Dres. Carlos Bazzano*, Mariela Álvarez†, Miguel Martínez‡

† Asistente de Clínica Dermatológica del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

‡ Prof. Titular de Clínica Dermatológica del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Prof. Adj. Dr. Carlos Bazzano

Clínica Dermatológica del Hospital de Clínicas

Av. Italia s/n CP 11.600 Montevideo, Uruguay

Correo electrónico: cbazzano@hc.edu.uy

Presentado: 27/8/07.

Aceptado: 11/02/08.

Muchos procedimientos de cirugía dermatológica se realizan en regiones anatómicas donde las opciones de reparación del defecto quirúrgico se ven limitadas debido a la imposibilidad de realizar cierre simple de la brecha quirúrgica o de obtener colgajos cutáneos adecuados debido al excesivo tamaño de la misma en relación con la piel disponible en el entorno. Esa situación es frecuente en cirugías realizadas en los dedos, en manos, pies, pabellones auriculares así como en cuero cabelludo calvo y fibroso del adulto mayor. En esos casos las opciones de reparación se reducen al injerto cutáneo o a la cicatrización por segunda intención.

Los injertos cutáneos requieren la creación de un segundo defecto quirúrgico que también deberá cicatrizar, necesitan cuidados estrictos, producen malestar en el paciente y su resultado estético es regular(1). Por su parte, la cicatrización por segunda intención "clásica", si bien no crea una segunda herida quirúrgica, comparte con los injertos las molestias para el paciente y el pobre resultado estético final.

En ese sentido los apósitos de hidrocoloidales –cuyo uso en áreas hipóxicas con mala circulación sanguínea y fibrosis ha sido ampliamente demostrado– podrían representar una alternativa terapéutica útil para la reparación de defectos quirúrgicos en estas situaciones clínicas.

Los apósitos hidrocoloidales están constituidos por una matriz de carboximetilcelulosa sódica, gelatina, pectina y adhesivos que es montada sobre un film semipermeable de espuma. Esto produce un apósito adherente y oclusivo, que forma un gel sobre la superficie de la solución de continuidad cutánea, permitiendo la cicatrización en un microambiente húmedo.

Estos apósitos son impermeables al vapor de agua y al aire, lo que produce condiciones locales que permiten la rehidratación de escaras necróticas y su posterior autolisis, reducen el dolor, estimulan el tejido de granulación y la epitelialización, ofreciendo la posibilidad de controlar el proceso de cicatrización(2). Sus propiedades de barrera permiten al paciente realizar sus actividades diarias confortablemente, con menor riesgo de contaminación(3). Existe una gran cantidad de publicaciones acerca de las aplicaciones de los apósitos hidrocoloidales para promover la cicatrización en heridas agudas y crónicas, tales como úlceras venosas de miembros inferiores, escaras por decúbito, cirugía de Mohs, cicatrización de la pared abdominal poslaparotomía, zonas donantes de injertos cutáneos, escisión de sinus pilonidal, matricectomías parciales y en acné queloideo de la nuca(4-11).

El objetivo de este estudio es evaluar la aplicación de apósitos hidrocoloidales como una alternativa terapéutica para la reparación de defectos quirúrgicos en aquellas situaciones en las que por su localización no es posible técnicamente realizar un cierre simple o un colgajo cutáneo.

Se incluyeron diez pacientes (seis varones y cuatro mujeres) con edades comprendidas entre 14 y 75 años (mediana de 47 años), quienes consintieron en participar del estudio. Todos iban a ser sometidos por indicación médica independiente al grupo de trabajo, a cirugías que dejarían defectos que sería técnicamente muy dificultoso poder reparar mediante cierre simple o colgajos cutáneos locales. Previamente se les entregó un formulario de consentimiento en el que constaba una explicatoria de las opciones terapéuticas disponibles, del procedimiento a emplear, así como beneficios y riesgos del uso de apósitos de hidrocoloides en la reparación de la herida quirúrgica, tiempo aproximado de curación y frecuencia de los controles posoperatorios.

