_{Dr. Jorge Barrios*, Laura Krapienis Barrios**}

Corrrespondencia Dr. Jorge Barrios

E-mail: jojeba@terra.com.br

*Ex jefe adjunto de Clínica. Facultad de Ciencias Médicas de Santa Casa de Misericordia

San Pablo-Brasil

Director de FIDIVA (Fundación Institucional de Investigación y Enseñanza de Vía Aérea)

Maestría en Vía Aérea, San Pablo- Brasil

RESUMEN

El manejo de la vía aérea es un tópico de suma importancia para todos los anestesiólogos. En 1992 la Sociedad Americana de Anestesiología organizó el grupo de trabajo para el manejo de la vía aérea difícil y creó su consenso mundial (Task Force) en este tema.

Los dispositivos supraglótigos creados y desarrollados en diferentes períodos de tiempo se encuentran dentro de los protocolos de vía aérea difícil, a pesar de que algunos no fueron creados para ello, pero se usan en las mencionadas situaciones, aunque más ampliamente en la práctica anestesiológica corriente.

En este trabajo se describen los distintos tipos de dispositivos, sus usos, ventajas y desventajas.

Dispositivos supraglóticos, combitubo, air-q, máscara laríngea, tubo laríngeo.

SUMMARY

The airway management is always a subject of conceern for all the anesthesiologists. In 1992 the American Society of Anesthesiology created a group of difficult airway management and its Task Force.

Supraglottic devices created and development in different period of time, are in all of the guidelines of difficult airway ; but they are use more often in the scheduled anesthesiologist practice.

This study describes the different supraglottic devices, their characteristics, as well as their advantages and limitations.

Supraglotic devices, comitube, air-q, laryngeal mask, laryngeal tube.

RESUMO

O manejo da via aérea e um assunto de suma importância para todos os Anestesiologistas. Em 1992 a Sociedade Americana de Anestesiología organizou um grupo de trabalho para o manejo da via aérea difícil e crio seu consenso mundial (Task Force) em este tema.

Os dispositivos supraglóticos criados e desenvolvidos em diferentes períodos de tempo se encontram fazendo parte dos protocolos de via aérea difícil, ainda que alguns deles não tenham sido criados para tal finalidade; entretanto se usam amplamente em determinadas situações clinicas praticas do dia a dia do Anestesiologista.

Neste trabalho se descreve os diferentes tipos de dispositivos, seu uso, vantagem e desvantagem.

Dispositivo supraglotico, combitube, air-q, mascara laríngea, tubo laríngeo.

INTRODUCCIÓN

Actualmente nos enfrentamos a una creciente disponibilidad de equipamiento para manejar la vía aérea. La misma se vuelve difícil cuando es generada por el propio anestesista, sea por falta de experiencia o ausencia de aprendizaje durante la residencia; o porque siendo una vía aérea difícil, ella se torna más difícil aún en manos inexpertas. De esto se desprende la necesidad de crear una verdadera cultura del manejo de la vía aérea, existiendo soluciones en el momento actual que hacen esto más sencillo, inclusive para personas que no tienen conocimientos suficientes, como el propio médico (1-3). Este podría ser el caso de paramédicos o personal que trabaja en rescate, como bomberos, etcétera, que puedan tener un entrenamiento con determinados dispositivos para salvar vidas.

La primera causa de dificultad para manejar una vía aérea no la ofrece el paciente, sino el personal que la maneja, y se vuelve crítico cuando se enfrenta a una persona con alteraciones anatómicas como trauma maxilofacial, obesidad mórbida, artritis reumatoidea, alteraciones congénitas, etcétera. En estos pacientes la vía aérea debe ser manejada con los conocimientos necesarios, especialmente en aquellos pacientes catalogados como “no intubables, no ventilables”, con todos los agravantes que conlleva esta situación (4). De esta manera los médicos y el personal, con buena formación y entrenamiento para resolver una vía aérea difícil, harán que estos dispositivos tengan el valor adecuado en el momento de una emergencia (5-7).

Un alto porcentaje de las muertes en el período posoperatorio atribuidas a la anestesia se originan en la imposibilidad de ventilar y oxigenar al paciente, ya sea por no poder intubar o ventilar (oxigenar), lo que significa una situación catastrófica, pudiendo llevar en cualquiera de los casos a complicaciones como hipoxia, muerte y, por consiguiente, a demandas médico-legales (1,8).

En 1991 Jonathan Benumof (9) reportó que la vía aérea difícil fue la causa del 30% de las muertes totalmente relacionadas con la anestesia, cifra que asciende a 41% cuando se trata de pacientes obstétricas con intubación difícil. Estas complicaciones ocurrieron tanto en la intubación como en la extubación. Es importante mencionar que las complicaciones más graves se presentan en pacientes de aspecto aparentemente normal, es decir en aquellos en quienes el acceso a la vía aérea no parecería difícil previamente pero, inesperadamente, presentan dificultades para su manejo, situación que se denomina “intubación difícil inesperada”.

Durante la década pasada varios dispositivos fueron desarrollados y se hizo corriente su uso en varios centros del mundo (10).

                                   


                                 FIGURA 1                                                                                                             FIGURA 2

Combitubo colocado en el esófago con los balones insuflados.                  Combitubo colocado en la tráquea con los balones insuflados.

1. COMBITUBO

El combitubo es un nuevo elemento para el manejo de la vía aérea durante la anestesia o en emergencias, que combina las funciones de un obturador esofágico y un tubo traqueal convencional (11-13). El combitubo es un tubo de doble luz de 13 mm de diámetro externo y una longitud de 24 cm desde el extremo distal hasta la señal marcada. Una luz imita una sonda de intubación orotraqueal y la otra luz a un obturador esofágico con el extremo distal cerrado. En la zona correspondiente al sector faríngeo se encuentra un balón de 100 ml (fabricado en látex) que, cuando está bien colocado, ocupa el espacio entre la base de la lengua y el paladar blando sellando así las cavidades oral y nasal. Distal al balón faríngeo y proximal al nivel laríngeo, el tubo esofágico presenta varias perforaciones laterales. Más distal aún se encuentra otro balón (10-15 ml) similar al balón de neumotaponamiento del tubo traqueal, que sirve para cerrar la luz traqueal si el tubo se encuentra en la tráquea, o la luz esofágica si se encuentra en el esófago (14).

