Dr. Jaime M. Monti1

1. Profesor de Farmacología y Terapéutica. Ex Director del Departamento de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina.

Correspondencia: Dr. Jaime M. Monti.

J. Zudáñez 2833/602. Montevideo, Uruguay.

E-mail: jmonti@mednet.org.uy

Recibido: 26/12/01.

Aceptado: 12/04/02.

La Fundación Nacional para el Estudio del Sueño y la Organización Gallup realizaron un estudio epidemiológico durante el año 1991 en el que se entrevistaron 1.000 personas(1,2). El 36% de los entrevistados señaló haber padecido insomnio durante el año de la entrevista. Además, uno de cada cuatro indicó que su insomnio era de carácter crónico. La incidencia del insomnio crónico fue mayor en pacientes ancianos, quienes señalaron que el estrés generado en el ambiente familiar y los problemas de salud precipitaron la aparición del trastorno del sueño. El 27% de los entrevistados indicó que su insomnio era ocasional y predominantemente vinculado al estrés del trabajo. Más de la mitad de los pacientes con insomnio crónico señalaron que su sueño no tenía carácter reparador y se acompañaba de fatiga o dificultad para realizar las tareas diarias. Además, 40% de estos pacientes especificó que roncaba, lo cual en algunos casos estaba relacionado a la presencia de una apnea del sueño diagnosticada en un centro especializado. Para mejorar su sueño los pacientes utilizaban técnicas de relajación, medicación que no requería una receta médica (antihistamínicos sedantes, preparados con pequeñas dosis de benzodiazepínicos) o bebidas alcohólicas.

Hohagen y colaboradores(3) determinaron la incidencia del insomnio en 2.512 pacientes utilizando el criterio diagnóstico propuesto por el DSM-III-R(4)*. El 18,7% de la muestra presentaba un insomnio severo; 12,2% un insomnio moderado, y 15% un insomnio leve. El insomnio de carácter severo fue más frecuente en pacientes de edad avanzada, predominantemente del sexo femenino.

En el estudio de Weyerer y Dilling(5) se determinó la incidencia del insomnio en 1.536 personas que residían en la Alta Bavaria, Alemania. El 28% de los entrevistados había tenido síntomas de insomnio durante la semana anterior a la entrevista (leve en 15%, moderado/severo en 13,5%). Al igual que en el estudio de Hohagen y colaboradores(3) el trastorno del sueño fue más frecuente en pacientes de la tercera edad, especialmente del sexo femenino. Además, el insomnio de carácter moderado/severo estaba estrechamente vinculado a la presencia de afecciones psiquiátricas y médicas, y a un mayor número de consultas en centros de atención primaria de la salud. El 48% de los pacientes con un insomnio moderado/severo había utilizado hipnóticos u otros psicofármacos, o ambos, durante la semana previa a la entrevista.

En el estudio realizado por Balter y Uhlenhuth(6) se entrevistaron pacientes que residían en Estados Unidos y en ocho países de Europa Occidental. La frecuencia del insomnio leve osciló entre 23% y 51%, mientras que la correspondiente al insomnio severo varió entre 10% y 28%. Si bien el insomnio estuvo presente en todas las edades, fue más frecuente en mujeres que en hombres (58% y 42%, respectivamente) y más severo en personas de edad avanzada.

Lugaresi y colaboradores(7) completaron un estudio que incluyó 5.713 habitantes de la República de San Marino. Los investigadores determinaron que 13,4% de las personas tenía un sueño poco reparador (poor sleepers), mientras que 19,1% de los encuestados mayores de 20 años presentaba un insomnio. En conjunto las personas vincularon su trastorno del sueño a preocupaciones, dolor o síntomas respiratorios. La depresión, la ansiedad, los síntomas gastrointestinales y la cefalea fueron más frecuentes en los pacientes con insomnio. Dentro de estos últimos, 11,4% utilizaba hipnóticos en forma habitual, mientras que 27,1% lo hacía ocasionalmente.

Podemos concluir que en la mayoría de los estudios realizados en Europa y Estados Unidos la incidencia del insomnio fue similar, predominando en las personas de edad avanzada y del sexo femenino.

Simon y VonKorff(8) evaluaron la prevalencia y el tratamiento del insomnio en 1.962 pacientes de centros de atención primaria de la salud. Aproximadamente 10% de los pacientes señaló tener un insomnio. La menor incidencia del insomnio en este estudio podría estar relacionada con el uso de criterios diagnósticos más severos (una latencia de por lo menos dos horas para conciliar el sueño, durante un período no menor a las dos semanas) utilizados por los autores. Los síntomas depresivos, las afecciones crónicas y las consultas médicas fueron más frecuentes en los pacientes que presentaban un trastorno del sueño. Entre 14% y 19% de los pacientes utilizaban derivados benzodiazepínicos o antidepresivos, o ambos, en forma habitual.

Shochat y colaboradores(9) determinaron la incidencia y características del insomnio en 286 pacientes que acudieron a tres centros de atención primaria de la salud. Los pacientes completaron un cuestionario similar al utilizado en la encuesta Gallup del año 1991. La prevalencia del insomnio fue de 69%. El 50% de los pacientes señaló tener insomnio ocasionalmente, mientras que 19% indicó que el mismo era de carácter crónico.

