramienta de valoración útil en el manejo del paciente con infección por VIH.

Si bien en nuestro país existe una amplia variedad de estudios acerca de la CVRS en diferentes patologías crónicas (nefrológica y oncológica)(7,8), hasta el momento no hay estudios publicados acerca de la CVRS en pacientes VIH.

Se ha conceptualizado la calidad de vida (CDV) como la brecha que existe entre las expectativas del individuo y sus logros. La CVRS representa aquellos aspectos de la CDV directamente relacionados con el impacto que la enfermedad y los tratamientos tienen sobre las diferentes dimensiones de la vida de la persona(9-14).

Así, definimos la CVRS como la percepción del paciente de su bienestar físico, psíquico y social, la cual depende de factores orgánicos (características de la enfermedad de base), psicológicos (características de personalidad, mecanismo de afrontamiento, mecanismos de defensa) y sociales (situación socioeconómica, soporte social), así como el momento vital en que se produce la enfermedad.

Este estudio tiene por objetivo evaluar un instrumento para medición de la CVRS y estudiar la CVRS percibida en una población de pacientes portadores de VIH-sida en relación con un grupo de variables: biológicas, psicológicas, sociodemográficas que se suponen predictoras de la CVRS.

Se obtuvo la aprobación previa al estudio del Comité de Ética correspondiente.

Los cuestionarios fueron aplicados en forma autoadministrada en el momento de la consulta habitual en el servicio y se repitieron al año.

Las valoraciones clínicas fueron realizadas por el médico tratante en el momento de aplicación de los cuestionarios y en el momento de la segunda toma, al año.

Los criterios diagnósticos utilizados fueron los siguientes: la infección por VIH fue diagnosticada por la presencia de anticuerpos antiVIH (técnicas de ELISA A, ELISA B y Western Blot). La progresión de la infección por VIH se evaluó a través de la aparición de complicaciones oportunistas marcadores o descenso de CD4 (mayor de 30% y/o por debajo de 200/mm3), o ambas, y ascenso de niveles de carga viral para VIH (por Nasba) por encima de 400 copias/ml. Anamnesis y examen físico por clínico con experiencia en evaluar etapas del VIH.

La CVR fue evaluada a través del Functional assessment of HIV infection (FAHI), versión en español, desarrollado por David Cella en 1994(16).  Mide la percepción de la CVRS de las personas con VIH. La versión general del instrumento (FACT-G) ha sido validada en nuestro país para nuestra población, en su versión al español(17).  El FACT-G es el centro del cuestionario FAHI, agregándose los ítems correspondientes a los aspectos del VIH. Mide cuatro dimensiones de CVRS: bienestar físico (PWB), bienestar social (SWB), bienestar emocional (EWB), bienestar funcional (FWB) y funcionamiento cognitivo (CF). El FAHI mide la CVRS en una escala Likert, donde a mayor puntaje mayor es la CVRS.

Las variables independientes se agruparon en tres categorías:

Se valoró la situación funcional del paciente mediante el ECOG Performance Status Rating (ECOG PSR)(18). Esta es una escala que va de 0 "se moviliza sin dificultades", hasta 4 "necesita permanecer en cama".

2) Variables sociodemográficas: sexo, edad, estado civil, educación, satisfacción con el ingreso, ocupación, número de personas en el hogar.

3) Malestar psicológico medido a través del SCL 90-R. Este es un cuestionario multidimensional, en una versión modificada, diseñado por Leonard Derogatis, Estados Unidos, a partir de 1975(19), validado en nuestro país (20) .

El cuestionario consta de 90 ítems que miden síntomas psicológicos en nueve dimensiones primarias: somatización (Som), obsesión-compulsión (Obs), sensibilidad interpersonal (Sens Int), depresión (Dep), ansiedad (Anx), hostilidad (Host), ansiedad fóbica (Fob), ideación paranoide (Id. Par), psicoticismo (Psic); y tres índices globales: índice total de sintomatología (GSI), número de síntomas positivos (PST) e índice de malestar de la sintomatología (PSDI).

