Factores de riesgo para aterosclerosis en enfermedades autoinmunitarias sistémicas
Dres. Ricardo Silvariño*, Emilia Inoue Sato†
Resumen
Los pacientes con enfermedades autoinmunitarias sistémicas (EAIS) presentan un riesgo incrementado de desarrollar aterosclerosis (AE). Esto responde a la presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales –dislipemia, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, sedentarismo– y no tradicionales –actividad de la enfermedad, hiperhomocisteinemia, corticoterapia– que por diferentes caminos están incrementados. Los scores de riesgo cardiovascular absoluto no se mostraron útiles para predecir enfermedad cardiovascular en esta población, ya que al considerar solo los FRCV tradicionales subestiman el riesgo de futuros eventos. Las manifestaciones clínicas tienen características diferenciales que deben ser consideradas para no desestimarlas en la práctica clínica. El screening sistemático de los FRCV y la búsqueda de aterosclerosis subclínica deben estar dentro de la rutina de seguimiento de esta población. En ausencia de guías específicas y bajo el postulado que las EAIS imprimen un riesgo cardiovascular (CV) similar a la diabetes mellitus, los objetivos terapéuticos se asimilan a los propuestos para esta enfermedad. El control agresivo de los FRCV con medidas farmacológicas y no farmacológicas es el único camino capaz de reducir una de las principales causas de muerte en portadores de EAIS.
]]> Palabras clave: ENFERMEDADES AUTOINMUNES - complicaciones.
Key words: AUTOIMMUNE DISEASES - complications.
LUPUS ERYTHEMATOSUS, SYSTEMIC - complications.
ARTHRITIS, RHEUMATOID - complications.
ATHEROSCLEROSIS. ]]>
RISK FACTORS.
* Asistente de Clínica Médica "C" Prof. Dra. Adriana Belloso. Departamento Clínico de Medicina, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.
† Profesora Titular de Reumatología, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Brasil.
Correspondencia: Dr. Ricardo Silvariño
Av. Italia s/n y Las Heras, Hospital de Clínicas, piso 8, Clínica Médica "C". Montevideo, Uruguay.
Correo electrónico: anima@adinet.com.uy
Recibido: 25/2/08.
Aceptado: 30/6/08.
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Introducción
Las enfermedades autoinmunitarias sistémicas (EAIS) presentan un riesgo incrementado de aterosclerosis (AE), tanto clínica (tabla 1) como subclínica (tabla 2). La mayor parte de la evidencia es referida al lupus eritematoso sistémico (LES) y a la artritis reumatoide (AR). En el LES, la AE se presenta a edades más tempranas y con lesiones más severas y en la AR es más prevalente que la esperada para cada edad y sexo. Sin embargo, otras enfermedades con similar patogenia inflamatoria –espondilitis anquilosante(1), enfermedad de Behcet(2), arteritis de Takayasu(3), síndrome de Sjögren(4), artritis psoriásica(5)–, también presentan desarrollo precoz de lesiones AE y manifestaciones clínicas que determinan un aumento de la morbimortalidad cardiovascular.
Los pacientes con LES y AR presentan mayor prevalencia y severidad de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales (dislipemia, hipertensión arterial, intolerancia a hidratos de carbono, obesidad, sedentarismo)(53) si se los compara con controles. Se presume que tienen un rol activo en la progresión de las lesiones ateromatosas(16), pero no explican por sí solos el desarrollo precoz de AE. Esta observación puede hacerse extensiva a otras EAIS.
Revisamos los hechos distintivos que presentan los FRCV tradicionales y no tradicionales en esta población así como las intervenciones terapéuticas que han mostrado beneficio.
