Dres. Daniel González*, Hugo Rodríguez Almada†, Luis Ruso‡ 

* Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica. Clínica Quirúrgica 3. Unidad Académica de Bioética. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

‡ Profesor Director de la Clínica Quirúrgica 3. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Daniel González

Atanasio Sierra 3653, CP 94.000. Florida, Uruguay.

Correo electrónico: danielalfredogg@gmail.com

Recibido: 14/12/09.

Aceptado: 8/3/10.

En el ámbito nacional, la Ley N° 18.335, del 15 de agosto de 2008, establece en su artículo 11 que "todo procedimiento de atención médica será acordado entre el paciente o su representante –luego de recibir información adecuada, suficiente y continua– y el profesional de salud. El consentimiento informado del paciente a someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos estará consignado en la historia clínica en forma expresa. Éste puede ser revocado en cualquier momento. El paciente tiene derecho a negarse a recibir atención médica y a que se le expliquen las consecuencias de la negativa para su salud". El mismo artículo menciona como casos especiales el tratamiento de enfermos psiquiátricos, las urgencias, emergencias y situaciones de riesgo para la salud pública.

Por su parte, los códigos de ética médica del Sindicato Médico del Uruguay y la Federación Médica del Interior señalan: "Artículo 15. Todo paciente tiene derecho a: 1. Una información completa y veraz sobre cualquier maniobra diagnóstica o terapéutica que se le proponga. El médico tiene el deber de comunicar los beneficios y los riesgos que ofrecen tales procedimientos en un lenguaje suficiente y adecuado. En los casos excepcionales en que esa información pudiese ocasionar graves perjuicios al paciente, ésta deberá dirigirse a la familia o tutor legal con el fin de obtener un consentimiento válido. En caso de no contar con los medios técnicos apropiados, debe avisar al paciente o a sus tutores sobre esos hechos, informándoles de todas las alternativas posibles. 2. A consentir o rechazar libremente cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico que se le proponga".

Aunque a veces se lo maneja de una forma meramente administrativa(2,3), el proceso del consentimiento informado asienta sobre una relación clínica y, de hecho, no sólo integra el acto médico, sino que es un criterio de cumplimiento de la lex artis ad hoc(4-7).

Es un proceso de interacción y comunicación que reconoce dos momentos principales estrechamente vinculados: el de la información (por parte del médico) y el de la comprensión y la toma de decisión informada (por parte del paciente). La cantidad y la calidad de la información brindada por el médico es un determinante de la validez ética y jurídica de la decisión del paciente(3,5-7).

En cirugía es muy frecuente el uso de formularios escritos de consentimiento informado. Ello no invalida el hecho de que el proceso de comunicación que supone el consentimiento informado sea necesariamente verbal, aunque deba documentarse en la historia clínica y pueda recurrirse al uso de formularios y documentos escritos tanto para complementar la información como para recoger la decisión del paciente(2,7-9).

Diversas publicaciones extranjeras demostraron que la información recibida por los pacientes no siempre es decodificada, comprendida o recordada adecuadamente(10-15). En la bibliografía nacional se ha advertido sobre un uso inconveniente de los formularios de consentimiento informado que operan inconvenientemente como sustitutos de la comunicación verbal y personalizada(2,4), pero no hay publicaciones sobre la cantidad y calidad de la información dada por los médicos y el grado de comprensión o recordación de la información por parte de los pacientes.

La cantidad y calidad de información a ofrecer a los pacientes con indicación de cirugía es un tema complejo que ha motivado distintos desarrollos teóricos(3). Se reconoce un modelo profesional (se informa lo que un médico quisiera conocer para decidir); un modelo de la persona razonable (se informa lo que una persona razonable necesitaría conocer para decidir), y un modelo subjetivo (basado en los valores, intereses y proyecto de vida concreto de cada paciente). Cada uno de ellos presenta limitaciones: el modelo profesional por ser excesivamente médico-céntrico; el de la persona razonable por la variabilidad de "lo razonable" entre diferentes pacientes, y el subjetivo por la dificultad que supone para el médico lograr desentrañar los valores e intereses de cada uno de los pacientes a fin de informar en consecuencia. Por ello se ha propuesto un modelo equilibrado (razonable y subjetivo) que procura tomar lo mejor de los precedentes y que se basa en proporcionar la información necesaria en función de los valores, intereses y proyectos del paciente, previamente identificados por el médico y el paciente.

Siguiendo ese modelo, el proceso del consentimiento informado consta de distintos momentos interrelacionadas: el de la información (ad hoc según los valores, intereses y proyecto de vida del paciente previamente identificados en la relación clínica); el de la comprensión por el paciente (incluye la posibilidad de preguntar datos adicionales), y el de la toma de decisión (con la posibilidad de discutir las opciones con el cirujano, familiares y otras personas allegadas)(3).