El procesamiento estadístico se realizó mediante el índice de Alfa de Crombach para la confiabilidad del test, ya que permite ver en qué medida las preguntas originales se agrupan en esta población en las mismas escalas que el instrumento original. Para la validación del instrumento se evaluaron las diferencias de medias entre grupos conocidos mediante el t-test y ANOVA, y la correlación entre test se realizó a través del coeficiente de Pearson.

Del total de los 112 pacientes a quienes se les solicitó participar, sólo 109 completaron el cuestionario y tres se negaron a participar (2,7%).

Al año, no se pudo completar los cuestionarios en diez personas, cinco (4,5%) debido a cambio de institución de asistencia de salud y cinco (4,5%) debido al fallecimiento de la persona.

De la muestra obtenida de 109 pacientes, la media de edad era de 40 años (rango 20-68 años); 73,5% hombres, 26,5% mujeres. El tiempo medio desde el diagnóstico de VIH fue de 6,8 años (rango 2 meses-19 años).

La población de riesgo para la infección de VIH incluía: 31,2% de los entrevistados, el consumo de drogas de abuso; 46%, relaciones homosexuales.

Ochenta y dos pacientes (74,6%) estaban en etapa sida según clasificación del CDC (A3 36,4%, B3 0,9%, C3 36,44% y C1 0,9%), 24 pacientes (21,8%) en etapas A1 y A2. El 81,3% recibió terapia antirretroviral. Según el Performance Status: 74,5% estaba sin síntomas.

El coeficiente alfa de Crombach mostró valores altos tanto para el total del cuestionario como para las cinco subescalas, entre 0,63 para la subescala funcionamiento cognitivo y 0,86 para el FAHI total. Los valores son bastante similares a los obtenidos en el FACT-G, aplicado en la muestra de población uruguaya oncológica, a no ser por la diferencia en la subescala física. Los valores también son similares a la versión en inglés del instrumento (21) (tabla 2).

El cuestionario demostró discriminar entre básicamente dos grupos de pacientes según niveles de sintomatología. La comparación de Scheffe post-hoc muestra una diferencia significativa entre el ECOG Performance Status y el FAHI; los pacientes que presentan un puntaje de Performance Status más alto, evalúan peor su CVRS en las subescalas: bienestar físico, bienestar funcional y FAHI total (tabla 3).

Las pacientes de sexo femenino valoraron su CVRS en la subescala física con puntajes menores, con una diferencia significativa (p=0,05).

Cuando se considera el género, las mujeres que reciben tratamiento reportan una peor percepción de la CVRS, con diferencias estadísticamente significativas en las subescalas de bienestar funcional (p=0,01), funcionamiento cognitivo (p=0,00) y FAHI total (p=0,04) (tabla 4).

Se evaluó además la situación clínica de las personas que integraron la muestra mediante la presencia o no de alguna enfermedad intercurrente en el último mes a causa de su VIH, así como el nivel de CD4 y los valores de carga viral.

En referencia a las complicaciones presentadas por los pacientes en el mes previo al estudio, las enfermedades intercurrentes que presentaron fueron las siguientes: hepatitis viral crónica (B18 - CIE10) en 7,2% de los pacientes; enfermedad por VIH resultante en infección por micobacterias (B20 - CIE10) en 21%; enfermedad por VIH resultante en tumores malignos (B21 - CIE10) en 1,8%; enfermedades por VIH resultante en otras enfermedades especificadas (B22 - CIE10) en 1,8% de los pacientes; enfermedades por VIH resultante en otras afecciones (B23 - CIE10) 3,6%; trastorno mental por uso de cocaína (F14 - CIE 10) 1,8%; trastorno por depresión (F32 - CIE 10) 3,6%.

Valoran peor su CVRS aquellos pacientes que presentaron una complicación médica en el mes previo a la aplicación del cuestionario que los que no la tuvieron, con diferencias significativas en los valores de la misma, reflejadas en las medias de las subescalas de funcionamiento general (p=0,00), subescala de bienestar social (p=0,01), en el FAHI total (p=0,01) (tabla 4).

De los pacientes estudiados sólo se evidenciaron diferencias significativas en la valoración de la CVRS, en referencia a la percepción del ingreso y en educación.

