* Ex Residente de Clínica Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. MSP. Uruguay.

† Ex Ayudante de Clase del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Instituto de Higiene. Uruguay.

‡ Licenciada en enfermería. Comité Infecciones Intrahospitalarias. Centro Hospitalario Pereira Rossell. MSP. Uruguay.

§ Jefe Unidad de Virología. Servicio Nacional de Laboratorios del Ministerio de Salud Pública. Ex Profesor Agregado del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

¶ Profesora Agregada del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Laboratorio Central, Centro Hospitalario Pereira Rossell. Administración de los Servicios de Salud del Estado. MSP. Uruguay.

†† Directora Hospital Pediátrico. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Asistente de Departamento. Administración de los Servicios de Salud del Estado. MSP. Uruguay.

Correspondencia: Dra. Patricia Barrios

Verdi 4338 Apto. 403. Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: patriciabarrios@adinet.com.uy

Recibido: 2/3/09.

Aceptado: 25/5/09.

La infección respiratoria aguda baja (IRAB) continúa siendo una de las principales causas de enfermedad en niños menores de 2 años con predominio de agentes etiológicos virales(1). En los lactantes, 70% a 90% aproximadamente de las IRAB son de etiología viral, siendo adenovirus y el virus influenza los agentes más frecuentes luego del virus respiratorio sincicial (VRS)(2).

En nuestro país la tasa de mortalidad infantil es de 10,6, siendo las infecciones respiratorias la quinta causa de mortalidad en menores de 1 año y la segunda entre el mes y año de vida*.

Adenovirus es una causa importante de enfermedad respiratoria aguda en niños y está implicado en 4% a 10% de casos de neumonía virales, 2% a 10% de las bronquiolitis y 3% a 9% de las laringitis(3).

Las infecciones por adenovirus pueden ocurrir en forma endémica o epidémica. La mayoría de las infecciones respiratorias por adenovirus constituyen infecciones leves y son indistinguibles clínicamente de otras infecciones respiratorias virales. Sin embargo, algunos serotipos (1, 7, 8, 19, 21) de adenovirus se han asociado con brotes de enfermedad grave que dejan secuelas y con alta mortalidad(3). El compromiso respiratorio y el gastrointestinal son los más frecuentes, pero también pueden producir manifestaciones neurológicas, cardíacas, urinarias, oculares y en prácticamente todo el organismo(3).

Adenovirus pertenece a la familia Adenoviridae y dentro de ella al género Mastadenovirus (virus que infectan mamíferos). Dentro del género Mastadenovirus se clasifican los 51 serotipos de adenovirus humano que se agrupan en seis subgéneros (A-F). Por análisis de biología molecular se reconocen diversos tipos genómicos dentro de cada serotipo. Por ejemplo, dentro del subgénero B, los serotipos 7h y 7i se asocian con manifestaciones clínicas más severas y desarrollo de enfermedad crónica secuelar(1).

En un estudio realizado en el cono sur durante los años 1991 a 1994, se aislaron 165 adenovirus de aspirados nasofaríngeos de niños hospitalizados por IRAB en Argentina, Chile y Uruguay. De los virus aislados, 71% correspondía al subgénero B y por análisis con enzimas de restricción 61,2% de estos correspondían al genotipo 7h; 2,4% al genotipo 11a y 3p2; y 0,6% al genotipo 7b y 7c. Cepas correspondientes al genotipo 7h fueron aisladas de 17 pacientes de un total de 18 casos fatales(4).

Las infecciones nosocomiales por adenovirus pueden ocurrir en forma aislada o como brotes, y son más severas que las adquiridas en la comunidad. Se postula que esto puede deberse a una mayor dosis infecciosa o a una cepa más agresiva, o ambas, y más contagiosa como adenovirus B 7h(5).

En las infecciones intrahospitalarias por adenovirus, los serotipos más frecuentes son el 7, 2 y 1, siendo el genotipo 7h el responsable de 50% de los casos(5).

En la primera descripción de infecciones por adenovirus en niños hospitalizados en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) en los años 1998-1999, la mortalidad fue elevada en los casos de infecciones intrahospitalarias por adenovirus(2).

A pesar de estos esfuerzos en los últimos seis años se han comunicado casos de infecciones intrahospitalarias por adenovirus en el HP-CHPR.