Foley y colaboradores(10) utilizaron la información obtenida en el estudio de tres años de duración realizado por el Instituto Nacional del Envejecimiento(11), para determinar la frecuencia de los trastornos del sueño en 9.000 personas de 65 años de edad o mayores. Entre 23% y 34% de los participantes presentaban síntomas de insomnio. Entre 7% y 15% de estos pacientes raramente tenían un sueño reparador. El insomnio estaba asociado a un incremento del número de afecciones osteoarticulares, síntomas respiratorios, depresión, uso de medicación no controlada y una percepción subjetiva de mala salud. Los autores concluyeron que el trastorno del sueño estaba fundamentalmente vinculado a afecciones crónicas y que era independiente del proceso de envejecimiento.

En un estudio más reciente, Foley y colaboradores(12) realizaron el seguimiento de 6.800 ancianos durante tres años para determinar la incidencia y el grado de remisión del insomnio. Durante la primera entrevista pudo establecerse que 4.956 personas consideraban que su sueño era adecuado. Por otro lado, cerca de 27% de los entrevistados presentaba síntomas de insomnio que asociaban a una enfermedad cardiovascular, la secuela de un accidente vascular encefálico, una fractura de cadera, una diabetes, un síndrome depresivo o síntomas respiratorios. Al final del tercer año, sobre un total de 1.943 pacientes que inicialmente presentaron insomnio, 932 tenían nuevamente un sueño normal. La mejoría del sueño estuvo relacionada al tratamiento exitoso de sus afecciones médicas o psiquiátricas.

Los autores concluyeron que la edad no era necesariamente un factor negativo en la remisión del trastorno del sueño, y que el insomnio no era siempre un problema de carácter irreversible en el anciano.

El insomnio primario se caracteriza por la dificultad para conciliar o mantener el sueño, o la presencia de un sueño no reparador que persiste durante un período no menor a un mes. El insomnio se acompaña de preocupaciones y alteraciones en las esferas social y ocupacional(13). Cuando el insomnio es precipitado o agravado por otro trastorno del sueño, una afección médica o psiquiátrica o el uso de un fármaco, el factor desencadenante se denomina primario, mientras que el insomnio es de carácter secundario(13,14).

La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño(15) incluye dentro del insomnio primario al insomnio psicofisiológico, la percepción inadecuada del sueño, el insomnio idiopático y la higiene inadecuada del sueño. Todos ellos pueden tener un curso crónico.

El insomnio psicofisiológico se asemeja al insomnio primario tal como es definido por el DSM-IV(13). El paciente con un insomnio psicofisiológico enfatiza que un factor emocional (deceso de un ser querido, alejamiento de un familiar) o un evento de carácter negativo (revés económico, fracaso en los estudios) desencadenaron su insomnio. Estos pacientes desarrollan asociaciones que les impiden comenzar a dormir o mantener su sueño.

Las personas con un insomnio idiopático señalan que el trastorno del sueño comenzó en la infancia. No existen afecciones médicas o psiquiátricas que puedan explicar el insomnio. Tanto en el insomnio psicofisiológico como en el insomnio idiopático el polisomnograma muestra que la latencia para el comienzo de la etapa 2 del sueño y el número de despertares nocturnos están incrementados, mientras que el tiempo total de sueño se encuentra reducido. La principal diferencia entre el insomnio idiopático y el insomnio psicofisiológico es la edad de comienzo: el primero tiene su inicio en la infancia, mientras que el segundo se instala luego de los 20 años de edad (adulto joven o adulto mayor). Bonnet y Arand(16) proponen que los pacientes con un insomnio psicofisiológico o idiopático presentan un descenso del umbral fisiológico del alerta (estado de hiperalerta), que sería responsable de la aparición del insomnio.

El síndrome de percepción inadecuada del sueño se caracteriza por la marcada discrepancia entre lo que señala el paciente y lo que se observa en el polisomnograma nocturno. Si bien el paciente afirma que su sueño está alterado, el registro polisomnográfico es normal.

El insomnio crónico relacionado con una higiene inadecuada del sueño resulta, entre otras causas, de realizar: a) ejercicios físicos o una actividad intelectual que exija gran concentración cerca de la hora de acostarse; b) siestas. En estas circunstancias se observa un aumento de la vigilia y una disminución del tiempo total de sueño.

Tal como lo señalan McCrae y Lichstein(17) el insomnio secundario es la forma más frecuente de insomnio. De acuerdo con el DSM-IV(13) el insomnio secundario depende de otro trastorno del sueño, una afección psiquiátrica, una afección médica, el efecto de un medicamento o de un fármaco de adicción. La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño(15) incluye 19 afecciones médicas y psiquiátricas que pueden acompañarse de un insomnio secundario. Entre ellas se encuentran las psicosis (esquizofrenia), los trastornos del humor (depresión mayor), los trastornos de ansiedad, el alcoholismo, las demencias, la enfermedad de Parkinson, el insomnio familiar fatal, la epilepsia de aparición durante el sueño, la cefalea vinculada al sueño, la isquemia cardíaca nocturna, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma nocturno, el reflujo gastroesofágico nocturno, la úlcera péptica y la fibromialgia. Debemos señalar que varias afecciones médicas y fármacos de uso clínico responsables de la aparición de un insomnio secundario no han sido considerados en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño.