Ventilando con el combitubo se observa un flujo espiratorio mayor a la ventilación que con el tubo traqueal convencional, probablemente por un aumento de la resistencia a la espiración y aparición de una pequeña presión positiva al final de la espiración (PEEP). El incremento del tiempo de flujo espiratorio y la PEEP provocan un aumento de la PaO2 comparado con una ventilación convencional en pacientes sin patología respiratoria. Por otro lado la mayor fuga de aire con el combitubo que con el tubo traqueal, junto a la mayor resistencia a la ventilación explicaría que la eliminación de CO2 fuese menos efectiva que con el tubo traqueal convencional (17).

Indicaciones para el uso del combitubo (15,16)

-Anormalidades faciales congénitas(micrognatia,macroglosia).

-Anormalidades faciales traumáticas.

-Anormalidades de la columna cervical (fracturas y luxaciones, artritis reumatoidea, subluxación atlantoaxial).

-Otras indicaciones (historia de intubación difícil, situación de emergencia, evidencia de intubación difícil al examen físico).

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Contraindicaciones del combitubo (16)

-Pacientes con reflejos faríngeos intactos.

-Pacientes menores de 16 años.

-Pacientes con altura menor a 150 cm.

-Historia o sospecha de ingestión de cáusticos.

-Patología esofágica proximal.

2. AIR-Q

Tiene un conector con rosca con mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que disminuye la torsión de la vía aérea; es reutilizable, cuenta con un orificio auxiliar de la vía aérea, es 100% libre de látex la toma de vías aéreas tiene forma de orificio de herradura, tiene rugosidades en la máscara y un receso frontal (19,20).

En la figura 4 se muestran los distintos tamaños de AIR-Q.

Aplicación (18)

-Vía aérea normal.

-Vía aérea difícil.

-Pediatría (21).

Los tamaños de AIR-Q en comparación con la sonda endotraqueal se muestran en la tabla 1.

FIGURA 3. AIR-Q: conector, tubo curvo, orificio en cerradura y crestas.

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FIGURA 4. AIR-Q - tamaños.

Contraindicaciones

-Alto riesgo de regurgitación o aspiración.

-Cirugía torácica o abdominal de gran magnitud.

-Pacientes que se encuentren con estado nauseoso.

-Embarazada de más de 14 semanas.

-Retardo del vaciamiento gástrico.

-Reflujo esofágico.

Intubación

La musculatura laríngea y de las cuerdas vocales de-be estar relajada (anestésico local o relajante muscular)

-Pre-oxigenar.

-El tubo debe estar lubricado y la máscara completamente desinflada.

-Avanzar a ciegas.

-Use un estilete iluminado.

-Broncoscopio.

Ventajas

-Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido para ser sustituido con un tubo orotraqueal.

-Es más fácil de insertar.

-Funciona bien con tubos estándar.

-Más rápido de sacar y más confiable que el Fastrach.

Es más fácil ser usuario del AIR-Q simplemente usándolo y visualizando la glotis en casos normales y luego ejercer este conocimiento en situaciones de vía aérea difícil.

3. MÁSCARA LARÍNGEA

La máscara laríngea (ML) es un dispositivo supraglótico desarrollado para el manejo de las vías aéreas, pudiendo ser considerado en su funcionamiento como intermedio entre la máscara facial y el tubo endotraqueal (22). No precisa del laringoscopio o de instrumentos especiales para su inserción.

Correctamente posicionada, la cara convexa posterior de la ML estará en contacto con la pared faríngea y en la parte anterior sobrepuesta a la laringe, de forma de permitir la ventilación. Su punta se aloja sobre el esfínter esofágico superior (12,22,23).

La ML se describe en sus diferentes formas: convencional, “clásica”, flexible (reforzada), “proseal”(24) en silicona y un modelo descartable en polivinilo, totalmente exenta de látex.

La figura 5 muestra la máscara laríngea y sus relaciones con las estructuras de la vía aérea.

Uso de la ML. Limpieza y esterilización

La ML fue desarrollada para ser reutilizable, siendo producida en silicona especial para uso médico (modelo “Clásica” y flexible-reforzada). El fabricante recomienda que sea utilizada hasta 40 veces. El modelo descartable “Única” ya se presenta esterilizado en su envoltorio y pronto para ser usado de inmediato (13,24).

Luego de su uso la ML debe ser lavada con agua corriente con un cepillo pequeño (12.5 mm de diámetro) y blando, para que toda secreción sea removida. Una solución de bicarbonato de sodio al 8% o 10% con agua tibia auxilia en esa limpieza. Se pueden usar detergentes neutros, soluciones enzimáticas o desencrostantes como endozime® si se utilizan las diluciones recomendadas por el fabricante. El detergente no puede tener sustancias irritantes para la piel o mucosas. La ML debe ser siempre bien enjuagada en agua corriente, para remover cualquier residuo del producto utilizado. No deben ser utilizados germicidas, desinfectantes o agentes químicos como glutar aldheído (cidex^®), óxido de etileno, soluciones a base de fenol o yodo. Esas sustancias pueden ser absorbidas por el material de la ML, resultando en posterior exposición del paciente a un riesgo innecesario, así como un deterioro de la ML (22,23).

Se recomienda que su esterilización sea por autoclave, con una ML totalmente desinsuflada y cuya temperatura no exceda los 135 ºC por un mínimo de tres minutos, pudiendo omitirse el ciclo de secado. Inmediatamente antes de que la máscara sea puesta en autoclave se debe vaciar totalmente el manguito neumático. Hay que cerciorarse que la jeringa utilizada y la válvula del balón piloto azul también estén secas. El aire residual o humedad en el interior del manguito pueden sufrir una expansión en el ambiente con alta temperatura y baja presión del autoclave, causando daños irreparable a la ML (25).

En el caso de que la ML inmediatamente de ser desinflada se infle espontáneamente cuando la jeringa es retirada de la válvula, esta ML no debe someterse al autoclave, ni ser utilizada. Esto puede indicar la presencia de algún daño en la máscara o en su válvula de retención. Puede ser normal que una ML vacía se pueda inflar lentamente luego de unas horas, ya que la silicona es un material gas permeable (26).

Como alternativa luego de su lavado con agua y jabón, es posible proceder a la desinfección química con inmersión de la ML en una solución de clorhexidina acuosa al 0.5%, siguiendo las recomendaciones de este producto. Otra posibilidad para la desinfección es el lavado inmediato luego de su uso y posterior colocación en agua hirviendo por tres minutos (26).