Específicos

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo siendo la población de estudio los pacientes con infecciones respiratorias agudas bajas virales intrahospitalarias internados en el HP-CHPR durante los años 2001 al 2006.

Desde el año 2001, el hospital dispone de un manual con las normas de control de infecciones intrahospitalarias basado en recomendaciones internacionales adaptándolas a las características del hospital y durante los meses fríos se implementa la estrategia denominada plan de Invierno(6). Para el diagnóstico de IRAB se siguió la pauta del hospital(6,8). Se define IRAB de probable etiología viral: definida por la clínica (presencia de sibilancias o estertores subcrepitantes difusos, o ambos) y por la radiología de tórax: infiltrado intersticial difuso y/o hiperinsuflación, en ausencia de derrame.

Se incluyeron todos los niños menores de 5 años que fueron notificados al Comité de Infecciones Hospitalarias. Se consideró que había infección respiratoria intrahospitalaria cuando los pacientes cumplían alguno de los siguientes criterios:

La infección por adenovirus se confirmó por la detección de antígenos en secreciones respiratorias obtenidas mediante un aspirado nasofaríngeo (ANF) por técnica inmunocromatográfica o de inmunofluorescencia(2).

Se excluyeron los pacientes internados en el servicio de neonatología y menores de 29 días. No hubo ningún otro criterio de exclusión y la muestra quedó conformada por 58 pacientes.

Para recoger la información se confeccionó un formulario para medición de variables de interés basada en otros trabajos nacionales e internacionales(9-11).

Las fuentes de información utilizadas fueron la historia clínica de los pacientes, la base de datos informatizada pediasis del hospital, versión 4.02M, registros de la Comisión de Infecciones Intrahospitalarias y el Comité de Fallecidos del hospital.

El registro de las infecciones intrahospitalarias respiratorias se realiza en forma activa. El Comité de Infecciones del hospital asignó a una nurse la tarea de visitar diariamente todos los servicios de pediatría. Se recogen a través de un formulario con los siguientes datos: nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, fecha de ingreso al hospital, número de registro hospitalario, servicio, sala general o de aislamiento al ingreso y si luego de detectar la infección intrahospitalaria se aisló al paciente o no; fecha de inicio de la infección, resultado de ANF, evolución y complicaciones.

La muestra estuvo compuesta por 58 pacientes en quienes se confirmó el diagnóstico de infección intrahospitalaria por adenovirus en los años 2001 al 2006.

En la figura 1 se observa la distribución durante los meses del año de los pacientes que presentaron infección intrahospitalaria por adenovirus; el mayor número de casos se presentó en los meses de julio, agosto, setiembre y noviembre.

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En la tabla 1 se muestra el número de niños con IRAB intrahospitalarias virales y bacterianas desde el año 2001 al 2006. Se muestran además los casos de adenovirus intrahospitalarios confirmados y el número total de adenovirus en cada año (comunitarios e intrahospitalarios). El mayor número de casos de adenovirus intrahospitalarios se observó en los años 2001, 2002 y 2004. La mayoría de los casos se debieron a brotes hospitalarios. En el año 2004 ocurrió un brote de infección por adenovirus. Inmediatamente luego de la confirmación virológica el caso índice se aisló, pero ya habían estado expuestos otros cinco pacientes, quienes adquirieron la infección por adenovirus a pesar de la rápida implementación de las medidas de aislamiento.

En la tabla 2 se muestra el número total de niños fallecidos por IRAB menores de 5 años desde el 2001 al 2006 adquiridas en la comunidad o en el hospital. Se indican además los niños fallecidos por IRAB intrahospitalarias de etiología viral y bacteriana y el número de fallecidos por infección por adenovirus intrahospitalaria (Ad IH) en el mismo período. En los años 2002 y 2004 la mortalidad por adenovirus intrahospitalarios fue de 28% (fallecieron cuatro de 14 casos en el año 2002 y cinco de 18 en el 2004). Los fallecidos por Ad IH representan un porcentaje importante sobre el total de fallecidos por IRAB, alcanzando en el año 2004 el 31% de los niños fallecidos menores de 5 años en el HP-CHPR.

