Mortalidad evitable en pediatría. Un aporte a la planificación de la atención a la salud de los niños
Dres. Ivonne Rubio*, Anabella Santoro†, Marta Alberti‡, Elina Pizorno§, Alicia Fernández¶, Carmen Gutiérrez††, Alicia Montano‡‡, Ana María Ferrari§§, Beatriz Silva¶¶, Cecilia Hackembruch†††
Resumen
Introducción: se entiende por muertes evitables aquellas defunciones causadas por una enfermedad o evento que podría no haber sucedido con la intervención médica oportuna y apropiada, o con medidas de salud pública. La clasificación de las muertes basada en criterios de reductibilidad constituye una poderosa herramienta para orientar los programas de salud.
Objetivo: establecer la evitabilidad de las muertes ocurridas en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) en los años 2004, 2005 y 2006, con la finalidad de orientar las acciones a desarrollar por los programas de atención a la población usuaria del sector público.
Material y método: durante los años 2004, 2005 y 2006 el Comité de Auditoría de Fallecidos del HP-CHPR analizó todas las muertes ocurridas en el mismo, categorizándolas de acuerdo a los criterios de reductibilidad elaborados por Erika Taucher, adecuados a las pautas de atención a la salud de Uruguay. Las muertes se clasificaron en evitables, no evitables y desconocidas.
Resultados: en el período analizado fallecieron en el HP-CHPR, 279 niños. Las muertes evitables representaron 56% del total (n=158). Fallecieron por causas no evitables 96 niños y por causa desconocida, 25. La mayoría de las muertes evitables correspondieron a causas reductibles por diagnóstico y tratamiento precoz (n=78) y por medidas higiénicas, saneamiento ambiental y educación sanitaria (n=67).
Discusión: estas cifras señalan el fracaso en la aplicación de las medidas de prevención y la necesidad de reforzar los distintos programas de atención a los niños con que cuenta nuestro sistema de salud. Los resultados obtenidos podrán contribuir a la planificación de acciones en dicho sentido.
]]> Palabras clave: SALUD INFANTIL.MORTALIDAD INFANTIL.
SERVICIOS PREVENTIVOS DE SALUD.
CAUSA DE MUERTE.
EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS (ATENCIÓN DE SALUD).
* Prof. Titular de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.
† Prof. Adj Pediatría. Departamento Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.
‡ Prof. Titular de la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.
§ Departamento de Emergencia. Hospital Pediátrico. Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR). Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.
]]> ¶ Prof. Adj. de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.†† Jefa de Servicio de Anatomía Patológica. CHPR. Prof. Agda. Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.
‡‡ Prof. Titular de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.
§§ Prof. de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.
¶¶ Directora Hospital Pediátrico. CHPR, Uruguay.
††† Directora Adjunta. Hospital Pediátrico. CHPR, Uruguay.
Correspondencia: Dra. Anabella Santoro
Adolfo Berro 1203. Montevideo, Uruguay.
Correo electrónico: anisantoro@gmail.com
Recibido: 26/4/07.
]]> Aceptado: 16/7/07.
Introducción
Se entiende por muerte evitable aquellas defunciones causadas por una enfermedad o un evento que podría no haber sucedido con la intervención médica oportuna y apropiada o con medidas de salud pública(1).
El análisis de la mortalidad en la edad pediátrica muestra que muchas muertes podrían evitarse con medidas sencillas tales como vacunación, control en salud, consulta precoz, diagnóstico oportuno, disponibilidad de agua potable, etcétera(2-4).
Con la finalidad de aportar a la planificación de la atención sanitaria en pediatría, desde el año 1999 en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) se realiza en forma sistemática el análisis de las muertes ocurridas y los resultados se publican anualmente(5-7). Esta actividad es responsabilidad del Comité de Auditoría de Fallecidos del hospital.
Las muertes evitables han sido tema de particular interés para el comité. A partir del año 2004 se incluyó en el análisis de los fallecidos la categorización de la evitabilidad de la causa de muerte de acuerdo con un protocolo de clasificación. La clasificación de las muertes basada en criterios de reductibilidad constituye una poderosa herramienta para orientar los programas de salud.
]]> ObjetivoEstablecer la evitabilidad de las muertes ocurridas en el HP-CHPR en los años 2004, 2005 y 2006 con la finalidad de orientar las acciones a desarrollar por los programas de atención a la población usuaria del sector público.
