TRABAJO ORIGINAL
Seguridad y eficacia de un programa de rehabilitación cardíaca con pacientes de alto riesgo en un medio hospitalario
DR. GERARD BURDIAT RAMPA 1
1. Cardiólogo. Deportólogo.
Centro Calidad de Vida. Asociación Española. Montevideo, Uruguay
Correo electrónico: gburdiat@mednet.org.uy
RESUMEN
Se realiza una revisión de los resultados de cinco años de trabajo con un programa de rehabilitación cardíaca (RC), controlado y vigilado en un centro hospitalario único, en pacientes con patología cardiovascular de alto riesgo. Se incluyeron 358 pacientes, cuya edad promedio era de 66,4 ± 9,3 años, que fueron sometidos a un plan de actividad física durante seis meses (junto a otras medidas de prevención secundaria); en este análisis se tuvo en cuenta sólo a quienes asistieron a más de 75% del total de las sesiones y completaron la evaluación final del programa. ]]>
La mayoría de los pacientes incluidos (87%) eran portadores de una cardiopatía isquémica, revascularizados o no, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 40%.PALABRAS CLAVE:
REHABILITACIÓN [Cardíaca]
EJERCICIO
SEGURIDAD
EFICACIA
CONSUMO MÁXIMO DE OXÍGENO
A revision of the results of 5 years of work with a program on cardiac rehabilitation (CR), controlled and supervised in a single hospitalary center, in patients with high-risk cardiovascular pathology was performed.
We include 358 patients, whose average age was 66,4 ± 9,3 years and they were submitted to a plan of physical activity during 6 months (together with other measures of secondary prevention); only those who attended more than 75% of the sessions and completed the final evaluation of the program were considered in this analysis.
Most of the patients included (87%) had an ischemic heart disease, with coronary bypass grafts or not, with left ventricular ejection fraction < 40%.
An exercise test was made to all of them at the beginning and at the end of the program to evaluate changes in their functional capacity; during the sessions the electrocardiogram of all the patients was monitored with telemetry until the stabilization of their pathology (between 1 and 6 months) and they were clinically controlled.
In 26.568 patients-hours of work of the 246 patients (68,7%) who attended more than 75% of the sessions very few complications or hard events were reported (one cardiorespiratory arrest by ventricular fibrillation, one acute myocardial infarction and two episodes of sustained ventricular tachycardia); in the 139 patients (38,8%) who completed the final evaluation we observed a significant improvement (p=0,001) of the functional capacity evaluated by the intensity of the exercise they could perform or measurement of maximal oxygen uptake (VO2 max.), which grew up from an intensity of 4,45 ± 1,65 to 6,1 ± 1,66 Mets (relative average increment of 37,1%).
It is concluded that the CR is safe and efficient as a measure of secondary prevention in the improvement of cardiac patients and it should be an obligatory indication in every patient at the discharge from the hospital.
KEY WORDS:
REHABILITATION [Cardiac]
EXERCISE ]]>
SAFETY
EFFICACY
MAXIMAL OXYGEN UPTAKE
INTRODUCCIóN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en todo el planeta (1). Tienen cada vez más prevalencia debido al aumento de la incidencia de pacientes con factores de riesgo, lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) califica como una "verdadera epidemia de enfermedades no transmisibles". Dado su inicio cada vez más precoz en la población y su evolución prolongada, representan la principal causa del deterioro de la calidad de vida de las personas y demandan uno de los gastos en salud de mayor cuantía (2-4).
La toma de conciencia de este fenómeno ha llevado a que los países del primer mundo vengan instrumentando y ejecutando, desde hace muchos años, medidas necesarias para el control de este flagelo. Hoy día, las campañas de promoción de la OMS en cuanto a educación y tratamiento de los factores de riesgo se han transformado en algo primordial, constituyendo una de las metas prioritarias el estímulo a la participación más activa de la práctica deportiva.
