* Ex Profesor Adj. de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

† Asistente de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

‡ Profesor Agdo. de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

¶ Médico Pediatra de Policlínica de Referencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Ministerio de Salud Pública. Uruguay.

†† Médico residente en Administración Hospitalaria. Uruguay.

‡‡Auxiliar de Enfermería del Departamento de Emergencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Ministerio de Salud Pública. Uruguay.

Correspondencia: Dra. Cristina Zabala

Cooper 2307. Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: criszabala@hotmail.com

Recibido: 12/5/2007.

Aceptado: 27/12/2007.

El éxito en la calidad del sistema asistencial requiere organización, integración e interrelación entre los diferentes niveles de atención. Los niveles de atención son una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos(1,2).

Tradicionalmente se identifican tres niveles. Primer nivel: permite resolver las necesidades básicas y más frecuentes en la atención de la salud. Constituye la puerta de entrada al sistema de salud y da cobertura a 100% de la población que habita en un territorio determinado. Si está bien organizado y cuenta con los recursos necesarios, puede resolver 80% de los problemas de la población.

Segundo nivel: responde a necesidades menos frecuentes y que requieren para su resolución de procedimientos más complejos. Se estima que entre el primer y segundo nivel se podría satisfacer hasta 90%-95% del total de necesidades de salud de la población.

Tercer nivel: se reserva para la atención de los problemas poco frecuentes y que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología(3,4).

Las actuales autoridades de nuestro país tienen como objetivo optimizar el sistema de salud. Para ello es necesario reorientar el gasto potenciando el primer nivel de atención, fortaleciendo la comunicación entre los niveles, aplicando las herramientas necesarias para la monitorización de los profesionales de salud e instituciones en sus diferentes escalafones. El modelo al que se aspira es el de un sistema en el cual las personas puedan acceder a una red y no a servicios aislados, bajo la estrategia de atención primaria, en la que los distintos componentes actúen en función de las necesidades de los destinatarios(5).

El sistema de referencia-contrarreferencia es uno de los eslabones de esta red. Se define como referencia la derivación del paciente desde un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor complejidad de asistencia, debido a que los recursos propios y disponibles del primer nivel de atención no permiten dar respuesta a las necesidades del paciente.

Contrarreferencia es la derivación de los pacientes en sentido inverso, en la cual se envía al lugar de origen la información sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. Una adecuada contrarreferencia constituye la expresión formativa más práctica, por ser un factor de retroalimentación estrechamente vinculado con la actividad concreta que se realiza(6,7).

El Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), situado en la capital del país, es el hospital pediátrico de nivel secundario y terciario de referencia nacional. Cuenta con 291 camas de cuidados moderados, 20 camas de cuidado intermedio e intensivo y 16 policlínicas de especialidades. Recibe un gran número de pacientes, algunos de los cuales podrían haberse resuelto en niveles de menor complejidad. Esto puede deberse a que no se cuenta con los recursos necesarios en estos niveles o a una inadecuada utilización de los servicios de salud.

En octubre de 2003 se implementó un sistema de triage o clasificación de las interconsultas a especialistas, para hacer frente a la elevada demanda insatisfecha. Este triage es realizado por médicos de la policlínica de referencia de acuerdo a criterios preestablecidos de derivación (anexo 3). Actualmente se realiza el triage de las solicitudes de interconsulta de Montevideo, Canelones, Maldonado y San José para las especialidades de neuropediatría, gastroenterología y neumología. Esos departamentos del interior fueron elegidos por su cercanía a Montevideo, con el proyecto de ampliar en un futuro el triage al resto de los departamentos ubicados al sur del río Negro. Las especialidades seleccionadas fueron aquellas en que se constató previamente en los informes anuales una demanda insatisfecha importante(*).

Al ser el Departamento de Emergencia y la Policlínica Pediátrica General de Referencia las principales vías de llegada de pacientes al Hospital Pediátrico, surge la necesidad de profundizar en la información disponible sobre su funcionamiento, con la finalidad de identificar problemas en la red de atención a los usuarios y mejorar la planificación de la atención pediátrica.