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Preparación (13,24)

1. Elegir el tamaño correcto de la ML para el paciente, de acuerdo con la tabla 2 .

2. Asegurarse de que la ML elegida haya sido correctamente limpiada y esterilizada.

3. Verificar su buen estado físico, la transparencia del tubo, la integridad de sus trabéculas internas (importante para evitar el trauma de la epiglotis) y el testeo de la válvula de retención

4. Desinsuflar totalmente el manguito de la ML con un desinflador propio (disponible en tres tamaños) o contra una superficie plana, procurando siempre mantener sus bordes lisos y con foma uniforme (cuidando de no formar pliegues). En el caso de que la ML presente fugas y no se mantenga desinflada no será utilizada y se debe descartar.

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Inmediatamente antes de la inserción hay que lubricar ambas caras de la ML, preferentemente con gel neutro hidrosoluble o anestesia, con mayor énfasis en la cara posterior (que facilitará su deslizamiento contra el paladar y la curvatura posterior de la faringe). Se debe evitar el exceso de lubricante en la cara anterior, que podría obturar la apertura distal de la ML o deslizarse hasta la laringe, desencadenando un laringoespasmo. Los productos en base a siliconas no están indicados, ya que pueden degradar los componenetes de la ML. Algunos autores no recomiendan el uso de gel conteniendo lidocaína, pues esta puede llevar a un retardo en el retorno de los reflejos protectores de vía aérea, importantes durante la remoción de la ML.

Tabla 2

inserción

De forma análoga a la intubación traqueal se recomienda la preoxigenación con máscara facial, con oxígeno al 100% durante tres minutos. El plano anestésico debe ser suficientemente profundo para permitir la inserción de la ML, siendo más difícil cuando la inducción se realiza con tiopental o etomidato. Los agentes inhalatorios y el propofol promueven condiciones de por sí adecuadas para la inserción (22).

Se mantendrá el cuello flexionado y la cabeza extendida con una mano, en tanto que con la otra se iniciará el pasaje de la ML con su abertura dirigida para el frente y el dorso contra los incisivos del paciente (23). En esta posición, estando la ML correctamente alineada, se debe observar una línea negra a lo largo del tubo, indicando el lado posterior (convexo) de la ML. Esta línea sirve de punto de referencia y apunta siempre en dirección de la nariz del paciente (23).

Luego, tomando la ML como si fuera una lapicera, con el dedo índice en la unión del manguito con el tubo, se debe presionar su punta contra el paladar duro, asegurando que la máscara esté aplanada sobre el paladar y su punta no esté doblada, antes de seguir introduciendo más la ML. En ese momento la ML deberá estar casi paralela en relación al paciente (23).

Normalmente la mandíbula se luxa anteriormente, apenas con un movimiento de báscula de cabeza, exponiendo la cavidad oral. Si es necesario una tracción anterior de la mandíbula puede ser complementada por el propio anestesiólogo o el asistente para poder facilitar el pasaje de la ML.

Durante este avance la presión de la máscara laríngea tangencialmente al paladar y a la pared faríngea debe ser conservada, evitando el contacto de la punta de la ML con la epiglotis a la que podría traumatizar. Se debe buscar con esta maniobra insertar la máscara laríngea lo más profundamente a la hipofaringe (23).

Al seguir sin dislocar la ML, usar la mano libre para asegurar el tubo, en tanto se debe retirar el dedo índice de la cavidad oral del paciente. Al mismo tiempo introducir aún más la ML, preferentemente con un movimiento único, hasta que se sienta una resistencia elástica. En este punto la ML debe estar correctamente posicionada con su extremo presionando el esfínter esofágico superior.

Se debe verificar nuevamente que la línea negra a lo largo del tubo permanezca alineada con la nariz del paciente. Se debe soltar la ML dejándola totalmente libre. Se inflará el manguito con la cantidad de aire recomendada para cada modelo, como se muestra en la tabla 3. No se debe exceder nunca los límites de volumen para cada tipo de ML.

Tabla 3 ]]>

Si se utiliza el tamaño adecuado de ML, poco más de la mitad de aire máximo recomendado para esa ML (presión de manguito hasta 60 cm de H2O), será suficiente para que no haya escape. Durante la insuflación del manguito es normal ver un retroceso de 1 a 1.5 cm del tubo de silicona debido al acomodamiento de la parte blanda de la máscara sobre las estructuras supraglóticas. Este es uno de los dos signos de que la ML está adecuadamente colocada (22,23).

Luego se debe conectar el circuito ventilatorio a la ML y asistir gentilmente a la ventilación con una presión traqueal menor a 20 cm de agua, observando la expansión torácica y la auscultación pulmonar para tener la certeza del correcto posicionamiento de la ML. Es importante auscultar la región cervical anterolateral, para chequear los ruidos anormales que pueden indicar laringoespasmo o anestesia en un plano superficial.

La fijación de la ML es semejante a un tubo endotraqueal. Se puede colocar un protector antimordida hecho con un pequeño rollo de gasa, que será colocado entre los dientes, lateralmente a la ML, de forma de evitar que el paciente muerda el tubo de la ML o que pueda causar obstrucción respiratoria y daño del producto. El conjunto de ML y rollo se fija conjuntamente con esparadrapo. Esta fijación simple permite una buena estabilidad de la ML, evitando que ella gire y se salga de la posición, además de impedir que el paciente la muerda durante el despertar. Se debe prestar atención para el correcto posicionamiento de la línea negra que debe estar y permanecer siempre alineada con la nariz del paciente (23).

manteniendo la vía aérea

Se debe recordar que puede producirse una obstrucción si la ML sale de lugar o fue incorrectamente posicionada. La epiglotis puede ser rebatida hacia abajo y sufrir un traumatismo también por falla técnica (26). En caso de duda hay que auscultar y si hay problemas se corrigen reintroduciendo la ML o utilizando un laringoscopio para elevar la epiglotis (27).

Hay que evitar mover la ML en la tentativa de reposicionamiento si el paciente está en un plano superficial de anestesia. Mantener el protector (mordillo) hasta que la ML sea removida y no desinflar el manguito de la ML hasta que los reflejos protectores de vía aérea hayan retornado (27).

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uso con ventilación a presión positiva intermitente (vppi)

La experiencia previa con este dispositivo es deseable antes de ser utilizado con VPPI. Los pacientes con baja compliance pulmonar, que necesiten presiones mayores de 20 cm de H20 se encuentran con riesgo de tener fugas o llenado gástrico (4,25).

