ARCHIVOS DEL INSTITUTO DE NEUROLOGÍA
Revisión
Traumatismo cráneo-encefálico (TCE) y anticoagulación. Aspectos esenciales.
Traumatic brain injury (TBI) and anticoagulation. Key points
Dr. Manuel Quintana Díaz
Servicio de Medicina Intensiva. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dr. José Antonio García Erce
Servicio de Hematología. Hospital San Jorge. Huesca.
Recibido: 1/3/15 Aceptado: 1/9/15
Institución responsable: Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
Autor para correspondencia: Dr Manuel Quintana Díaz. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana 267. Madrid. Correo electrónico: mquintana.hulp@salud.madrid.org
Resumen: Arch Med Interna 37(3):
Palabras claves: Traumatismo craneoencefálico, anticoagulantes orales, reversión anticoagulación. Plasma. Complejo protrombínico.
Abstract: Arch Med Interna 37(3):
Traumatic brain injury (TBI) is a frequent reason of consultation in any Emergency Room. The United States report up to 1.7 million affected individuals persons. In Spain, the figure corresponding only to mild TBI is estimated at 92,000 patients per year. Males, specially after age 65, are the most affected group and the most frequent injury mechanism is a a all from their height. The association with oral anticoagulant therapy (OAT) increases the complexity of its managament and is an issue under permanent review. The need to reverse anticoagulation, the methods to achieve it, the prescription of a second CT control in patients with mild to moderate TBI, the algorithms to better guide and organize the possible courses of action are still issues under review. An adequate initial assessment, a CT control only in case of neurological damage and reversion of anticoagulation with prothrombin complex allow an effective management.
Keywords: Traumatic brain injury, oral anticoagulants, anticogulation reversion. Pasma. Prothrombin complex.
INTRODUCCION
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral (TAO) constituyen un tema en constante revisión. En los últimos años numerosas publicaciones abordan diferentes aspectos de este tema, como su evolución y tratamiento. Ha sido claramente establecido que ese grupo de pacientes tiene mayor riesgo de sufrir hemorragia intracraneal (HIC), y de mayor magnitud (1).
Hay varios aspectos de especial interés en este grupo de pacientes, como la necesidad de revertir el efecto del TAO de forma rápida, los métodos para lograrlo, la posible indicación de un segundo control tomográfico, el plazo de internación-observación clínica, y los algoritmos que orienten y organicen mejor las posibles conductas a seguir.
En gran parte debido al avance en la disponibilidad y mejoría en los controles, junto al aumento de la esperanza de vida, existe un número cada vez mayor de pacientes que se benefician del TAO. El ajuste del TAO se ha podido estandarizar de forma universal gracias a la determinación de un ratio de los tiempos de coagulación ajustado a la sensibilidad de la técnica utilizada, conocido por el acrónimo en inglés: INR (Index Normalized Ratio). Estos tratamientos anticoagulantes cada vez se perfeccionan más. Clásicamente, desde hace más de 50 años, el TAO hace referencia a la terapia, monitorización y ajuste de dosis de los fármacos anti-vitaminas K (AVK), principalmente warfarina en medios anglosajones o acenocumarol en los países mediterráneos. En cambio, con la progresiva incorporación de nuevos fármacos anticoagulantes orales como los antagonistas directos de la trombina (Dabigatran) y los inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban, Apixaban), se pueden superar algunos de los inconvenientes de la TAO con AVK, como la necesidad de controles periódicos, variabilidad inter e intraindividual y los ajustes de dosis. Al mismo tiempo, se logra mejor control terapéutico por su efecto predecible, aunque estos nuevos fármacos carecen de antídotos o de terapia específica en caso de hemorragia o sangrado y desconocemos sus efectos a medio y largo plazo (2).
Sobre el TCE en el paciente sometido a TAO, la conducta ante el TCE grave (Glasgow menor de 8-9) no parece encerrar mucha controversia. Se deben optimizar niveles seguros de coagulación para minimizar el riesgo de hemorragia acompañante y revertir rápidamente los efectos de la TAO que puedan permitir practicar los procedimientos quirúrgicos indicados en cada caso.
No sucede necesariamente lo mismo con los pacientes que han sufrido un TCE clasificado como leve (Glasgow 14-15) o moderado (Glasgow 9 -13). En estos pacientes la incidencia de lesiones potencialmente quirúrgicas es menor y se precisan, en muchos casos, algunas horas de observación luego de un control tomográfico inicial que permita definir la conducta definitiva en cada caso.