De los 58 pacientes con infección por adenovirus intrahospitalarios, 58,6% eran varones y 41,4% niñas. La media de edad ± desviación estándar (DE) fue de 8,9 ± 6,4 meses. La mediana fue de 7 meses. El rango de edad fue de un mes a 28 meses; 60,3% eran eutróficos; 15,5% tenían desnutrición aguda; 19% desnutrición crónica, y 5,2% presentaban desnutrición del primer trimestre.

En la tabla 3 se muestran los motivos de ingreso de los pacientes con infección por Ad IH, siendo los más frecuentes IRAB viral sin etiología confirmada (aspirado nasofaríngeo negativo para VRS y adenovirus) o IRAB a VRS.

Con respecto a los antecedentes patológicos de los pacientes, la mayoría de estos eran sanos, 13 presentaban internaciones previas por IRAB virales, nueve pacientes enfermedad neurológica no infecciosa y siete eran portadores de cardiopatías congénitas (tabla 4).

Los síntomas y signos más frecuentes que presentaban estos pacientes se describen en la tabla 5.

]]> De los 58 pacientes, en 41 se registraron en las historias clínicas los hallazgos en la radiografía de tórax, siendo los más frecuentes: infiltrado difuso bilateral o perihiliar (31), hiperinsuflación (15), foco de consolidación pulmonar (15), atelectasia (4). Algunos hallazgos se presentaban solos y otros asociaban más de uno.

El promedio de días de internación fue de 26 desde el ingreso al hospital hasta el alta o la fecha de fallecimiento del paciente. Si se toma en cuenta el promedio de días desde la fecha de confirmación de la infección intrahospitalaria hasta el alta o fallecimiento del paciente es de 15 días. La mediana es de 18 días para el primer caso y de 10 días para el segundo caso.

En la tabla 6 se muestran los eventos de evolución y las complicaciones más frecuentes: insuficiencia respiratoria (52%), atelectasia (7%), neumotórax (7%), muerte (19%). El 55% de los pacientes requirió ingreso a centro de tratamiento intensivo (CTI) y 38% asistencia ventilatoria mecánica.

La presentación de estos datos pone en evidencia la necesidad de seguir educando e insistiendo en el cumplimiento de las normas básicas para el control de las infecciones intrahospitalarias con el fin de evitar los brotes ocurridos en los años 2001, 2002 y 2004, con alta tasa de mortalidad. Se observa una disminución en el número de infecciones respiratorias agudas bajas intrahospitalarias en los últimos dos años (2005-2006), no detectándose ningún fallecido por adenovirus intrahospitalario en dicho período.

Durante los años analizados la mayoría de estas infecciones intrahospitalarias por adenovirus predomina en los varones eutróficos menores de 1 año. La mayoría de los pacientes presentaban síntomas respiratorios, otros asociaban diarrea y síntomas neurológicos. Del total de los pacientes, 78% ingresó al hospital por una IRAB viral o bacteriana internándose por cohortes, otros pacientes ingresaron por enfermedades no infecciosas respiratorias en sala de estudio, pero igual adquirieron una infección intrahospitalaria. En algunos casos existía noción de contacto con otro paciente con adenovirus, en otros no se pudo saber el origen. En esta serie, 55% de los pacientes requirió internación en CTI, 10% presentaron secuelas pulmonares al egreso y 19% falleció. Si bien la inmunofluorescencia es una técnica de diagnóstico rápido y de fácil reproducibilidad, su baja sensibilidad para adenovirus se estima en 25%(12,13), un resultado falso negativo puede dar origen a brotes hospitalarios.

La técnica inmunocromatográfica también es una técnica ampliamente aceptada por ser rápida, de fácil reproducibilidad, altamente sensible (72%) y específica (100%) para adenovirus, como lo demuestran Tsutsumi y colaboradores(14).

No se pudo determinar el genotipo de estas cepas para saber si existió en algún año una variante genética más virulenta.

Cuando se estudian las infecciones severas la sensibilidad de las técnicas puede llegar a 60%, esto puede ser explicado porque una cepa más virulenta causa más destrucción celular, mayor replicación y una excreción viral prolongada; por otro, lado esto facilita la aparición de infección nosocomial(5). La tasa de ataque secundario para las infecciones por adenovirus corresponde a 55%, siendo de 17,6% para VRS(2).

