Dres. Álvaro Giordano*, Leandro Moraes†, Andrea Iturralde†,

Mario Cancela‡

* Asistente de Medicina Intensiva, Cátedra de Medicina Intensiva. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina.

† Residente de Medicina Intensiva, Cátedra de Medicina Intensiva. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina.

‡ Profesor Titular de Medicina Intensiva, Cátedra de Medicina Intensiva. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina.

Concepción del Uruguay 1526, CP 11400. Montevideo, Uruguay

Correo electrónico: agiordan@adinet.com.uy

Recibido: 18/9/06.

Aceptado: 11/12/06.

El desarrollo de la medicina intensiva (MI) ha sido uno de los elementos de mayor dinamismo en la salud pública de Uruguay. En los últimos 30 años se han modificado los conceptos de gravedad real o potencial y los recursos tecnológicos, farmacológicos y clínicos en general, logrando mantener la vida y la calidad de vida de pacientes que hasta hace pocos años se consideraban desahuciados(1).

Sobre esta tendencia general se han producido cambios agudos en Uruguay, vinculados a la crisis económica y al sistema sanitario nacional, observando en los últimos años un aumento de los pacientes que se asisten en el sistema público. A esta situación debemos asociar la diferente distribución de camas críticas en los subsistemas público y privado, con una clara menor relación de camas/población a nivel público(4).

El Hospital de Clínicas es un centro de nivel terciario con más de 400 camas en actividad. El centro de tratamiento intensivo (CTI), situado en el piso 14, posee 12 camas de cuidados críticos polivalentes, a las que se suman tres camas de cuidados cardiológicos. Otras áreas integrantes del sistema de atención progresiva del paciente son los cuidados intermedios (CI) situados en la emergencia, en piso 7 y en piso 8, además de la recuperación posanestésica de piso 17. En los CI del hospital frecuentemente se asisten pacientes críticos y son las áreas naturales de origen y destino de los pacientes de CTI en la organización actual. Otra unidad es el Centro Nacional de Quemados, que utiliza la planta física del piso 13, pero que ha tenido una administración y población diferente de las otras unidades. Quienes trabajan en el hospital y deben administrar las demandas de camas de MI se ven sometidos a una constante toma de decisiones límites con implicancias éticas y legales que generan un sobreestrés a su trabajo cotidiano.

Los resultados que hemos presentado documentan una realidad cotidiana en el Hospital de Clínicas al 2005 que reflejan diversas situaciones del sistema de salud del país. A nivel internacional se han descripto situaciones similares y varios estudios relatan la problemática generada en torno a la demanda de camas críticas. Resultan ilustrativos los diferentes resultados a que arriban Reis Miranda y Lyons, en artículos que difieren sólo en diez años(5,6), ya en 1983 un artículo trata el tema en forma explícita(7). En América del sur no existen trabajos claros al respecto, pero en diversos congresos internacionales se han relatado situaciones de carencia de camas y de acceso a la asistencia. Los problemas generados entre el personal, entre los diferentes servicios del hospital e incluso con la familia de los pacientes, relacionados con la asignación de camas y con la práctica de la medicina defensiva, aparecen como anotaciones al margen de los investigadores. Estos datos, importantes por cierto, no serán analizados en este estudio.

El abordaje bioético de este problema es, sin duda, capital. La sociedad ha depositado en el cuerpo médico la responsabilidad de velar por los principios de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. En la práctica diaria, los intensivistas deben realizar un esfuerzo permanente para la ponderación equilibrada de tan caros principios, de modo que la deliberación bioética clínica es un componente ineludible de nuestra profesión(8). El criterio clínico era la base de la calificación de ingreso, constituyendo un juicio implícito que tiene muchas ventajas y otras desventajas como la subjetividad. En este caso ese criterio era apoyado por elementos objetivos, juicios explícitos como el Apache II, la escala de coma de Glasgow, la presencia de intubación y ventilación mecánica, y otros datos que se incluyen en un protocolo (Anexo) de modo de acotar la variabilidad del juicio clínico.

