Dres. Jorge Quian 1, Claudia Romero 2, Patricia Dall¨Orso 2, Alfredo Cerisola 3, Ricardo Ruttimann 4
1. Profesor Agregado de Pediatría Universidad de la República
2. Ex residentes de Pediatría
3. Ex Asistente de Clínica Pediátrica.
4. Pediatra Infectólogo. Asesor de Inmunizaciones de GlaxoSmithKline
Fecha recibido: 25/11/03
Fecha aprobado: 24/01/04
Resumen
Introducción: en Uruguay, a partir del 1 de octubre de 1999, se inició la vacunación universal, obligatoria y gratuita a niños de un año con vacuna de varicela. Esta inmunización alcanzó altos índices de cobertura. El objetivo de este estudio fue describir lo sucedido en Montevideo, ciudad capital del país, que alberga prácticamente la mitad de la población, luego de la introducción de esta vacuna.
Material y método: es un estudio descriptivo, multicéntrico, en el que se incluyeron niños menores de 15 años, con diagnóstico de varicela que consultaron médico en el período comprendido entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2002 en la ciudad de Montevideo. Se analizaron las consultas y las hospitalizaciones registradas en el hospital público pediátrico, en una institución privada, y en dos sistemas de emergencia médica móvil en el período prevacunación (1997–1999) y en el período posvacunación (2000–2002).
Resultados: en el hospital público las hospitalizaciones disminuyeron de un 0,82% (IC95% 0,72–0,93) en el período prevacunación a 0,33% (IC95% 0,28–0,40) en el período posvacunación. Las hospitalizaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y las consultas en el Departamento de Emergencia también disminuyeron significativamente. En los servicios de emergencia médica móvil las consultas disminuyeron de un 1,62% (IC95% 1,58–1,66) en el período prevacunación a 0,64% (IC95% 0,61–0,66) en el período posvacunación.
Conclusiones: la aplicación sistemática de la vacuna de varicela a los niños al año de edad con altas tasas de vacunación ha sido efectiva, observándose una disminución significativa del número de consultas externas y de hospitalizaciones que alcanza a los propios niños vacunados y a los niños de los otros grupos de edades.
Palabras clave: VARICELA, VACUNA CONTRA LA VARICELA
Summary
Introduction: universal, compulsory and free vaccination against varicella in children under one year old started in Uruguay in October 1st 1999. High levels of vaccination coverage were attained. The aim of this study is to describe what happened in Montevideo -the capital city, where nearly half of the population lives- in the post-vaccination period.
Material and method: this is a descriptive and multi-center study. Children under 15 years old with varicella diagnosis who had a medical visit between January 1st 1997 and December 31st 2002 in Montevideo were included. The visits and the hospitalizations registered in the Pediatrics Public Hospital, a private institution and two mobile medical emergency services in the pre-vaccination period (1997-1999) and the post-vaccination period (2000-2002) were analyzed.
Results: the hospitalizations in the public hospital dropped 0,82% (95% CI 0,28-0,40) in the post-vaccination period. The hospitalizations in the Pediatrics Intensive Care Unit and the Emergency Department visits also dropped significantly. In the mobile medical emergency services the visits dropped from 1,62% (95% CI 1,58-1,66) in the pre-vaccination period to 0,64% (95% CI 0,61-0,66) in the post-vaccination period.
Conclusions: the systematic vaccination against varicella in children under one year old with high rates of vaccination has been effective. Significant decreases on the number of outpatient visits and hospitalizations were observed, both in the vaccinated children and in children of other age groups.
Key words: CHICKENPOX, CHICKENPOX VACCINE
Introducción
Uruguay se ha caracterizado por una política de inmunizaciones de vanguardia para los países en vías de desarrollo.
En 1994 fue el primer país de América Latina que in-trodujo en su programa ampliado de inmunizaciones (PAI) la vacuna anti Haemophyllus influenzae b.
En 1999 incorporó la vacunación universal contra he-patitis B y varicela (1).