Las topografías lesionales eran dorso de mano, palma de mano, quinto dedo de mano, dedo pulgar, cara anterior de pierna, dedo mayor de pie, talón, cuenca auricular, cuero cabelludo y cuello.

Una vez realizada la correcta hemostasia, se ocluyó la brecha quirúrgica con un apósito hidrocoloidal (Duoderm CGS™ o Duoderm Extra Thin™). En los casos del talón y del dedo mayor de pie se utilizó, además, alginato de calcio (Kaltostat™) en la primera curación por su acción hemostática.

Se realizaron controles clínicos cada cuatro días los primeros 12 días y luego cada siete días, hasta la completa epitelialización de la brecha quirúrgica, cambiando el apósito en cada control.

En los sucesivos controles clínicos se consignaron el dolor (evaluación subjetiva por el paciente en una escala de intenso, leve o ausente) utilizando el cuestionario simplificado del Departamento de Neurología de la Universidad de Wisconsin(12), la sospecha clínica o confirmación de infección (por hisopado de la herida y cultivo), o ambas, el grado de malestar o disconfort, entendiendo por tal cualquier molestia vinculada con la cirugía que fuera reportada por el paciente (exceptuando el dolor que fue evaluado por separado), en una escala subjetiva de intenso, leve y ausente; el tiempo de epitelialización en días y el resultado estético (determinado por el paciente) en las categorías de malo, regular y bueno.

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Como se muestra en la tabla 1, el tiempo de cicatrización fue de tres semanas o menos en cinco pacientes (50%) y menor a 30 días en nueve pacientes (90%). El paciente que necesitó 90 días de tiempo para reepitelializar había sido sometido a una cirugía de mucha mayor envergadura que el resto, debido a que se le realizó una excéresis amplia de un carcinoma cuniculatum en talón, procedimiento que implicó una herida de 8 cm de diámetro superficial y hasta el periostio del calcáneo en profundidad. El tiempo de cicatrización varió entre 20 y 90 días con una media de 31 días y un desvío estándar (DS) de ± 7,1 días.

El dolor estuvo presente en dos pacientes (excéresis de carcinoma cuniculatum de talón y plastia en "U" de dedos mayores de pie para tratamiento de onicocriptosis crónica) y fue considerado leve, desapareciendo en 15 días en el caso que necesitó 90 días de reepitelialización y en diez días en el caso que reepitelializó en 28 días.

En dos casos se planteó la sospecha clínica de infección de la herida, siendo en ambos casos negativos los estudios bacteriológicos. No hubo sospecha clínica de infección en los ocho casos restantes.

El disconfort del procedimiento fue evaluado como ausente en ocho de los diez casos estudiados y fue considerado leve en dos casos (carcinoma cuniculatum de talón y carcinoma basocelular de cara anterior de pierna).

Los resultados estéticos finales fueron considerados buenos en ocho pacientes (80%) y regulares en dos casos (carcinoma basocelular de cara anteriror de pierna y cicatrización por segunda intención en cuello).

En las figuras 1, 2, 3, 4 y 5 se muestra la secuencia evolutiva del paciente que presentó un queratoacantoma en dorso de mano.

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Como ya se dijo, cuando no se puede o es técnicamente muy dificultoso realizar el cierre simple de un defecto quirúrgico o realizar una plastia mediante un colgajo cutáneo, las opciones clásicas disponibles se reducen a la colocación de un injerto cutáneo cubriendo el defecto quirúrgico con las inconveniencias derivadas de la creación de una segunda herida a cicatrizar y el riesgo de infección y necrosis de ambas zonas cruentas, y, tardíamente, la retracción cicatrizal como defecto estético permanente, o a la cicatrización por segunda intención que requiere una observación mantenida por el riesgo de infección y de secuelas cicatrizales por retracción.

En nuestro estudio el uso de hidrocoloides mostró un notorio decremento en el tiempo de cicatrización de las heridas respecto al usualmente esperado en la cicatrización por segunda intención "clásica". Esto, además, resulta concordante con los resultados comunicados para las heridas crónicas(13).

