Dres. Edgardo Sandoya, Correspondencia: esandoya@um.edu.uy

Grupo de Hipertensión. Servicio de Cardiología, Asociación Española, Montevideo

Carlos Schettini, Manuel Bianchi, Hugo Senra

Financiamiento: Asociación Española

Título abreviado: Control de la PA en hipertensos

RESUMEN

Introducción

Método

Se estudió a los 803 hipertensos de los 2.070 participantes en la encuesta de hipertensión, a quienes se interrogó acerca de conocimientos, actitudes y cumplimiento. Se determinó PA, peso y talla y se revisó las historias clínicas, analizando las acciones médicas.

Resultado

Entre los hipertensos conocidos, el sexo femenino, conocer el riesgo de accidente cerebrovascular, tener menor PA de la que se cree, consultar en los últimos 6 meses y tomar la medicación regularmente se asociaron a buen control de la hipertensión. Entre los hipertensos no conocidos hay más hombres y más individuos con PA más alta de lo que creen. En este grupo el médico anotó menos veces la PA y el diagnóstico de hipertensión en la historia clínica y midió menos veces la PA en la última consulta.

Conclusiones

Promover la consulta regular, educar acerca del riesgo de accidente cerebrovascular, estimular el cumplimiento del tratamiento con especial énfasis en los hombres, medir la PA en todas las consultas y anotar los resultados en la historia clínica, permitiría conseguir un mejor control de la PA entre los pacientes hipertensos. Implementar estas medidas en nuestra práctica habitual contribuiría a mejorar el magro 14% de hipertensos con PA controlada y a reducir la pesada carga de accidentes cerebrovasculares que afecta a nuestra comunidad.

Palabras clave: hipertensión detección y control, hipertensión arterial, terapia antihipertensiva

HIPERTENSIÓN

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Background: hipertensión in highly prevalent and had bad in our country, for what to help to inprove the current situation, we studied the related variables to good blood pressure (BP) control.

Method: we analyzed 803 hypertensive of 2.070 participants in our hypertension survey, those who were asked about knowledge, attitudes and fulfilment.

BP, weight and height were measured and the clinical records were checked, analyzing the medical actions.

Results: between the aware hypertensive, female gender, be aware of the risk of stroke, to have minor BP of the one that believes, to consult in the last 6 months and to take the medications regularly were associated with good control of the BP. Between unaware hypertensive there are more men and more individuals with BP higher than they believe. In this group the physician noted down less times the BP and the diagnosis of hypertension in the clinical record and measured less times the BP in the last consultation.

Conclusions: to promote the regular medical visit, to educate about the risk of stroke, to stimulate the adherence to treatment with special emphasis on the men, to measure the BP in all the consultations and to note down the results in the case history, it would allow obtaining a better control of the BP between the hipertensive patients. To implement these measurements in our usual pratice would help to improve the scare 14% of hypertensive with controlled BP and to reducing, the high stroke rate in our community.

Key Words:

HYPERTENSIÓN

EPIDEMIOLOGIC STUDIES

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) constituye un serio problema de salud pública en nuestro medio, dado que 33% de la población adulta la padece, y que solamente 12-14% del total de los hipertensos tienen su PA controlada^-. Esto permite entender la elevada mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV) en nuestro medio, de 104 fallecimientos por 100.000 habitantes por año, cifra que es casi el doble de la observada en los EE.UU.^- Además de la elevada mortalidad, nuestro país soporta una pesada carga de años de vida vividos con discapacidad (AVAD) por el ACV, siendo esta la principal causa de AVAD en Uruguay.

El control adecuado de la PA en los hipertensos tiene importante impacto beneficioso en la incidencia de ACV: bajar 7 mmHg la PA diastólica durante 5 años reduce en 43% su riesgo relativo. Con la variedad de antihipertensivos disponible actualmente, es posible normalizar las cifras de PA en casi todos los hipertensos, lo que desafortunadamente no sucede en la realidad asistencial de nuestro país.