Esta incorporación, al igual que todas las incluidas en el PAI, tuvo tres características de importancia: obliga-toria, gratuita para toda la población y se acompañó de altos índices de inmunización. Según reportes del Mi-nisterio de Salud Pública, las cohortes de nacidos en 1999, 2000 y 2001, tuvieron porcentajes de inmunización contra varicela de 96%, 96% y 93% respectivamen-te (2).
La vacuna de varicela comenzó a aplicarse el primero de octubre de 1999. Se aplica a todos los niños al llegar a los 12 meses de edad, junto a las restantes vacunas del PAI, que incluyen una dosis de recuerdo de pentavalente (difteria, tétanos, tos convulsa, Hemophyllus influenzae tipo b y hepatitis B), triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis) y polio oral.
La vacuna utilizada fue Varilrix y se aplica en inyec-ción separada de las otras.
El pediatra puede indicarla en otras edades, pero en esos casos, no es gratuita.
Hay pocas experiencias en la bibliografía que anali-cen tan altos índices de inmunización en tan poco tiem-po. Habitualmente esta inmunización no es gratuita y muchas veces no es obligatoria, por lo que no se logran tan altos índices de cobertura (3,4).
Por estos antecedentes parece válido analizar lo suce-dido en Uruguay, con la incorporación de la vacuna de varicela. La misma es una enfermedad de diagnóstico clínico sencillo, que no requiere en general de exámenes de laboratorio.
El objetivo del estudio fue describir lo sucedido en Montevideo, ciudad capital del país, que alberga prácti-camente la mitad de la población, luego de la introduc-ción de la vacuna de varicela.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo, multicéntrico, en el que se incluyeron niños menores de 15 años, con diag-nóstico de varicela que consultaron médico en el período comprendido entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2002 en la ciudad de Montevideo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Descripción de la población
Montevideo, capital de la República Oriental del Uru-guay, tiene una población total de 1,344,839 habitantes, de los cuales 294,831 son menores de 15 años (7).
Se distribuyen en los siguientes grupos de edad: me-nores de un año, 20081; entre 1 a 4 años 73,398; de 5 a 9 años 100,028 y de 10 a 14, 97,324.
Sistemas de atención de salud
Hay dos sistemas de atención de salud: público y priva-do.El sistema de atención público atiende a la población carente de recursos y está a cargo del Ministerio de Sa-lud Pública. Las hospitalizaciones pediátricas de este sector se realizan en el Centro Hospitalario Pereira Ros-sell. (CHPR).
En este Centro se analizaron las consultas realizadas en el Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP) y las hospitalizaciones en sala general y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN). En el DEP no pudieron analizarse las consultas del año 1997.
En el sector privado o de prepago, existen varios siste-mas.
Se tomaron como representativos dos sistemas de emergencia médica móvil, que atienden a un amplio sec-tor de población, brindando asistencia domiciliaria, con-sultas en policlínicos y traslados en caso de requerir hos-pitalizaciones. Los sistemas elegidos fueron SUAT (Servicio de Urgencia Asistencia y Traslado) y SEMM (Servicio de Emergencia Médica Móvil). La atención médica de los niños en ambos sistemas está a cargo de pediatras.
El promedio de abonados menores de 15 años durante el período de estudio fue para SEMM y SUAT 90,063.
En SEMM, no fue posible analizar el año 1997 por ca-recer de la base de datos correspondiente.
Se analizaron también las hospitalizaciones de una institución de Asistencia Médica Colectiva, la Asocia-ción Española Primera de Socorros Mutuos (AEPSM) que brinda asistencia domiciliaria, de policlínica y hos-pitalización. El promedio de abonados menores de 15 años en el período fue 18,157.
Cuando fue posible, se utilizaron las bases de datos electrónicas de cada Institución; en algunos casos (año 1997 y parte de 1998), se realizó recuento manual de los documentos médicos.
Las mismas se registraron en ficha de recolección de datos precodificada, complementada con instructivo de llenado, elaborada y completada por los autores.