Además, la cicatrización por segunda intención en ambiente húmedo proporcionado por los apósitos hidrocoloidales posibilitó una cicatriz de buena calidad, con escasa retracción y de una coloración muy similar a la de la piel que la rodea, produciendo un efecto estético bueno. Sólo dos pacientes presentaron dolor leve en el inicio del proceso de cicatrización que luego desapareció. En ambos casos se trató de cirugías amplias en el pie, lo que puede estar relacionado con el traumatismo de la deambulación que nunca fue restringida. Además, ocho de diez pacientes señalan ausencia de disconfort y sólo en dos casos se señalan molestias leves. En este sentido se señala que la herida, cubierta por el apósito impermeable al agua, facilitó la higiene personal de los pacientes, lo que permitió establecer un número razonable de controles y curaciones, contribuyendo a disminuir los costos para el sistema de salud y a incrementar el confort del paciente.

Introduction: in certain cases it is impossible or technically difficult to close surgical wounds using simple methods or local skin flaps, so options to reconstruct the area are limited to using a loose skin graft or healing by second intention.

Objective: to assess healing by second intention using hydrocoloidal dressings.

Methods: a therapeutic trial was carried out with twelve patients between 14 and 74 years old (average age 47), who presented wounds with medical surgery indication and that, due to their nature or topography were technically difficult, or even at times impossible to close using simple methods or with plasty local flap closure. In all cases patients received treatment with hydrocoloidal dressings to promote healing by second intention.

Results: all patients evidenced reepitelization of the surgical defect. Reepitelization occurred within 20 to 90 days (average time was 31 days. No infections in the wound were detected in any case. Two patients reported slight pain, other two slight discomfort and two more were not satisfied with the esthetic results. 80% of patients declared no pain or discomfort at all, and concluded esthetic results were good.

Conclusions: this therapeutic trial carried out with a few patients proved hydrocoloidal dressings appear to be a promising option for wounds caused in dermathological surgeries, healing by second intention.

Objectif: évaluer la cicatrisation de seconde intention avec pansements hydrocolloïde.

Matériel et méthode: on fait un essai thérapeutique avec dix patients d’entre 14 et 74 ans (moyenne 47 ans), porteurs de lésions à indication chirurgicale et pour lesquels il devient techniquement difficile, voire impossible, la suture simple ou la réalisation de plasties avec des lambeaux cutanés locaux. Chez tous les patients on a utilisé des pansements hydrocolloïdes pour favoriser la cicatrisa-tion par seconde intention.

Résultats: dans tous les cas, on a obtenu la réépithéliali-sation du défaut chirurgical. Celle-ci a été perçue après 20-90 jours (moyenne 31 jours). En aucun cas on n’a constaté d’infection de la plaie, deux patients ont reporté une légère douleur, deux malaise léger et deux, un mauvais résultat esthétique. 80% des patients n’ont eu aucune douleur ni malaise et ont valorisé les résultats esthétiques comme bons.

Conclusions: dans cet essai thérapeutique et avec un petit échantillon de patients, les pansements hydrcolloïdes s’avèrent comme un choix prometteur pour la cicatrisation par seconde intention des plaies post chirurgie dermato-logique.

Introdução: em algumas circunstâncias é impossível ou tecnicamente muito difícil realizar o fechamento simples ou utilizando retalhos cutâneos locais de uma ferida cirúrgica; por essa razão as opções para reconstruir a área cruenta ficam reduzidas â colocação de um enxerto cutâneo livre ou a cicatrização por segunda intenção.

Objetivo: avaliar a cicatrização por segunda intenção com curativos hidrocolóides.

Material e método: Realizou-se um ensaio terapêutico com dez pacientes com idades entre 14 e 74 anos (media 47 anos), portadores de lesões com indicação de cirurgia e que devido às características das lesões ou a sua topogra-fia era tecnicamente muito difícil, ou quase impossível realizar um fechamento simples ou plastias com retalhos cutâneos locais. Colocaram-se curativos hidrocolóides em todos os pacientes para promover a cicatrização por segunda intenção.

Conclusões: neste ensaio terapêutico, com poucos pacientes, os curativos hidrocolóides mostraram ser uma opção promissória na cicatrização por segunda intenção de feridas pós-cirurgia dermatológica.