Es precisamente ante estos dos tipos de pacientes con TCE y TAO en donde se pueden encontrar distintas recomendaciones.
Un aspecto a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes es la atención prehospitalaria. Diversos estudios han destacado la importancia de una correcta valoración inicial de la escala de coma de Glasgow (ECG) en vista de iniciar de inmediato medidas de soporte como el control de la vía aérea. Una atención prehospitalaria eficaz contribuye a una mejor recuperación neurológica, sobre todo en pacientes graves (3).
I. Aspectos epidemiológicos
De acuerdo con una publicación del Centro del Control de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos de América (4), de 1,7 millones de personas que sufrirán un TCE en un período de un año, 52.000 de ellos morirán, 27.5000 serán hospitalizados y cerca de 1.365.000 (alrededor del 80%) serán atendidos y dados de alta desde el propio Servicio de Urgencias. Entre los adultos, el grupo de edad a partir de los 65 años, tiene más posibilidades de sufrir un TCE. En los mayores de 75 años se encuentran las cifras más altas de mortalidad, morbilidad y hospitalización. Las caídas constituyen el mecanismo de lesión por el que más se consulta en un Servicio de Urgencias (523.043) y por el que más ingresos se realizan (62.334).
Se debe decir, además, que las consultas en urgencias por lesiones a consecuencia de TCE aumentaron un 14,4% mientras la hospitalización por esta causa lo hizo en un 19,5% entre 2002 y 2006.
Los varones continúan siendo el sexo más afectado. En un estudio prospectivo realizado en Argentina en 1.540 pacientes con TCE, se encontró una relación 4,5:1 a favor de los hombres (5).
En España durante el 2002, fueron ingresados por TCE como diagnóstico primario, unas 35.000 personas; si se considera el TCE como diagnóstico secundario, la cifra real podría ser mayor. Algunos autores estiman que la incidencia es mayor y estaría en el orden de 92.000 pacientes por año con el mayor número de casos en las comunidades de Castilla- León, Madrid y Cataluña (6)
Resulta importante que los Servicios de Urgencias que reciben a estos pacientes cuenten con criterios unificados, establecidos con un buen nivel de evidencia, que permita abordar de forma eficiente el alto número de consultas por TCE (10).
II. Factores de riesgo y aspectos del pronóstico
El riesgo mayor de HIC en pacientes con TAO y TCE ha sido bien establecido. Un estudio retrospectivo, realizado en el Reino Unido sobre pacientes ingresados por TCE y TAO o antiagregación previa, demuestra que se debe prestar especial atención a la hora de decidir el alta de estos pacientes ante el peligro potencial de hemorragias (11). La presencia de TCE, asociado a otros traumatismos en pacientes con TAO o antiagregación, comporta mayor mortalidad para los traumatismos asociados. De esta forma, si no está presente el TCE, los pacientes anticoagulados o antiagregados, con lesiones en otras zonas, presentan una mortalidad similar a los no anticoagulados o antiagregados (12).
Un estudio retrospectivo del departamento de cirugía del Hospital Universitario de Cincinnati (USA), que evaluó la mortalidad tras TCE en pacientes mayores de 50 años antiagregados con aspirina (AAS), clopidogrel o ambos, demostró que existe una elevada tasa de mortalidad asociada a la HIC que complica el TCE. El valor inicial del Glasgow y el resultado de la primer TC craneal fueron considerados como predictores de mortalidad en estos pacientes (13). Otros autores sugieren que no existe relación directa entre mortalidad, TCE cerrado y TAO y que el predictor independiente sería la edad mayor de 50 años (14).
Estos factores predictivos de mortalidad han sido validados también para pacientes en tratamiento con warfarina e HIC tras TCE.
Un estudio del departamento de neurología de la Clínica Mayo, publicado en 2008, encontró que existe una asociación significativa entre el estado funcional del paciente al alta con: la puntuación de Glasgow inicial, volumen de HIC inicial, el porcentaje de expansión de la HIC y la glucemia a las 48 horas. La presencia de estupor o coma desde el inicio fue asociada a peor pronóstico. El grado de expansión de la HIC se relacionó con el pronóstico al alta. Los pacientes con una media de expansión de HIC del 14,9% presentaron mejores resultados al alta frente al 30,5% de expansión de los que presentaron peores resultados. De igual forma, un volumen de HIC que exceda los 73,4 ml, fue asociado a un 100% de especificidad para predecir peores resultados. El análisis estadístico mostró, que el estado de conciencia y el volumen de la HIC inicial, servían también como predictores de mortalidad precoz antes del séptimo día. Para estos autores, el tiempo transcurrido hasta la reversión del INR a la normalidad no estuvo implicado con un menor crecimiento del volumen de la HIC. Tampoco se encontró relación entre mortalidad y el valor del INR antes del TCE, como también refieren otros autores (15).