]]>Factores de riesgo cardiovascular tradicionales
y no tradicionales
Dislipemia
Presenta una prevalencia aumentada tanto en pacientes con LES (60% en algunos estudios)(6), como en AR(54). Se manifiesta con un marcado perfil aterogénico con elevación de LDL, lipoproteína (a) y triglicéridos y descenso de HDL(55,56). De los FRCV tradicionales se estima que es el que presenta mayor impacto sobre el desarrollo de enfermedad cardiovascular(10), además de vincularse en LES a menor sobrevida renal y mayor mortalidad(57). Los cambios del metabolismo lipídico se asocian con disfunción endotelial e incremento de lípidos hidroperoxidados, con disminución de la capacidad antioxidante del plasma tanto en LES(55) como en AR(58). Además de un nivel elevado de LDL oxidada (LDLox) que contribuye a AE acelerada, recientemente se han hallado niveles elevados de HDL oxidada (HDLox) lo que no solamente elimina el rol protector de las mismas, sino que las asocia a una acción pro inflamatoria y aterogénica en pacientes con LES y AR(59). La presencia de inmunoglobulinas IgG dirigidas a las LDLox se vincula también al desarrollo precoz de AE en el LES(60) y AR(61,62). Adicionalmente se han encontrado anticuerpos antiproteinlipasa, tanto en LES como en AR, responsabilizándolos de la hipertrigliceridemia que acompaña a estas enfermedades(63,64).
Es por todos conocido la influencia negativa que tienen los corticoides sobre el perfil lipídico, esto es particularmente cierto en el LES(65). La utilización de leflunomida en el tratamiento de la AR se vincula a alteraciones desfavorables del perfil lipídico(66). El uso de inmunosupresores y aspirina se correlaciona positivamente con la capacidad antioxidante mencionada, lo que sugiere un papel antiinflamatorio y antioxidante de estas terapias(67). Se ha documentado disminución de niveles de LDL-ox en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor(68).
]]>Hipertensión arterial
Presente en 30%-48% de pacientes con LES(24,69) dependiendo de las series consultadas, con una prevalencia aumentada en comparación con la población general. El uso extendido de corticoides y la enfermedad renal son factores que pueden explicar esta frecuente comorbilidad(70). Se observó además un incremento de la masa ventricular izquierda en los pacientes con LES comparado con controles, este incremento es independiente de las cifras de (hipertensión arterial) HTA y se constituye en un FRCV aislado(71). Algunos factores como ascendencia afro-americana o hispana, obesidad y compromiso renal, predisponen al desarrollo de HTA en LES(72).
En la AR, la HTA es hallada en 28% a 56% de los pacientes por algunos autores(73,74). Dado que la HT es prevalente en la población general, es riesgoso establecer un vínculo entre ésta y la AR. El uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ha sido vinculado a incremento de las cifras tensionales(75), siendo estos fármacos extensamente utilizados entre los portadores de AR.
Intolerancia a los hidratos de carbono/diabetes
Se encuentra diabetes hasta en 5% de los pacientes con LES(70). Se ha demostrado mayor incidencia de hiperinsulinemia e insulinorresistencia en este grupo, con sumatoria de criterios para síndrome metabólico hasta en 18% de los pacientes(76,77). El vínculo entre la insulinorresistencia y el LES parece explicarse por el estado inflamatorio crónico(78). Se ha descripto la presencia de anticuerpos anti-rreceptor de insulina en pacientes con LES, pero su prevalencia es baja(79). En la AR no se ha encontrado una prevalencia aumentada de diabetes respecto a la población general(80), sin embargo, la insulinorresistencia se ha reportado como un factor de riesgo independiente de AE en este grupo(81,82). La obesidad centroabdominal y la actividad inflamatoria se mostraron como factores predictores de insulinorresistencia(83), al igual que la utilización de glucocorticoides(84).
La resistencia a la insulina es un hecho demostrado en las EAIS, y permite estimar el vínculo entre inflamación y síndrome metabólico(85).
]]>Obesidad
Hallada en 20% a 56% de los pacientes con LES(6,26), vinculada a sedentarismo, corticoterapia e insulinorresistencia. Para algunos autores es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de lesiones ateroscleróticas en el LES(22), hallándose que contribuye de forma independiente al aumento de marcadores inflamatorios en esta población(86).
Similar es la situación en la AR donde se encuentra mayor prevalencia de lesiones ateroscleróticas en pacientes con sobrepeso(87). Para algunos autores, la AR determina un aumento en el índice de masa corporal (IMC) a través de disbalance de mediadores inflamatorios producidos por el tejido adiposo(88).
Sedentarismo
Es frecuente; hallado hasta en 70% de LES(6,69). Se vincula a una disminución de la capacidad aeróbica(89), disminución de la capacidad de ejercicio y fatiga persistente(90) en estos pacientes.