Material y método
El Centro Hospitalario Pereira Rossell es un centro materno-infantil, docente-asistencial, público, de referencia nacional, integrado por dos hospitales: el Hospital de la Mujer, que incluye los servicios de Obstetricia, Neonatología y Ginecología, y el Hospital Pediátrico, que brinda atención de segundo y tercer nivel a niños hasta los 14 años.
Durante los años 2004, 2005 y 2006 el Comité de Auditoría de Fallecidos del HP-CHPR analizó semanalmente las muertes ocurridas en el hospital utilizando la historia clínica y el resultado de la autopsia en caso de existir. Las causas de muerte se clasificaron de acuerdo a CIE 10* . No se analizaron las muertes neonatales ocurridas en el Departamento de Neonatología (Hospital de la Mujer).
Para la clasificación de evitabilidad se utilizó como base la consultoría elaborada por la Dra. Erika Taucher en el año 1985(2) a la que se le introdujeron modificaciones de acuerdo con las pautas de atención a la salud que se aplican actualmente en nuestro país (cuadro 1).
Las muertes se clasificaron en tres grandes grupos: evitables, no evitables y desconocidas. Según los criterios de clasificación utilizados se consideraron muertes evitables las reductibles y las parcialmente reductibles. Se consideran reductibles las muertes que podrían reducirse por medidas sencillas y en general de bajo costo; parcialmente reductibles las que podrían reducirse por determinadas acciones de salud, pero no existen evidencias categóricas de que sea así. Se consideran muertes no evitables aquellas muy difíciles o imposible de reducir con medidas sencillas(2).
]]> Se clasificaron por separado las muertes de niños de 0 a 28 días y las de los mayores de esa edad, teniendo en cuenta que las causas de muerte y, por tanto, las medidas de prevención, son diferentes en estos grupos de edad.
Resultados
En los tres años analizados fallecieron 279 niños en el HP-CHPR, 101 en el año 2004, 102 en 2005 y 76 en 2006. La edad de los niños fallecidos se muestra en la tabla 1. En los años 2004 y 2005 no falleció en el Hospital Pediátrico ningún menor de 29 días; en 2006 fallecieron tres niños de ese grupo etario. En el total predominaron los menores de 5 años.
En la tabla 2 se muestran las causas de muerte por grupos de edad, en el período analizado. En los menores de 1 año predominaron las causas infecciosas (n=59) y las anomalías congénitas (n=27). En los niños de 1 a 4 años el primer lugar correspondió a las causas infecciosas (n=38), el segundo a las neoplasias (n=13) y el tercero a las anomalías congénitas (n=11). En los otros dos grupos predominaron los accidentes (n=24) y las neoplasias (n=21).
En la tabla 3 se muestra la distribución de las muertes de acuerdo con los criterios de evitabilidad. En los tres años analizados predominaron las muertes por causas evitables, que representaron en total 56% (n =158). Fallecieron por causas no evitables 96 niños y por causa desconocida 25
]]> ]]>En la tabla 4 se muestran las causas de las muertes reductibles por prevención. Fallecieron dos niños por enfermedades prevenibles por vacunas obligatorias, tres por enfermedad prevenible por vacuna no obligatoria y cuatro por enfermedad prevenible por tratamiento.
En la tabla 5 se muestra la distribución de las muertes reductibles por diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. En los tres años predominaron las enfermedades infecciosas: respiratorias (n=37), sepsis (n=12), meningitis aguda supurada no prevenible por vacunación(12).
En la categoría "Otras muertes reductibles" hubo dos muertes por maltrato en el año 2004 y una en 2006. En el año 2006 falleció un niño por homicidio y otro por suicidio.
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En la categoría "Muertes parcialmente reductibles" hubo una muerte por "duración corta de la gestación y bajo peso al nacer" en el año 2005.
En la tabla 6 se describen las muertes reductibles por medidas higiénicas, saneamiento ambiental y educación sanitaria. Predominan los accidentes (n=33) seguidos por las infecciones intrahospitalarias (n=24), y la diarrea aguda infantil (n=9). Hubo una muerte por aspergilosis.
En la tabla 7 se muestran las muertes por causas no evitables. Fallecieron 47 niños por enfermedades congénitas, 34 por enfermedades neoplásicas y 15 como consecuencia de otras enfermedades no evitables.
Fallecieron 25 niños por causa desconocida. Once de ellos fallecieron sin asistencia: tres en 2004, cinco en 2005 y tres en 2006.
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Discusión
Los eventos de mortalidad evitable bajo vigilancia se constituyen en trazadores de la calidad de los servicios de salud, del acceso de las personas a ellos y de la evaluación de las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad(8).