Otros estudios sugieren que la edad mayor de 70 años y el INR por encima de 4 podrían estar relacionados con una mayor mortalidad, por lo que recomiendan la reversión precoz de la anticoagulación dentro de las dos primeras horas en pacientes con hematomas cerebrales, para evitar la progresión del mismo hematoma (16, 17).
Aspectos relativos a la TC:
Es evidente que la TC inicial está justificada en el manejo inicial de los pacientes con TCE y TAO (18). En los pacientes con TCE leve, cuando la TC inicial es normal y no aparece deterioro neurológico durante la observación, se cuestiona cada vez más la indicación rutinaria de una TC de control previo al alta (19-22). Incluso, se ha llegado a plantear que su indicación rutinaria inicial, ante pacientes con TCE leve sin déficit neurológico y TAO, no estaría justificada (23).
III. Manejo de la coagulación/anticoagulación: ¿qué es lo ideal?
Una vez establecida la gravedad del TCE, por medio de los hallazgos clínicos, GCS y estudio tomográfico, se debe discutir el método de método de reversión de anticoagulación para cada caso, al tiempo que se debe establecer con qué rapidez deberá obtenerse esa reversión o normalización de los tiempos de coagulación. (25) La necesidad de establecer una conducta adecuada, y evitar retrasos en la reversión de la anticoagulación, es una tarea fundamental en un servicio de urgencias, en coordinación con el Servicio de Hematología y el Laboratorio de Urgencias, cuando atiende a este tipo de pacientes.
En los casos de pacientes con TCE con estudio tomográfico sin evidencia de HIC, con un valor de INR por encima de su rango terapéutico, se debe revertir la anticoagulación hasta su nivel terapéutico, mediante el uso de vitamina K, fundamentalmente endovenosa. En caso de tomografía sin HIC, y un INR en rango terapéutico, puede bastar con suspender la anticoagulación durante la observación.
Otros métodos disponibles, para revertir la TAO contemplan el uso de plasma fresco congelado (PFC) securizado (en España, como en varios países de Europa, desde 1999 es obligatoria la aplicación de seguridad extra), concentrado de factor VII recombinante activado, o concentrado complejo protrombínico (CCP) (26). Cada uno de estos compuestos ha sido evaluado en diferentes estudios y han sido descritos sus ventajas e inconvenientes, siendo en muchos casos aceptado como adecuado el uso del complejo protrombínico (27). Resulta importante recordar, en algunos de estos pacientes con diferente comorbilidad, que en el estudio inicial, no solo se deberá prestar atención al valor del INR, sino que es importante evaluar el resto de indicadores del estudio de coagulación, que podrían estar afectados y requerirían consideraciones independientes (28).
La lentitud con que logran la reversión del INR, y la cuestionada eficacia del uso de la vitamina K y el PFC los han ido “retrasando” en los protocolos de reversión de TAO actuales. La Guía Británica, y la revisbase de datos Cochrane, recomiendan en primer lugar la administración de CPP antes que PFC. Entre las revisiones que han abordado este tema se encuentran las de Stanworth (29), Makris (30) y las Guidelines BCSH (31). Varios autores establecen, luego de una extensa revisión, que el PFC para el tratamiento de sobredosis de warfarina solo debería usarse cuando hay un sangrado severo o no hay disponibles concentrados de complejo de protrombina.
Estas recomendaciones se basan en varios aspectos: 1) la manipulación del PFC requiere compatibilidad de grupo sanguíneo, descongelación y transporte, lo que puede demorar su aplicación hasta en más de una hora, 2) el PFC aporta factores vitamina K dependientes que se comportan de forma estable, sin embargo, la dosis recomendada para lograr la reversión del efecto del TAO oscila entre 15-20 ml/Kg de peso con lo que es preciso la infusión de grandes volúmenes, generalmente alrededor de 2 litros, con lo que su uso puede estar limitado en pacientes ancianos, con problemas renales, o cardiovasculares (28), 3) la posibilidad de transmisión de diferentes agentes virales, 4) los posibles efectos adversos que pueden ir desde la fiebre hasta la anafilaxia y verdaderas reacciones transfusionales.