Los resultados obtenidos muestran que una parte significativa de los pacientes encuestados no recibió, no recordó o no pudo verbalizar información relevante para tomar una decisión que resultaba trascedente para su salud y su vida.

Las carencias reveladas por los resultados obtenidos, pueden explicarse por mala cantidad o calidad de la información comunicada por el médico, o ambas, pero también por factores dependientes del paciente. La no decodificación adecuada se puede deber a una incapacidad transitoria o permanente para comprender (circunstancia que no se presentó en ninguno de los pacientes incluidos en el estudio). También es conocido que los pacientes tienden a percibir sólo las palabras que tienen la capacidad de tolerar. Frente a comunicaciones de diagnósticos como el de cáncer, la persona puede reaccionar con mayor o menor descreimiento, planteando que el médico se equivoca y formulará una y otra vez las mismas preguntas, como si no hubiera sido informado. Estas reacciones de negación podrán ser transitorias o llegar a ser permanentes, especialmente cuando la familia se suma mediante la evasión. En general, el grado de negación es fluctuante, como si el individuo calibrara la información que es capaz de tolerar según las circunstancias por las que atraviesa. Además es frecuente en la práctica clínica que el paciente rechace ser informado por temor o incertidumbre, o se niegue a entender lo que se le informa, dejando su suerte en manos del médico, a quien le encarga hacer lo que mejor crea(16), lo que también se manifestó en los resultados.

Sobre la enfermedad que motivó el tratamiento quirúrgico propuesto y aceptado, resulta significativo que todos (n=5) quienes no recordaron haber sido informados eran portadores de patologías oncológicas. En el mismo sentido, todos (n=11) quienes dijeron conocer la enfermedad –pero hubo discordancia entre el diagnóstico real y el recordado por el paciente– padecían una enfermedad oncológica. Si bien es plausible que en estos resultados hayan jugado mecanismos de negación y de protección frente a la angustia generada por el conocimiento de la enfermedad, en el actual contexto cultural uruguayo es esperable que se manifieste un sesgo paternalista por parte del cirujano responsable de la información. Con esto se disminuiría la angustia que el diagnóstico de cáncer genera al paciente pero también al médico(16). En efecto, el empleo de expresiones como "problema", "úlcera", "bulto", "intestino afinado" o "divertículo" en sustitución de la palabra "cáncer", parece exceder la intención de llevar a términos comprensibles por el paciente la naturaleza de la enfermedad. En nuestro medio se ha admitido la posibilidad de no informar la naturaleza de la enfermedad en aras de no causar un daño al enfermo, bajo la forma de informar hasta donde el médico entienda que el paciente lo quiera(17), o por la denominada mentira piadosa(18). También en otros países se demostró un patrón cultural semejante, como en España, donde la mayoría de los pacientes con cáncer desconoce el diagnóstico y el pronóstico de su enfermedad(19).

Más allá de la dificultad de establecer en qué medida la información no es aportada por el médico o no es asimilada por el paciente, el dato arrojado por los resultados de pacientes que deseaban más información o no dispusieron de una posibilidad real para obtenerla, alerta sobre una carencia en la práctica de la procuración del consentimiento informado. La literatura extranjera muestra que en otros países también se detectó esta insatisfacción. Un estudio mostró que en el Reino Unido muchos pacientes manifiestan no haber recibido suficiente información y que querrían disponer de más tiempo para hablarlo con sus médicos, mientras que en Estados Unidos, en un estudio de Watson, la insatisfacción con la información recibida alcanzó a 60%(21,22).

Introduction: informed consent implies an interaction and communication process whereby the amount and quality of the information provided is essential for it to be valid. The information received by patients is not always appropriately decoded, understood or remembered

Objetives: 1. To learn about the information the patient is able to transmit once it has agreed to a coordinated surgery procedure that falls into the category of major or high surgery. 2. To determine whether patients knew the pre-surgical diagnosis, the suggested surgical treatment, the possible complications and diagnosis prior to surgery, and whether they were willing to learn more about their disease or the proposed surgery.-

Method: we selected a convenience sample of 60 patients who were admitted for major or high surgery and had received information and accepted the proposed treatment. A five question form was used.

In cases where consent to treatment had already been given, treatment was unknown to 13 patients. Most patients (n=33) were not fully aware of the treatment’s risks. Most patients stated they were not interested in asking more questions or learning more, although ten wished to ask questions.

Discussion: a significant number of patients did not receive or was unable to remember or verbally express information for the making of decisions, what could have resulted from the scarce and/or low quality information or from factors that depend on the patient – such as refusal upon anguish generated by the disease and its prognosis. A patronizing or condescending bias that is accepted in the current Uruguayan reality was recognized. Ignorance of treatment cannot be justified and it implies an ethical problem and a medico-legal risk for surgeons.