Evaluaron peor su CVRS aquellos con una percepción de mayor insatisfacción con su situación económica, tanto en el FAHI total como en todas las subescalas, siendo los valores de significación de PWB p=0,00; EWB p=0,001; FWB p=0,00; SWB p=0,05; CF p=0,01; total FAHI p=0,000.

En referencia a la ocupación se encuentran diferencias significativas en las subescalas EWB p=0,04; PWB p=0,02 y del total FAHI p=0,01, reportando mejor CVRS aquellas personas cuya ocupación era ama de casa.

A su vez, a pesar del gran porcentaje de solteros en la muestra, no se evidenciaron percepciones diferentes de CVRS con respecto a las otras categorías, lo que suponemos se debe a que viven con algún familiar.

Se obtuvieron valores de medias en 37% de los encuestados, similares al número de síntomas presentes en la población que consulta en servicios de psicoterapia de nuestro país.

Se correlacionó las medias de las distintas dimensiones del SCL90-R con los valores obtenidos en el total FAHI y en cada una de las subescalas de calidad de vida. Las correlaciones fueron estadísticamente significativas en todas las dimensiones del SCL90-R en relación al FAHI, menos en la de hostilidad, donde sólo se obtuvo una correlación baja con la subescala social y FAHI total. La mayor correlación se evidencia en el índice general de estrés (GSI) y FAHI total (r=-,73) y entre la subescala bienestar físico del FAHI y la dimensión de somatización del SCL90- R (r=-,76). Así también las dimensiones depresión y ansiedad del SCL 90-R (r=-,64 y r=-,69).

Cuando comparamos las medias obtenidas en la primera aplicación y en la segunda al año de la primera vemos que la CVRS reportada es mejor al año en la subescala emocional y en la calidad de vida FAHI total, con diferencias significativas de p=0,000, como se observa en la tabla 5.

La situación clínica de este grupo: sólo siete pacientes presentaron enfermedades intercurrentes relacionadas al VIH en la segunda toma, a diferencia de los 49 de la primera toma. En el momento de la segunda aplicación habían fallecido cinco (tres por enfermedades oportunistas y los otros dos restantes por complicaciones de adicción a sustancias psicoactivas).

Si observamos la valoración realizada por el médico del Performance Status, en esa segunda toma se mantenía el mismo porcentaje de personas asintomáticas en comparación a la primera.

Cada vez más se introduce en la valoración clínica de los pacientes con enfermedades crónicas las mediciones de CVRS, encontrando en los últimos años numerosos estudios que intentan medir el peso que tienen las variables biológicas y los tratamientos en la valoración que hacen los pacientes de su CVRS (22-24).

También son múltiples los instrumentos utilizados para la medición de la CVRS, desde aquellos autores que prefieren instrumentos genéricos para poder comparar poblaciones, como aquellos otros que prefieren instrumentos específicos, donde se incluye la valoración de aspectos distintivos de la enfermedad crónica (25,26). 

En nuestro país se ha validado el cuestionario FACT-G en pacientes oncológicos(18), demostrando una adecuada consistencia interna y validez, y, por lo tanto, se decidió aplicar el cuestionario derivado del mismo, el FAHI, específico para pacientes con VIH. El FAHI mostró tener buena propiedad psicométrica de fiabilidad, a no ser en la subescala funcionamiento cognitivo. A su vez, fue capaz de discriminar entre aquellos pacientes sintomáticos de los no sintomáticos a través del Performance Status. Estos aspectos de confiabilidad y validez son comparables a los reportados en otros estudios con el cuestionario genérico FACT-G para la población oncológica uruguaya, así como la versión en inglés del mismo.

Diversos estudios difieren en cuanto a la asociación de las variables biológicas, clínicas y sociodemográficas con la valoración de la calidad de vida. En ese sentido, algunos autores refieren que puntajes bajos de CVRS y una percepción pobre de salud están asociados con etapas avanzadas de la enfermedad. El estar recibiendo medicación antirretroviral no estaba asociado a cambios en la percepción de la CVRS. Otros encontraron que aquellas personas con VIH asintomáticas reportaban mejor CVRS en todas las dimensiones y menos incapacidades que aquellas personas que presentaban un diagnóstico de sida temprano(2,5,26,27).