El factor VIIa ha sido objeto de varias revisiones. En un estudio de búsqueda de dosis la administración de rH-FVIIa se demostraba una reducción del volumen de la HIC, pero los efectos adversos (aumento de fenómenos aterotrombóticos) aumentaban la mortalidad (32). Para algunos autores que evalúan su aplicación en el trauma, elementos como la acidosis, hipotermia, trombocitopenia y coagulopatía (hipofibrinogenemia), harían fracasar el uso del factor VIIa, al mismo tiempo sugieren su utilización desde etapas iniciales de atención y tras corrección de los anteriores cinco factores (33). Su utilidad para limitar, o incluso detener, la progresión de la HIC no debe ser desechada (34) y, aunque en estos estudios se sugiere la necesidad de revisiones de su uso de forma prospectiva, se ha encontrado seguridad y efectividad cuando ha sido utilizado en pacientes con TCE y coagulopatía, que han requerido craneotomía, incluso en los ancianos (35, 36). Otro estudio, que evalúa su aplicación desde un servicio de urgencias, ha encontrado un tiempo de reversión del INR menor en los pacientes a los que se administra factor VIIa (media 4,8 horas) frente al grupo en el que no fue usado (17,5 horas) (37)
Cuando se analiza el concentrado de complejo protrombínico resulta evidente que presenta algunas ventajas frente al resto de los fármacos utilizados para revertir la anticoagulación: 1) corrige de forma rápida y eficazmente la hemostasia plasmática (coagulación), con una casi inmediata normalización de los tiempos de coagulación (estudios analíticos), 2) carece de todos los efectos secundarios de los hemoderivados (sobrecarga de volumen asociado al PFC, los episodios de reacciones alérgicas y anafilácticas, las reacciones febriles no hemolíticas, las reacciones hemolíticas por incompatibilidad de grupo sanguíneo, los daños pulmonares asociados a transfusión (TRALI)). Debe destacarse que el TRALI fue la principal causa de muerte relacionada con la transfusión en los EE.UU entre 2005-2009. 3) el CPT no se asocia con los riesgos de trasmisión de enfermedades virales o de priones, 4) su uso evita o disminuye la progresión de la HIC (28).
El uso de CPP tiene también algunas contras, como la posibilidad de trombosis y su costo, aunque los nuevos preparados de CPP han disminuido el riesgo de trombosis (38-43).
En Cataluña en el año 2009 el precio de una sola unidad de PFC inactivado con azul de metileno costaba 66,6 € (88,45€ si es depurado: unos 120 $). Un paciente de 80 kg precisaría entre 1600 y 3000 mL de PFC (10-20 mL/kg), a razón de unos 250-280 mL por cada unidad, equivalente entre 5 y 12 unidades de PFC, o sea entre 333 y 1061 € (unos 1400 $). Este costo es superior al del uso de CPP.
CONCLUSIONES
Diferentes trabajos han abordado posibles algoritmos para controlar la evolución de pacientes que reciben TAO y sufren un TCE, y guiar su observación con el objetivo de detectar complicaciones de forma precoz y optimizar los recursos hospitalarios.
Sin embargo estos algoritmos, en muchos casos, solo podrían aplicarse en centros con elevada disponibilidad de medios para revertir la anticoagulación, y técnicas de imagen tomográfica, lo que complica la posibilidad de extenderlos a un mayor número de centros hospitalarios.
Solo al tener en cuenta los posibles recursos disponibles para revertir la anticoagulación, nos resulta complicado adaptar un algoritmo, que pudiera ser de uso general en el contexto de coste – beneficio, y que permita evitar prácticas médicas defensivas en relación con estos pacientes (44).
Con toda la información disponible en la actualidad, y con los recursos que se disponga en cada Servicio de Urgencia, hasta el momento que las Sociedades Científicas puedan emitir Recomendaciones con la máxima evidencia basadas en trabajos randomizados controlados multicéntricos, se deberían trazar nuevas guías, o adecuar las existentes, de forma individual, pero colaborativa multidisciplinar con los Servicios de Hematología, de Transfusión, Neurología y Neurocirugía, para garantizar que la atención de los pacientes con TCE asociado a TAO tenga lugar en un escenario de utilización eficaz de recursos, al tiempo que permita detectar de forma temprana los signos de alarma que justifiquen un cambio rápido de conducta en estos pacientes, a la vez con la mejor seguridad, calidad y menor coste.
CONFLICTO DE INTERESES
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