]]> TabaquismoSe describe como un factor predictor de eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares periféricos futuros en pacientes con LES(91). Se muestra además como factor de riesgo independiente para eventos trombóticos arteriales y venosos(92). Se encuentra un incremento en la actividad del LES en pacientes fumadores(93), lo que incrementa el riesgo AE como luego se detallará. En la AR fue un factor de riesgo independiente que se asoció de forma significativa al desarrollo de lesiones ateroscleróticas(32,42,94).
Se encontró asociación entre tabaquismo, elevación de marcadores inflamatorios como TNF-alfa(95), y mayores índices de actividad(96), lo que eleva el riesgo AE en pacientes con AR. A las ya conocidas complicaciones del tabaquismo, se agrega una disminución de las propiedades antioxidantes del plasma, con mayores niveles de LDLox plasmáticos(97).
Enfermedad renal
Hasta 9% de LES presentan insuficiencia renal en algunas series(69), lo que constituye un FRCV independiente. La presencia de proteinuria, que acompaña frecuentemente a la nefropatía lúpica, también aumenta el riesgo de enfermedad AE clínica y subclínica. El síndrome nefrótico se acompaña de hipercolesterolemia y ambiente pro trombótico, lo que contribuye al desarrollo de enfermedad cardiovascular(61). La presencia de enfermedad renal se ha establecido como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de AE en el LES(19).
Menopausia precoz
]]>Descripta hasta en 40% de LES(69,77), constatándose que la misma se adelanta en 3-4 años promedio si se compara con la población general, lo que elimina el rol protector de los estrógenos frente al desarrollo de AE(53). El uso de ciclofosfamida es el principal factor determinante de este fenómeno(70).
Hiperhomocisteinemia
Presente hasta en 11% de LES(69), se nomina como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de AE en esta población(98). En pacientes con AR también se ha encontrado una elevada prevalencia de hiperhomocisteinemia(99).
Actividad de la EAIS
El rol de la inflamación en el desarrollo y progresión de la lesión AE ha sido demostrado por muchos autores. Múltiples células del sistema inmunitario están presentes tempranamente en las lesiones AE, sus moléculas efectoras aceleran la progresión de las lesiones, y la activación de mecanismos inflamatorios se vincula fuertemente al desarrollo de eventos cardiovasculares(100,101). El hallazgo de niveles elevados de proteína C reactiva y su correlación con la presencia de AE precoz, tanto en el LES como en la AR(24,102,103), permite vislumbrar el vínculo existente entre actividad inflamatoria y AE. En pacientes con LES, la persistencia de actividad basal(16), el padecimiento de larga data y la presencia de un score de daño establecido elevado (traducción de secuelas no reversibles vinculadas a períodos previos de actividad o tratamiento, o ambos, de los mismos) se asociaron a AE precoz. Del mismo modo, el uso de menores dosis de prednisona y la no utilización de azatioprina y ciclofosfamida se vincularon a AE temprana(16). El tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor se correlaciona con una prevalencia disminuida de AE subclínica(104), vinculándose a mejoría significativa de la disfunción endotelial corroborada mediante dilatación mediada por flujo(105). En la AR, la asociación entre duración y actividad de la enfermedad con AE no es tan clara. Mientras algunos autores no encuentran un claro vínculo(106), otros hallan que la duración de la enfermedad, erosiones articulares precoces, presencia de nódulos reumatoideos(38) y manifestaciones extrarticulares severas(107), se correlacionan con el desarrollo de AE. Al igual que en el LES, el adecuado tratamiento inmunosupresor de la AR disminuye el desarrollo de lesiones ateromatosas y enfermedad cardiovascular(108).
]]>Corticoterapia
Son conocidos los efectos adversos del tratamiento corticoideo en lo que se refiere a las alteraciones del perfil lipídico, intolerancia a hidratos de carbono, HTA y distribución de la grasa corporal. Múltiples autores han encontrado vinculación entre exposición a los corticoides y desarrollo de enfermedad aterosclerótica clínica y subclínica en LES(6,7,19). No está claro si es la dosis acumulativa, el tiempo de exposición o altas dosis, lo que genera mayor afección vascular(53). Se describe que una dosis mayor o igual a 10 mg/día de prednisona se asocia a cambios desfavorables del perfil lipídico, mientras que dosis menores no generan cambios significativos(6,109). En sentido contrario, el inadecuado control del estado inflamatorio se constituye en un factor de riesgo(15), con mayor incidencia de lesiones en aquellos pacientes que presentan actividad basal persistente(16), y para ello la corticoterapia se torna frecuentemente necesaria. En la AR el rol de la corticoterapia en el desarrollo de lesiones ateroscleróticas es controvertido. Algunos estudios(110) demuestran que es factor de riesgo independiente para ateromatosis carotídea temprana y mayor rigidez arterial, mientras que otros no hallan vínculo entre dosis acumulativas y desarrollo de lesiones vasculares(17,111).