En el Centro de Calidad de Vida de la Asociación Española se vienen desarrollando desde el año 1998 programas de prevención primaria, secundaria, y control de los factores de riesgo, tratando de educar, difundir e implementar acciones tendientes a la prevención de enfermedades cardiovasculares y a la rehabilitación de éstas cuando ya han ocurrido, intentando mejorar no solo su capacidad aeróbica y disminuir su sintomatología, sino también tratando de reducir las recurrencias de las manifestaciones clínicas, incluyendo la angina de pecho, el infarto de miocardio y la muerte súbita. Con esto se espera optimizar la calidad de vida y se intenta reducir la morbimortalidad de estos pacientes.
OBJETIVOS DEL TRABAJO
]]> El siguiente trabajo tiene dos objetivos íntimamente relacionados entre sí:1. Verificar la seguridad de la puesta en práctica de programas de actividad física junto a otras medidas de prevención secundaria en pacientes cardiovasculares estratificados de alto riesgo para nuevos eventos o pasibles de complicaciones mayores.
2. Comprobar si hay mejoría clínica y aumento de la capacidad aeróbica a través del incremento del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) en dichos pacientes.
MATERIAL Y MéTODO
En nuestro servicio, entre los años 2002 y 2006 fueron aceptados 1.292 pacientes con antecedentes cardiovasculares para su inclusión en un programa de rehabilitación cardíaca (RC). De este total, 358 pacientes (27,7%) eran portadores de una patología cardiovascular documentada, siendo estratificados como de alto riesgo de progresividad lesional (según la clasificación de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation - AACVPR) (tabla 1) (5).
* Nota: si no se dispone de la medida de la capacidad funcional, esta variable no se considera en el proceso de estratificación del riesgo.
El resto de los pacientes fueron estratificados de moderado y bajo riesgo (38,3% y 34%, respectivamente).
El presente trabajo se realizó solo con pacientes de alto riesgo. Todos ellos estaban en fase II o III de la RC, es decir, en el período de la rehabilitación ambulatoria luego del alta hospitalaria inmediata o alejada, respectivamente (6), siendo supervisados y controlados por un período de seis meses.
Para el estudio de la seguridad de la RC se tomaron en cuenta 246 pacientes (68,7%), que habían asistido como mínimo al 75% de las sesiones estipuladas.
]]> Para la comprobación de la eficacia y mejoría funcional se tomó el mismo criterio en cuanto a la asistencia y, además, que hubieran completado la evaluación final. Este grupo fue de 139 pacientes (38,8% del grupo inicial).El porcentaje de asistencia promedio al programa fue de 78±3% de las sesiones. La edad promedio de los pacientes fue de 66,4±9,3 años (35 a 88 años). Predominó el sexo masculino con 70,5% versus 29,5% del sexo femenino.
La patología cardíaca prevalente fue la isquémica, 87% (angor estable e inestable, antecedentes personales de infarto agudo de miocardio, revascularizados con angioplastia o con cirugía de by-pass) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 40%; 9,5% eran portadores de insuficiencia cardíaca con mala función ventricular (miocardiopatía dilatada), y 3,5% correspondían a arritmias ventriculares complejas. No se incluyeron los pacientes valvulares, con cardiopatía hipertrófica obstructiva, con trasplante cardíaco ni con implante de cardiodesfibrilador. De todas maneras, estos pacientes constituían un grupo menor dentro de nuestro servicio.
Antes de comenzar la actividad todos los pacientes fueron sometidos a un examen clínico y antropométrico más una evaluación funcional con ergometría, utilizando un protocolo escaleriforme en cicloergómetro con la finalidad de conocer el VO2 máx., nuevas áreas de isquemia y posibles complicaciones del ejercicio como angor, arritmias, etcétera. Se utilizó cicloergómetro Monark y un programa computarizado Norton para el registro electrocardiográfico (7).