El presente estudio se realizó para evaluar qué variables se asocian a buen control de la PA en los hipertensos, y para estudiar qué diferencias existen entre los hipertensos que conocen su condición de tales y los que no la conocen.

MÉTODOS

Desde 1995 en nuestra institución se lleva a cabo un estudio epidemiológico de HTA y factores de riesgo cardiovascular, en una muestra de 2.070 individuos seleccionados al azar, en forma proporcionada a la edad y sexo, entre los 150.000 asociados de 20 o más años de edad. La selección incluyó a 2.650 personas a las que se invitó a participar del estudio por carta y por vía telefónica, participando 2.070 de ellas al cabo de 3 años. El presente estudio se realizó analizando los datos de los 803 asociados hipertensos existentes entre ellos.

Interrogatorio

Se interrogó fecha de nacimiento, años de estudio cursados y se preguntó:

1. ¿Alguna vez un médico le dijo que usted tiene presión alta?
]]> ¿Alguna vez un médico le dijo que usted tiene diabetes?
2. ¿Alguna vez un médico le dijo que usted tiene colesterol alto?
3. ¿Cuál es su presión?
4. ¿Cuál debe ser la presión normal?
5. ¿Cuáles son los riesgos de la presión?
6. ¿Fuma?
7. ¿Consultó a su médico en los últimos 6 meses?
8. ¿Toma algún medicamento para la presión?
9. ¿Toma algún otro medicamento?
10. ¿Cada cuánto los toma?
]]> ¿El médico le tomó la PA en la última consulta?

Las respuestas a cada una de las 9 preguntas se consideraron de la siguiente forma:

1. Sí o No, incluyendo en esta última categoría las respuestas No y No recuerdo.
2. Sí o No, incluyendo en esta última categoría las respuestas No y No recuerdo.
3. Sí o No, incluyendo en esta última categoría las respuestas No y No recuerdo.
4. Sí, cuando dijo un valor de PAS y de PAD; No, cuando no manifestaba ambos valores.
5. Sí, cuando manifestó 14/9; No cuando no lo hizo.
6. IAM; cuando manifestó infarto, enfermedades del corazón, ataque cardíaco y similares; ACV cuando dijo hemiplejia, parálisis y similares.
7. Sí, cuando fumó un cigarrillo o más en los últimos 6 meses, No en los otros casos.
]]> Sí, cuando manifestó que lo había hecho, No si no lo visitó o no recordaba. El participante definió a su médico, los que en muchos casos eran médicos especialistas.
8. Sí cuando el fármaco recibido era un antihipertensivo y No cuando no lo era.
9. se asignó como un Sí a la pregunta Nº 9 cuando el fármaco que refería era un antihipertensivo.
10. Diariamente cuando lo tomaba todos los días y No diariamente cuando no lo hacía así.
11. Sí o No, incluyendo en esta última categoría las respuestas No y No recuerdo.

Determinaciones

Se midió la PA tres veces por un médico cardiólogo, con un equipo semiautomático validado (Omron HEM-705CP). Estas medidas se realizaron con el individuo sentado, completamente apoyado en el respaldo de la silla, con ambos pies en el suelo, luego de que hubiera guardado al menos cinco minutos de reposo, con un intervalo de dos minutos entre cada determinación. El individuo se hallaba con la vejiga vacía, no había fumado y tenía el brazo apoyado en un escritorio, estando en un consultorio silencioso y con temperatura adecuada. Se indicó al individuo que no podía hablar mientras se realizaban las medidas de PA. El médico registró el valor de la PA en milímetros de mercurio inmediatamente después de cada una de las tres determinaciones. Se consideró como valor de PA al promedio de las tres medidas realizadas. Se pesó y se midió la talla de los participantes con una balanza electrónica SECA 508.