Anticuerpos antifosfolípido
Es controversial el rol de los mismos en el desarrollo de lesiones ateroscleróticas clínicas o subclínicas. Algunos investigadores(23,112,113) encuentran relación entre los mismos y el desarrollo de lesiones AE en el LES, mientras que otros(18,22) no hallan un vínculo claro entre ambos fenómenos. En la AR algunos estudios encuentran mayor incidencia de AE en los pacientes con altos títulos de anticuerpos anticardiolipina(114). En una revisión reciente, Bruce(53) concluye al respecto que son necesarios estudios randomizados a largo plazo para determinar la verdadera influencia de los anticuerpos antifosfolípido (APA) en la aterogénesis.
Otros factores de riesgo cardiovascular
]]>La presencia de anticuerpos anticélula endotelial se vincula a AE subclínica en el LES(115). Otros hallazgos vinculados al desarrollo de lesiones ateroscleróticas son altos niveles de interleuquina 6 (IL6), elevación de monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1)(116) y bajo índice de activación de transforming growth factor-beta1 (TGF)-beta1(117).
Valoración del riesgo cardiovascular, consideraciones clínicas y objetivos terapéuticos
Los scores de riesgo cardiovascular como el de Framingham y el desarrollado en el contexto del estudio PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) para valorar el riesgo en pacientes jóvenes, no se mostraron útiles para predecir riesgo AE en pacientes con LES(40) y AR(118). Desde el punto de vista práctico, debe estimarse un riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayor al estimado por estos scores pues no consideran los factores asociados a EAIS. Las manifestaciones clínicas de AE no difieren de las halladas en la población general, excepto por la edad de presentación. Este hecho es importante ya que puede subestimarse la relevancia de algunas manifestaciones, como el angor en la población joven. En pacientes con LES los factores de riesgo más frecuentemente asociados a angor fueron HTA y obesidad(119).
En los pacientes con AR se ha encontrado mayor prevalencia de isquemia silente que en la población general(120), así como mayor frecuencia de muerte súbita(121). Es frecuente que los FRCV no sean adecuadamente reconocidos tanto por el paciente como por el médico y, por tanto, inadecuadamente tratados(122). Se recomienda el screening regular de los FRCV en los pacientes con EAIS. Debe incluir interrogatorio en referencia a tabaquismo, medida de presión arterial y peso corporal, perfil lipídico, antecedente familiar de enfermedad cardiovascular temprana y glicemia de ayuno. La dosificación de homocisteína no está indicada de rutina(123). La búsqueda de disfunción endotelial por métodos no invasivos es recomendada por muchos expertos, dado que algunos fármacos pueden revertir estas alteraciones(124). Se recomienda la realización de radiografía de tórax, electrocardiograma (ECG) y ergometría como parte de la valoración cardiovascular; aunque discutida su realización sistemática, algunos expertos preconizan la realización de eco doppler de vasos de cuello para la búsqueda de ateromatosis subclínica(125). El ecocardiograma no debe ser solicitado de rutina sino ante la sospecha de pericarditis, endocarditis, hallazgos anormales en ECG, HTA pulmonar(126) o HTA sistémica. Basado en el concepto de que el LES imprime una condición similar a la diabetes en lo que refiere al riesgo cardiovascular y ante la ausencia de guías específicas, muchos expertos(61,127) sugieren valores objetivo propuestos por la American Diabetes Association(128) (tabla 3). Los mismos se podrían hacer extensivos a portadores de AR u otras EAIS.
Intervenciones terapéuticas
]]>El control agresivo de los FRCV tradicionales y no tradicionales debe ser uno de los objetivos terapéuticos en los portadores de EAIS. Presentamos a continuación evidencia acerca de las principales medidas no farmacológicas(128) a considerar (tabla 4), así como los beneficios de los diferentes grupos de fármacos usualmente utilizados.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).