A su vez, otras investigaciones coincidieron en que el nivel de linfocitos CD4 descendidos, menores ingresos, baja escolaridad y mayor edad, estar en terapia antirretroviral y tener una carga viral alta, se relacionaban consistentemente con una percepción peor de CVRS que estaba asociada a una percepción de menor CVRS(4,22,28).

Es de destacar que en nuestro estudio el cuestionario no fue capaz de discriminar entre los indicadores biológicos de salud de los pacientes (CD4, carga viral, estadios del VIH según clasificación del CDC), con la percepción subjetiva de la CVRS de estos pacientes.

Sin embargo, el tratamiento antirretroviral (TARV) parecería tener un peso mayor en el bienestar funcional al valorar la CVRS. Se debería hacer la aclaración que habría que relativizar estos datos ante la diferencia importante en el número de personas que compone cada uno de los grupos de la muestra, con un gran porcentaje de personas en tratamiento.

Como era de esperar, presentar complicaciones médicas en el mes previo a la aplicación del cuestionario incide en la valoración en todas las subescalas de éste. Esto, sumado a que la mayoría de la población estudiada se encuentra en etapa avanzada, nos hace suponer la importancia que tiene para las personas la ausencia de sintomatología, a pesar del prolongado tiempo desde el diagnóstico, en la valoración percibida como se demuestra en el Performance Status.

Asimismo es destacable la diferencia, según el género, de la percepción del bienestar físico más desfavorable en las mujeres. Esto podría explicarse por una progresión de la enfermedad más rápida en las mujeres, o a los efectos secundarios del TARV, que cuando se dan, son más acentuados e impactan diferente en las mismas, lo que estaría de acuerdo con la evidencia que muestra la bibliografía sobre la repercusión en el deterioro de la calidad de vida de las mujeres que presentan un síndrome de lipodistrofia provocado por el tratamiento(29). 

A su vez, a pesar del gran porcentaje de personas solteras de la muestra, no se evidencian percepciones diferentes de CVRS con respecto a las otras categorías, lo que suponemos se debe a que viven con algún familiar.

Se evidenció un peor funcionamiento cognitivo en el grupo de personas de la muestra que eran mayores de 50 años, en relación con edades más bajas.

En nuestro estudio al aplicarse el cuestionario al año sorprendió que la CVRS fuera mejor en la subescala emocional y en la calidad de vida FAHI total. Estudiadas las variables consideradas: clínicas, sociodemográficas y biológicas, se evidenció que al tiempo de esta segunda evaluación hubo modificaciones en cuanto a un menor porcentaje de presencia de enfermedades intercurrentes en el mes previo, sin haberse modificado las otras variables.

Se encontraron niveles de sintomatología psicológica algo por encima de la población general uruguaya. Es de destacar la alta correlación entre la valoración de la calidad de vida total y en el bienestar físico, emocional, social, funcionamiento general con los síntomas psicológicos, sobre todo las dimensiones somatización, depresión y ansiedad.

En cuanto al FAHI, demostró ser un cuestionario de fácil utilización, con una adecuada consistencia interna y validez, con una correspondencia con el instrumento original, por lo que se podría tener en cuenta para futuros estudios. Sin embargo, sería necesario un análisis más detallado en cuanto a los ítems que contempla la subescala funcionamiento cognitivo.

A su vez, el instrumento mostró sensibilidad frente al estado funcional de los pacientes y en el re-test.

Se destaca la importancia de la valoración de la CVRS a la hora de decidir el inicio de la TARV o cambios de la misma, con el fin de lograr una mejor tolerancia y adherencia al tratamiento crónico y sus efectos colaterales.

Hay que remarcar que tendría un peso mayor la presencia o no de sintomatología que los indicadores clínicos en la valoración que se realiza de la CVRS. Bajos recuentos de CD4, niveles altos de carga viral, y estar en una etapa sida, no se asociaba con una percepción peor de la CVRS, valorada a través del FAHI.

Consideramos que sería conveniente ampliar la muestra incluyendo pacientes de otros centros asistenciales.