Lichstein(14) reconoce tres variedades de insomnio secundario: 1) el insomnio secundario absoluto donde el comienzo y el curso del insomnio coinciden con el de otra afección; 2) el insomnio secundario parcial donde solamente el comienzo o el curso del insomnio coinciden con el de otra afección; 3) el insomnio secundario indefinido donde el trastorno del sueño y la afección primaria son simplemente comórbidos.

Frente a un paciente con ansiedad excesiva relacionada a un trastorno de ansiedad generalizada, se hará el diagnóstico de insomnio secundario absoluto cuando éste aparece poco después del comienzo de la afección psiquiátrica y su severidad se incrementa en forma paralela a la del trastorno psiquiátrico. En cambio, se diagnosticará un insomnio secundario parcial cuando éste se instala junto con el trastorno de ansiedad o cursa en forma paralela al trastorno de ansiedad.

En el paciente con una enfermedad depresiva se observa con frecuencia un incremento de la latencia para el comienzo del sueño, una disminución del tiempo total del sueño y de la eficiencia del sueño, junto con un despertar precoz en la madrugada con imposibilidad de reiniciar el sueño.

La alteración del sueño asociada a un trastorno de ansiedad generalizada leve o moderado se caracteriza por la dificultad para iniciar y mantener el sueño(18). En el trastorno de pánico se observan episodios agudos de ansiedad junto con síntomas somáticos (taquicardia, sudoración, disnea). Los ataques de pánico ocurren habitualmente durante las horas del día, pero con cierta frecuencia aparecen también durante el sueño nocturno [etapa 2 del sueño no-REM (sueño bien constituido) o transición entre la etapa 2 y la etapa 3 (comienzo del sueño con ondas lentas)]. Luego de producido el despertar se hacen presentes los síntomas del trastorno del pánico(19).

El paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo señala con frecuencia que tiene dificultad para comenzar a dormir, lo cual se relaciona con las obsesiones y compulsiones presentes a la hora de acostarse(20).

No es inusual la ocurrencia de insomnio en pacientes con un trastorno de estrés postraumático. En este sentido, las pesadillas vinculadas al evento traumático pueden producir despertares que se inician a partir del sueño REM (movimientos oculares rápidos)(21). Esto lleva a una marcada alteración de la continuidad del sueño y de su eficiencia.

El insomnio es raramente el síntoma predominante en el paciente esquizofrénico. Empero, la inducción y el mantenimiento del sueño están alterados en la mayoría de los esquizofrénicos no tratados previamente con fármacos antipsicóticos(22).

Si bien las demencias incluyen varias afecciones de carácter irreversible, cerca de 70% de los casos corresponden a una enfermedad de Alzheimer (EA)(23). La polisomnografía nocturna en pacientes con una EA moderada o severa muestra un aumento de la duración y de la frecuencia de los despertares nocturnos y de la etapa 1 del sueño no-REM (sueño superficial), una reducción del sueño con ondas lentas (etapas 3 + 4 o sueño profundo) y del sueño REM y una menor eficiencia del sueño (valor que se obtiene dividiendo las horas que el paciente duerme entre las horas que permanece acostado sin poder dormir)(24,25). El patrón de sueño-vigilia de las 24 horas se altera al punto que los pacientes permanecen 30%-40% del tiempo acostados sin poder dormir, mientras que hacen siestas de varias horas de duración durante el día(26).

La deambulación nocturna y la confusión de la EA se denominan síndrome de la puesta del sol. Los síntomas son de mayor entidad durante el atardecer y el comienzo de la noche, y pueden ser exacerbados por enfermedades intercurrentes, ciertos fármacos, y factores ambientales tales como los controles frecuentes durante la noche.

La propuesta que el insomnio en el anciano está en gran medida asociado a afecciones médicas, psiquiátricas y otros trastornos del sueño, se ha extendido a la EA. En este sentido la depresión, los trastornos de ansiedad, las apneas del sueño y los movimientos periódicos de los miembros durante el sueño, pueden agravar la alteración del sueño que se observa en esta enfermedad.

En más de 60% de los pacientes con una enfermedad de Parkinson idiopática (EP) se observa un insomnio o una hipersomnia(27,28). La fragmentación del sueño es un hallazgo frecuente en la EP y se relaciona con el aumento del número de despertares y la dificultad para reiniciar el sueño. Dentro de los factores que comprometen el sueño en estos pacientes se encuentran la bradiquinesia, la rigidez, los movimientos periódicos de los miembros durante el sueño, la dificultad respiratoria, las mioclonías nocturnas y las apneas del sueño de tipo obstructivo y no obstructivo(29). Los agonistas dopaminérgicos, la medicación anticolinérgica y otros fármacos utilizados en la EP pueden mejorar o agravar el sueño independientemente de la mejoría de los síntomas motores(30). Así, la administración de levodopa o de carbidopa de liberación sostenida durante la noche, incrementa la vigilia y el riesgo de aparición de pesadillas y alucinaciones.