Bloqueadores de los receptores de AT II
Han demostrado efectividad en revertir alteraciones vinculadas a disfunción endotelial(129,130) . Además de ser reconocidos nefroprotectores y antiproteinúricos en pacientes con enfermedad renal establecida(131) , presentan el beneficio adicional de mejorar el perfil lipídico(132) .
]]>Estatinas
Además de su conocido efecto hipolipemiante, se han mostrado eficaces en revertir la disfunción endotelial vía síntesis de óxido nítrico(133) y mejorar la vasodilatación dependiente del endotelio; este efecto beneficioso fue independiente de la presencia de otros FRCV(134). Poseen propiedades inmunomoduladoras y reguladoras de la respuesta inflamatoria(135) , hecho que se traduce en una disminución en los niveles de proteína C reactiva(136) , IL6 y FNT(137) en quienes la consumen. Los efectos relatados son consecuencia de la disminución en la producción de citoquinas pro inflamatorias, moléculas de adhesión vascular, reducción en la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad en las células presentadoras de antígeno y reducción de especies reactivas de oxígeno(138). En referencia al LES, estudios en animales muestran retraso en el establecimiento y progresión de la enfermedad en aquellos tratados con estatinas(139) . También en modelos experimentales se demuestra disminución en los títulos de anti DNA, reducción de hipertrofia glomerular y depósito de inmunocomplejos glomerulares, disminución de proteinuria y valores de urea(140) . En estudio con uso de atorvastatina en pacientes con LES también fue observada disminución de actividad de la enfermedad. En pacientes con AR se mostraron beneficiosos en el control de la enfermedad, con reducción de la actividad, disminución de marcadores inflamatorios y mejoría de la disfunción endotelial(141) . Se ha documentado una disminución del espesor mediointimal arterial en pacientes con AR tratados con estatinas(142) .
La evidencia acerca de los efectos beneficiosos de las estatinas ha llevado a recomendar, por parte de algunos autores, su uso sistemático en los pacientes con enfermedades autoinmunitarias(143) .
Aspirina
Su uso en LES está recomendado cuando existe enfermedad vascular conocida (infarto agudo de miocardio, angina, stroke), asociación con otro FRCV (HTA, diabetes, dislipemia, tabaquismo) y en los casos en que coexista la presencia de anticuerpos antifosfolópido(135). Los mismos autores concluyen que su uso debe ser considerado en la mayoría de los pacientes. En aquellos que están tratados con warfarina, la adición de aspirina no genera beneficio adicional(144) .
En pacientes con AR tratados con aspirina se observo una disminución significativa de manifestaciones clínicas por AE(145) .
]]>Tratamiento inmunosupresor/inmunomodulador
Dado que la actividad de la enfermedad es pro aterosclerótica, es razonable asumir que el adecuado tratamiento inmunosupresor constituye un factor protector. Múltiples estudios avalan esta afirmación(16,17,37,108,110,111).
Antimaláricos
Disminuyen los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos, elevando los niveles de HDL, tanto en pacientes con LES(146,147), como AR(148) . Muestran capacidad para disminuir la síntesis hepática de colesterol y los niveles de VLDL, con un incremento significativo de la síntesis de HDL(125). Disminuye la LDL a expensas de un incremento en la remoción plasmática de la misma(149) . La hidroxicloroquina presenta propiedades antitrombóticas(150) y antiagregante plaquetaria(151) , lo que puede generar un beneficio adicional en esta población.
Se ha comunicado la presencia de niveles más bajos de glicemia de ayuno en los pacientes tratados con antimaláricos vinculado a un alargamiento de la vida media del complejo insulina-receptor(53). En pacientes con AR el uso de antimaláricos se asoció a menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus(152) . La no utilización de antimaláricos se asoció a incremento de enfermedad vascular subclínica demostrada(153) , y se constituyó en un factor predictor de enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular en pacientes con LES(10).
]]> Metotrexate y otras drogas modificadorasde la artritis reumatoide
El tratamiento de la AR con metotrexate (MTX) se vinculó a descenso del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular(154) , disminución del espesor mediointimal carotídeo(155) y descenso de la mortalidad por causa cardiovascu-lar(156). La ausencia de tratamiento con drogas modificadoras de la AR (DMAR) o corticoides se asoció a alteraciones desfavorables del perfil lipídico(157) y aumento de resistencia a la insulina(158) en esta población. En dosis más altas el MTX puede causar hiperhomocisteinemia, prevenible mediante el uso de ácido fólico.