Los llenados y vaciamientos gástricos pueden evitarse con el uso del tamaño apropiado de la máscara laríngea y de su correcto posicionamiento, con buena relajación y un plano anestésico adecuado, baja presión de ventilación y volúmenes corrientes que no excedan los 8-9 ml/kg. Si es necesario, una sonda nasogástrica puede insertarse detrás de la ML. Para ello ésta debe ser momentáneamente desinflada a fin de facilitar el pasaje de esta sonda (23).

Observar siempre la ventilación y el volumen corriente del paciente (29,30).

No remover la ML o aspirar la cavidad oral inmediatamente después de la reversión del bloqueo neuromuscular. No revertir el bloqueo neuromuscular en presencia de estimulación quirúrgica o cambios de posicionamiento del paciente.

remoción

La ML junto con el protector antimordida deben permanecer en posición hasta el retorno de la conciencia; en este período se continúa administrando oxígeno y manteniéndose la monitorización. Antes de intentar desinflar o remover la ML es esencial que el paciente permanezca sin estímulo, hasta que sus reflejos protectores retornen totalmente. No remover la ML hasta que el paciente pueda abrir la boca al comando (29).

Desinflar completamente el manguito, inmediatamente antes de retirar la ML. En niños pequeños se puede dejar que el mismo paciente la retire sin desinflar el manguito. Se debe mantener preferentemente al niño en posición decúbito lateral hasta la remoción de la ML.

Se debe marcar en una ficha adecuada, individualmente y con el número de serie ML, las veces que ésta fue usada. El fabricante, por efecto de preservación e integridad del material, recomienda que su utilización no sobrepase las 40 veces (24,31).

cuidados

La máscara clásica no previene la regurgitación o aspiración, por lo tanto si se usa en pacientes anestesiados debe restringirse a aquellos que están en ayuno. Varias condiciones clínico-quirúrgicas pueden predisponer la regurgitación bajo anestesia; por lo tanto no se debe usar una ML en caso de duda sobre esta posibilidad o sin haber tomado las debidas precauciones para asegurarse que el estómago esté vacío.

Esta técnica no debe ser usada por anestesiólogos sin la adecuada preparación teórico-práctica.

Al contrario de la intubación orotraqueal, la glotis no se mantiene abierta artificialmente, por lo tanto los niveles superficiales de anestesia pueden llevar a un laringoespasmo, principalmente en presencia de una mayor estimulación quirúrgica. Si esto ocurre, no se debe retirar la máscara laríngea, se debe tratar la causa. Solamente debe removerse la máscara laríngea cuando los reflejos protectores de vía aérea estén totalmente competentes.

En caso de cualquier duda o dificultad en cuanto a la ventilación del paciente deberá abandonarse inmediatamente la técnica. Se debe tener siempre a mano material de intubación (laringoscopios, sondas endotraqueales, relajantes musculares) frente a la eventualidad de cualquier imprevisto (24).

restricciones al uso de la ml

1. Los pacientes con mayor riesgo de regurgitación son: los que no están en ayuno, los portadores de hernia hiatal, los que presentan oclusión intestinal, obesidad extrema o mórbida, embarazadas de más de 14 semanas, politraumatizados (estómago lleno).

2. Los pacientes con baja compliance pulmonar o alta resistencia a la ventilación (fibrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad mórbida, broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torácico, etcétera).

3. Imposibilidad de extensión cervical o apertura bucal de 1.5 cm, que tornan difícil la progresión de la ML hacia la hipofaringe (espondilitis anquilosante, artritis reumaotidea intensa, inestabilidad de la columna cervical, etcétera).

4. ]]> Patologías faríngeas (abcesos, hematomas, rotura de tejidos, etcétera).

5. Obstrucción ventilatoria baja o a nivel laríngeo.

6. Ventilación pulmonar selectiva.

7. Poca familiaridad del profesional con la técnica y cuidados en el manejo de la ML.

La ML es empleada en todos los casos en donde la anestesia puede ser realizada con máscara facial. En un gran número de situaciones la sustitución del tubo endotraqueal tiene sus ventajas, respetando sus limitaciones. Su uso fue estudiado en situaciones de emergencia y reanimación, principalmente con el modelo descartable (13,24).

Algunos ejemplos del uso práctico de la ML (20,24,25).

1. En las cirugías electivas: con estómago vacío, donde se planifica una anestesia general y no haya cualquier contraindicación del uso de la ML. Los procedimientos ortopédicos, de la pared abdominal, otorrinolaringológicos, oftálmicos, urológicos, proctológicos, ginecológicos, ambulatorios, de cirugía plástica, pediátrica, etcétera.

2. Narcoanalgesia: las cirugías hechas con bloqueos regionales, con la narcosis mantenida tradicionalmente a través de la máscara facial o intubación traqueal son realizadas con la máscara laríngea que, por ser poco reflexógena, necesita de una narcosis menos profunda para ser tolerada, en relación a un tubo endotraqueal.

3. ]]> La máscara laríngea es una opción práctica para asegurar la vía aérea sin bloqueo, en pacientes que se presentan excesivamente sedados o con disconfort (ventilando mal y con caída progresiva de la saturación de Hb). También por ser menos invasiva que la intubación traqueal y de más fácil control que una máscara facial, la ML es además un complemento útil (con anestesia general) de los bloqueos regionales (24).

4. En la anestesia pediátrica (33) un gran número de ellas son, en la actualidad, realizadas con anestesia regional, con narcosis necesariamente mantenida con una máscara o intubación traqueal, pudiendo ser realizadas con ML.

5. Anestesia para cirugía plástica: la ML es muy usada en procedimientos de esta especialidad, principalmente en aquellos hechos en forma ambulatoria o asociados a bloqueos regionales. Hay una menor incidencia de complicaciones posoperatorias que favorece el uso de este dispositivo.

6. Anestesia para oftalmología: la presión intraocular sufre menor variación con el uso de la ML, en comparación con la intubación traqueal, siendo esto de por sí una ventaja importante. Varias intervenciones oftalmológicas son realizadas actualmente con bloqueos regionales, más si estos pacientes necesitan soporte ventilatorio.

7. Cirugías en cantantes y locutores profesionales: la ventaja de la ML es indudable por el evidente riesgo de trauma durante las maniobras de laringoscopía y el pasaje del tubo endotraqueal por las cuerdas vocales.