El sueño y la deprivación del sueño facilitan la aparición de la actividad epiléptica. Por otro lado, la epilepsia puede afectar el ciclo sueño-vigilia. Cerca de 25% de los pacientes con epilepsia tienen crisis epilépticas durante el sueño, especialmente crisis tónico-clónicas generalizadas, crisis parciales con sintomatología motora o con sintomatología compleja(31,32). Las crisis epilépticas son seguidas con gran frecuencia de pesadillas y despertares frecuentes, lo cual puede resultar en la aparición de somnolencia diurna excesiva(33,34).

Accidente vascular encefálico

En pacientes con un accidente vascular encefálico (AVE) es frecuente la existencia de un insomnio o de una hipersomnia, junto con alteraciones respiratorias durante el sueño. De acuerdo con Bassetti y Chervin(35) la aparición de una hipersomnia en pacientes con una lesión cerebrovascular podría estar relacionada a una reacción de alerta deficiente, un aumento de la incidencia del sueño o ambos. En cambio, la existencia de un insomnio en este tipo de enfermedad sería en gran medida la consecuencia de la alteración respiratoria durante el sueño, la medicación, los estímulos ambientales o los niveles elevados de ansiedad.

Cefalea de aparición durante el sueño

La cefalea matinal está presente en 20% de los pacientes con una apnea del sueño. Empero, también puede observarse en pacientes con una hipertensión arterial, un síndrome depresivo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el consumo de ciertos alimentos o la ingesta de alcohol(36).

Estas incluyen afecciones cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, endócrinas, neoplásicas, reumáticas y la infección por VIH. El sueño se encuentra también alterado durante el embarazo y la menopausia. Si bien en todas estas enfermedades puede observarse una hipersomnia, en la gran mayoría de los casos el paciente señala tener un insomnio, caracterizado por dificultad para iniciar y mantener el sueño.

La angina de pecho, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipertensión arterial pueden provocar alteraciones del sueño. Al respecto, Anch y colaboradores(37) y Kaye y colaboradores(38) señalan que los pacientes con una insuficiencia ventricular izquierda o una cardiopatía mixta tienen en la gran mayoría de los casos dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes y somnolencia diurna excesiva.

Como es bien conocido, la angina clásica se produce durante el esfuerzo. Estudios clínicos han puesto en evidencia la existencia de variaciones circadianas en la aparición de los episodios isquémicos durante las horas del día. El dolor precordial y el desnivel del segmento S-T se producen con mayor frecuencia entre las 6.00 a.m. y el mediodía(39). El dolor precordial de la angina variante o de Prinzmetal aparece durante el reposo. Los episodios de dolor son más frecuentes entre la medianoche y las 8.00 a.m. y ocurren fundamentalmente durante el sueño REM(40). En cambio, la elevación del segmento ST aparece fundamentalmente entre las 5.00 y 6.00 a.m. En estos pacientes, la polisomnografía nocturna muestra un aumento de la latencia para el comienzo del sueño y una disminución de la eficiencia del mismo.

Habitualmente el ritmo sueño-vigilia está muy alterado en el período posinfarto donde se observan despertares frecuentes, un sueño no reparador y siestas prolongadas. Estos síntomas pueden estar en parte vinculados a la ansiedad y el dolor(41).

Afecciones respiratorias

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El insomnio que se describe en la EPOC se vincula a la alteración de la fisiología cardiorrespiratoria durante el sueño. La obesidad y la menopausia facilitan el desarrollo del trastorno del sueño y la desaturación arterial de oxígeno durante el sueño. En pacientes con un tórax amplio, en tonel, con escasa movilidad, hipersonoro, con roncus y estertores gruesos, se produce un marcado aumento de la desaturación de oxígeno durante el sueño, en especial el sueño REM. En estos pacientes se observa un aumento de la latencia para el comienzo del sueño, despertares frecuentes, un incremento del tiempo de vigilia luego del comienzo del sueño e inquietud al despertar. La dificultad respiratoria y la tos nocturna contribuyen en gran medida a la aparición del trastorno del sueño. A esto se agrega, con gran frecuencia, la presencia de una apnea del sueño. El uso de broncodilatadores con efecto psicoestimulante, como es el caso de la teofilina, puede incrementar aun más la alteración del sueño.

Los pacientes con asma nocturna despiertan con disnea y tos. La crisis asmática se produce fundamentalmente a partir de la etapa 2 o del sueño REM(42). La aparición de esta enfermedad durante la noche se observa en 61% a 74% de los pacientes, y no depende de la severidad de los síntomas asmáticos(43). Los pacientes con asma nocturna tienen despertares durante la madrugada, dificultad para mantener el sueño, fatiga durante las horas del día, y con menor frecuencia somnolencia diurna excesiva(44). Aunque los broncodilatadores y los corticoesteroides mejoran el asma bronquial y la alteración del sueño, debe recordarse que la teofilina puede agravar el insomnio en algunos pacientes.