Dado que la vacuna comenzó a aplicarse el primero de octubre de 1999, se tomaron los años 1997, 1998 y 1999 como previos a la vacunación universal, y 2000, 2001 y 2002, como posteriores.
Estadística
Para el análisis estadístico se utilizó el programa Epi-Info 6.
Las hospitalizaciones se expresaron como proporción de ingresos por varicela en relación al número total en cada período. Para los diferentes grupos de edad, se cal-cularon las proporciones de hospitalizaciones por vari-cela en relación a los ingresos totales. El mismo criterio se utilizó para las consultas médicas en los servicios de emergencia.
A todas las proporciones se les calcularon los respec-tivos intervalos de confianza del 95%.
Los datos de ambos períodos se compararon mediante la prueba no paramétrica de Chi2. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Hospitalizaciones
1a) CHPR
En el período prevacunación, hubo 238 hospitalizacio-nes por varicela, sobre un total de 29,028, lo que corres-pondió a 0,82% (IC95% 0,72-0,93).
En los años posteriores, se hospitalizaron 119 pacien-tes con varicela en un total de 35546, lo que correspon-dió a 0,33% (IC95% 0,28-0,40). La diferencia entre am-bos grupos fue significativa (p < 0,000001) (tabla 1).
Se observó un descenso estadísticamente significati-vo en las hospitalizaciones entre ambos períodos en el grupo de 1 a 4 años. También hubo descenso en los gru-pos de menores de 1 año y en los de 5 a 9 años de edad. No se observaron diferencias significativas en el grupo de mayores de 10 años (tabla 2).
1b) CHPR-UCIN
En la tabla 4 se observan las causas de hospitalización en ambos períodos. Entre las mismas, varicela o patolo-gías asociadas se refiere a pacientes que no tendrían in-dicación de hospitalización pero por motivos sociales o por una patología concomitante (asma, diarrea) lo fue-ron. En Inmunodepresión se refiere a patologías como VIH, pacientes recibiendo corticoterapia, pacientes con tratamiento inmunosupresor, síndrome nefrótico.
Sólo uno de los pacientes hospitalizados había recibi-do la vacuna de varicela. Se trataba de un niño con sín-drome nefrótico que recibió la inmunización 22 días an-tes de desarrollar la erupción.
2) AEPSM
En el período de estudio, se constataron 12 niños hospi-talizados en el período prevacunación y 6 en el posvacunación. La diferencia entre ambas series no fue estadís-ticamente significativa (p = 0,12) (tabla 5).
Los niños hospitalizados en el período posvacunación no estaban inmunizados para varicela por su edad o por no haber sido indicada. La edad de los pacientes hospita-lizados en AEPSM se muestran en la tabla 6.
Consultas externas
1) Consultas en el DEP del CHPR
En el año 1998, las consultas por varicela correspondie-ron a 0,6% del total: en el año 2002 al 0,18%. La diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,0000001). Si se analizan en conjunto los años 1998 y 1999 versus los años posvacunación, la diferencia tam-bién es significativa (tabla 7).
En 1998, 44% de las consultas correspondieron al grupo de 1 a 4 años; en el 2002 ese grupo representó el 14,7%. La diferencia entre ambos fue significativa (p = 0,000001)
El grupo de 5 a 9 años representó en 1998 el 26,3% de las consultas; en 2002 ese porcentaje fue del 43,1% (p = 0,001). También aumentó el porcentaje de las consultas en el grupo de 10 a 14 años que del 11,3% en 1998 pasó a 22,9% en 2002 (p = 0,003). No hubo variaciones en el grupo de menores de 1 año: 18,3% versus 19,3% (p = 0,8) (tabla 8).
2) Servicios de emergencias móviles
En las tablas 9 y 10 se muestran los resultados obtenidos de las bases de datos de estos sistemas (en SEMM, del año 1997 no se tiene la base de datos).
En los años prevacunación las consultas por varicela fueron 7.294 de un total de 449.527 (1,62%, IC 95% 1,58–1,66).