Se registraron los siguientes datos: departamento de procedencia del paciente, lugar de procedencia de la derivación, profesional que la indica, motivo de la derivación, tipo de traslado (concurre por sus propios medios, en ambulancia con o sin personal de salud), necesidad de paraclínica, consulta con especialista y tratamiento recibido.

Estos datos se obtuvieron del pase y de la historia clínica del DEP (anexo 5).

Se seleccionaron los pacientes que concurrieron al DEP con pase realizado por médico. Se analizaron los correspondientes a dos días de la semana en forma rotativa, exceptuando los fines de semana.

Se consideró que el paciente requería atención en el tercer nivel si luego de ser asistido en el DEP requirió:

Para evaluar la calidad del pase se utilizaron los siguientes criterios:

La calidad se consideró buena si los tres ítems eran afirmativos, regular con dos ítem afirmativos, mala con un solo ítem afirmativo. En caso de ser totalmente ilegible se consideró mala.

Se calcularon medianas como medida de tendencia central y porcentajes. Se realizó comparación de proporciones mediante el test de c2. Los resultados se procesaron mediante Epi Info 6.04.

Se registraron 2.529 interconsultas desde agosto de 2005 hasta diciembre de 2006.

Del total de los casos, 69% procedía de Montevideo, 25% de Canelones, 4% de San José y 2% de Maldonado. Los resultados se muestran en la tabla 1.

La mediana de edad de los niños fue de 7 años con un rango de 1 a 14 años.

Los centros que más solicitaron consulta con especialista fueron: Hospital de Canelones 24%, La Cruz de Carrasco 12%, Cerro 12%, Piedras Blancas 8%, Intendencia Municipal de Montevideo (IMM) 8%, Jardines del Hipódromo 8% y Sayago 6% (tabla 2).

La calidad de los datos fue buena en 30% (n=759) de los casos; regular en 44% (n=1.113), y mala en 26% (n=657). La derivación fue justificada en 89% de los casos y no justificada en 11%.

La comunicación telefónica aclaró en algunos casos el objetivo de la interconsulta cuando la referencia no fue adecuada (datos no registrados), pero en otras ocasiones no se logró encontrar al colega que había solicitado la derivación.

La calidad del pase fue similar en Montevideo y Canelones (p>0,05) y la consulta justificada se asoció más con el paciente derivado de Montevideo (p<0,05) (tablas 3 y 4).

Para utilizar en forma adecuada los recursos de un sistema de salud es importante que los problemas se asistan en el nivel que corresponde de acuerdo a su complejidad(5,8,9). No obstante, en una red asistencial es frecuente que los centros de tercer nivel, con recursos humanos y técnicos muy especializados, asistan problemas de salud de naturaleza no compleja(3,6,10). El sistema de referencia-contrarreferencia articula los tres niveles de atención y le ofrece al usuario recursos y tecnología adecuada al problema, aplicando criterios de oportunidad, eficiencia y eficacia.

Los resultados de este trabajo confirman el inadecuado uso de los recursos destinados a la atención a la salud en el hospital pediátrico de referencia nacional.

El número de consultas a especialista es muy elevado, lo que genera demanda insatisfecha. El 11% de los pases correspondía a niños que podrían haberse resuelto en su policlínica barrial sin necesidad de traslado al HP-CHPR. Podría contribuir a la solución de este problema la existencia de guías para el médico que asiste a niños en el primer nivel de atención que definan los criterios y lugares de derivación de acuerdo con la capacidad resolutiva de los establecimientos de la zona(11).

De los pacientes adecuadamente derivados, la mayoría (69%) se canalizó rápidamente a través del triage a la PPGR, donde se resolvió el problema con los recursos disponibles en el hospital de referencia.