]]> Aumentar el acceso y la calidad de las actividades de promoción y prevención, contar con personal de salud debidamente capacitado y un tratamiento adecuado de complicaciones cuando estas se presentan, son intervenciones de salud que, acompañadas de una correcta gestión en el marco de la salud pública, permiten reducir la incidencia y gravedad de las causas de muerte consideradas como evitables(8).De acuerdo con los criterios de "reductibilidad" definidos (cuadro 1), se consideraron evitables las muertes que podrían reducirse por medidas sencillas adoptadas por el personal de salud, por los padres o cuidadores de los niños, o por el sistema de salud.
Utilizando estos criterios, las muertes evitables representaron 56% del total en los tres años analizados. Esta cifra está señalando el fracaso en la aplicación de las medidas de prevención y la necesidad de reforzar los distintos programas de atención a los niños con que cuenta nuestro sistema de salud. Estas conclusiones son similares a las alcanzadas por algunos estudios en países de la región y en el mundo, que concluyen que en la "reductibilidad" de la mortalidad posneonatal se identifican factores relacionados a deficiencias en el diagnóstico y el tratamiento del paciente(9) y en la perinatal y neonatal aparecen carencias relacionadas a la atención del embarazo y parto(10), que podrían corregirse con medidas sencillas y de bajo costo ejecutadas oportunamente.
El elevado número de muertes por enfermedades de causa infecciosa obliga a considerar la necesidad de introducir en el esquema obligatorio de vacunación otras vacunas, algunas de las cuales están disponibles en nuestro medio. La existencia de una muerte por meningitis tuberculosa y otra por neumonia causada por H. influenzae tipo b, constituye un llamado de atención a los organismos responsables del control del cumplimiento del programa de vacunaciones. De la misma manera el programa de lucha contra el sida debería hacer los máximos esfuerzos para que se cumplan las medidas de prevención dirigidas a madres y recién nacidos.
El grupo de causas reductibles por diagnóstico precoz y tratamiento oportuno evidencia la necesidad de insistir en acciones dirigidas a la familia, al personal de salud y al sistema de atención médica. La educación de la población en relación con los signos de peligro y la necesidad de consulta precoz, así como los programas de formación del personal de salud, incluyendo la educación permanente con énfasis en el reconocimiento de los signos y síntomas precoces y de gravedad de las enfermedades más frecuentes, podrían contribuir a disminuir muchas muertes. La implementación de la estrategia de atención integrada de enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI) constituye una herramienta efectiva para abordar la atención del niño en los servicios de salud del primer nivel, en la familia y en la comunidad(9).
La accesibilidad a servicios de atención médica que además dispongan de los recursos adecuados para diagnosticar y tratar estas enfermedades es condición imprescindible para asegurar los resultados de la consulta y el diagnóstico clínico precoces.
Las muertes por infección intrahospitalaria evidencian fallas en los programas de control, que habrá que corregir; la alta contagiosidad que representan algunas infecciones de transmisibilidad aérea, entre ellas la de niños hospitalizados con infecciones del aparato respiratorio de causa viral, determina la necesidad de contar con condiciones adecuadas para el aislamiento de estos pacientes.
Tampoco los programas para el control de accidentes han tenido hasta el momento un real impacto y esto se evidencia en las cifras de fallecidos por esta causa(11).
Las muertes de causa desconocida muestran la necesidad de educar a la población general y al personal de salud en particular sobre los beneficios de la autopsia clínica. Un mayor número de autopsias podría mejorar el conocimiento de las causas de muerte en aquellos casos en que se desconoce y detectar errores de diagnóstico, que de haberse conocido antes de la muerte, podrían haber cambiado las posibilidades de sobrevida del enfermo(12).
Las muertes sin asistencia requieren reimplementar el programa muerte inesperada del lactante (MIL)(13). Con este programa se comprobó que 61% de los niños fallecidos tenían una causa explicable que justificaba la muerte, y que muchos habían cursado un proceso mórbido probablemente no percibido por sus padres o personal de salud donde habían sido asistidos los días previos. Se han dado los pasos necesarios para que este programa vuelva a funcionar a la brevedad.
