- La paratonía se define como la imposibilidad de alcanzar la relajación muscular voluntaria. Se valoró a través de dos maniobras: la de mano muerta y la de caída del brazo. Se determinó si existía paratonía y su intensidad. Se clasificó como intensa (no logró relajarse voluntariamente), moderada (se relajó pero con dificultad) y leve (logró relajarse con mínimas dificultades).
- El equilibrio estático fue valorado a través de la posibilidad de mantener el equilibrio sobre un pie y sobre el otro durante 10 segundos.
- El equilibrio dinámico se evaluó a través de dos maniobras en las que se solicitó: a) saltar 10 veces con cada uno de los pies en el mismo sitio; b) caminar hacia delante sobre una línea recta contactando el talón de un pie con la punta del otro (marcha punta-talón). La valoración del equilibrio en las maniobras se registró como logrado o no logrado.
- La metría se exploró solicitando al niño que con el brazo extendido en sentido horizontal tocara la punta de su nariz con la punta del dedo índice, reiterándolo tres veces con cada miembro superior.
- La diadococinesia se valoró a través de dos maniobras: a) maniobra de palma-dorso, en la que se solicitó que realizara movimientos de prono-supinación de la palma y dorso de una mano sobre la palma de la otra en forma sucesiva y alternada; b) maniobra de marionetas en la que se solicitó que realizara el mismo movimiento utilizando el miembro superior en sentido vertical y flexionado.
- A través de la maniobra de oposición de dedos al pulgar se valoró la precisión del movimiento distal de los dedos. En esta prueba se solicitó al niño que opusiera en forma sucesiva el dedo pulgar al resto de los dedos, sin control visual. Se solicitaron dos sentidos, desde índice a meñique (oposición de dedos hacia adelante) y desde meñique a índice (oposición de dedos hacia atrás).
- En la realización de las maniobras de coordinación se registró como logrado o no logrado, considerándose para ello el mejor desempeño.
- Se consideró la presencia de sincinesias de imitación y tónicas en las maniobras de diadococinesia y oposición de dedos al pulgar. Las sincinesias de imitación se definen como movimientos de imitación involuntarios que reproducen el movimiento realizado con el miembro contralateral. Las sincinesias tónicas se evidencian a través de la contracción de grupos musculares asociadas a la realización de un movimiento voluntario, son más frecuentes a nivel de la cara y del miembro contralateral al que realiza el movimiento. ]]>
Resultados
El total de niños examinados fue de 330, 178 varones y 152 niñas. En la tabla 1 se muestra la distribución por sexo y por edades, con un mínimo de 4 y un máximo de 12 años.
Paratonía
En la figura 1 se muestran comparativamente los resultados obtenidos al valorar la paratonía en la maniobra de caída del brazo y de mano muerta. En la maniobra de caída del brazo se evidenció un patrón decreciente de la presencia de paratonía. Se encontró paratonía muy frecuentemente en los niños de 4 años (70%) disminuyendo su presencia a medida que aumentamos en edad, menos del 20% de los niños de 11 años.
Sin embargo en la maniobra de mano muerta se evidenció paratonía en un muy bajo porcentaje de los niños en todas las edades.
A los 7 años de edad se observó un descenso significativo de la presencia de paratonía (regresión logística binaria, p<0,001).
]]> Equilibrio estáticoEl 100% de los niños de 7 años lograron el equilibrio en un pie, observándose un cambio significativo entre los 5 y 6 años de edad, 75% y 94.4% respectivamente (regresión logística binaria, p<0,0001).
El 55% de los niños de 4 años lograron el equilibrio en un pie con maniobras de equilibración con los miembros superiores, característica que dejó de evidenciarse a medida que avanzamos en la edad (figura 2).
Equilibrio dinámico
Salto en un pie
A los 7 años de edad 92,5% de los niños lograron el salto en un pie en el lugar. A esta edad se observó un cambio significativo en el logro de esta maniobra (regresión logística binaria, p<0,003).
Marcha punta-talón
A los 6 años 96% de los niños realizaron en forma adecuada esta maniobra. Se observó un cambio significativo entre los 5 y 6 años de edad, 41% y 96% respectivamente (regresion logística binaria, p<0.001).
]]> Ambas maniobras (salto en un pie y marcha punta-talón) mostraron una distribución similar en relación a la edad.La tabla 2 muestra la distribución de los resultados para equilibrio estático y dinámico.
Coordinación
Maniobra índice-nariz
Los niños de 4 años lograron esta maniobra en 45% y los niños de 11 años en 87%. Se observó una distribución ascendente en el logro de esta maniobra, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre cada grupo etario observándose la mayor diferencia entre los 5 (20%) y 6 años de edad (72,2%) (regresión logística binaria, p<0,003).
Maniobra de palma-dorso
Los resultados mostraron que a los 7 años de edad 100% de los niños logran la diadococinesia en esta maniobra.