De los pases justificados a especialista la real demanda correspondió a neuropediatría. Parece imprescindible contar con neuropediatras en sitios estratégicos dentro de la red de atención primaria. Esto evitaría el traslado del paciente al hospital de referencia y disminuiría la demanda insatisfecha. Si los pediatras del primer nivel pudieran acceder directamente a la paraclínica especializada en situaciones específicas, de modo que el niño llegue correctamente estudiado al especialista, las consultas podrían disminuir en número y no habría quizá tanta demora(11).

La calidad del pase fue insatisfactoria en 70% de los casos. Esto genera problemas asistenciales y médico-legales. La legilibilidad de la escritura en un pase, en el cual el colega comunica por escrito la identificación del problema y los datos que él dispone de la historia clínica del niño, es una pieza clave para poder interpretar la situación. La comunicación telefónica con el médico que refirió al niño permitió superar esta dificultad en muchas ocasiones. La comunicación entre los diferentes colegas muchas veces es difícil de lograr. El intercambio de opiniones, ya sea por correo o teléfono, enriquece siempre la asistencia del paciente-problema y al equipo médico tratante(12,13). El pase es un documento médico-legal que si está bien formulado constituye la mejor garantía en caso de reclamos por parte del usuario. La calidad de los pases y de todos los registros médicos es un tema fundamental en la educación médica continua. La calidad del pase fue similar en Montevideo y Canelones. Sin embargo, la derivación injustificada predominó en Canelones.

Una vez que el paciente se resuelve es contrarreferido a su médico de cabecera. No se dispone aún de datos que evalúen si lo realizado en la PPGR satisfizo las expectativas del colega que derivó al paciente al especialista y si el pase correspondiente presentaba o no buena calidad.

La derivación de pacientes al DEP no había sido estudiada anteriormente. La muestra analizada puede no ser representativa, sin embargo, los datos obtenidos constituyen un llamado de atención para estudiar este problema en profundidad. De los pacientes derivados, 74% no requería este nivel de atención y la mitad se trasladó en ambulancia. De los pacientes trasladados en ambulancia con médico, 58,5% no requería atención en el tercer nivel. El esfuerzo y los recursos humanos y materiales mal utilizados en este proceso requieren urgentes propuestas destinadas a revertir la situación. En cuanto a los motivos para que esto suceda, el desconocimiento del funcionamiento de la red de atención, con posibilidad de realizar determinada paraclínica y tratamientos en centros de atención primaria de la zona de referencia o en centros de segundo nivel, el miedo a la mala praxis, la presión que pueden ejercer los familiares para ser trasladados, la ausencia de pediatras en muchos centros, pueden ser algunas de las causas del mal uso del hospital de tercer nivel.

La calidad de los pases fue buena en un alto porcentaje, lo que muestra que el médico reconoce el problema del paciente en forma correcta, pero no lo deriva al nivel de complejidad que corresponde. Sólo 26% de los niños fue visto por pediatra previo a su derivación. Dentro de la red de atención debería existir mayor disponibilidad de pediatras que pudieran ser consultados en los casos no urgentes previos a su derivación al DEP.

Para promover la utilización adecuada y eficiente del HP-CHPR es necesario aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel y mejorar la accesibilidad, tanto geográfica como organizativa, a los centros de salud y a las consultas especializadas ambulatorias(3,9). El médico que trabaja en policlínicas o sistemas de emergencia móvil debe conocer el funcionamiento de la red asistencial del MSP, que cubre la asistencia de 410.097 niños y adolescentes menores de 15 años de Uruguay*.

De esta forma disminuirá el número de pacientes que acuden al hospital por iniciativa propia o derivados por médico sin criterios de derivación.

Se deben establecer medidas para racionalizar el uso de recursos y promover la eficiencia del sistema, de manera que cada nivel de atención asuma el seguimiento de los pacientes según grados de competencia y complejidad. La referencia de pacientes al hospital y la contrarreferencia a su vez deben ser evaluadas periódicamente para ajustar y mejorar la asistencia que se brinda(3,13,14)..

Si el sistema comienza a mejorar y el paciente es derivado según criterios definidos de consulta al especialista que se encuentre en el tercer nivel o que requiera de un tercer nivel en forma urgente, se logrará la racionalización de los recursos necesarios en la PPGR y en el DEP.

