1688-1273 1688-1273 S1688-12732001000100007 00 08 2001 00 08 2001 17 1 37 45

 

Anticoagulantes y anestesia regional
Dr. Victor Bouchacourt

Palabras clave: anestesia regional anticoagulantes

Resumen

La práctica de la anestesia regional en pacientes que reciben fármacos que alteran el equilibrio fisiológico de la coagulación se ha hecho frecuente. La posibilidad de un fenómeno hemorrágico a nivel medular luego de una punción intranquiliza al anestesiólogo. Por lo tanto, es indispensable conocer los mecanismos de anticoagulación y las propiedades farmacológicas de los fármacos en uso para poder definir el momento adecuado de realización del bloqueo regional. Repasamos los mecanismos de acción de los principales fármacos asociados con estas técnicas y establecemos las conductas que deben tomarse para que exista un margen de seguridad adecuado que nos permita asociar la anestesia regional y la anticoagulación.

Key words: regional anesthesia anticoagulants

Summary

The practice of regional anesthesia in patients who receive drugs that alter the physiological equilibrium of the coagulation is being done frequently. The possibility of an hemorragic phenomenon at spinal cord level after a puncture, worried the anaesthesiologist. So, is essential to know the mechanisms of anticoagulation and the pharmacological properties of the drugs in use to be able to define the appropiate moment to do the regional block. We have reviewed the mechanisms of action of the main drugs associated to these techniques and we stablished the rules that have to be taken to allow us to associate the regional anaesthesia to the anticoagulation. ]]>