Conclusions: a significant percentage of patients lacked appropriate and sufficient information after having given consent to major or higher surgery, in writing and having subscribed the relevant record. We need to deepen the study of the causes of failure in the informed consent process. It is advisable for surgeons to know about these weaknesses and to improve the information processes with the purpose of protecting their patients’ rights and to perform safer surgeries.

Introduction: le consentement informé comprend un processus d’interaction et de communication au cours duquel la quantité et la qualité del’information détermine sa validité. L’information reçue par les patients n’est pas toujours décodée, comprise ou retenue de manière appropriée.

Objectifs: 1. Connaitre l’information que le patient est capable de transmettre après avoir donné son consentement à un procédé chirurgical de coordination catégorisé comme chirurgie majeure ou haute chirurgie. 2. Déterminer si les patients connaissaient le diagnostic préopératoire, le traitement chirurgical proposé, ses possibles complications et s’ils souhaitaient connaître davantage sur leur maladie ou sur la chirurgie proposée.

Matériel et méthode: on a choisi un échantillon de 60 patients hospitalisés pour chirurgie majeure ou haute qui avaient reçu l’information et accepté le traitement proposé. On a travaillé sur un formulaire de cinq questions.

Résultats: les sélectionnés furent 39 femmes et 21 hommes. Moyenne d’âge: 59 ans et 7 mois (rang: 19-48 ans). La plupart (n=55) a déclaré avoir été informée sur la maladie. Chez 11, la maladie verbalisée n’a pas correspondu avec le diagnostic. Les cas de méconnaissance de la maladie et de désaccord avec le diagnostic ont relevé de patients oncologiques.Le traitement consenti était inconnu pour 13 patients. La plupart (n=33) ne connaissait pas exactement les risques du traitement. La plupart a déclaré ne pas vouloir demander ni savoir davantage, mais 10 patients souhaitaient poser encore des questions.

Discussion: un grand nombre de patients n’a pas reçu, n’a pas retenu ou n’a pas pu verbaliser l’information importante pour la prise de décisions, ce qui peut être dû à la mauvaise qualité et/ou qualité del’information, ou à des facteurs qui dépendent du patient, tels que la négation face à l’angoisse générée par la maladie et son pronostic. On perçoit une connotation paternaliste acceptée chez les Uruguayens actuellement. La méconnaissance du traitement n’est pas justifiable et entrave un problème étique et un risque médicolégal pour les chirurgiens.

Introdução: o consentimento informado pressupõe um processo de interação e comunicação cuja validez é determinada pela qualidade e a quantidade de informação prestada ao paciente. Muitas vezes essa informação não é decodificada, compreendida ou lembrada adequadamente.

Objetivos: 1. Conhecer a informação que o paciente é capaz de transmitir depois de ter dado consentimento a um procedimento cirúrgico considerado como cirurgia de grande porte ou de alta complexidade. 2. Determinar se os pacientes conheciam o diagnóstico pré-operatório e o tratamento cirúrgico proposto, e se queriam saber mais sobre sua patologia ou a cirurgia proposta.

Material e método: um formulário com 5 perguntas foi respondido por uma amostra de 60 pacientes internados para cirurgia de grande porte ou de alta complexidade que haviam recebido informação e aceitado o tratamento proposto.

Resultados: foram selecionadas 39 mulheres e 21 homens, com uma media de idade de 59 anos e 7 meses (intervalo: 19-84 anos). A maioria (n=55) declarou que havia recebido informação sobre sua doença. Em 11 casos a doença verbalizada pelo paciente não coincidia com o diagnóstico. Os casos em que o paciente não sabia qual era a doença ou esta não coincidia com o diagnóstico médico eram de pacientes oncológicos. Treze pacientes não conheciam o tratamento para os quais haviam dado consentimento, e a maioria (n=33) não conhecia todos os riscos do tratamento. A maior parte dos pacientes declarou não querer fazer perguntas nem receber mais informação porém dez pacientes declararam desejar fazer mais perguntas.

Discussão: uma parte considerável dos pacientes não recebeu, não lembrava ou não pode verbalizar informação relevante para a tomada de decisão, o que pode ser explicado pela má qualidade/quantidade da informação recebida ou por fatores dependentes do paciente como a negação devida a angustia gerada pela doença e seu prognóstico. Observa-se uma relação médico-paciente paternalista aceitada atualmente no Uruguai. O desconhecimento do tratamento não é justificável já que isso implica um problema ético e um risco médico-legal para os cirurgiões.

Conclusões: uma porcentagem significativa dos pacientes não tinha informação adequada e suficiente depois de ter assinado o conhecimento informado para uma cirurgia de grande porte ou de alta complexidade. É necessário estudar mais detalhadamente as causas das falhas do processo relacionado ao consentimento informado. É conveniente que os cirurgiões conheçam essas debilidades e melhorem os processos de comunicação para proteger os direitos de seus pacientes e para trabalhar de forma mais segura.

Bibliografía