Dr. Walter Ayala *, Dr. Pablo Castromán **,

Dr. Santiago Ayala ***

(*) Profesor del Departamento y Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República

(**) Profesor agregado del Departamento y Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República

(***) Residente de Anestesiología, Departamento y Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República

Dr. W. Ayala

E- mail: wayala@montevideo.com.uy

Hospital Británico. Montevideo, Uruguay.

RESUMEN

Se comunica el caso clínico de un paciente de 55 años con neoplasma evadido de pulmón, que instaló un herpes Zoster con afectación de las tres ramas del trigémino izquierdo, con crisis de dolor urente de gran intensidad que no cedieron con tres semanas de tratamiento farmacológico. Se realizó Radiofrecuencia Pulsada del Ganglio de Gasser mediante abordaje del agujero oval utilizando fluoroscopía con arco en C. Se aplicaron dos ciclos de 120 segundos de radiofrecuencia pulsada a 45 V y 42 ºC, sin complicaciones.

El paciente presentó una sola crisis dolorosa leve dos horas después del procedimiento; fue dado de alta, manteniéndose asintomático con dosis menores de medicación hasta el control realizado a los 30 días, previo a su fallecimiento.

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palabras clave

Radiofrecuencia pulsada, neuralgia pos-herpética.

SUMMARY

A 55 years old patient with disseminated lung cancer is presented, with a Herpes Zoster infection of the three left trigeminal divisions, with intense burning pain crisis resistant to three weeks of harmacological pain treatment. Pulsed Radiofrequency of the Gasserian Ganglion was performed, by imageguidedapproach of the Foramen Ovale by using C arm fluoroscopy. Two cycles of 120 seconds of Pulsed Radiofrequency at 45 V and 42 º C were performed, with no complications.

The patient presented only one minor pain crisis two hours after the procedure, was discharged from the hospital, keeping without symptoms taking minor doses of pain medicines until the thirty day control, just before decease

key words

RESUMO

Relatamos o caso clinico de um paciente de 55 anos com neoplasma evadido de pulmão que instalo um herpes zoster com afetação das três ramas do trigêmeo esquerdo, com crises de dor de muita intensidade que não aliviaram com três semanas de tratamento farmacológico. Realizou-se Radiofreqüência Pulsada do Gânglio de Gasser mediante abordagem do forâmen oval utilizando fluoroscopía com arco em C.

Aplicaram-se 2 ciclos de 120 segundos de radiofreqüência pulsada a 45 V e 42 ºC, sem complicações.
O paciente apresentou uma só crise de dor leve duas horas após o procedimento e teve alta hospitalar, mantendo-se assintomático com doses menores dos fármacos até o controle feito 30 dias prévio a seu falecimento.

palavras chave

INTRODUCCIÓN

Se presenta el caso clínico de un paciente neoplásico con una neuralgia del trigémino instalada luego  de una infección herpética, con crisis dolorosas de gran intensidad e incontrolables.
Luego de tres semanas de tratamiento ineficaz, se realizó radiofrecuencia pulsada (RFP) del Ganglio de Gasser con remisión total del dolor y sin complicaciones.

CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años, con neoplasma de pulmón, con sufrimiento lumbar por metástasis óseas, tratado con morfina en cuidados paliativos. ]]> Presentó un herpes Zoster con lesiones en zona peribucal, periauricular y de pabellón auricular izquierdos, y 24 horas después presentó un dolor con distribución correspondiente a las tres ramas del trigémino, que fue aumentando de intensidad, instalando crisis de dolor urente de gran intensidad e incontrolables (entre 15 a 20 diarias, tres o cuatro de ellas nocturnas), que no cedían ante la administración de altas dosis de fármacos analgésicos.
Luego de tres semanas de tratamiento ineficaz, en base a valaciclovir 3 gr/día, amitriptilina 50 mg/día, pregabalina 300 mg/día, diazepam 15 mg/día, ketoprofeno 200 mg/día, dexametasona 4 mg/día, morfina s/c 70 mg/día por bomba elastomérica y fentanil 400 gammas/día como rescate analgésico durante las crisis, se resolvió realizar radiofrecuencia pulsada en el Ganglio de Gasser.
Luego de informarle sobre la técnica, sus posibles resultados y complicaciones, se realizó el procedimiento con el paciente despierto con mínima sedación (fentanil 100 gammas), en decúbito dorsal con leve extensión de la cabeza, y con monitorización estándar.
Se utilizó un generador Cosman (RFG-1B) y una aguja 22 G de 10 cm de longitud con punta activa de 5 mm.
La punción se realizó bajo estrictas condiciones de asepsia y luego de infiltrar la piel con lidocaína al 1%.
La aguja se insertó tres cm por fuera de la comisura bucal en dirección a la pupila en el plano frontal, y tres cms por delante del meato auditivo externo en el plano lateral. Durante la introducción de la aguja se colocó un dedo dentro de la cavidad bucal para prevenir la penetración en la misma. 
Se realizó fluoroscopía con enfoques anteroposterior, submental ligeramente lateralizado a izquierda (como se ve en la figura 1) y lateral (como se ve en la figura 2).
Una vez que la aguja se introdujo en el agujero oval (figura 1) se confirmó por vista lateral la dirección hacia el ángulo formado por el clivus y la aparte petrosa del temporal (figura 2).

La aspiración de la aguja fue negativa para sangre y líquido cefalorraquídeo. ]]> Se procedió a la estimulación sensitiva con frecuencia de 50 Hz, ancho de pulso de 1 ms, obteniéndose afortunadamente en un primer intento, parestesias en el territorio de las tres ramas del nerviotrigémino con un voltaje de 0.4 V.
La estimulación motora se realizó con frecuencia de 2 Hz , ancho de pulso de 1 ms, sin obtener respuesta del músculo masetero con un voltaje de 1V.
Posteriormente se aplicaron dos ciclos de 120 segundos de RFP a 45 V y 42 ºC, con una impedancia de 325 ohms.
El paciente presentó una crisis dolorosa leve dos horas después de aplicada la radiofrecuencia. Desde ese momento hasta el control, realizado a los 30 días, previo a su fallecimiento, no tuvo episodios de dolor facial y requirió dosis analgésicas por su dolor lumbar similares a las utilizadas antes de instalarse la neuralgia.
No se presentaron complicaciones durante o luego del procedimiento, manteniendo hipoestesia en la cara, sin alodinia, sin alteración del reflejo corneano ni dificultad para la masticación.

