Artículo original
Nivel de conocimiento de la enfermedad en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca
Level of disease awareness in a cohort of patients with heart failure
Dra. Gabriela Silvera
Médica de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca, Hospital de Clínicas. UdelaR. Montevideo.
Lic. Cristina Chamorro
Dra. Anaulina Silveira
Asistente de Cátedra de Métodos Cuantitativos. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.
Dra. Gabriela Ormaechea
Profesora Directora de Clínica Médica A. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.
Dr. Pablo Álvarez
Profesor Adjunto del Departamento de Cardiología del Hospital de Clínicas. UdelaR. Montevideo.
Recibido: 29/07/13- Aceptado: 28/10/13
Trabajo del Grupo UMIC, Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca. Departamento clínico de medicina, Clínica Médica A, Servicio de Cardiología.Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina. Universidad de la República.
Correspondencia: Dra. Gabriela Silvera, Miguel Martínez 3691 ap 102. Montevideo. Tel.: 099617263. Correo electrónico: gabasilvera@gmail.com
RESUMEN: Arch Med Interna 2013 - 35(3):71-75
La causa más frecuente de reingresos por insuficiencia cardíaca es el mal cumplimiento terapéutico del paciente. Ello puede atribuirse a falta de conocimiento, a la complejidad del tratamiento, a deterioro cognitivo, a depresión o a una comunicación poco efectiva o inadecuada para el paciente por parte del equipo asistencial. Estudios previos muestran altos porcentajes de inadecuado conocimiento de la enfermedad en estos pacientes. En Uruguay no hay estudios que verifiquen esta situación. En el presente trabajo se analizó el conocimiento acerca de su enfermedad entre los pacientes controlados en una unidad especializada de insuficiencia cardíaca utilizando el método de encuesta mediante cuestionario autogestionado diseñado por los investigadores. Un elevado número de pacientes no conocen el diagnóstico de su enfermedad ni sus características, los factores de riesgo para enfermar y/o los factores de riesgo de descompensación. Esto debe obligar a otros análisis en cuanto a barreras de comunicación médico-paciente y/o a instrumentar planes educativos que puedan ser evaluados.
ABSTRACT: Arch Med Interna 2013 - 35(3):71-75
The most common cause of readmission for heart failure is poor patient compliance. This can be attributed to lack of knowledge, the complexity of treatment, cognitive impairment, depression or to an ineffective or inadequate communication to the patient by the healthcare team. Previous studies show a high percentage of inadequate knowledge about the disease in these patients. In Uruguay there are no studies that verify this. In this paper we analyzed the knowledge about their disease among the patients managed in a specialist heart failure unit using the survey method through self-administered questionnaire designed by the researchers.
A large number of patients do not know the diagnosis of the disease or the characteristics of the same, the risk factors for disease and / or risk factors of decompensation This should force other barriers analysis for doctor-patient communication and/or implement educational plans can be evaluated.
Key words: Heart failure. Knowledge, Communication.
Introducción
A pesar de los grandes avances en la terapéutica, las tasas de re-internación por insuficiencia cardiaca continúan aumentando a nivel mundial (1,2).
Entre las causas más importantes de reingreso hospitalario se encuentra la no adhesión al tratamiento higiénico-dietético y/o farmacológico (1-5). Algunos estudios muestran que un promedio de 50% de los reingresos son por esta causa(6-9).
La falta de conocimiento sobre la enfermedad y sus cuidados, la complejidad del tratamiento, el deterioro cognitivo así como la depresión, o la modalidad de comunicación poco efectiva o inadecuada a las características del paciente, son factores determinantes de la falta de adherencia al tratamiento (3,10,11). Ello ha generado el desarrollo de intervenciones educativas y programas de manejo de insuficiencia cardiaca y el desarrollo de técnicas de comunicación para brindar la información necesaria y verificar la comprensión por parte del paciente y cuidadores (3,6,11,12).
En Uruguay no hay estudios que verifiquen esta situación.
Más allá de las prescripciones médicas, la insuficiencia cardiaca implica la responsabilidad del paciente o sus cuidadores para lograr los resultados del tratamiento indicado (13). Es necesario el conocimiento de los fármacos, dosis y frecuencia con que son prescriptos, el correcto régimen dietético, los signos precoces de descompensación y qué conductas a adoptar frente a éstos; para ello se requiere de una planificación y un esquema de promoción bien establecido y una comunicación efectiva.