8. ]]> Cirugías ambulatorias: dado el uso cada vez más frecuente de este tipo de trabajo, la ML puede ser empleada de forma ventajosa en relación a la intubación traqueal o el uso de la máscara facial; evitando el trauma de la laringoscopía, logrando el despertar más suave, presentando menor incidencia de disconfort local y permitiendo una rápida recuperación de la función ciliar y de la tos.

9. Exámenes y procedimientos ambulatorios: las curaciones en los quemados, las sesiones múltiples de radioterapia (varias anestesias), los exámenes oculares en los niños, los exámenes radiológicos, tomografías, resonancias magnéticas, broncoscopías, etcétera.

10. Procedimientos odontológicos ambulatorios: el tamaño y la conformación de la ML en su relación con la laringe ofrece una mejor protección contra la entrada de sangre y detritus en la tráquea que el tubo endotraqueal.

11. Broncoscopía (fibroscopía): la ML ha demostrado ser una buena opción para estos procedimientos, facilitando la técnica de permitir el acceso del fibroscopio en las vías aéreas, al mismo tiempo que se mantiene la ventilación.

12. Uso en pacientes despiertos: se puede colocar en pacientes despiertos, en determinadas situaciones; dependiendo del estado general del paciente esta maniobra puede ser facilitada con la administración de opiáceos, benzodiacepinas, lidocaína i/v, minutos antes del procedimiento y con una anestesia tópica adecuada. Esta anestesia ha tenido éxito en pacientes en donde la intubación se realizó con laringoscopía, también con fibrobroncoscopía fue previamente difícil o imposible.

13. ]]> Intubación traqueal a través de la ML: se puede conseguir a través de una ML convencional como guía. Como la ML se encuentra sobrepuesta sobre la laringe, es posible el pasaje de un tubo endotraqueal, el fibroscopio o una guía a través de su luz, traspasando las estructuras glóticas hasta llegar a la tráquea.

14. Medicina de emergencia (8,11): la ML no fue desarrollada para sustituir el tubo endotraqueal en las emergencias, pero en algunas circunstancias, por sus características de rapidez de acceso y facilidad de inserción, permite un control adecuado de la vía aérea.

15. Vía aérea difícil (26,27): la ML puede ser considerada como un recurso para el acceso a la vía aérea en el síndrome de Pierre Robin, la hidrocefalia, las anomalías congénitas, etcétera; sirviendo inclusive para intubar la tráquea por su intermedio. La utilización de fibroscopía óptica en casos de urgencia no siempre es posible ni viable, incluso en grandes centros. Por lo tanto, a pesar de ser la ML desarrollada para el uso de la anestesia general de rutina, tiene su lugar en situaciones críticas, en las que la vía aérea pasa de ser difícil a ser rápidamente aislada.

16. Actualmente la ML es un ítem fundamental e imprescindible en el algoritmo de vía aérea dificultosa de la Asociación Norteamericana de Anestesia (ASA).

4. MÁSCARA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN

La máscara laríngea de intubación (MLI): Fastrach® es un dispositivo innovador para el acceso rápido del mantenimiento de la vía aérea con opción a poder realizar una intubación traqueal por su intermedio (5,20,24).

Por sus características funcionales y la facilidad de su uso es un recurso de gran valor en la solución de las maniobras para la obtención de una vía aérea segura, entre las que se destacan las siguientes situaciones:

- Cuando hay caída en la saturación de Hb durante los intentos de intubación,

- anticipada o inesperada dificultad de intubación por razones anatómicas,

- dificultad de intubación por limitación en el movimiento cervical,

- dificultad de ventilación con la máscara facial,

- a nivel de la emergencia prehospitalaria, en donde puede haber un acceso restringido del paciente o falta de un profesional capacitado para realizar la intubación traqueal,

- extubación difícil.

La MLI-Fastrach consiste en una ML montada en un tubo rígido de acero inoxidable en forma de “L” recubierta con silicona, terminada en un conector estandar de 15 mm, como se aprecia en la figura 6. Para el mejor manejo del conjunto, una empuñadura rígida fue adicionada en su parte proximal, permitiendo que la MLI sea insertada y removida con apenas una mano, constituyendo esto una facilidad importante en situaciones de difícil acceso del operador a la vía aérea. Su luz permite el pasaje de un tubo traqueal de hasta 8 mm con balón, siendo su largo suficiente para que este tubo alcance la tráquea (20,28,34).

La fase dorsal de la MLI está calibrada a intervalos de 1 cm. La forma de L del cuerpo de la máscara facilita su rápido posicionamiento en relación a la conformación anatómica de la oro e hipofaringe, con su manguito localizándose directamente sobre las estructuras laríngeas (28).

Figura 6

características de la mli-fastrach

Durante el pasaje del tubo traqueal a través de la extremidad distal de la MLI, la epiglotis puede ser dislocada por encima y a través de una lengüeta móvil situada en la abertura de la máscara, llamada “barra elevadora de la epiglotis”. Esta lengüeta sustituye a las trabéculas existentes en la máscara laríngea convencional (28).

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indicaciones y uso

La MLI está indicada como una alternativa para obtener el mantenimiento de la vía aérea durante los procedimientos anestésicos de rutina o emergencia: como una guía para intubación traqueal en las intubaciones difíciles programadas o inesperadas, en situaciones en donde la intubación traqueal sea necesaria con mínimo movimiento cervical (trauma, neurocirugía, etcétera, en donde se procure minimizar las respuestas fisiopatológicas a la laringoscopía convencional, como método para establecer una vía aérea libre en pacientes inconscientes con ausencia de reflejos laríngeos y glosofaríngeos (35).

El uso de la MLI-Fastrach^® es de fácil aprendizaje, inclusive por otros profesionales de la salud, no médicos. Por su intermedio se consigue un alto índice de éxito de intubación (80-98%), además de proporcionar una vía aérea garantida, aun en aquellos casos en donde no fue posible obtener la intubación. Su inserción es usualmente rápida y atraumática, con inmediato acceso a la vía aérea y a la ventilación, siendo posible su inserción incluso con el paciente despierto (debidamente preparado con anestesia tópica o sedación). Durante el pasaje del fibroscopio y/o el tubo traqueal a través de la MLI la ventilación puede ser mantenida continuamente.

contraindicaciones

Como cualquier dispositivo supraglótico, cuando se utiliza solamente la MLI no ofrece certeza de protección de la vía aérea de una eventual regurgitación o aspiración. Por lo tanto, en principio este dispositivo está contraindicado en pacientes que no tienen ayuno, incluidos los casos en que esa información no pueda ser confirmada y en situaciones donde se sepa que hay retención de contenido gástrico (35).