Análisis de las historias clínicas

Se revisó la historia clínica analizando si se había consignado el diagnóstico de HTA en alguna oportunidad, valores de PA, si en la última consulta se había anotado los valores de PA y si se habían indicado fármacos antihipertensivos. También se buscó la constancia de diagnóstico de diabetes, valores de glucemia y si se habían indicado antidiabéticos. Se analizó la existencia de diagnóstico de hipercolesterolemia, la presencia de datos de colesterol total y la indicación de fármacos hipolipemiantes.

Se consideró hipertenso cuando tuvo PA =140 mmHg de sistólica y/o =90 mmHg de diastólica y/o recibía fármacos antihipertensivos. Se consideró hipertenso conocido cuando el encuestado respondió Sí a la pregunta ¿Alguna vez un médico le dijo que usted tiene presión alta? Se consideró HTA en la historia clínica cuando figuraba ese diagnóstico y/o cuando había dos valores de PA =140/90 mmHg y/o cuando existía la indicación de fármacos antihipertensivos. La PA se consideró controlada cuando sus valores fueron <140 mmHg y <90 mmHg para la sistólica y diastólica respectivamente. En los individuos diabéticos, también se realizó el análisis considerando PA controlada cuando existió PA <130/80 mmHg, como ha sido propuesto. Se consideró PA menor o igual a la que cree tener cuando las cifras de PA sistólica y diastólica fueron menores o iguales a las que respondió a la pregunta 4. Se consideró PA mayor a la que cree tener cuando las cifras de PA sistólica o diastólica fueron mayores a las que respondió en la pregunta 4 o cuando su respuesta a dicha pregunta fue No. Se consideró normopeso cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) era <25 kg/m² y sobrepeso cuando éste era = 25 kg/m². Se consideró diabetes cuando existió diagnóstico en la historia clínica o se le había dicho que tenía diabetes, o había dos valores de glucemia superiores a 140 mg/dl, o el individuo recibía fármacos antidiabéticos. Se consideró hipercolesterolemia cuando existió diagnóstico en la historia clínica o se la había dicho que tenía colesterol elevado o cuando hubo dos valores de colesterol total >240 mg/dl o cuando se había indicado fármacos hipolipemiantes. Se consideró fumador a quién había fumado uno o más cigarrillos en los últimos 6 meses y no fumador a quien no lo había hecho.

Análisis de los datos

A los efectos de establecer la prevalencia de hipertensión, se realizó ajuste por sexo y edad en categorías de 10 años para evitar el sesgo de participación. Se estudió la asociación de las variables cualitativas con el control de la PA mediante el test de chi cuadrado, el riesgo relativo y su intervalo de confianza de 95% con EpiInfo versión 6.04d, Centers For Disease Control & Prevention (USA) & World Health Organization (Switzerland), 2001.

RESULTADOS

La prevalencia no ajustada de HTA fue 39% y la prevalencia ajustada por sexo y edad fue 33%. Los resultados se presentan para el total de los individuos, para los hipertensos conocidos, para los hipertensos no conocidos y se comparan los dos grupos.

Total de hipertensos

La edad de los hipertensos fue 60,4±13 años, el 57% fueron mujeres y presentaron un IMC de 26±9 kg/m². El resto de las características de los hipertensos se presentan en la Tabla 1.

]]>

El 68% de los hipertensos conocía su condición, el 43% estaba tratado y el 12% presentaba PA controlada (Tabla 2).

Entre los hipertensos diabéticos 9,9% tenían la PA controlada, porcentaje que baja a 6,6% si se analiza el punto de corte de 130/80 mmHg.

Hipertensos conocidos

Los hipertensos conocidos tuvieron una edad media de 60 años, un 62% eran mujeres, tenían un IMC de 26±10 y tuvieron 9±4 años de estudios. El resto de las características se presentan en la Tabla 3.

]]>

De los hipertensos conocidos, el 64% recibía tratamiento para su HTA. Hubo 94 individuos con la PA controlada, lo que representa el 27% de los tratados y el 17% de los 547 hipertensos conocidos (Tabla 4).