Introducción

En los últimos años se ha producido un incremento en la práctica de la anestesia regional en pacientes que reciben fármacos que afectan el sistema fisiológico de la coagulación. Las razones de esto son multifactoriales, incluyendo por un lado, que el empleo de la anestesia ]]> 1) y por otro lado, simultáneamente, ha aumentado el uso perioperatorio de los fármacos que alteran la hemostasis. El sistema fisiológico que regula la fluidez de la sangre es complejo y preciso. Esta debe permanecer fluida dentro del vaso y aún así coagular con rapidez cuando entra en contacto con superficies no endoteliales en sitios de lesión vascular. En condiciones normales, un equilibrio delicado impide tanto la trombosis como la hemorragia como resultado de tres etapas sucesivas (figura 1): 1) tromboplastino formación; ]]> tabla 1). En cirugía general y ortopédica es bien conocida la necesidad de alguna forma de tromboprofilaxis. La incidencia de trombosis venosa profunda en el período perioperatorio varía de 12% a 30% en cirugía general y puede alcanzar hasta 80% en pacientes ortopédicos con trauma (2). Un alto porcentaje de estos pacientes pueden desarrollar un embolismo ]]> 2,3). También tenemos el uso perioperatorio en forma crónica de medicación antiplaquetaria como la aspirina. Numerosos pacientes sometidos a cirugía ortopédica reciben en forma crónica antiinflamatorios no esteroideos por sufrir de dolor musculoesquelético o padecer una enfermedad inflamatoria como la ]]> 4,5). Paralelamente, a la anestesia regional se le adjudica el efecto benéfico de reducir la incidencia de trombosis venosa profunda, por aumento en el flujo sanguíneo de las extremidades y una disminución en la función plaquetaria (1,6,7). En pacientes con alto riesgo de desarrollar una trombosis venosa, el beneficio de la anestesia regional y de la tromboprofilaxis es bien conocido, pero la seguridad de su combinación es aún objeto de controversia. Frecuencia de hematoma y bloqueos nerviosos Basándonos en la experiencia mundial, podemos afirmar que los ]]> 8-10). En un estudio de recolección de datos de la Sociedad Americana de Anestesiológos (ASA), el hematoma peridural fue individualizado como el mecanismo principal de injuria nerviosa de la médula espinal asociada con anestesia regional (11). El hematoma raquimedular es una rara pero temible complicación ]]> 12), donde se realiza un análisis retrospectivo de los casos publicados entre los años 1906 y 1994. Las cuatro conclusiones más importante de este artículo eran tranquilizadoras para el anestesiólogo ya que en ese período se habían reunido en la literatura solamente 61 casos de hematoma espinal. En primer lugar, para evaluar el riesgo de un hecho infrecuente, se realizan test estadísticos complejos (13), ]]> 12). Aparentemente esta diferencia en el riesgo estaría relacionada al calibre de la aguja empleada. En otra revisión de una serie de 34 artículos se estimó la incidencia en un caso cada 190.000 procedimientos peridurales (14). En segundo lugar, advierte que muchos de estos pacientes tenían asociados factores de riesgos, como anormalidades anatómicas de la médula ]]> 12). En tercer lugar, un grupo de ellos estaba relacionado con maniobras traumáticas, como punciones múltiples o colocación o retirada de catéter, donde la técnica peridural tiene una mayor incidencia (12). Finalmente, la cuarta conclusión deja establecido claramente que la completa recuperación de la función neurológica es posible ]]> 12). Pero desde 1993 hasta 1998 se han reportado más de 50 casos de hematoma espinal en pacientes bajo régimen de tromboprofilaxis (10,15). Evidentemente algo ocurrió en este período y está relacionado a la difusión en la utilización de las heparinas de bajo peso molecular. La explicación puede encontrarse en las propiedades farmacológicas del fármaco, por lo tanto es indispensable el conocimiento de los ]]> 16) es un mucopolisacárido de peso molecular aproximado a 15.000 daltons que actúa como anticoagulante uniéndose a la antitrombina III. El complejo heparina-antitrombina III se une con la trombina (IIa), factor Xa, y en menor intensidad con los factores IXa, XIa y XIIa, bloqueando la actividad de esos factores en el proceso de coagulación sanguínea. El mayor efecto anticoagulante es ]]> 17). La actividad anticoagulante y farmacológica de la heparina estándar cambia dramáticamente al producirse el fraccionamiento químico o enzimático de la molécula (tabla 2). Se producen así las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (18,19), de aproximadamente 5.000 daltons. Su acción es determinada por unión a la antitrombina III con una fuerte actividad anti factor Xa pero menor actividad anti factor IIa. Tienen una alta biodisponibilidad (90%) y una vida media más larga, hasta de ]]> 20). Pero tiene poca afinidad por el factor 4 plaquetario, por lo cual induce moderada inhibición de la función plaquetaria, lo cual reduciría el riesgo de sangrado en comparación con la heparina estándar. Por lo tanto, el concomitante uso de antiagregados plaquetarios con las HBPM minimiza esa potencial ventaja, aumentando el riesgo de sangrado. Se pueden monitorizar los niveles de ]]> 20), por lo que ofrece poca seguridad en el manejo de pacientes que recibirán un bloqueo. En la tabla 3 podemos apreciar las diferencias farmacocinéticas de ambas heparinas. La HS tiene actividad anticoagulante inmediata cuando es dada intravenosa, en cambio la inyección subcutánea presenta un retardo de acción de una a dos horas. La hemostasis normal retorna por lo menos cuatro horas después. En cambio, con la HBPM la actividad plasmática pico anti-Xa ocurre tres a cuatro horas después de la inyección subcutánea, y esta acción puede estar presente aún 12 horas ]]> 21). Los casos ocurridos en EE.UU. son muy superiores en número a los de Europa, donde su uso tiene mayor tiempo. La explicación puede encontrarse en las propiedades farmacológicas del fármaco: biodisponibilidad elevada con vida media larga, lo que determina una acción anticoagulante efectiva y prolongada. El régimen de administración norteamericano de dos dosis ]]> 20,21). ]]> 10,16-18,20). Para la heparina estándar administrada por vía intravenosa: 1) para el inicio de la tromboprofilaxis, es aconsejable esperar una hora luego de realizado el bloqueo; 2) si se está administrando heparina en infusión continua, detener la ]]> 16). 2) en régimen de anticoagulación plena, realizar el bloqueo o retirada de catéter con una diferencia de cuatro horas de la última dosis. 3) monitorizar el efecto TTPa (mantener en niveles ]]> 3). Tienen algunas características que deben recordarse. Son antagonistas de la vitamina K, cuya depleción resulta en formación hepática deficiente de los factores II, VII, IX y X. Son rápidamente absorbidos por vía gastrointestinal, con un pico plasmático de 1-4 horas después de su ingestión, pero sus efectos anticoagulantes se manifiestan después de la caída de la concentración sérica de los factores de coagulación dependientes de la ]]> tabla 4). El aumento inicial en el tiempo de protrombina refleja la reducción de actividad del factor VII, sin embargo una adecuada acción anticoagulante depende de la reducción de actividad de los factores II y X que tienen una vida media 48 y 96 horas respectivamente, por lo que su depleción requiere de cuatro a seis días. Esto es importante en los controles de ]]> 3). Muchas de esas interacciones causan cambios comprobados por el tiempo de protrombina o el INR, sin embargo algunos fármacos aumentan el riesgo de sangrado sin alterarlo, por ejemplo los AINE o el uso concomitante de heparina durante el inicio de la terapia con warfarina. Otras características propias del paciente están relacionadas a una sensibilidad variable con mayor riesgo, por lo que requieren menores dosis pacientes de sexo femenino, mayores de 65 años, o con problemas médicos concomitantes, como enfermedades hepáticas, cardíacas o renales (3). ]]>

Tabla 1.