En el paciente con una enfermedad pulmonar intersticial vinculada a una fibrosis pulmonar se observa un aumento de la vigilia nocturna y una reducción del sueño no-REM y REM. Los episodios periódicos de hipoventilación durante el sueño provocan la desaturación arterial de oxígeno y la aparición de despertares frecuentes(45).

Afecciones gastrointestinales

En esta situación clínica se observa regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago durante el sueño. El síntoma característico es la pirosis y se presenta en cerca de 7% de los pacientes mayores de 40 años. El reflujo en la posición de pie aparece con mayor frecuencia en el período posprandial. En cambio el reflujo en la posición decúbito dorsal ocurre fundamentalmente durante el sueño. Tal como lo señala Orr(46) el grado de "depuración" del contenido gástrico ácido es de gran importancia en el desarrollo del reflujo gastroesofágico. La "depuración" del ácido clorhídrico depende de la frecuencia de los movimientos de deglución. En condiciones normales los mismos están muy disminuidos durante las etapas 1 y 2 del sueño no-REM y el sueño REM. Durante estas etapas aparecen los síntomas característicos en el paciente con un reflujo gastroesofágico. La pirosis o el dolor a nivel torácico dan lugar a la fragmentación del sueño y a la aparición de un insomnio. Corresponde hacer el diagnóstico diferencial con un ulcus gastroduodenal, una enfermedad coronaria o la presencia de alteraciones respiratorias durante el sueño.

Esta enfermedad se caracteriza por la aparición periódica de dolor a localización epigástrica. El dolor puede presentarse durante la noche, habitualmente una a cuatro horas luego del comienzo del sueño, y provocar despertares frecuentes y prolongados. Estudios realizados en el laboratorio de sueño indican que los despertares son siempre precedidos por dolor abdominal. Además se ha podido comprobar que el pH intragástrico del paciente con un ulcus gastroduodenal está mucho más elevado durante el sueño no-REM y el sueño REM, en comparación con la vigilia.

Al realizar el diagnóstico diferencial deberá tenerse presente una colecistitis, una angina nocturna, el reflujo gastroesofágico, una pancreatitis o una esofagitis.

Afecciones endócrinas

Hipotiroidismo

La severidad de esta afección oscila entre un mixedema severo y un hipotiroidismo "subclínico", donde la ausencia de síntomas bien definidos se asocia a una ligera elevación de los niveles de TSH. La mayoría de los síntomas y signos del hipotiroidismo son inespecíficos e incluyen la fatiga, la disminución de la actividad psicomotora y las alteraciones del sueño. Los estudios polisomnográficos de niños con un diagnóstico de hipotiroidismo muestran un retardo en la aparición de los husos del sueño, característicos de la etapa 2. La administración de la hormona tiroidea da lugar a la aparición de los husos del sueño junto con una mejoría en la esfera psicomotora. Los estudios polisomnográficos de adultos con un hipotiroidismo indican que la latencia para el comienzo del sueño y la continuidad del sueño no están alterados. En cambio, el sueño con ondas lentas se encuentra significativamente disminuido(47).

Es de interés señalar el hallazgo frecuente de apneas del sueño de tipo central o periférico en pacientes con un mixedema, las cuales han sido tratadas exitosamente con l-tiroxina. Puede ser necesario el uso de CPAP nasal en las etapas iniciales del tratamiento hormonal.

Es frecuente la presencia de un insomnio en pacientes con un diagnóstico de hipertiroidismo. Este se caracteriza por un aumento de la latencia para el comienzo del sueño y despertares frecuentes durante la noche. La administración de fármacos antitiroideos tiende a normalizar el sueño(48).

Con cierta frecuencia se observan apneas del sueño del tipo obstructivo en pacientes con una neuropatía autonómica de origen diabético. Los episodios apneicos se han observado especialmente en la diabetes tipo I, aunque este hallazgo no es constante.

Los pacientes con afecciones neoplásicas presentan a menudo alteraciones del sueño. En este sentido, estudios realizados durante los últimos diez años tienden a indicar que entre 30% y 50% de los pacientes con afecciones neoplásicas tienen dificultad para iniciar o mantener el sueño, o ambos(49). A la afección neoplásica se agregan factores relacionados con la hospitalización, los tratamientos oncológicos (cirugía, radioterapia, quimioterapia) y los efectos adversos dependientes de los fármacos antieméticos y los corticoesteroides.

El tratamiento del insomnio en pacientes con una enfermedad neoplásica incluye el uso de hipnóticos y la psicoterapia de apoyo. Empero, factores tales como la ansiedad, la depresión, el dolor y el delirio deben ser también tenidos en cuenta y tratados para lograr una mejoría duradera del sueño.

La progresión de la infección por VIH a la enfermedad sida consiste en un período agudo de corta duración (previo a la seroconversión) seguido por un período que puede durar años durante el cual el paciente infectado por VIH permanece asintomático. Luego de la aparición de los síntomas de la enfermedad sida pueden observarse infecciones oportunistas y el desarrollo de tumores malignos.