Es claro que en los casos de reanimación o de emergencia en vía aérea (“no intubable, no ventilable”), el riesgo de regurgitación y aspiración debe ser cuidadosamente pesado en relación al beneficio de una inmediata obtención de la vía aérea.

De acuerdo a diferentes autores (34,35) se sospecha que la incidencia de aspiración o regurgitación del contenido gástrico con el uso de MLI es bajo, aproximadamente 2/10.000, siendo comparable a aquella asociada a pacientes ambulatorios sometidos a anestesia general con máscara facial o tubo traqueal (28,34,35).

preparación

Se debe escoger previamente el tamaño correcto de la MLI a utilizarse, como se muestra en la tabla 4.

Tabla 4

cuidado

El tubo rígido y la manopla de la MLI facilitan su inserción, pero pueden tornarla inadecuada como dispositivo único para casos de cirugía de cabeza y cuello, en posición lateral o con el paciente en posición decúbito ventral. La MLI como dispositivo único está también contraindicada en resonancia magnética por estar fabricada en metal; pero puede ser empleada como guía para intubación traqueal y posteriormente removida para la realización del estudio (35).

técnica de inserción de la mli

El paciente debe estar con ventilación, oxigenación, planos anestésico y de relajación adecuados para iniciar el procedimiento de intubación a través de la MLI.

La MLI debe ser tomada por su manopla, su punta inicialmente posicionada contra la región inmediatamente posterior a los incisivos superiores, haciendo que ésta se mantenga aplanada contra el paladar duro. Con movimientos circulares desparramar el lubricante sobre el paladar, lo que facilitará el progreso de la MLI (28).

Secuencialmente deslizar la MLI hacia abajo, en un movimiento único, siempre acompañando la curvatura del tubo rígido.

La curvatura del tubo acompaña la anatomía del paladar y de la pared faríngea posterior cuando la cabeza y cuello están en posición neutra (28). Durante la progresión se debe mantener la MLI apoyada contra el paladar blando y la pared posterior de la faringe, evitando así que su punta se doble y que pueda traumatizar la epiglotis y dificultar el correcto posicionamiento del manguito. En la figura 12 se muestra la forma de inserción.

No se debe usar la empuñadura empujando para atrás como palanca durante la inserción, pues este movimiento fuerza a la MLI contra la lengua impidiendo su progresión. La misma termina cuando al final se siente una resistencia elástica. Esta es una indicación de que la MLI ya se encuentra en posición. Su terminación de 15 mm de acero inoxidable, recubierta por silicona, deberá estar aproximadamente a nivel de los dientes incisivos superiores. En ese momento se debe insuflar el manguito neumático con los volúmenes recomendados en la tabla 5, sin asegurar el tubo o la manopla. El volumen inyectado debe resultar en una presión aproximada de 60 cm de H20 o aquella suficiente para la ventilación manual con presión positiva suave y volumen corriente que no exceda los 8 ml/kg (20,22,28).

Tabla 5

Si para evitar el vaciamiento u obtener una adecuada ventilación pulmonar fuese necesario utilizar un volumen mayor del recomendado en el manguito, puede estar ocurriendo una de estas dos situaciones:

1) Que la presión de ventilación o el volumen corriente sea excesivo.

2) Que la MLI-Fastrach® no esté correctamente insertada.

Posteriormente a su inserción la MLI se debe conectar a la máquina de anestesia o al respirador e iniciar la ventilación. Una vez que el paciente esté estabilizado y con ventilación adecuada (presión positiva de hasta 20 cm de H20, volumen corriente no mayor de 8ml/kg y capnografía normal) se pueden iniciar, con seguridad, las maniobras de inserción del tubo traqueal, a través del manguito.

En el caso de que la MLI sea utilizada únicamente para el soporte ventilatorio, o sea sin intubación traqueal posterior, ésta debe ser fijada para una mejor estabilidad. Para ello se pueden emplear dos protectores antimordida confeccionados con un pequeño rollo de gasas e interpuestos entre los dientes, lateralmente al tubo de la MLI. El conjunto de MLI y mordillo deben ser envueltos y fijados con esparadrapo.

Se debe asegurar la manopla de la MLI estabilizando el punto en donde la ventilación sea la mejor posible. Después de desparramar una pequeña cantidad de gel neutro hidrosoluble en el balón del tubo endotraqueal, pasar este suavemente por dentro del tubo de la MLI, rotando y girando el tubo varias veces para arriba y para abajo con la intención de esparcir bien el lubricante. El tubo traqueal debe estar bien lubricado para que su pasaje a través de la MLI sea suave y con mínima resistencia. Durante estas maniobras previas de lubricación no se pasará el tubo más allá de la marca de 15 cm (la señal negra que cruza la línea longitudinal del tubo), así la punta de este no estará pasando más allá de la abertura de la máscara (28).

Intentar suavemente el avance del tubo un centímetro y medio más allá de la marca de 15 cm. La empuñadura de la MLI deberá estar firme y segura, manteniendo el conjunto estable durante esta maniobra. Si no se encuentra resistencia es una señal de que probablemente la barra elevadora de la epiglotis no salga de la MLI.

Levantando la epiglotis y permitiendo que el tubo traqueal pase sin dificultades por la tráquea, continuar y hacer que avance el tubo, usando criterios clínicos para determinar si la intubación fue realizada. El balón del tubo debe ser insuflado de acuerdo con los patrones preconizados. Confirmar además la intubación por la capnografía (et CO2).

5. ml- proseal

La ML-ProSeal^® es un dispositivo desarrollado para el manejo supraglótico de la vía aérea (11-13,20,24,36).

Por sus características innovadoras ofrece nuevas perspectivas para la utilización de las máscaras laríngeas. Este nuevo modelo de ML fue concebido a efectos de adaptarse mejor a los contornos anatómicos de la hipofaringe, con su lumen situado al frente de la abertura laríngea. Dispone de dos manguitos neumáticos: uno principal, que promueve el sellamiento alrededor de la laringe, y otro posterior, que aumenta la presión de contacto de la ML-ProSeal contra las estructuras perilaríngeas, promoviendo un mejor sellado del conjunto (37,38).