A la directora del HP-CHPR, Dra. B Silva, a la Profesora Dra. Ana María Ferrari, a las Dras. M. Debat, L. Seoane e Y. Reggiardo.

Introduction: following a global trend, the health system in our country is undergoing modernization and reform processes with the purpose of making their capabilities suitable for the needs of the population. Under this framework, the structure and management of the health system are important tools to achieve this goal. To this end, the different levels of health care providers need to be well coordinated. A reference-contrareference system is a tool that provides physicians with criteria and homogeneous procedures that enable their channeling the demand for health care services and to use the system efficiently.

Objectives: the study aims to analyze how patients consulting at the Emergency Department and the General Pediatrics Reference Policlinic are referred to the Pereira Rossell Hospital.

Method: a descriptive study was conducted, based on performing triage assessment of interconsultations at the first level of health care to neuropediatrics, neumology and gastroenterology services in the General Pediatrics Reference Policlinic from August 2005 to December 2005. Referrals were analyzed from the emergency service at the Pereira Rossell Hospital from September to December, 2006.

Coded tables were prepared to evaluate interconsultations with specialists and referrals to the Emergency Service. Percentages were calculated and the data was analyzed using Epi Info 6.04.

Results: evaluation of children referred to a specialist, 69% of them came from Montevideo. After performing triage assessment, 69% of all interconsultations were referred to the reference policlinic. Neuropediatrics was the most requested specialty in 60% of cases. Subsequent to triage, 30% of all children referred to neuropediatrics were redirected to this specialty, 0.05 were referred to gastroenterology and 0.03 to neumology. The data quality was good in 30% of the cases. Referral was appropriate in 89% of cases.

Evaluation of referrals to the Emergency Service. Out of all consultations during the period of study, 24% resulted from referrals. 7.6% of them were ananlyzed. 73.2% came from Montevideo and 20% from Canelones. 39% of patients were referred by mobile emergency units. 26% of patients were referred by pediatricians and the rest by general physicians or family doctors. The most frequent cause for referral (29.6%) corresponded to specialists’ request. The quality of referral was good in 64% of cases.

57% of patients were transferred by an ambulance along with a physician. In 58.5% of cases it was not necessary to refer them to the third level of assistance.

Conclusions: results show resources are inefficiently used. We need to set specific measures to rationalize the health care system and promote its efficacy. Measures to improve functioning of the reference-contrareference system and the timely and appropriate referral to a specialist at the Perreira Rossell Hospital are suggested.

Introduction: dans notre pays, ainsi que dans le monde entier, les systèmes de santé subissent des processus de modernisation et des réformes afin d’adapter leurs capacités aux besoins de la population. Or, la structure et la gestion du système de santé sont importantes pour atteindre cet objectif. Il s’avère fondamental assurer une harmonisation parmi les différents niveaux d’assistance. Un système de référence- contre référence (SRC) est un outil qui met à la portée des médecins des critères et des procédés homogènes qui permettent de guider les demandes vers des services de santé et en faire un emploi efficace.

Objectif: analyser les entrées de patients à l’Hôpital Pédiatrique du Centre Hospitalier Pereira-Rossell (HP-CHPR) à travers le Département d’Urgence (DEP) et de la Polyclinique Pédiatrique Générale de Référence (PPGR).

Matériel et méthode: on fait une étude descriptive des registres dérivés du triage des inter consultations des polycliniques d’assistance primaire aux services de neuropédiatrie, de pneumologie et de gastro-entérologie à la PPGR, depuis août 2005 jusqu’en décembre 2006. On étudie aussi les ordonnances au DEP du CHPR de septembre à décembre 2006.

On a élaboré des fiches codées pour évaluer l’inter consultation au spécialiste, ainsi que pour évaluer l’entrée au DEP. On a fait les pourcentages. Les données ont été classées avec Epi Info 6.04.