DI SCUSIÓN

Los pacientes que desarrollan herpes Zoster se complican desde 5% a 20 % de los casos con una neuralgia pos-herpética (NPH) con riesgo elevado de afectación del trigémino, en especial la rama oftálmica (1).
La NPH se ha definido como el dolor que surge en el trayecto de un nervio después que aparece la característica erupción segmentaria aguda del herpes, aunque a los efectos de interpretar resultados de estudios clínicos se considera NPH cuando el dolor persiste tres meses luego de la desaparición de las vesículas (1). ]]> La NPH tiene una tendencia a mejorar con el paso del tiempo y, en la mayoría de los casos, el dolor se controla con tratamiento farmacológico, a pesar de que hay un importante número de pacientes en los que no se logra un alivio satisfactorio o el dolor es incoercible, en los que se ensayan todo tipo de tratamientos.
Si bien en el caso relatado no podríamos hablar de NPH, al no cumplirse el plazo establecido en la definición del cuadro doloroso, se consideraron las medidas terapéuticas aplicadas en la NPH como orientación para tratar un dolor pos-herpético de llamativa intensidad y resistencia a todos los tratamientos.
Existe una vasta experiencia en el abordaje del Ganglio de Gasser con balón, con la inyección retro-gasseriana de Glicerol; esta técnica, debido a la destrucción neural producida por calor, presenta diversas complicaciones: queratitis por disminución del reflejo corneal, alteraciones de la masticación por debilidad del músculo masetero, anestesia dolorosa y compromiso transitorio de nervios II y VI (3,4).
La radiofrecuencia pulsada (RFP) es una técnica de aparición relativamente nueva, que actúa mediante la generación de campos eléctricos perineurales, provocando cambios en las células nerviosas, probablemente inhibición de las fibras excitatorias C, sin producir lesión de estructuras, lo que la posiciona como una técnica más segura que la convencional, aunque históricamente se le asigna a la RF mayores
índices de éxito y acción más prolongada (4). En este sentido, Sluijter posiciona a la RFP como una técnica promisoria para el tratamiento intervencionista del dolor neuropático crónico, como el dolor radicular observado en pacientes con Síndrome de Cirugía Fallida de Columna (5).
En los pacientes portadores de neuralgia del trigémino esencial refractaria al tratamiento farmacológico, utilizando la RFP se encuentra una respuesta altamente satisfactoria con porcentajes de alivio entre 90% y 100%, de hasta más de dos años en un caso. Todos los procedimientos estuvieron libres de complicaciones o efectos indeseables (5).
Una revisión en Medline, desde el año 1987 hasta la fecha, no mostró ninguna referencia al tratamiento con RFP para la neuralgia pos-herpética trigeminal.
Sin embargo, Kim y cols. encuentran mejoría significativa del dolor con la aplicación de RFP a nivel del ganglio de la raíz dorsal en pacientes portadores de NPH (7).
Frente a una neuralgia del trigémino con compromiso de las tres ramas, con intensa sintomatología dolorosa y refractaria a diversos esquemas de tratamiento, se optó por la RFP debido a su menor índice de complicaciones con la colocación de la aguja en el foramen oval que deben ser comunicadas al paciente:
penetración de la cavidad orbitaria, punción carotidea o del golfo de la yugular y meningitis. ]]> El resultado obtenido en el presente reporte no nos permite concluir sobre la utilidad de la RFP en el tratamiento del dolor pos-herpético, sino considerarlo como un procedimiento a ensayar en aquellos casos en que todos los tratamientos fracasaron.

CONCLUSIONES
La RFP del ganglio de Gasser demostró ser un recurso útil en el tratamiento de una neuralgia del trigémino pos-infección herpética refractaria a otros tratamientos, pudiéndose considerar su aplicación en casos similares ante el fracaso de los tratamientos habituales. Los autores no encontraron descripciones similares en la literatura.

Bibliografía

1. Sampathkumar P, Drage LA and Martin DP. Herpes Zoster (Shingles) and Post Herpetic Neuralgia. Mayo Clin Proc 2009; 84(7): 274-80.

2. Zakrzewska JM, Lopez BC. Trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. In McMahon SB and Koltzenburg M. (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5 th Ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2006; p.1001-10.

3. Van Zundert J, Raj P, Erdine S, Van Kleef M. Application of Radiofrequency Treatment in Practical Pain Management: State of the Art. Pain Practice 2002; 2 (3): 269-78.

4. Racz GB, Ruiz-Lopez R. Radiofrequency procedures. Pain Practice 2006; 6 (1): 46-50.

5. Sluijter ME. The role of radiofrequency in failed surgery patients. Curr Rev Pain 2000; 4 (1): 49-53

6. Van Zundert J, Brabant S, Van de Kelft E, Vercruyssen A, Van Buyten JP. Pulsed radiofrequency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idiopatic trigeminal neuralgia. Pain 2003; 104: 449-52.

7. Kim YH, Lee CJ, Lee SC, Huh J, Nahm FS, Kim HZ et al. Effect of pulsed radiofrequency for postherpetic neuralgia. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52(8): 1140-3.