La orientación hacia un agente etiológico en un paciente con una IRAB viral continúa siendo un gran desafío, ya que existen muchos agentes virales capaces de ocasionar los mismos síntomas y signos. La identificación del patógeno viral ocurre en menos de 50% de los pacientes con IRAB y el tiempo que requiere el diagnóstico virológico a veces no coincide con las decisiones clínicas de manejo del paciente(15). Debemos continuar esforzándonos en lograr y aplicar las medidas necesarias para evitar estos brotes intrahospitalarios y sus graves consecuencias.

Introduction: nosocomia infections due to adenovirus in children are usually less severe than those acquired in the community. Since 1999 we implemented a strategy named Winter Plan, with the purpose of improving health care services provided to children hospitalized due to acute lower respiratory infections (ALRI) and preventing intra-hospital infections due to respiratory virus, especially adenovirus. In spite of this, cases of adenoviral intra-hospital infections continued to be reported the last year, at the Pereira Rossell Hospital, what encourages us to describe their characteristics from January 1, 2001 through December 31, 2006.

Method: we designed a retrospective descriptive study based on the review of medical histories, the hospital’s pediasia database - version 4.02M-, records by the Intra-Hospital Infections Commission and the Hospital’s Deceased Committee. The sample consisted of 58 patients older than 29 days of age and younger than 5 years old that met the criteria of intra-hospital viral acute lower respiratory infection, confirmed by the detection of adenovirus antigens in respiratory secretions through immuno-chromatographic technique or immunofluorescence.

Introduction: les infections hospitalières par adénovirus chez les enfants sont d’habitude plus sévères que celles attrapées au sein de la communauté. Depuis 1999, on met en marche une stratégie appelée Plan d’Hiver ayant comme but d’améliorer l’assistance des enfants hospitalisés par des infections respiratoires aigues basses (IRAB) et, de prévenir les infections intra hospitalières (IH) par virus respiratoires, voire adénovirus. Néanmoins, on continue à repérer des cas d’infections intra hospitalières par adénovirus au Centre Hospitalier Pereira Rossell pendant les dernières années, ce qui nous mène à décrire leurs caractéristiques, depuis le 1er janvier 2001 jusqu’au 31 décembre 2006.

Matériel et méthode: on fit une étude rétrospective descriptive basée sur la révision des histoires cliniques des patients, la banque de données informatisée pediasis de l’hôpital, version 4.02M, registres de la Commission d’Infections Intra Hospitalières et le Comité de Défunts de l’hôpital. L’échantillon comprend 58 patients majeurs de 29 jours et mineurs de 5 ans qui accomplissaient les critères d’ infection respiratoire aigue basse intra hospitalière virale, confirmée par la détection d’antigènes d’adénovirus aux sécrétions respiratoires par technique immuno-chromatographique ou immunofluorescence.

Résultats: la plupart des patients étaient des garçons sains, dont 55% a été hospitalisé dans un centre de traitement intensif ; 10% ont eu des séquelles pulmonaires après la sortie de l’hôpital et 19% sont morts. On observe une diminution du nombre de IRAB intra hospitalières pendant les deux dernières années (2005-2006), et aucun décès.

Introdução: as infecções nosocomiais por adenovirus em crianças geralmente são mais graves que as adquiridas na comunidade. Desde 1999 a estratégia Plano de Inverno vem sendo desenvolvida com o objetivo de melhorar a atenção das crianças hospitalizadas por infecções respiratórias agudas baixas (IRAB) e prevenir as infecções intra-hospitalares (IH) por vírus respiratórios, especialmente os adenovirus. Apesar disso, nos últimos anos foram notificados casos de infecções intra-hospitalares por adenovirus no Centro Hospitalar Pereira Rossell; por essa razão descrevemos suas características no período 1º de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2006.

Material e método: foi realizado um estudo retrospectivo descritivo baseado na revisão das histórias clínicas dos pacientes, na base de dados informatizada pediasis do hospital, versão 4.02M, nos registros da Comissão de Infecções Intra-hospitalares e Comitê de Falecidos do hospital. A amostra tinha 58 pacientes com mais de 29 dias de idade e menores de 5 anos com infecção respiratória aguda baixa intra-hospitalar viral confirmada pela detecção de antígenos de adenovirus nas secreções respiratórias por técnica imunocromatográfica ou imunofluorescência.

Bibliografía