La medida del VO2 máx. como test cardiorrespiratorio fue tomada teniendo en cuenta que es el mejor predictor de la evolución de estos pacientes y sirve como un elemento más para la estratificación del riesgo cardíaco para nuevos eventos (8).
Esta medida fue obtenida por método indirecto y calculada a través de la siguiente fórmula:
VO2 máx. = (carga en kgm/min x 2) + (peso en kg x 3,5)
Donde 3,5 corresponde a los ml de O2/kg/min consumidos en condiciones basales. Esta medida es denominada MET (equivalente metabólico).
Al producto se lo divide por el peso en kg, obteniéndose el VO2 en ml/kg/min, que a su vez, dividido por 3,5, nos permite obtener los Mets finales (9).
]]> En la tabla 2 se presentan los factores de riesgo del grupo al inicio. Se trata de una muestra sesgada por ser todos ellos portadores de una cardiopatía y en etapa de prevención secundaria.
Se destaca una buena adhesión al abandono del tabaquismo en la mayoría de ellos antes de su ingreso, aunque no en su totalidad; una fuerte prevalencia de la hipertensión arterial (establecida según los valores del VII Report del Joint National Committee) y dislipemia (según definiciones del ATP III), ambas en tratamiento. Otros dos factores de relevancia fueron la alta incidencia de sobrepeso y obesidad (con índice de masa corporal mayor a 25 y 30 kg/m2, respectivamente) y el pobre compromiso con la actividad física, en su gran mayoría pese a la prescripción médica. Todos estos factores de riesgo fueron abordados en nuestro centro y la consecuencia de su tratamiento -por no ser el objetivo principal de este trabajo- será motivo de un análisis más profundo en un estudio y comunicación posterior.
El plan incluía una actividad física de tres clases semanales de 90 minutos de duración por sesión, consistentes en 30 minutos de actividad aeróbica progresiva en cinta (Quinton) y/o cicloergómetro (Monark), continua o con intervalos, más gimnasia especial o tradicional, con ejercicios de resistencia de bajas cargas al inicio y ejercicios de elongación, programados según la edad, condición cardiovascular y patologías asociadas del paciente. Se recomendó al empezar un período de ejercicios de entre 10 y 15 minutos, la mayoría de las veces con intervalos de descanso.
La intensidad de trabajo era progresiva y programada entre 65% y 80% de la frecuencia cardíaca de reserva (FCR) y reevaluándola en el transcurso de la evolución (10). En algunos pacientes muy delicados y con limitaciones funcionales fue necesario comenzar con una intensidad menor. La tolerancia al esfuerzo fue medida con la escala de Borg (RPE o rating de percepción del esfuerzo, de 6-20) (11). Al comienzo se exige un esfuerzo entre 11 y 14, siendo muy bien tolerados los esfuerzos entre 12 y 13, y alcanzando un máximo de 15.
En los pacientes que estaban medicados con altas dosis de betabloqueantes, con frecuencias cardíacas bajas, fue más útil el manejo del RPE que el control de la frecuencia cardíaca intraesfuerzo, debido a la poca variación de ésta.
Todos los pacientes eran monitorizados electrocardiográficamente por telemetría (Quinton Q-tel) durante las sesiones por un mínimo de un mes o hasta su estabilización, según las pautas del AACVPR (5). Unos pocos pacientes, por diversas complicaciones como arritmias ventriculares complejas, fibrilación auricular con difícil control de frecuencia cardíaca, angor o incompetencia cronotrópica, llegaron a estar monitorizados durante tres a seis meses.
]]> Siempre se contó, tanto en el laboratorio de evaluaciones funcionales como en la sala de ejercicios, con carro de reanimación cardiopulmonar completo con cardiodesfibrilador portátil.El programa incluyó también la educación sobre la patología, el reconocimiento de los síntomas, la modificación de los hábitos de alimentación y el control evolutivo de la enfermedad con medición de parámetros humorales.