La fatiga durante el día y el letargo son hallazgos frecuentes durante la etapa aguda de la infección. Empero, la alteración del sueño es menos frecuente(50).

Por otro lado, la dificultad para dormir es un hallazgo frecuente durante la infección crónica por VIH. En estos pacientes se observa que la latencia para el comienzo del sueño, el tiempo total de vigilia y la etapa 1 del sueño no-REM están incrementados, mientras que la etapa 2 está disminuida. Paradojalmente, se observa un aumento del sueño con ondas lentas (etapas 3 + 4 del sueño no-REM), en especial durante la segunda mitad de la noche, mientras que el sueño REM permanece inmodificado. Además el paciente señala que su sueño no es reparador. El aumento de la incidencia del sueño con ondas lentas ha sido vinculado al incremento de los niveles de las citoquinas somnogénicas IL-1b (interleukina-1b) y TNFa (factor de necrosis tumoral-a) en la sangre y el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes(51,52).

En los pacientes con una enfermedad sida avanzada se observa un gran deterioro del sueño. La etapa 2, el sueño con ondas lentas, el sueño REM y la eficiencia del sueño están muy reducidos. Las infecciones oportunistas, la encefalitis por VIH y los tumores malignos concurrentes son factores que inciden en forma significativa.

El sueño se encuentra también alterado en otras afecciones reumáticas incluyendo el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögrens y la osteoartritis. Estos pacientes señalan tener despertares frecuentes y un sueño poco reparador.

La fibromialgia se asocia en más de 75% de los casos con una alteración del sueño, junto con fatiga y rigidez durante las horas de la mañana. El sueño poco reparador se vincula a la presencia de dolor espontáneo en las masas musculares, los tendones y sus inserciones, así como al dolor producido por la presión de ciertos puntos sensibles. La ansiedad generalizada y el síndrome depresivo, de frecuente observación en esta enfermedad, contribuyen al deterioro del sueño(55-57).

El sueño en el paciente con una fibromialgia es superficial, fácilmente alterable por estímulos auditivos y poco o nada reparador.

Desde el punto de vista polisomnográfico se observa un aumento del número de despertares y de la duración de la etapa 1, junto a una disminución del sueño con ondas lentas, el sueño REM y la eficiencia del sueño. La actividad alfa-delta a nivel del electroencefalograma es un hallazgo muy frecuente. Se han observado apneas del sueño y movimientos periódicos de los miembros durante el sueño en pacientes con una fibromialgia. En nuestra experiencia es sumamente dificultoso lograr una mejoría del sueño en estos pacientes, especialmente en las etapas avanzadas de la enfermedad. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y los hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos pueden ser de cierta utilidad.

El sueño está frecuentemente alterado durante el embarazo. Durante el primer trimestre algunas gestantes consultan por un insomnio caracterizado por el incremento del número de despertares y un sueño poco reparador, mientras que otras señalan un aumento de la duración del tiempo total de sueño y la presencia de somnolencia diurna. El sueño tiende a normalizarse durante el segundo trimestre. Empero, éste vuelve a deteriorarse durante el tercer trimestre. La polisomnografía nocturna ha puesto en evidencia una disminución progresiva del sueño con ondas lentas y el sueño REM a lo largo del embarazo(58,59).

El aumento del tiempo total del sueño observado durante el primer trimestre en algunas gestantes se relacionaría con el incremento de los niveles de progesterona en ciertas áreas del sistema nervioso central. Por otro lado, el deterioro del sueño durante el tercer trimestre se vincularía a la dificultad respiratoria relacionada con el ascenso del diafragma, los movimientos fetales, el dolor en el dorso y la polaquiuria(60).

La menopausia se inicia habitualmente entre los 48 y los 55 años de edad. La perimenopausia, el período que precede a la menopausia, se caracteriza por una disminución progresiva de la producción endógena de estrógenos. La perimenopausia es seguida por la posmenopausia, una condición definida por la desaparición de los períodos menstruales. El decremento de la función ovárica es responsable de la aparición de síntomas vasomotores, somáticos, psicológicos y de la esfera cognitiva. El insomnio es uno de los síntomas somáticos descritos durante la posmenopausia. Este se caracteriza por la dificultad para iniciar y mantener el sueño, la inquietud nocturna y los despertares frecuentes. Además, la persona se encuentra fatigada durante las horas del día(61). La alteración del sueño se relacionaría con los sofocos, la sudoración, las cefaleas, y los síntomas de ansiedad y de depresión. La terapia de reemplazo con estrógenos mejora los síntomas del climaterio y el trastorno del sueño(62).

Numerosos fármacos, drogas de abuso y toxinas producen alteraciones del sueño que pueden llegar a ser de carácter severo(13). Dependiendo del fármaco, el trastorno del sueño puede manifestarse como un insomnio o una hipersomnia. Empero, en algunas circunstancias pueden coexistir ambas alteraciones. Se realiza el diagnóstico cuando existe una coincidencia temporal entre el comienzo del uso del fármaco o su retiro y la aparición del trastorno del sueño. Debe recordarse que la alteración del sueño vinculada al uso de un fármaco o una droga de adicción puede variar de acuerdo con la dosis y el tiempo de uso (agudo o crónico), así como a la forma de administración y de retiro.