Maniobra de marionetas
Observamos una distribución ascendente en el rendimiento de esta prueba alcanzando un logro adecuado, en 100% de los niños de 9 años de edad. Se evidenció un cambio significativo en el logro de esta maniobra entre los 7 y 8 años de edad (regresión logística binaria, p<0,0001).
]]> En la figura 3 se muestran los resultados en relación a la edad, comparando la realización de ambas maniobras. Se adquiere antes la diadococinesia en palma dorso (80% de los niños de 4 años) que en la maniobra de marionetas (55% de los niños de 4 años).
Oposición de dedos al pulgar hacia delante
y hacia atrás.
Los resultados son similares en ambas maniobras. A los 6 años de edad aumenta significativamente la posibilidad de realizar esta maniobra respecto a los niños de 5 años (regresión logística binaria, p<0,001).
La maniobra de oposición de dedos al pulgar se logra en forma adecuada, por encima de 90% (hacia adelante) y por encima del 80% (hacia atrás), en los niños de 8 años de edad (figura 4).
]]> La necesidad de control visual para realizar la maniobra disminuyó al aumentar la edad. El 71,4% de los niños de 4 años requirieron control visual para realizar la maniobra hacia adelante y 100% en la maniobra hacia atrás. Sin embargo ningún niño de 11 años de edad lo requirió, en ambas maniobras (tabla 3).
Sincinesias
Sincinesias de imitación
Durante la realización de la maniobra de marionetas la distribución de las sincinesias de imitación fue descendente. La mayoría de los niños de 4 años (80%) las presentaron en esta maniobra, siendo significativamente menor a los 11 años de edad (menos del 20%); (regresión logística binaria, p<0,001).
Se constató una reducción significativa de la presencia de sincinesias a los 6 años de edad (regresión logística binaria, p<0,01).
Luego de los 7 años de edad no se observan diferencias significativas entre las edades.
En la maniobra de oposición de dedos al pulgar se observó mayor porcentaje de sincinesias de imitación que en la maniobra de marionetas, en todas las edades. La distribución de los resultados es similar a la prueba anterior mostrando un patrón descendente. El 90% de los niños de 4 años presentaron sincinesias de imitación y menos de 40% de los niños de 11 años. Se evidenció un cambio significativo a los 10 años de edad.
En la figura 5 se muestra y se compara la distribución de los resultados en cada una de las maniobras.
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Sincinesias tónicas
La distribución de la presencia de sincinesias tónicas en la maniobra de marionetas fue fluctuante. Las sincinesias tónicas persistieron por más tiempo que las sincinesias de imitación. A los once años de edad más de 40% de los niños presentaron sincinesias tónicas en la maniobra de marionetas y el 80% en la maniobra de oposición de dedos al pulgar. La figura 6 muestra la distribución de estos resultados.
Tal como ocurrió respecto a las sincinesias de imitación, fue más alto el porcentaje de presencia de sincinesias tónicas en la maniobra de oposición de dedos al pulgar que en la maniobra de marionetas, en cada una de las edades.
Sexo
Al incluir el análisis por sexo se observó que las niñas logran antes que los varones, realizar las maniobras con éxito, en las pruebas de equilibrio estático, marcha punta-talón, palma-dorso y marionetas (Regresión logística binaria).
Discusión
]]> El presente estudio describe la evolución de los signos cerebelosos, la paratonía y las sincinesias a través de la valoración del examen neurológico evolutivo en el niño normal. Se trata del primer estudio con este tipo de diseño realizado en nuestro país e intenta demostrar la maduración de los sistemas motores y los cambios más importantes en este desarrollo, en relación a la edad y el sexo, a través de maniobras sencillas y signos fácilmente objetivables.
Comprobamos que existe un patrón madurativo del desarrollo motor respecto al logro de las diferentes maniobras, observando que a medida que el niño crece aumenta la posibilidad de realizarlas con éxito. La distribución ascendente de los resultados a medida que avanzamos en la edad confirmó esta afirmación en cada una de las maniobras examinadas.
El tipo de estudio que utilizamos, transversal, limita nuestras conclusiones en cuanto a determinar detalles en el proceso evolutivo. No pudimos establecer la franja de edad a la cual es esperable que se adquiera una conducta o cuando es significativo que no la realice. Estas conclusiones, exigirían realizar un estudio longitudinal y prospectivo llevando a cabo el seguimiento de los mismos niños.
Nuestro trabajo nos permitió establecer, a través de porcentajes, las edades en las cuales los niños realizan con éxito cada maniobra. De esta manera podremos clínicamente, teniendo en cuenta la edad y el sexo, otorgar importancia a la realización, con éxito o no, de cada maniobra sin olvidar la observación de los aspectos cualitativos al realizarlas.