Una vez estabilizados los pacientes, se les explicó la importancia de un ejercicio domiciliario similar al realizado en el centro por lo menos una a dos veces más por semana, actividad que no siempre fue cumplida.
Al final del ciclo todos los pacientes que completaron el programa fueron sometidos a una reevaluación consistente en un examen clínico-antropométrico, análisis de parámetros humorales, y una nueva ergometría.
Los datos procesados son comunicados en porcentajes, se establecen los promedios y sus desvíos estándares, y en el segundo objetivo del estudio los resultados se someten a la prueba t (test de Student), considerando significativo un valor de p<0,05.
RESULTADOS
Un porcentaje elevado de pacientes (61,2%) no completaron el programa y esto se debió -solo en una minoría- a causas de origen cardiovascular. Otros desistieron por "sentirse bien", habiendo mejorado subjetivamente, otros por patologías asociadas que les impedían continuar, edad avanzada con limitaciones funcionales (columna, caderas, rodillas), internaciones no cardíacas, lejanía del domicilio al servicio, problemas económicos, algunos pocos por desinterés.
Los pacientes con problemas cardiovasculares que debieron suspender el programa fueron 18 (5,02%), siendo la principal causa el angor inestable que no mejoraba, debiendo ser reestudiados con nueva cinecoronariografía. Los que tuvieron indicación, fueron luego sometidos a nueva angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica, o ambas; sin embargo, otros no fueron pasibles de esta oportunidad. Algunos de ellos, y otros que no fueron revascularizados, volvieron al servicio meses después, pero no fueron tenidos en cuenta para este estudio.
En cuanto al primer objetivo de esta investigación, la verificación de la seguridad, al grupo le correspondieron 26.568 horas de trabajo (pacientes/hora de actividad física) y los eventos sucedidos en estos años ocurrieron durante diferentes actividades de las sesiones de trabajo físico. En orden de importancia destacamos:
No contamos con información respecto a la frecuencia de eventos duros sucedidos entre estos años a pacientes fuera del servicio y que ya habían sido dados de alta del programa.
]]> Con respecto al segundo objetivo de este estudio, los pacientes fueron sometidos a una prueba ergométrica en cicloergómetro antes y después de finalizar el programa de RC. Para ello se tomó en cuenta el valor de los Mets obtenidos.En la primera prueba el resultado para ambos sexos fue de 4,45 ± 1,65 Mets (variaron entre 2 y 7,5). En hombres, el promedio fue de 4,6 Mets, y en mujeres 4,1 Mets. En la segunda prueba el promedio fue de 6,1 ± 1,66 Mets (variaron entre 3,6 y 8,3). Para los hombres el promedio fue de 6,3 Mets y para las mujeres de 5,6 Mets. Hubo una mejoría de 1,65 Mets en el promedio global (37,1%, p = 0,001).
Es importante recordar que los valores de VO2 máx. obtenidos en cicloergómetro siempre son inferiores a los estudios realizados en cinta sin fin (15% a 20% inferiores según diferentes autores) (12).
DISCUSIóN
Este estudio examina la evidencia de un programa de actividad física supervisado y vigilado de RC realizado en un centro único de origen hospitalario. Se buscó la incidencia de complicaciones mayores o la aparición de eventos duros, y, por otra parte, se analizó la mejoría de la capacidad aeróbica máxima.
Se ha demostrado que el factor primordial en el pronóstico de la enfermedad cardíaca coronaria es la tolerancia al esfuerzo medido por el VO2 máx. (8) y que la mejoría de éste se encuentra asociada a una mayor calidad de vida de estos pacientes, con una disminución del riesgo futuro a medida que aumenta el producto Mets-horas invertidas en actividad física (13).
Se ha publicado evidencia de que los ejercicios físicos vigorosos o intensos provocan un déficit de la captación miocárdica de oxígeno (13). En pacientes sintomáticos o con isquemia miocárdica silente, estos ejercicios pueden provocar alteraciones de la despolarización, de la repolarización, de la velocidad de conducción, y gatillar arritmias ventriculares que pueden degenerar en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (15,20).