Résultats: évaluation des enfants dérivés à des spécialistes: 69% provenant de Montevideo. Après le triage, 69% des interconsultations ont été dérivées à la polyclinique de référence. Neuropédiatrie a été la plus sollicitée pour 60% des enfants dérivés. Du total des enfants ayant une ordonnance pour aller chez le neuropé-diatre, 30% ont été dérivés à cette spécialité, 0,05% à gastro-entérologie et 0,03% à pneumologie. La qualité des données a été bonne à 30% des cas. Les ordonnances opportunes à 89%.

Evaluation des admissions au DEP: de la totalité des consultations, 24 % avaient une ordonnance, 7,6% ont été analysées. 73,2% provenaient de Montevideo, 20% de Canelones. 39% des patients avaient été dérivés depuis des systèmes d’urgence mobiles. 26% des ordonnances ont été faites par le pédiatre et le reste par le généraliste ou le médecin de famille. Le motif le plus fréquent d’ordonnance est pour demande du spécialiste (29,6%) et la qualité en est bonne à 64% des cas.

57% des patients ont été déplacés en ambulance avec un médecin ; de ce pourcentage, 58,5% n’avait pas besoin de troisième niveau d’assistance.

Conclusions: les résultats montrent un emploi inefficace des ressources. Il s’avère indispensable d’adopter des mesures dans le but d’améliorer le système d’assistance. On en propose ici, pour ajuster le fonctionnement du SRC et l’ordonnance opportune et adéquate à un spécialiste du HP-CHPR.

Introdução: no nosso país, como no resto do mundo, os sistemas de saúde estão submetidos a processos de modernização e reforma buscando adequar sua capacidade às necessidades da população. Dessa forma, a estrutura e a gestão do sistema de saúde são veículos importantes para atingir o objetivo. Para fazer um bom uso dessa rede, é fundamental garantir uma boa coordenação entre os diferentes níveis de atenção. Um sistema de referência e contra-referência (SRC) é uma ferramenta que coloca a disposição dos médicos, critérios e procedimentos homo-gêneos que permitem canalizar a demanda de serviços de saúde e utilizar o sistema de atenção de forma eficiente.

Objetivos: analisar a derivação de pacientes ao Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar Pereira Rossell (HP-CHPR) através do Departamento de Emergência (DEP) e da Policlínica Pediátrica Geral de Referência (PPGR).

Material e método: realizou-se um estudo descritivo a partir dos registros correspondentes a triagem das inter-consultas das policlínicas de atenção primária aos serviços de neuropediatria, pneumologia e gastroenterologia realizados na PPGR desde agosto de 2005 a dezembro de 2006. Também foram analisados os encaminhamentos realizados ao DEP do CHPR no período setembro- dezembro de 2006.

Foram preparadas fichas codificadas tanto para avaliar a consulta com um especialista, bem como para avaliar o encaminhamento ao DEP. Foram calculadas porcentagens. Os dados foram processados utilizando Epi Info 6.04.

Resultados: avaliação das crianças derivados a especialistas: 69% dos casos eram de Montevidéu. Depois da triagem, 69% das consultas foram derivadas à policlínica de referência. A especialidade mais solicitada foi neurope-diatria - 60% das referencias.

Depois da triagem, das crianças referidas a neuropedia-tria 30% foi encaminhada a essa especialidade, 0.05% a gastroenterologia e 0,03% a pneumologia.

A qualidade dos dados foi boa em 30% dos casos. O encaminhamento foi oportuno em 89% dos casos.

26% dos encaminhamentos foram realizados por pediatra e os demais por médico geral ou de família. O motivo mais freqüente foi por solicitação de especialista, 29,6%. A qualidade da referencia foi boa em 64%.

57% dos pacientes foram transladados em ambulância com médico; 58,5% desses pacientes não necessitava atenção de nível terciário.

Conclusões: os resultados encontrados mostram uma utilização ineficiente dos recursos. É necessário estabele-cer medidas para racionalizar o sistema de atenção e promover sua eficácia. Propõem-se medidas para melhorar o funcionamento do SRC e o encaminhamento oportuno e adequado a especialistas no HP-CHPR.