Los resultados del estudio evidencian a nivel nacional que es obligatoria la selección de los pacientes a ingresar a MI, valorando el costo de oportunidad del ingreso ya que implica en muchos casos otro paciente que no ingresa. En nuestro estudio se observa una clara selección que realiza todo el cuerpo médico, desde el residente que consulta e insiste a su médico de referencia, hasta las llamadas a la dirección del hospital que administra en una situación de recursos escasos. Si analizamos el grupo 1, vemos que la única diferencia estadísticamente significativa con el grupo 2 fue la edad. Es decir que tanto a nivel de los CI como de CTI hubo una elección de priorizar a los más jóvenes. A su vez, observando los subgrupos evolutivos queda claro que aquellos que el cuerpo médico juzgaba aún fuertes y no tan graves, no ingresaban y eran asistidos en intermedios muchas veces en forma exitosa, (subgrupo A). Otro grupo de pacientes, inicialmente candidatos a ingresar, pierden su indicación porque se los considera fuera de las posibilidades de recuperación. Aunque esta constatación puede resultar "dura" coincide con la normativa vigente y la definición de paciente crítico como aquel recuperable (grupo C).

El grupo de pacientes que permanece con indicación de ingreso (subgrupo B) tiene una edad mayor que el grupo 1, pero no muestra diferencia en el Apache II al ingreso del estudio, es decir que a priori estos grupos no tendrían diferencias en la mortalidad. El subgrupo B continuó siendo asistido con todos los recursos disponibles de CI en espera de cama de CTI y presentó, finalmente, una mortalidad que duplicaba al grupo 1. En esa espera el paciente moría o ingresaba en forma tardía. En nuestro concepto este grupo debió haber ingresado a MI en forma precoz. Importa señalar que esta afirmación se realiza para el grupo a la luz de los datos obtenidos, y no emite de ninguna manera un juicio sobre decisiones particulares, que como ya relatamos se toman en un contexto de alta demanda.

Nuestros resultados muestran, además, en el subgrupo T una tendencia a aumentar la estadía hospitalaria, pese a tener una mayor mortalidad que disminuye la estadía. La falta de significación estadística puede vincularse a la alta mortalidad del subgrupo T, al bajo n del estudio, que sólo abarcó un mes, y posiblemente a las largas estadías en sala general que diluyen el efecto. El ingreso tardío es una causa demostrada de mal pronóstico y de aumento en los costos totales. En un artículo de 2004 se observa que los pacientes que se favorecen de ingresar a MI son aquellos que lo hacen en forma precoz, planteando incluso el concepto de "ventana de tiempo" para que la MI logre disminuir la mortalidad(3). Otro estudio señala que la estadía prolongada previo al ingreso a MI y la falta de médicos full time en la unidad se asocia a una mayor estadía y aumento de los costos(9). Los pacientes que ingresan tardíamente tienen mayor costo por mayor estadía y además mayor mortalidad; si calculamos los costos por vida recuperada se observaría un aumento mayor aun de los costos, revelando una mala relación costo-efectividad. Una baja disponibilidad de camas como medida de ahorro puede entonces ser más costosa que una asignación apropiada.

¿Cuántas camas de MI debe tener el Hospital de Clínicas? Esta pregunta no puede ser respondida si no sabemos cuál es la población que debe asistir el hospital, cuál es el grado de complejidad de los pacientes que recibe, cuál es el rol del hospital en el sistema de salud. No obstante, podemos describir las necesidades de camas de MI en un lapso concreto: junio de 2005, sabiendo que es un punto de partida real, a considerar en un sistema de salud que se está reformulando.

Las camas faltantes (demanda insatisfecha) son nueve por día (mediana), el percentil 90 se ubica en 11 camas, lo cual dejaría a cubierto en la mayoría de los casos. Otra forma de cálculo ha sido propuesta utilizando un programa que analiza las variables día por día y puede ser aplicable(10). De todas maneras nuestros resultados están acotados. Por una parte deben ser limitados a un mes y se puede plantear extrapolar a los meses de invierno, pero seguramente no a meses de verano. La variabilidad estacional de la demanda de camas de MI debe ser motivo de otros estudios. Otra limitante es que debe considerarse referido a un hospital concreto, aunque varios elementos hacen sospechar que el sistema público está en una situación comparable. El número de camas de críticos en relación con la población dentro del sector público es del orden del observado en el Reino Unido(3,4), y diversos artículos claman por camas en ese país(11-13), pero además las "salas generales" en el Reino Unido seguramente son diferentes a las nuestras. La capacidad resolutiva y de diagnóstico de la sala general así como la integración de la MI con los diferentes servicios del hospital afecta directamente la demanda de camas críticas. Otro elemento clave es la organización a la interna del trabajo en las unidades, la "productividad" de esas unidades es un tema central en situación de alta demanda y que cambia la pregunta de ¿cuántas camas? por ¿cómo y cuánto produce la unidad? Por último, el número de camas críticas dependerá en gran medida de la función que se asigne al Hospital de Clínicas en un nuevo sistema de salud.