Los trabajos internacionales que han estudiado este tema incluyen grupos de pacientes estratificados tanto en bajo como alto riesgo (15,17).
Otros trabajos han incluido pacientes solo de moderado y alto riesgo para nuevos eventos (21).
]]> En nuestro estudio se analiza solo un grupo de pacientes de alto riesgo por ser los que, a priori, podían ofrecer más complicaciones (14), realizándose un seguimiento durante seis meses con monitoreo electrocardiográfico continuo durante todo el período o hasta la estabilización de los signos o síntomas del paciente, o ambos.En cuanto a la seguridad de un programa de RC, no encontramos otros estudios comparativos que incluyeran solo a pacientes de alto riesgo. En nuestra casuística fue muy baja la tasa de eventos duros, con un número de pacientes-hora analizados menor al de otros autores, pero que seguramente, si nosotros hubiéramos incluido a todos los pacientes vinculados a nuestro servicio, desde los de bajo hasta los de alto riesgo, estaríamos en registros similares a los publicados en la tabla 3.
CONCLUSIONES
La práctica de la actividad física y la mejoría de la capacidad aeróbica máxima han demostrado fuertemente que otorgan el mayor beneficio y la relación costo-efectividad más conveniente para los pacientes con patología cardiovascular.
Los ejercicios regulares, de moderada intensidad y, de ser posible, supervisados por un staff calificado que evalúe el riesgo del paciente, prescriba el tipo de actividad física y supervise dicha actividad en la sala de RC, contribuyen no solo a la mejoría de la sintomatología de los pacientes, sino también en la reducción del riesgo de complicaciones intraesfuerzo y de futuros eventos a largo plazo.
Si bien la posibilidad de complicaciones cardíacas en estos pacientes, cuando se realiza en un medio hospitalario, es muy baja, es también real la seguridad y confianza que sienten tanto los pacientes como el técnico con la monitorización electrocardiográfica continua, siendo de gran ayuda para la pesquisa de cambios de tipo isquémico e inestabilidades eléctricas, y de esa manera prevenir consecuencias que pudieran llegar a ser nefastas.
]]> Se demuestra que un trabajo físico de tres veces por semana durante seis meses, planificado y desarrollado en medio hospitalario, es eficaz para obtener una mejoría funcional significativa en este grupo de pacientes.Una limitante a tener en cuenta en este trabajo fue la imposibilidad de contar con una medición directa del VO2 máx., a través de la recolección de gases espirados, lo que nos hubiera dado una mayor confianza en los datos obtenidos.
A pesar de ello, podemos concluir que la RC es segura y eficaz como medida de prevención secundaria, que provoca la mejoría clínica y de la calidad de vida de los pacientes cardiópatas y es, por esta razón, que la American Heart Association la incluye como una indicación Clase IA en todo paciente al alta hospitalaria (22-25).
Desafortunadamente, la adherencia a los programas de RC con supervisión y la consecuente continuidad de estos regímenes a largo plazo realizados en forma independiente, es muy pobre. Algunos autores relatan una deserción de 50% a los seis meses y luego de un año llega a alcanzar 70%-80% (21). Este es un tema que preocupa en forma generalizada a los distintos autores, en el que habrá que hacer hincapié, y poner mayor énfasis en la estimulación y el convencimiento, por parte del equipo de salud que se dedica al cuidado de estos pacientes, para lograr revertir esta tendencia. Por otra parte, es de suma importancia mejorar la comunicación de este equipo con los médicos tratantes a fin de que sean derivados a un centro de RC todos los pacientes cardiópatas en condición de realizar actividad física.
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar un especial agradecimiento al Prof. Dr. Carlos Romero por su empeño y paciente dedicación a la corrección y a las sugerencias realizadas para mejorar la calidad de este manuscrito.
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