Se ha verificado una disociación entre la información que reciben los pacientes con insuficiencia cardiaca y la información que realmente retienen. Incluso aquellos pacientes que reciben educación, no se perciben a sí mismos como poseedores de adecuados conocimientos sobre su enfermedad (3,6,12,14-16). En el trasfondo de esta problemática podría haber una combinación de elementos que ofician de barreras para la adquisición de la información por parte del paciente y, por otro lado, las verdaderas necesidades percibidas por éstos (12). Con frecuencia los pacientes con insuficiencia cardiaca asocian deterioro cognitivo y otras comorbilidades (diabetes, insuficiencia renal, demencia) lo que determina a su vez, limitaciones cognitivas importantes(17-19). También presentan una alta incidencia de depresión y ansiedad que pueden interferir en su disposición hacia el aprendizaje (3,20,21).
En la última década se han desarrollado instrumentos para determinar el conocimiento de los pacientes sobre insuficiencia cardiaca (22-24).
Ni et al. (1999) determinaron el nivel de conocimiento en una muestra de 113 pacientes con insuficiencia cardiaca, con edad promedio de 51 años, de raza blanca, y en su mayoría, con más de 12 años de educación curricular. Evaluaron el reconocimiento de síntomas de progresión de la insuficiencia cardiaca, y el comportamiento respecto al control del peso, dieta, abstinencia de alcohol y actividad sexual, con un cuestionario con respuestas sí/no o falso verdadero. Observaron que existe una brecha entre la información brindada por el equipo asistencial y la que retienen sobre insuficiencia cardiaca y el autocuidado Estos resultados son similares a los hallazgos de Cline et al. (1999), Bushnell (1992) (6,14,16).
Lupón et al registraron una reducción estadísticamente significativa de los ingresos por insuficiencia cardiaca al año de seguimiento de una cohorte de 366 pacientes consecutivos admitidos en una unidad de atención multidisciplinaria de insuficiencia cardiaca. Determinaron el nivel de conocimiento y la comprensión de la enfermedad y aspectos del autocuidado mediante un cuestionario diseñado por los autores, observándose una mejor comprensión de la enfermedad y su tratamiento. Plantean que el grado de conocimiento de la insuficiencia cardiaca y de su tratamiento por parte de estos pacientes, es uno de los componentes principales en la reducción de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca (24,25).
Material y Métodos
Estudio descriptivo, transversal. Se utilizó el método de encuesta mediante cuestionario autogestionado voluntario. De 216 pacientes portadores de insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica (FEVI < 40%), pertenecientes a la cohorte UMIC del Hospital de Clínicas, se encuestaron 126 que asistieron a la consulta de control entre enero y mayo del 2009, con excepción de aquellos que consultaban por primera vez o que estaban en titulación de fármacos (40), y de aquellos que no aceptaron participar (50) (Figura 1).
El cuestionario
En el instrumento diseñado se recaban los datos patronímicos (edad, sexo), el nivel de instrucción y si vive solo/a. A continuación se formulan preguntas cerradas en modalidad (falso/verdadero/no sé) y algunas abiertas sobre la información recibida acerca del diagnóstico, conocimiento sobre la enfermedad y la causa de su insuficiencia cardiaca (4), factores de riesgo para enfermar (12) y posibles causas de descompensación (12). Fue diseñado para ser auto administrado pero se brindó ayuda a quién la solicitó.
Se consideró “conocimiento” a las respuestas acertadas (falso o verdadero) y “desconocimiento” a las respuestas erróneas, las no contestadas y las respuestas “no sé”.
Análisis estadístico
Se presentan tablas, gráficos de frecuencias y medidas de resumen para la descripción de las variables estudiadas. En la búsqueda de asociación entre variables cualitativas, se utilizó test de Chi cuadrado o exacto de Fisher en caso de ser necesario. En el caso de diferencias para variables cuantitativas se utilizó test t de Student para muestras independientes. Habiéndose determinado previamente como nivel de significación un α = 0.05.
Resultados
El 11% desconoce ser portador de insuficiencia cardiaca; el 26% no conoce la enfermedad, y el 31% desconoce que es una enfermedad crónica.
Respecto al reconocimiento de los factores de riesgo de insuficiencia cardiaca que se evaluaron, el 36% desconoce a la diabetes, el 22,5% a la enfermedad coronaria, el 17,5% al alcohol, el 10% al tabaco y 12% no reconoce a ninguno.
En cuanto a reconocer las causas de descompensación evaluadas: el 19% desconoce la ingesta de sal, el 10% el no tomar la medicación, el 21,5% la ingesta de alcohol, y el 51% a la gripe y 16% no reconoce a ninguna.