Objective: to study bed supply and access to an intensive care unit of the Hospital de Clínicas in June 2005.

Methods: a prospective, observational design to inquire critical patients not located at ICU was displayed during a month. Patients from the anaesthesia recovering, emergency and intermediate units were visited every day in June 2005.

Conclusions: a bed deficit in Intensive Medicine was recorded in the Hospital de Clínicas. The group that entered to ICU within 24 hours had younger patients and lower mortality. The group of later access to ICU had documented deterioration.

Bioethics discussion and early access to ICU are main factors to treat patients.

Objectifs: étudier la demande de lits critiques à l’Hôpital de Clínicas et le processus d’admission à l’Unité de Soins Intensifs en juin 2005.

Matériel et méthode: dessin prospectif, observa-tionnel, non interventionniste.

Pendant le mois de juin 2005, on a recensé les patients critiques hors l’ USI, en visitant quotidiennementles secteurs suivants: récupération anesthésique, les urgen-ces, intermédiaires des 7ème et 8ème étages.

Résultats: 64 patients sont entrés dans l’étude, dont 14 sont admis à l’USI au cours de 24hrs (groupe I); le reste n’y est pas admis ou bien il l’a été mais dans un délai plus long (groupe 2). L’âge a été supérieur dans le groupe 2, sans différences en APACHE II. Du suivi du groupe 2, on a observé un sous groupe qui perd sa condition de critique par l’amélioration ou parce qu’on les a considérés irrécupérables, alors qu’un autre sous groupe garde l’indication d’admission: sous groupe B. Celui-ci doublait la mortalité du groupe 1 (35,7% versus 70,8%, p=0,038) sans différences à l’APACHE II. Une partie du sous groupe B a pu être admis tardivement (3,5 jours) à l’USI: sous groupe T, dont APACHE II à l’admission à l’USI est plus grand que le groupe I (31,5 versus 16, p=0,012). En tout, on a enregistré 271 jours/lit non satisfait, en moyenne neuf lits par jour.

Conclusions: en juin 2005 on a documenté un déficit de lits de Médecine Intensive (MI) à l’ Hôpital de Clínicas. Le groupe qui était admis en moins de 24 heures affichait un âge plus jeune et moins de mortalité. Le groupe qui était admis tardivement, présentait une aggravation documentée. La délibération bioéthique et l’admission précoce de ceux qui ont besoin de MI, sont des éléments fondamentaux dans le processus de l’attention progressive du patient.

Objetivos: estudar a demanda de camas críticas no Hospital das Clínicas e o processo de ingresso á unidade de tratamientos intensivos (CTI) em junho de 2005.

Material e método: estudo prospectivo, observacional, não intervencionista.

Durante junho de 2005 se estudaram os pacientes críticos fora da UTI realizando-se visitas diárias nas salas de: recuperação anestésica, emergencia e unidades semi-intensivas no 7º e 8ª andares.

Resultados: ingressaram ao estudo 64 pacientes; 14 ingressaram a UTI em 24 horas (grupo 1), os restantes não ingressaram ou ingressaram em um prazo más longo (grupo 2). A idade foi maior no grupo 2, sem diferenças em Apache II. Do acompanhamento do grupo 2 observou-se um sub-grupo que deixou de ser crítico por melhoria ou por ser considerado como irrecuperável, sendo que outro grupo manteve a indicação de ingresso: subgrupo B. A mortalidade deste grupo era o dobro do grupo 1 (35,7% versus 70,8%, p=0,038) sem diferenças no Apache II. Parte do sub-grupo B pode ingresar mais tarde (3,5 días) à UTI: sub-grupo T, cujo Apache II no ingresso a UTI é maior que o grupo 1 (31,5 versus 16, p=0,012). Foram registrados 271 días/cama não satisfeita, mediana nove camas por dia.

Conclusðes: en junho de 2005 foi registrado um déficit de camas de Medicina Intesiva (MI) no Hospital das Clínicas. O grupo que ingressava em menos de 24 horas apresentava menos idade e mortalidade. O grupo de ingresso depois de 24 horas apresentava um quadro mais grave registrado. A decisão bioética e o ingresso precoce daqueles que necessitam MI, são elementos fundamentais no processo de atenção progressiva do paciente.