Se agregó un tubo de drenaje esofágico separado, pasando lateralmente al tubo de ventilación y abriéndose en la punta del manguito, sobre el esfínter esofágico superior. La estructura de la ML-ProSeal está reforzada, terminando en un conector estándar de 15 mm.

Esta máscara está constituida de cuatro partes principales: máscara con un orificio en la punta, línea de insuflación con balón piloto, el tubo de vía aérea y el tubo de drenaje, lo cual aparece en detalle en la figura 7. Todos los componentes son fabricados con siliconas de uso médico.

Figura 7

Además de las ya conocidas características de la ML clásica, MLI la ML-ProSeal presenta las siguientes características:

- Un manguito neumático rediseñado con el fin de permitir un mejor sellado en relación con las ML ya existentes, para una misma presión interna.

-Un tubo de drenaje abierto a la altura del esfínter esofágico superior para permitir el drenaje gástrico y el acceso al tracto digestivo: previene la insuflación gástrica inadvertida y permite el pasaje de una sonda gástrica a ciegas en cualquier posición que esté el paciente.

-La disposición del tubo de vía aérea y el tubo de aspiración en paralelo reduce la posibilidad de rotación de la máscara. El nuevo diseño del manguito neumático y de los tubos flexibles constituyen un mayor seguro en relación a la estabilidad de la máscara luego de la inserción.

-Un protector antimordida, ya incorporado en el tubo de la vía aérea, reduce el peligro de obstrucción o daño del tubo.

-La posición del tubo de aspiración dentro del manguito neumático previene la oclusión del tubo de vía aérea por la epiglotis, esto eliminó la necesidad de las trabéculas internas (37).

indicaciones

La ML-ProSeal es un dispositivo innovador para el acceso rápido y el mantenimiento de la vía aérea durante la anestesia de rutina o en emergencias en las que el paciente no está en ayunas. Está indicada en la emergencia de la vía aérea, en casos inesperados o conocidos de vía aérea difícil (37).

Este dispositivo puede ser utilizado para establecer una vía aérea inmediata en la resucitación cardiopulmonar en pacientes inconscientes con ausencia de reflejos glosofaríngeo y laríngeo (37).

contraindicaciones

No intentar pasar una sonda orogástrica cuando hubiere escape de gas por el tubo de aspiración o en presencia o sospecha de patología esofágica (37).

presentación

La ML-ProSeal puede ser encontrada básicamente en dos formas: solamente como ML-ProSeal® o ML-ProSeal con un kit de inserción, en donde se encuentra un introductor y un inflador especial (37).

Los cuidados iniciales, así como aquellos de esterilización para la ProSeal, son iguales que aquellos preconizados para las ML convencionales.

técnica de inserción

Figura 8

Bajo visión directa se debe presionar la punta de la máscara contra el paladar, asegurando que la parte blanda esté aplanada sobre el paladar y su punta no esté doblada. Deslizar la máscara para abajo y mantener la presión contra el paladar. Si es necesario se puede aplicar una tracción anterior complementaria del maxilar, por el propio anestesiólogo o asistente, para poder facilitar el pasaje de la máscara. La progresión de la ProSeal hasta la hipofaringe debe terminar cuando se sienta una resistencia elástica. Antes de remover el introductor use la mano libre para fijar el tubo. En este punto la máscara deberá estar correctamente posicionada con su extremo presionando el esfinter esofágico superior (33,37).

La técnica de inserción manual es similar en su inserción a la ML clásica y la progresión de la introducción debe terminar cuando se sienta una resistencia elástica. Se continuará sin cambiar la posición del dispositivo, usando la mano libre para asegurar el tubo, y simultáneamente se debe retirar el dedo índice dentro de la cavidad oral del paciente. Al mismo tiempo se introducirá un poco más la máscara, estando la misma correctamente posicionada con el extremo presionando el esfínter esofágico superior (37,38).

Soltar la ML-ProSeal dejandola totalmente libre, inflar el manguito con una cantidad de aire suficiente para obtener una presión interna de 60 cm de H20.

Tabla 6

No se debe pasar los límites máximos de insuflación. Si para evitar el vaciamiento u obtener una adecuada ventilación fuera necesario utilizar un volumen mayor del manguito de aquel recomendado por el fabricante, el dispositivo está mal posicionado o es pequeño.

Luego de la insuflación de la ML-ProSeal, debe ser fijada de forma convencional con esparadrapo. Al contrario de las máscaras convencionales, con ésta no es necesario el uso de un mordillo adicional, ya que la ProSeal posee una resistente barra estabilizadora que facilita mucho la fijación. Para obtener certeza de un buen posicionamiento, una leve presión hacia adentro debe ser ejercida en el tubo de vía aérea durante su fijación (37).

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uso de la ml-proseal con ventilación a presión positiva

A pesar de que puede ser utilizada en ventilación espontánea como las ML tradicionales, este dispositivo fue especialmente proyectado para el uso durante la ventilación con presión positiva (3,5,20).

El tubo de drenaje puede funcionar como un escape para prevenir la insuflación gástrica durante la ventilación a presión positiva. El volumen corriente no debe pasar los 8 ml cada 7 kg; si hubiera escape por el tubo de drenaje durante la ventilación a presión positiva, aun con un nivel adecuado de anestesia, la máscara puede haberse desplazado. Hay que chequear que la cinta de fijación esté bien posicionada o, si fuese necesario, hacer algún ajuste presionando el tubo para recolocar la punta de la máscara presionando al nivel del esfínter esofágico superior (39,40).

uso del tubo de drenaje

La primera función de este tubo es proveer un conducto libre para el tracto digestivo. Este puede drenar gases y líquidos, además de servir como guía para la introducción de la sonda orogástrica. La sonda debe estar bien lubricada previamente y se debe introducir con mucho cuidado. Si hubiese una resistencia en la introducción, puede ser que la ML-ProSeal esté doblada o mal posicionada, en cuyo caso la máscara debe ser removida y reinsertada. No usar la fuerza (40).

Este es un dispositivo muy semejante a la ML en su forma, pero con algunas características que lo hacen más deseable. Contrariamente a la ML común el I-gel no tiene un manguito insuflable, su forma permite la adaptación de la vía aérea sin posibilidades de fugas y sin provocar compresión de las estructuras adyacentes, evitando de esa manera la oclusión de la vía aérea provocada por la relajación de los músculos laríngeos. Presenta un cabo rígido, suficiente para mantener la vía desobstruida, incluso en caso de mordida del tubo por parte del paciente. Además de esto presenta una vía de acceso esofágica, aislando el contacto con la vía aérea (20,41).