Destacamos que los cambios más significativos en la maduración de los sistemas motores ocurrieron entre los 5 y 6 años de edad, lo cual se evidencia a través del análisis de los resultados.
En cuanto a la fortaleza de este estudio mencionamos que se logró examinar un número importante de niños y que se trata de una muestra balanceada respecto al número de niños, edad y sexo. El estudio piloto, realizado previamente, brindó la oportunidad de alcanzar el máximo nivel de concordancia en la valoración de los signos y obtener una recolección de datos adecuada y homogénea.
Al valorar la paratonía, la maniobra de mano muerta se mostró como una maniobra poco sensible pero altamente específica, a diferencia de la maniobra de caída del brazo. Pudimos constatar que los niños que presentaron paratonía en esta maniobra también la presentaron en la de caída del brazo. No obstante, la mayoría de los niños que presentaron paratonía en la maniobra de caída del brazo no la evidenciaron en la maniobra de mano muerta. Esto nos lleva a reflexionar sobre la utilidad de la maniobra de mano muerta para valorar la presencia de paratonía.
De acuerdo a estos resultados, podrían plantearse algunas interrogantes: ¿Qué factores podrían explicar la discordancia de los resultados obtenidos en estas dos maniobras? ¿Cómo se explica que el niño logre la relajación de un segmento distal y no logre la relajación de todo el miembro superior? ¿Ambas maniobras reflejan sólo aspectos madurativos del sistema extrapiramidal? ¿La maniobra de caída del brazo es más vulnerable a la interferencia de factores afectivos?
Esto encuentra mayor fundamento cuando analizamos los resultados obtenidos en la maniobra de caída del brazo. En los mismos se constata un patrón decreciente de la presencia de paratonía en relación a la edad. Se demostró que el incremento de la posibilidad de lograr la relajación voluntaria es significativamente mayor a partir de los 7 años de edad. Este patrón decreciente nos lleva a pensar que la maduración del sistema nervioso central, en particular la del sistema extrapiramidal, es la responsable de estos resultados.
Respecto al equilibrio pudimos comprobar que el equilibrio estático se adquiere antes que el equilibrio dinámico y a edades tempranas. Si consideramos los aspectos cualitativos en el logro del equilibrio estático, observamos que los niños pequeños requieren frecuentemente de maniobras de equilibración, sobre todo a nivel de los miembros superiores, para lograrlo.
Existió una evolución madurativa en la realización óptima de las maniobras de coordinación. Se adquiere primero la diadococinesia en palma-dorso, luego la metría, la diadococinesia en marionetas y por último la oposición de dedos al pulgar. En la maniobra de oposición de dedos al pulgar, debe tenerse en cuenta la incidencia de otros aspectos, como las gnosias digitales, la posibilidad de independización de los dedos en relación a la edad, la ausencia de control visual al realizarla. La necesidad de control visual está presente en muy bajo porcentaje de niños entre 8 y 11 años de edad.
Las sincinesias son signos clínicos frecuentemente observados en los niños, su carácter madurativo queda demostrado a través del análisis de los resultados. Las sincinesias de imitación tienden a desaparecer mas allá de los once años de edad. Sin embargo las sincinesias tónicas persisten más tiempo y presentan una distribución más fluctuante a lo largo de las edades valoradas. Dada la relación tan estrecha del sistema extrapiramidal con el tono y los aspectos afectivos, planteamos que probablemente este tipo de distribución se deba a la incidencia de factores afectivos durante la realización del movimiento.
Al mismo tiempo parece establecerse una relación entre el porcentaje de niños que presentan sincinesias y el tipo de maniobra que debe realizar. Es así que en la realización de la prueba de marionetas se evidencia un porcentaje menor de sincinesias de imitación y tónicas, que en la prueba de oposición de dedos al pulgar. Quizás la precisión que requiere esta última maniobra, superior en complejidad frente a la acción solicitada, sea la responsable de que el niño presente mayor porcentaje de movimientos asociados.
A medida que los niños adquieren la posibilidad de realizar con éxito cada maniobra, se reduce el porcentaje de sincinesias, tónicas y de imitación, presentes durante la realización lo cual implica una maduración mayor de los sistemas motores relacionados al movimiento voluntario y de los que inhiben la presencia de movimientos asociados.
Conclusiones
El desarrollo del sistema nervioso central es un proceso complejo, influido por factores propios del individuo y por factores externos. En los niños evaluados en nuestra investigación, hemos confirmado que el desarrollo motor presenta una secuencia temporal ordenada en etapas sucesivas, con características propias según la edad. Estos cambios que ocurren en el desarrollo motor del niño, le permitirán adquirir nuevas destrezas y habilidades en forma progresiva.
A través de las maniobras del examen neurológico evolutivo es posible valorar y controlar clínicamente este proceso, puesto en evidencia a través de la maduración de los sistemas motores.
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