Otros inmunosupresores
Los fármacos anti TNF utilizados en la AR han mostrado disminuir la disfunción endotelial(159) y la progresión de AE subclínica(160) en esta población. De forma adicional determinan elevación en los niveles de HDL(161) y disminuyen la resistencia a la insulina(162) .
En la tabla 5 se resumen las principales estrategias dirigidas al control de los FRCV para pacientes con EAIS de acuerdo con evidencia encontrada en la literatura médica.
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Summary
Patients with systemic autoimmune diseases have an increased risk to develop atherosclerosis. This is due to the presence of traditional cardiovascular risk factors – dysli-pidemia, high blood pressure, diabetes, smoking, obesity, sedentary lifestyle– and non-traditional ones –the disease itself, hyperhomocisteinemia, corticotherapy– , which rise in a number of ways. Absolute cardiovascular risk scores were not useful to predict cardiovascular disease in this population since by considering just the traditional cardiovascular risk factors futures events are being underestimated. Systematic screening of cardiovascular risk factors and looking for subclinical atherosclerosis must be a part of the follow-up routine for this population. Upon absence of specific guidelines and understanding systematic autoimmuune diseases is a cardiovascular risk factor similar to diabetes mellitus, therapeutic objectives adopted are similar to those used for the latter. Aggressive pharmacological and non-pharmacological control of cardiovascular risk factors is the only way to reduce and is one of the leading causes of death in carriers of systemic autoimmune diseases.
Résumé
Les patients ayant des maladies auto-immunes systémiques (MAIS) risquent de subir athérosclérose (AS).Cela est dû aux facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) traditionnels –dislipémie, hypertension artérielle, diabète, tabagisme, obésité, sédentarisme– et pas tradi-tionnels –activité de la maladie, hyperhomocystéinémie, corticothérapie– qui y sont exacerbés pour de différentes voies. Les scores de risque cardiovasculaire absolu se sont avérés inutiles pour prédire des troubles cardiovasculaires chez ces patients, puisque ne tenant compte que des FRCV traditionnels, le risque de futurs événements est sous-estimé. Les données cliniques ont des caractéristiques différentielles qui doivent être consi-dérées dans la pratique clinique. Le screening systéma-tique des FRCV ainsi que la recherche d’athérosclérose subclinique doivent faire partie du suivi de routine de cette population. N’ayant pas de guides spécifiques et sachant que les MAIS comportent un risque cardiovasculaire (CV) comparable à celui du diabète mellitus, les objectifs thérapeutiques se rapprochent de ceux proposés pour cette maladie-là. Le contrôle agressif des FRCV avec des mesures pharmacologiques et pas pharmacologiques devient la seule voie pouvant réduire une des principales causes de mort chez les porteurs de MAIS.
Resumo
Os pacientes com enfermidades auto-imunes sistêmicas (EAIS) têm um risco maior de apresentar aterosclerose (AE). Isto se deve a presença de fatores de risco cardiovascular (FRCV) tradicionais –dislipemia, hipertensão arterial, diabete, tabagismo, obesidade, sedentarismo– e não tradicionais –atividade da doença, hiperhomocisteinemia, corticoterapia– que por diferentes causas estão aumentados. Os indicadores de risco cardiovascular absoluto não foram úteis para fazer a predição de doença cardiovascular nesta população, pois considerando somente os FRCV tradicionais subestimam o risco de futuros eventos. As manifestações clínicas têm características diferenciadas que devem ser consideradas para não serem subestimadas na prática clínica. A triagem sistemática dos FRCV e a busca de ateroscleroses sub-clínica devem ser parte da rotina de seguimento desta população. Considerando a falta de pautas específicas e considerando que as EAIS apresentam um risco cardiovascular (CV) similar à diabetes mellitus, os objetivos terapêuticos são semelhantes aos propostos para esta patologia. O controle agressivo dos FRCV com medidas farmacológicas y não farmacológicas é o único caminho capaz de reduzir uma das principais causas de morte em portadores de EAIS.
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