]]> La clasificación que se presenta y que ha sido utilizada para este análisis tiene aspectos discutibles y sin duda puede y debe mejorarse. Sin embargo, a criterio de los autores ha permitido visualizar las muertes ocurridas en el hospital pediátrico desde una óptica diferente, poniendo énfasis en la necesidad de mejorar los programas de protección de los niños de nuestro país así como planificar y monitorear todos los aspectos referidos a los pacientes hospitalizados y al proceso de atención durante la hospitalización.Summary
Background: evitable death is defined as death caused from diseases or events avoidable by medical intervention or public health measures. Deaths classification based on reducible criteria is a powerful tool to orientate health programs.
Objectives: to determine evitability of deaths occurred at the Pediatric Hospital of the Hospitalarian Centre Pereira Rossell (HP-CHPR) in 2004, 2005, and 2006 in order to orientate health program in the public health sector.
Methods: during 2004, 2005, and 2006 the Audit Committee of Deaths of the HP-CHPR has analyzed and categorize all deaths occurred in that period according to Erika Taucher reducible criteria adjusted to Uruguayan Health Outlines. Deaths were classified as evitable, non-evitable and unknown.
Results: during the mentionned period 279 children died. Evitable deaths represented 56% of the total population (n = 158), 96 were non-evitable deaths and 25 were unknown. For evitable deaths, early treatment and accurate diagnosis could have avoided 78 deaths and health policies, environmental health, sanitary education may have prevented 67.
Discussion: results indicate the failure of the application of preventive measures as well as the need of reinforcing health programs focused to children and may contribute to plan actions.
Résumé
Introduction: on comprend par morts évitables les décès causés par une maladie ou un événement qui aurait pu être évité par une intervention médicale juste et opportune ou par des mesures de santé publique.
]]> Objectif: établir l'évitabilité des décès à l'Hôpital Pédia-trique du Centre Hospitalier Pereira Rossell (HP-CHPR) en 2004, 2005 et 2006, afin d'orienter les actions à développer par les programmes d'assistance de la population usagère des services publiques.Matériel et méthode: au cours des années 2004, 2005 et 2006, le Comité d'Auditorat des Décédés du HP-CHPR a analysé tous les décès qui y ont eu lieu, tout en établis-sant des catégories selon les critères de réductibilité élaborés par Erika Taucher, adaptés aux paramètres de l'assistance médicale en Uruguay. Les décès ont été classés en évitables, pas évitables et inconnus.
Résultats: au cours de cette période, 279 enfants sont morts au HP-CHPR, dont 56% de morts évitables (n=158). 96 enfants ont décédé pour des causes pas évitables et 25 pour des causes inconnues. La plupart des décès évitables correspondaient à des causes réductibles par diagnostic et par traitement précoce (n=78) et par des mesures hygiéni-ques, l'éducation sanitaire et l'assainissement environnant (n=67).
Discussion: ces chiffres signalent l'échec à l'heure d'appliquer les mesures de prévention et le besoin de renforcer les divers programmes d'assistance aux enfants de notre système de santé. Les résultats pourront contribuer à programmer les actions dans cette voie.
Resumo
Introdução: mortes evitáveis são aquelas que foram causadas por uma doença ou um evento que poderia haver sido evitado se houvesse recebido atenção médica oportuna e apropriada, ou com medidas de saúde pública. Uma classificação das mortes baseada em critérios de reduti-bilidade é uma ferramenta poderosa para orientar programas de saúde.
Objetivo: estabelecer a evitabilidade das mortes ocorri-das no Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar Pereira Rossell (HP-CHPR) nos anos 2004, 2005 e 2006, para orientar as ações que devem ser realizadas pelos programas de atenção à saúde da população que utiliza o setor público.
Material e método: durante os anos 2004, 2005 e 2006 o Comitê de Auditoria de Óbitos do HP-CHPR analisou todas as mortes acontecidas no hospital, classificando-as segundo os critérios de redutibilidade elaborados por Erika Taucher, adequados às pautas de atenção de saúde do Uruguai. As mortes foram classificadas em evitáveis, não evitáveis e desconhecidas.
Resultados: faleceram 279 crianças no HP-CHPR no período analisado. Cento e cinqüenta e oito mortes, 56% do total, eram mortes evitáveis. Por causas não evitáveis faleceram 96 crianças e por causa desconhecida 25. A maioria das mortes evitáveis estava relacionada com causas redutíveis por diagnóstico e tratamento precoce (n=78) e por medidas higiênicas, saneamento ambiental e educação sanitária (n=67).
]]> Discussão: estes valores mostram o fracasso na aplicação de medidas de prevenção e a necessidade de reforçar os programas de atenção de saúde infantil do sistema de saúde. Os resultados obtidos poderão contribuir para o planejamento de ações de saúde com este objetivo.Bibliografía
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