La cafeína y la teofilina son xantinas metiladas. Sus acciones farmacológicas incluyen la estimulación del sistema nervioso central. Ciertas bebidas contienen cafeína o teofilina. Dependiendo del origen de la semilla de café y del método de preparación, una taza de café puede contener entre 65 y 175 mg de cafeína. Una taza de té contiene habitualmente 50 mg de cafeína y 1 mg de teofilina; una botella pequeña de una bebida "cola" contiene alrededor de 50 mg de cafeína, mientras que una barra de chocolate tiene aproximadamente 25 mg de cafeína.

La cafeína tiene una vida media de eliminación plasmática que oscila entre tres y siete horas. Este valor aumenta significativamente durante el embarazo y en las personas de la tercera edad. La teofilina administrada en forma de comprimidos no recubiertos o en suspensión tiene una vida media de eliminación plasmática de nueve horas.

Las dosis pequeñas de cafeína disminuyen la fatiga y estimulan la actividad psicomotora. En cambio, las dosis elevadas de cafeína o de teofilina pueden producir ansiedad, inquietud, insomnio, temblores e hiperestesia(63). Los efectos de las metilxantinas a nivel del sistema nervioso central dependen fundamentalmente del bloqueo de los receptores para la adenosina.

El uso circunstancial o mantenido de bebidas con cafeína por parte de personas con sueño normal, tiende a inducir un aumento de la latencia para el comienzo del sueño, el tiempo total de vigilia y el número de despertares, mientras que el sueño con ondas lentas es suprimido(64,65). Estos efectos son aun más evidentes en pacientes con un insomnio primario o un trastorno de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico).

Las acciones farmacológicas de la nicotina son diversas e incluyen el aumento del alerta conductual y de las funciones cognitivas. El incremento del alerta depende de la activación de receptores nicotínicos en el sistema nervioso central. Al respecto, estudios de fijación de 3H-nicotina han revelado una gran densidad de receptores nicotínicos en el locus coeruleus, una estructura vinculada a la activación electrocortical durante la vigilia. En el estudio realizado por Soldatos y colaboradores(70) pudo comprobarse que en comparación con un grupo de no fumadores, los fumadores habituales presentaban un aumento de la latencia para el comienzo del sueño. Las técnicas terapéuticas para promover la abstinencia del cigarrillo incluyen los parches transdérmicos de nicotina. Recientemente, Gillin y colaboradores(71) estudiaron el efecto de la aplicación de un parche de nicotina sobre el sueño y el humor en sujetos no fumadores. La aplicación de un parche de nicotina (7 a 12 mg) dos horas antes de acostarse redujo en forma significativa el sueño REM y aumentó la duración de la etapa 2 del sueño. Si bien la duración total del sueño estuvo disminuida, no se observaron cambios del humor. Dávila y colaboradores(72) determinaron los efectos de un parche de nicotina (11 mg) aplicado cuatro a cinco horas antes de acostarse sobre el sueño, la incidencia de ronquidos y la presencia de apneas del sueño en un grupo de sujetos adultos no fumadores. La nicotina redujo el tiempo total de sueño, su eficiencia y el sueño REM, y prolongó la latencia para el comienzo del sueño. Las etapas del sueño no-REM no sufrieron modificaciones. Tampoco se observaron cambios en la incidencia de los ronquidos o las apneas del sueño.

Tal como fue discutido antes, las alteraciones del sueño son comunes en pacientes con trastornos depresivos. Estas incluyen el incremento de la latencia para el comienzo del sueño, así como la reducción del tiempo total de sueño y de su eficiencia. La etapa 1 del sueño no-REM y el sueño REM está aumentada mientras que el sueño con ondas lentas y la latencia para el comienzo del sueño REM se hallan reducidos.

El insomnio relacionado con la depresión tiende a mejorar durante el tratamiento con fármacos antidepresivos. Empero, ciertos antidepresivos con efecto psicoestimulante pueden agravar el trastorno del sueño. En otras palabras, la mejoría de la depresión lograda con la mayoría de los antidepresivos es similar; en cambio, su efecto sobre el sueño puede variar de un fármaco a otro.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, fluvoxamina) son antidepresivos activadores(75). Su administración a personas sanas o pacientes con una depresión mayor incrementa la latencia para el comienzo del sueño, el número de despertares y la etapa 1 del sueño mientras que el tiempo total de sueño y su eficiencia son afectados negativamente. Sin embargo, la alteración del sueño es más pronunciada durante el uso de la fluoxetina. Los ISRS disminuyen el sueño REM y aumentan la latencia para su aparición. Dicha acción se relaciona con el efecto inhibitorio de la serotonina sobre neuronas colinérgicas ubicadas en el tronco encefálico, responsables de la inducción del sueño REM.

La venlafaxina inhibe simultáneamente la recaptación de serotonina y de noradrenalina (ISRSN). En pacientes tratados con este antidepresivo se ha observado somnolencia excesiva o insomnio. Por otro lado, en un estudio realizado en el laboratorio de sueño se observó una alteración de la continuidad del sueño y la supresión del sueño REM(76).