En los años posvacunación se registraron 2.993 con-sultas por varicela de un total de 468.493 (0,64% IC95% 0,61 -0,66); la diferencia fue significativa.
Discusión
Los resultados de la aplicación universal de una vacuna no siempre son iguales a los obtenidos en los ensayos clínicos de eficacia (8). Este estudio evaluó la eficiencia de la vacuna de varicela aplicada, bajo las condiciones rutinarias de un programa de salud pública, a todos los niños al año de vida. La eficiencia de la vacuna se eva-luó a través de la disminución del número de las hospi-talizaciones y de las consultas médicas por varicela an-tes y después del inicio de su aplicación.
La varicela ofrece la oportunidad de un análisis clíni-co muy exacto, ya que el diagnóstico es en general senci-llo y no requiere de exámenes de laboratorio para su con-firmación.
En el hospital público (CHPR) el número de hospita-lizaciones por varicela en el período prevacunación constituyó el 0,82%. Ese porcentaje fue francamente menor (0,22%) en el hospital privado (AEPSM), lo que probablemente esté en relación con las peores condicio-nes de vida (hacinamiento, falta de higiene adecuada) de la población tributaria del Ministerio de Salud Pública y que seguramente facilita las sobreinfecciones. Como se observó en las causas de hospitalización las infecciones de piel y partes blandas en el primer período fueron res-ponsables del 48% de los ingresos y en el segundo del 52%.
El descenso significativo que se observó en las hospi-talizaciones en el CHPR (que pasaron a ser 0,33% del to-tal en el período posvacunación), así como la disminu-ción significativa de los ingresos en UCIN y de las con-sultas en el DEP, coincidió con la incorporación de la va-cuna de varicela en el PAI y la buena cobertura informa-da por las autoridades sanitarias del país (2). En EE.UU. se informaron cifras a nivel nacional de 80,6% en el año 2002 (9), y si bien ha habido una declinación en la inci-dencia de varicela (10), no se ha comprobado un descenso estadísticamente significativo de las hospitalizaciones ni de las consultas en los servicios de emergencia en los años posteriores a la licencia de la vacuna, probable-mente por la menor cobertura en la inmunización (11-14).
En la institución prepaga AEPSM las hospitalizacio-nes disminuyeron a la mitad pero la diferencia no fue significativa. Esto podría deberse a que el número de pa-cientes hospitalizados es muy bajo y, por lo tanto, estos datos no son significativos. Se ha recomendado no re-portar datos de instituciones que tengan menos de 30 egresos en el período considerado (12). Sin embargo, son presentados para observar las diferencias en las hospita-lizaciones entre el hospital público y el privado.
Los niños que se hospitalizaron eran todos no vacuna-dos, excepto un varón de 4 años con un síndrome nefróti-co en tratamiento con prednisona que había recibido la vacuna 22 días antes. Habitualmente se considera que un niño está protegido por la vacuna cuando han transcurri-do más de 30 días desde que la recibió (14). La ausencia de hospitalizaciones de niños vacunados podría explicarse porque la eficacia de la vacuna es mayor frente a las for-mas graves de la enfermedad (16,17).
Respecto a las edades, además de la disminución de las hospitalizaciones en el grupo de uno a cuatro años, también se observó una disminución significativa en menores de un año y en los niños de cinco a nueve años. Esto puede explicarse por el efecto protector indirecto denominado efecto rebaño (18), por el cual también ocu-rre una disminución de la incidencia de la infección en individuos susceptibles como resultado de la vacuna-ción de los contactos del hogar y de la comunidad. El efecto rebaño es un efecto positivo en la salud pública. En el caso de varicela, sin embargo, los niños no vacu-nados tendrían menores probabilidades de adquirir in-munidad en la infancia y permanecerían susceptibles hasta la edad adulta cuando son mayores los riesgos de complicaciones en caso de contraer la enfermedad (19). Para disminuir estos riesgos podría ser necesario am-pliar el programa de vacunación vigente en Uruguay para cubrir a las personas de otras edades con riesgo de contraer la infección, tal como se ha recomendado en otros países (20).