Fármacos que alteran la hemostasis
  • Antiplaquetarios
Aspirina
AINE
    ]]> Anticuoagulantes

Heparinas
Orales
  • Fibrinolíticos
    •

Uroquinasa
Estreptoquinasa
t-plasminógeno

Figura 1. Esquema simplificado del mecanismo hemostático
 ]]>
Conductas de seguridad: anticoagulantes orales y bloqueo neuroaxial
Cuando la terapia anticoagulante oral y el bloqueo neuroaxial son usados juntos, se pueden presentar cuatro situaciones bien definidas. Para minimizar el riesgo de complicaciones debemos tomar algunas precauciones (3): 1) Si el paciente recibe la medicación en forma crónica, la terapia anticoagulante debe ser detenida hasta normalizar los valores ]]> 4,5), son fármacos de uso frecuente en pacientes con dolor musculoesqueletico o con enfermedades inflamatorias que serán sometidos a cirugía ortopédica. Son inhibidores de la ]]> figura 2. La aspirina inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria e impide la producción de tromboxano A, potente vasoconstrictor y agregador plaquetario. La presencia de aspirina en el organismo puede influir en la hemostasis a través de la inhibición de la vasocontricción y de la formación del plug plaquetario, lo que resulta en moderado aumento de la tendencia al sangrado durante los procedimientos quirúrgicos que puede ser evidenciado en la paraclínica por un tiempo de sangría prolongado (normal: 1 a 4 minutos). Dado que las plaquetas no sintetizan proteínas ]]> 12). Los AINES también alteran la función plaquetaria, pero sus efectos son limitados ya que desaparecen tres a cuatro días luego de interrumpir el tratamiento (4). El ticlopidine es un compuesto que causa inhibición selectiva del ADP, mediador de la activacion plaquetaria. Se une irreversiblemente a las plaquetas resultando una acción aspirinosímil, persistiendo su efecto 10 a 15 días después de retirada la medicación (5). La realización de ]]> 12) ya referida, donde encontraron 61 hematomas espinales, solamente en cuatro oportunidades comprobaron el concomitante uso de medicación antiplaquetaria, y todos resultaron estar asociado con factores de riesgo, como punción traumática o interacción medicamentosa con otros anticoagulantes. Hacemos referencia al trabajo publicado por Horlocker (4) estudiando los efectos de la asociación de fármacos antiplaquetarios y anestesia regional. El estudio, con ]]> 5): 1) El uso de fármacos antiplaquetarios solos no crea niveles de riesgo que interfieran con la performance de los bloqueos neuroaxiales. 2) El uso concomitante de otra medicación que afecte los mecanismos de coagulación ]]> 22) como la uroquinasa, la estreptoquinasa y el activador del plaminógeno, lisan el coágulo de fibrina, tienden a disolver tanto el trombo patológico como el coágulo ]]> figura 3. Actualmente existen nuevas técnicas en el manejo de la enfermedad vascular periférica, que incluyen la infusión de uroquinasa combinada con la infusión continua de heparina. Estos agentes tienen diferentes efectos sobre el mecanismo hemostático. La heparina suprime la formación de fibrina, mientras la uroquinasa induce lisis del coágulo formado. En estas circunstancias, existe un potencial riesgo de formación de ]]> 22). Si por alguna circunstancias se administran fármacos fibrinolíticos o terapia trombolítica en horas cercanas a la realización de un bloqueo, se debe monitorizar la función neurológica a intervalos cortos, menores de dos horas. Diagnóstico y tratamiento del hematoma espinal
]]> Tabla 2.