Lo interesante de este dispositivo es que al ser colocada en la posición correcta, el calor del cuerpo­, luego de uno o dos minutos, dilata el gel (elastómero termoplástico) con la que es fabricada y se ajusta a la hipofaringe.

Se forma un sello que además de la ventilación espontánea o asistida permite la ventilación controlada (si las presiones de la boca no pasan los 20 cm de H20). No tiene balón de insuflación y tiene una vía lateral para insertar una sonda de aspiración de diámetro limitado.

Tiene la ventaja de que el paciente puede ser llevado a la sala de recuperación, en donde él mismo se la puede extraer. Ese es uno de los objetivos del uso de la ML, como no invade la laringe produce menos irritación y es confortable para el paciente cuando está despierto y con los reflejos de vía aérea presentes (41).

Si las primeras ML necesitaban de cierta habilidad para su inserción, estos nuevos modelos hacen que su uso sea menos complicado, ampliándose inclusive en la atención prehospitalaria de los pacientes traumatizados en que pudiera haber dificultades en establecer una vía aérea permeable. La figura 9 muestra las características de este dispositivo.

Figura 9

técnica de inserción

Se debe preoxigenar al paciente antes de insertar el I-gel y no colocar el dispositivo sobre la almohada o en el pecho del paciente; siempre se debe usar protector. No se debe usar sustancias no estériles para ayudar a la lubricación, ni colocar el lubricante mucho antes de la inserción del dispositivo. No se debe aplicar excesiva fuerza en la inserción y no es necesario utilizar los dedos pulgares en la introducción del I-gel, asegurándose que el tubo de drenaje y el igel hayan sido adecuadamente lubricados(41,42).

Ventajas (43)

-mínimo riesgo de compresión de los tejidos,

-libre de látex,

-uso único,

-reduce el riesgo de aspiración,

-elimina la necesidad de un inflador,

-crea un sello superior anatómico espejado a las estructuras de la faringe y laringe,

-más fácil y rápido de colocar,

-simple y eficaz alternativa de los dispositivos tradicionales de vía aérea supraglótica.

El tubo laríngeo (TL) es un tubo de silicona introducido recientemente en el mercado y consiste en un tubo de un lumen y en el extremo diatal tiene dos balones de baja presión y dos salidas de aire entre los mismos (se muestra en la figura 10). Fue introducido en el mercado europeo en 1999 y aprobado en 2003 por la FDA. Recientemente se patentó un nuevo TL que presentaun tubo de doble luz donde se le adicionó un canal para aspiración (12,13).

Figura 10

Luego de que el tubo queda posicionado el balón proximal se sitúa encima de la lengua y el distal en el esófago; durante la ventilación el aire pasa por los agujeros laterales para la hipofaringe y a través de la epiglotis para la tráquea, ya que el esófago, nariz y boca están aislados por los balones.

Para su comercialización están fabricados en seis tamaños que van del 0 al 5.

aplicación

La técnica recomendada es asegurar el TL como si fuera un lápiz, por la marca negra, introduciéndolo a ciegas, presionando ligeramente la curvatura cóncava contra el paladar y deslizándolo suavemente contra el paladar duro hasta la hipofaringe, La marca negra debe estar situada a la altura de los dientes (20,27,44,45).

El balón debe ser insuflado con una jeringa de aproximadamente 80 cm de H2O y, debido a un mecanismo especialmente diseñado, el extremo proximal o faríngeo del tubo es insuflado. Una vez que la parte proximal esté perfectamente adaptada a la anatomía del paciente, el balón distal es automáticamente insuflado, ajustando la presión entre 60-70 cm de H2O. Cada tamaño de Tl se correlaciona con un volumen de insuflación como se muestra en la tabla 7.

Tabla 7

Después de la introducción del TL debe chequearse la expansión torácica y la ventilación pulmonar. Si la misma no fuese adecuada se debe reposicionar el TL, introduciéndolo o retirándolo poco, hasta que no exista dudas sobre su posicionamiento. El error más común es que cuando se insufla el tubo, la tendencia es que se salga un poco debido al desplazamiento de aire del propio balón. Por eso se recomienda que el tubo debe ser asegurado al mismo tiempo que se insufla el balón.

usos e indicaciones

Varios estudios (45) han probado que el TL es eficaz en la ventilación mecánica. La gran ventaja de este dispositivo es su fácil aplicación, requiriendo apenas una pequeña apertura bucal y manteniendo posteriormente una ventilación mecánica con parámetros estándar.

Algunos autores (44) compararon la eficacia de esta nueva versión de TL con la ML. Se observó que los pacientes en ventilación espontánea mantenían los mismos parámetros ventilatorios, en tanto que existen trabajos informando casos de hipoventilación con TL, debido a obstrucción de los agujeros de ventilación por la epiglotis. Este tipo de obstrucción generalmente se sortea mejor con la ventilación mecánica.

Debido a la fácil aplicación del TL es posible usarlo en la resucitación cardiopulmonar. Su eficacia fue comprobada por personas inexperientes, que consiguieron una buena ventilación, apenas con una explicación oral de su aplicación.

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ventajas

La característica más importante de este aparato es su fácil aplicación, precisando apenas una pequeña apertura bucal, con la cabeza del paciente en posición normal con una ligera extensión.

Los balones aseguran protección, demostrándose que con una presión de 30 cm de H2O, el 50% de los TL colocados no tienen fuga de aire. La aparición de trauma laríngeo o esofágico con la colocación de este dispositivo es mínima, aunque existen algunos casos de dolor en hipofaringe después de su aplicación. (41)

desventajas

Una de las desventajas era la imposibilidad de aspirar el contenido gástrico, hasta que aparecieron los tubos con doble luz.

El inflado con gran cantidad de aire puede lesionar la mucosa.

En una cirugía de larga duración y con uso de protóxido se sabe que el mismo puede migrar dentro del balón, aumentando la presión, por ello se recomienda monitorizar la presión de insuflación, manteniendo siempre el balón con una presión no superior a 60 cm de H2O.

Últimamente se desarrolló el tubo laríngeo con aspiración. Esta modalidad previene el reflujo gastroesofágico, estando este nuevo dispositivo disponible en tres tamaños (45). 

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