Trombofilia y embarazo

Preeclampsia

Definiciones ]]>         Pre-E: PA ≥ 140/90 mm Hg + proteinuria ≥ 0,3g de 24 hrs. luego de la semana 20 de EG. (ACO&G)

Pre-E Severa: ≥ 160/110 mm Hg, proteinuria ≥ 5 g de 24 hs, oliguria, edemas, dolor en epigastrio o HD, disturbios cerebrales o visuales y/o edema pulmonar. Alteración de función hepática y trombocitopenia (síndrome HELLP).

Eclampsia: convulsiones en el contexto de Pre-E.

Factores de riesgo para desarrollar Pre-E

IMC > 35 kg/m², diabetes, HTA previa, enfermedad renal, edad ≥ 35 años, Pre-E previa.

La presencia de TH o adquirida puede contribuir a la expresión de severidad una vez que la Pre-E se ha desarrollado⁽³⁾.

Se encontró asociación entre TF y Pre-E severa. No se ha encontrado asociación entre mayor incidencia de Pre-E y TF.

La clínica de la Pre-E es proteiforme, dependiente del fenotipo de cada paciente y de la presencia de factores de riesgo. Se puede considerar como una respuesta materna a la placentación anormal.

Pronóstico ]]>         Un 6 a 55% presentan riesgo de recurrencia. Mayor riesgo si Pre-E < 28 semanas de gestación (precoz) y HTA crónica. Un 35% de embarazadas con HTA gestacional (previo a semana 34) desarrollarán Pre-E. Por otra parte se asocia a mayor riesgo materno de HTA, cardiopatía isquémica y stroke a largo plazo.

Haber padecido Pre-E severa y precoz en embarazos previos puede ser indicación de derivación a hematólogo para valoración de SAF (ver capítulo de SAFE) (1).

Valorar en cada caso particular la solicitud del resto de exámenes de trombofilia; en reportes se las asoció a mayor severidad de Pre-E. Un metaanálisis de 25 estudios de 11.500 mujeres concluye sobre la asociación significativa de Pre-E y las siguientes trombofilias: FVL y FII G20210A heterocigoto y MTHFR homocigoto, ACA + e hiperhomocisteinemia (3). Las proteínas C y S y la AT no se asociaron ni a mayor incidencia ni a mayor severidad de Pre-E, por lo que no se sugiere su solicitud (2,3).

Polimorfismos de la ACE (Enzima Conversora de Angiotensina): en ausencia de trombofilia parecen ser un marcador predictivo de muerte fetal. La ACE está involucrada en eventos clave de la hemostasis y en procesos inflamatorios relacionados con Pre-E, además de su rol como modulador del tono vascular y de la proliferación de la célula muscular. Los polimorfismos de la ACE fueron asociados con mayor incidencia de Pre-E severa y según algunos autores su presencia sería indicación de profilaxis con HBPM 40 mg /día en embarazos futuros ^(2,4).

Recomendaciones según revisión bibliográfica
        No se recomienda el uso de HBPM profiláctica a mujeres con antecedentes personales (AP) de Pre-E ^(1,2,5) (excepto SAFE).

Se recomienda el uso de AAS 75-100 mg día (en la noche) (2B) comenzando previo a la planificación del embarazo (3B) y continuar hasta el parto (1A).

Suplementar con Calcio 1 g/día a aquellas que consumen menos de 600 mg de Ca diario (1A).

La recomendación 2) pasa a ser (1A) en caso de mujeres con alto riesgo de Pre-E (<18 años, multíparas, AP de Pre-E severa en gestación previa) ^(1,2,5).

*Recomendaciones consensuadas en PARO (ver anexo).

Palabras clave: Embarazo; Trombofilia.

Keywords: Pregnancy; Thrombophilia.

1. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venous Thromboembolism, Thrombophilia antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

2. Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, Mangos G, Moore MP, Muller P, Paech M, Walters B; Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008”. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Jun; 49(3):242-6.

3. Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, Walker ID, Greaves M, Brenkel I, Regan L, Greer IA; Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006 Jan;132(2):171-96.

4. Mello G, Parretti E, Fatini C, Riviello C, Gensini F, Marchionni M, Scarselli GF, Gensini GF, Abbate R. Low molecular weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women. Hypertension 2004; 45(1):86-91.

5. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 March;30 (3 suppl 1).