Propiedades bioquímicas y farmacológicas de las heparinas

 

HS
HBPM

Peso molecular

15.000
]]> 5.000

Unión a proteínas

Alta
Baja

Anti-Xa: Anti IIa

1:1
4:1

Biodisponibilidad

]]>

Baja
Alta

Inhibición plaquetaria

Fuerte
Moderada

Monitorización

TTPa
]]> Anti-Xa

Tabla 3. Actividad farmacológica de HS y HBPM

Pico plasmático

Hemostasis normal

Heparina intravenosa

Minutos
2-4 horas
]]> Heparina subcutánea

60 minutos
4-6 horas

Heparina de bajo peso molecular

2-4 horas
12 horas

 
Todo paciente al que se le realiza una anestesia regional con algún grado de anticoagulación, requiere monitorización neurológica cuidadosa y continua. El reconocimiento temprano de los signos y síntomas del desarrollo de un hematoma espinal puede permitir una intervención quirúrgica temprana, fundamental para la resolución del déficit neurológico (12). El equipo de enfermería, especialmente las nurses, deben ser instruidas en la sospecha diagnóstica, monitorizando la función neurológica, especialmente durante la analgesia peridural posoperatoria que debe ser conducida con mínimo bloqueo motor (8,11). El primer síntoma es un déficit motor y sensorial, frecuentemente con disfunción vesical e intestinal. Esto suele estar acompañado de un dolor súbito y severo de espalda con componente radicular. La debilidad motora progresa hacia la paraplejia y puede ser al inicio desapercibida si el paciente permanece en reposo por el dolor que soporta o confundida con una neuropatía diabética (10,12). La recuperación depende de la extensión y duración de la compresión de la médula. La sospecha clínica debe ser confirmada por la tomografía axial computarizada (TAC) con contraste o la resonancia magnética. El tratamiento consiste en laminectomía descompresiva tan pronto como sea posible para evitar el daño permanente. El resultado neurológico final depende sobre todo de la velocidad con que se desarrolló el hematoma, el tamaño del mismo, la severidad del déficit neurológico y, lo más importante, del tiempo entre la formación del hematoma y la descompresión quirúrgica (12). La recuperación completa es posible si la cirugía se realiza dentro de las primeras ocho horas de iniciada la paraplejia. También los resultados han sido influenciados negativamente por la localización del hematoma. La incidencia de recuperación es más alta en pacientes con hematoma lumbosacro y más baja con sangrado dorsal, esto probablemente se debe a la pobre suplencia vascular de la médula dorsal (12).
 ]]> Tabla 4.

Factores vit. K dependientes
Vida media (horas)
II
48
VII
6
]]> IX
24
X
96

Figura 2. Mecanismo de acción de los fármacos antiplaquetarios (aspirina, aines, etc)
Consideraciones finales
La decisión de realizar un bloqueo regional en pacientes que están recibiendo trombolíticos, anticoagulantes o fármacos antiplaquetarios será analizada en forma individual, tomando algunas precauciones generales: 1) Cuidados al seleccionar el paciente. Un aspecto importante es la historia de sangrados, evaluando la respuesta del paciente a cambios hemostáticos previos (8). 2) Técnica atraumática. Uso de material adecuado para el bloqueo específico. El uso de catéteres peridurales sin conductor disminuye el trauma de los vasos. El abordaje debe ser por vía medial e introducir el mismo menos de 5 cm en el espacio (8). Indicar, si es posible, la raquianestesia con aguja fina, una técnica menos traumática que la peridural. 3) La realización del bloqueo se adaptará a la farmacocinética de las sustancias administradas concomitantemente, respetando los tiempos de máxima anticoagulación (23). 4) Evaluar la función neurológica durante el posoperatorio en forma regular para establecer un diagnóstico oportuno y aplicar las medidas terapéuticas. La recuperación neurológica dependerá del intervalo de tiempo entre la ocurrencia de la lesión y su tratamiento (12,23).
Figura 3. Mecanismo de acción de los fármacos fibrinolíticos

Conclusión El pequeño riesgo de sangrado no debe ser decisivo al compararlo con las múltiples ventajas que tiene la indicación de una técnica de anestesia regional. Incluso debemos pensar que un fenómeno tromboembólico pulmonar fatal causado por la ausencia de un tratamiento profiláctico excede el riesgo de producción de un hematoma espinal generado por el bloqueo. Consideramos que si nos ajustamos a las precauciones antedichas, existe un margen de seguridad adecuado que nos permite asociar la anestesia regional y la anticoagulación. ]]>

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]]> 1991 73 696-704 1995 108 312-34 1998 23 140-5 1995 80 303-9 1998 23 146-51 1969 30 619-28 1980 53 (suppl) S-34 1998 23 129-34 1999 164-7 2000 25 83-98 1999 90 1062-9 1994 79 1165-77 1998 23 183-9 1996 43 1260-71 1998 23 178-82 1998 23 157-63 1997 84 1211-21 1998 23 135-9 1997 85 874-85 1998 23 164-77 1999 24 8-11 1998 23 152-6 2000 25 72-5