Los inhibidores de la enzima MAO IMAO no-selectivos e irreversibles (fenelzina, tranilcipromina) pueden agravar el insomnio en pacientes con una depresión mayor. Esto no ocurre con los IMAO selectivos y rápidamente reversibles (moclobemida)(77).

El bupropion incrementa la disponibilidad de dopamina y noradrenalina a nivel del sistema nervioso central. Este fármaco tiende a facilitar la aparición del sueño REM y a reducir la frecuencia de los movimientos periódicos de los miembros durante el sueño(78,79).

Las benzodiazepinas (diazepam, clonazepam) y los barbitúricos (fenobarbital) actúan sobre el complejo receptor GABAA-canal de cloro.

Durante la utilización de benzodiazepinas en pacientes epilépticos se observa una disminución de la latencia para el comienzo del sueño, del número de despertares y del tiempo de vigilia. La etapa 2 del sueño no-REM se incrementa, mientras que el sueño con ondas lentas disminuye marcadamente.

El valproato de sodio inhibe las enzimas que degradan al ácido gama-aminobutírico (GABA). Además antagoniza los receptores glutamatérgicos. En dosis terapéuticas el valproato produce efectos mínimos sobre el sueño.

Dentro de los fármacos antiepilépticos de reciente introducción, la gabapentina y el vigabatrín inhiben la enzima que degrada al GABA, mientras que la tiagabina inhibe la recaptación del GABA. Se ha comprobado que la gabapentina mejora la continuidad del sueño e incrementa la duración del sueño REM en pacientes epilépticos. En cambio, el vigabatrín y la tiagabina carecen de efectos sobre el sueño.

La carbamazepina, la fenitoína y la lamotrigina inhiben la permeabilidad a nivel de los canales de sodio, y en menor grado a nivel de los canales de calcio.

La carbamazepina acorta la latencia para el comienzo del sueño y mejora su continuidad.

Durante el tratamiento prolongado con fenitoína se observa un incremento en la duración de la etapa 2 del sueño no-REM junto con una reducción del número de despertares y del tiempo de vigilia luego del comienzo del sueño. El sueño con ondas lentas y el sueño REM se encuentran reducidos(80,81).

La administración de lamotrigina ha sido asociada con la aparición de un insomnio en un número reducido de pacientes(82,83).

Es común la presencia de efectos adversos durante la administración de fármacos antihipertensivos. Algunos efectos colaterales desaparecen luego de los primeros días de tratamiento, mientras que otros pueden persistir durante largo tiempo y obligar al retiro de la medicación(85).

En la actualidad se dispone de varios antagonistas del adrenoceptor beta (beta-bloqueantes) para su uso clínico. La incidencia de sus efectos a nivel del sistema nervioso central depende de su grado de solubilidad en los lípidos y de su facilidad de pasaje a través de la barrera hematoencefálica. En dosis clínicas el propranolol produce cambios en la percepción visual, ensueños vívidos y ocasionalmente insomnio. En el estudio de Betts y Alford(86) se comprobó que si bien el propranolol disminuía el sueño REM, acentuaba el recuerdo de los ensueños ocurridos durante la noche. Además, el fármaco incrementó el número de despertares nocturnos.

El atenolol produce cambios semejantes en el mantenimiento y la estructura del sueño.

El efecto antihipertensivo de la clonidina se vincula a la estimulación de receptores a2 inhibitorios a nivel del sistema nervioso central. En un estudio donde la clonidina fue administrada a sujetos normotensos se observó una disminución de la duración del sueño REM y un incremento del tiempo total de sueño.

La prazosina bloquea el adrenoceptor a1 e inhibe el efecto de la noradrenalina a nivel periférico y central. Dentro de los efectos adversos observados durante su administración se encuentra la sedación. Es de interés señalar que el efecto sedante de los fármacos antipsicóticos olanzapina y clozapina se vincula en parte al bloqueo del receptor a1.

No se ha reportado la aparición de trastornos del sueño durante el uso de los antagonistas del transporte de calcio(87).

Dentro de los efectos vinculados a las acciones de los corticoesteroides en el sistema nervioso central se encuentran las alteraciones del sueño y del humor. El uso mantenido de dosis suprafisiológicas de glucocorticoides puede inducir euforia, insomnio, inquietud y aumento de la actividad motora.

Los niveles del cortisol endógeno se elevan durante la mañana, y declinan durante la tarde y la noche. Esto permite afirmar la existencia en el hombre de una relación temporal entre el sueño y los niveles de cortisol endógeno. En este sentido, el comienzo del sueño se asocia con una disminución de la secreción de cortisol, mientras que el despertar de la mañana coincide con el máximo de actividad de la glándula suprarrenal(90). Estudios realizados en el laboratorio de sueño han puesto en evidencia que la administración de dexametasona por vía oral aumenta la vigilia y el sueño superficial (etapa l), y reduce el sueño REM. Las modificaciones del sueño con ondas lentas no son constantes(91).