El 80% manifiesta interés en recibir mayor información independientemente de que sepan qué es insuficiencia cardiaca y de que se sepan o no enfermos (p=0.585 y p=0.750 respectivamente)
El conocimiento de los factores de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca, fue independiente del nivel de instrucción de los pacientes
En relación a las respuestas referidas a los factores evaluados que podrían provocar una internación según edad, sexo o nivel de instrucción (Tabla II).
El promedio de edad de los que opinaron que existe una relación entre el no tomar medicación, comer con sal, contraer gripe con el riesgo de una internación fue significativamente mayor del grupo que opinó que no existen tales relaciones (Figura 2).
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La edad promedio de quienes relacionan la actividad sexual con el riesgo de una internación fue asimismo significativamente mayor.
Entre los varones, una proporción significativamente mayor que entre las mujeres considera las emociones y beber poco líquido como posibles causantes de internación por insuficiencia cardiaca descompensada.
El conocimiento de los factores que podrían provocar una internación, fue independiente del nivel de instrucción de los pacientes.
Discusión y comentarios
La muestra analizada es comparable a la de otros estudios realizados a nivel internacional, en cuanto a edad y sexo, siendo una población añosa con predominio de sexo masculino (23,24). Destacamos que 28% de los encuestados no superó 6 años de instrucción, una proporción mayor a la presentada en otros trabajos. Aunque algunos estudios han demostrado que la baja escolaridad está asociada a mala comprensión de la información escrita o hablada (25) en nuestro trabajo no se encontró relación entre el nivel de instrucción y el grado de conocimiento de los pacientes acerca de los factores de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca, ni acerca de los factores de riesgo para una internación (14,26).
Resulta preocupante que en una población en seguimiento en una unidad especializada en insuficiencia cardiaca, exista 26% de pacientes que considere no tener conocimientos sobre la enfermedad, que 31% desconozca que se trata de una afección crónica, o que en 11% no se haya comunicado claramente el diagnóstico. Sin embargo este hallazgo está en consonancia con los de otros trabajos (6,23,27,28). De igual manera resulta llamativo que en cuanto al reconocimiento de las causas de descompensación: 19% desconoce la ingesta de sal, el 10% el no tomar la medicación, y 51% a la gripe. En definitiva es importante que se verifique, que no sólo se haya brindado información a los pacientes, sino también que éstos la hayan comprendido, como condición necesaria para lograr un cuidado efectivo. Asimismo se deben establecer las barreras que obstaculicen esta comunicación, y proponer estrategias que permitan superarlas.
Debe tenerse en cuenta que existe un 20% de pacientes que manifiestan no tener interés en recibir información independientemente del nivel de instrucción, edad o sexo, lo que lleva a la reflexión en cuanto a los resultados o respuesta esperada a las estrategias de información o educación, que tendrán esta barrera, y que deberán respetar las opciones personales y desarrollar otras estrategias de involucramiento Si bien la inclusión de pacientes exigió un tiempo mínimo de controles y condición de estabilidad clínica, no se determinó el nivel de conocimiento en relación al tiempo y número de controles previos de los pacientes en el momento de la encuesta. A diferencia de otros trabajos, se verificó que tienen mayor edad quienes reportan el reconocimiento de factores de riesgo de internación en no tomar la medicación, comer con sal o la gripe (14,15,26).
El presente trabajo ha permitido identificar debilidades detectadas en cuanto a la información que los pacientes manejan (en cuanto a prevención primaria y secundaria) y establece el desafío para el desarrollo de estrategias que permitan mejorar esta condición empezando en el ámbito tradicional de la atención.
Limitaciones
Se ha aplicado un cuestionario diseñado por el equipo de investigación dado que los cuestionarios validados publicados, evalúan la adherencia y el autocuidado(23,24), lo cual no se correspondía con lo que específicamente nos proponíamos analizar.
Con respecto a la modalidad de pregunta/respuesta falso/verdadero, constatamos que algunos pacientes no logran comprender la consigna, en otros casos, es probable que las opciones fueran elegidas por factores ajenos a lo que sabían (azar), y en otros la opción elegida respondía a la situación particular del encuestado más que al concepto indagado. Sería necesario reconsiderar esta modalidad teniendo en cuenta el nivel de instrucción de la población estudiada (23).
Conclusión
Es elevado el número de pacientes que no conocen el diagnóstico de su enfermedad ni las características de la misma, siendo remarcable que se trata de una población con seguimiento especializado.
También es alto el nivel de interés en recibir información. Esto debe obligar a otros análisis en cuanto a barreras de comunicación médico-paciente y/o a instrumentar planes educativos que puedan ser evaluados.
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Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca–Hospital de Clínicas
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