Quedan aún problemas por resolver. No está claro la duración de la inmunidad en los niños vacunados en un ambiente con menor circulación del virus, lo cual podría generar una población de adultos susceptibles de con-traer varicela (21). Asimismo, la disminución de la expo-sición exógena al VZV podría llevar a un aumento en la incidencia de zoster en adultos no vacunados (22). Si esta posibilidad se confirma, se podría estudiar la eficacia de la vacunación del adulto mayor como forma de proteger contra el zoster a los individuos infectados en forma la-tente con el virus. Dentro del PAI, varicela es la única vacuna que se aplica en una sola dosis lo que quizá sea necesario revisar en el futuro.
Conclusiones
La aplicación sistemática de la vacuna de varicela a los niños al año de edad con altas tasas de vacunación ha sido efectiva, observándose una disminución significa-tiva del número de consultas externas y de hospitaliza-ciones que alcanza a los propios niños vacunados y a los niños de los otros grupos de edades.
Agradecimientos
Al personal técnico y administrativo de CHPR, SUAT, SEMM y AEPSM, por su colaboración.
Bibliografía
1. Ministerio de Salud Pública, Uruguay. Decretos del MSP.
2. Comisión Honoraria de la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes. Coberturas vacunas BCG-Polio3-Penta3-SRP-Varicela por cohorte 1999-2001.
3. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella Vaccine Update. Pediatrics, 2000; 105(1): 136-41.
4. Seward J, Watson B, Peterson C, Mascola L, Pelosi J, Zhang J, et al. Varicella disease after introduction of varice-lla vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA 2002; 287(5): 606-11.
5. Newman R, Taylor J. Reactions of pediatricians to the re-commendation for universal varicella vaccination. Arch Pe-diatr Adolesc Med, 1998; 152: 792-6
6. Schaffer S, Bruno S. Varicella immunization practices and the factors that influence them. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 357-62.
7. VII Censo General de Población, III de Hogares y V de Vi-viendas, 1996.
8. Clemens J, Brenner R, Rao M, Tafari N, Lowe C. Evaluating new vaccines for developing countries ¿efficacy or effective-ness? JAMA 1996; 275: 390-7.
9. Centers for Disease Control and Prevention. National, Sta-te, and Urban Area Vaccination Levels Among Children Aged 19-35 Months-United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52(31): 728-32.
10. MMWR, Morb Mortal Wkly Rep. Decline in annual inciden-te of varicella–Selected States 1990–2001, 2003 Sep 19, 52(37); 884–5.
11. Rhein L, Fleisher G, Harper M. Lack of reduction in hospi-talizations and emergency department visits for varicella in the first 2 years post-vaccine licensure. Ped Emerg Care 2001; 17(2): 101-3.
12 Ratner A. Varicella-related hospitalizations in the vaccine era. Pediatr Infect Dis 2002; 21: 927-30.
13 Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for va-ricella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 931-4.
14. Seward J, Watson B, Peterson C, Mascola L, Pelosi J, Zhang J, et al. Varicella disease after introduction of varice-lla vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA 2002; 287(5): 606-11.
15. Izurieta S, Strebel P, Blake P. Postlicensure effetiveness of varicella vccine during an outbreak in a child care center. JAMA 1997; 278: 1495-9.
16. Committee on infectious diseases, Recomendations for the use of live attenuated varicella vaccine. Pediatrics 1995; 95(5): 791-6
17 Vázquez M, LaRussa PS, Gershon AA, Steinberg SP, Freudigman K, Shapiro ED. The effectiveness of the vari-cella vaccine in clinical practice. N Engl J Med 2001; 344(13): 955-60.
21. Krause P, Klinman M. Efficacy, immunogenicity, safety, and use of live attenuated chickenpox vaccine. J.Pe-diatr,1995: 127(4): 518-25.
22. Thomas SL, Wheeler JG, Hall AJ. Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case c control study. Lancet 2002; 360: 678-82.
Correspondencia: Dr. Jorge Quian
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