De las variables analizadas, cinco mostraron asociación positiva con PA controlada: sexo femenino, PA menor o igual que la que cree tener, conocer el riesgo de ACV, consultar en los últimos 6 meses y tomar la medicación regularmente, mientras que las restantes no mostraron asociación. La magnitud de esta asociación, su intervalo de confianza y el valor de p para los dos resultados de cada variable analizada se presentan en la Tabla 5.

En la Figura 1 se presenta la asociación de cada variable con PA controlada, expresada como riesgo relativo (RR), intervalo de confianza de 95% (IC 95%) y valor de p.

Tener una PA menor o igual a la que se cree tener se asocia a mejor control de la PA: RR (IC 95%) 4,20 (2,93-6,02). Por el contrario, tener una PA mayor que la que se cree o no conocerla se asocia a una probabilidad menor de PA controlada: RR (IC 95%) 0,24 (0,17-0,34) p<0,0001.

Hipertensos no conocidos

Entre los 803 hipertensos hubo 256 no conocían su condición de tales. Estos tuvieron una edad media, IMC y años de estudio similares a las de los hipertensos conocidos, pero con un mayor porcentaje de hombres, tal como se aprecia en la Tabla 6. La prevalencia de tabaquismo, diabetes e hipercolesterolemia no fue significativamente diferente que la del grupo con HTA conocida (Tabla 6).

En la Tabla 7 se presenta el grado de conocimiento, tratamiento y control de la HTA entre quienes no conocían su condición de hipertensos, apreciándose que existen 19 encuestados que toman antihipertensivos y no saben que son hipertensos.

Comparación entre hipertensos conocidos y no conocidos

En la Tabla 8 se presenta la prevalencia de cada variable entre los hipertensos conocidos y entre los hipertensos no conocidos, junto al valor de p.

DISCUSIÓN

La HTA afecta a 33% de los asociados adultos de nuestra institución y entre ellos el 68% conoce su enfermedad. De los hipertensos conocidos, 64% recibió tratamiento antihipertensivo pero solamente el 27% de los tratados tuvo su PA normalizada. Esto significa que solo el 12% del total de hipertensos tuvo su PA adecuadamente controlada. Este porcentaje es inferior al observado en Canadá y en EE.UU., pero es similar al hallado recientemente en la atención primaria en España^-.

Hipertensos conocidos

Entre los hipertensos conocidos, las variables asociadas a PA controlada fueron: sexo femenino, tener una PA menor o igual a la que se cree tener, conocer el riesgo de ACV, haber consultado en los últimos 6 meses y tomar la medicación regularmente.

Las mujeres presentaron casi el doble de control de su hipertensión que los individuos de sexo masculino, RR (IC 95%) 1,88 (1,21-2,93), lo que no ha sido observado en otras series^-.

El 76% no conoce sus cifras de PA o cree que son menores de las que tiene; esto se asocia a solamente el 10% de los casos con PA controlada. Por el contrario, una PA menor o igual de lo que se cree se asoció a mejor control de la HTA, RR (IC 95%) 4,20 (2,93-6,02).

Otro elemento asociado con mejor control de la PA es el conocimiento del riesgo de ACV asociado a la hipertensión, RR (IC 95%) 1,78 (1,10-2-87). Solamente 22% de quienes se saben hipertensos y 17% de los hipertensos no conocidos conocen este riesgo, por lo que educar acerca de ello podría ser una oportunidad para mejorar el control de la enfermedad.

Haber consultado a su médico en los últimos 6 meses se asoció a un control más elevado de la HTA; RR (IC 95%) 1,78 (1,10-2,87). Dado que el 30% de los hipertensos conocidos no consultó en ese plazo, aumentar el porcentaje de consulta al médico ayudaría a mejorar el control.

La adherencia al tratamiento, manifestada por tomar diariamente la medicación indicada, también se asoció a mejor control de la PA, RR (IC 95%) 1,81 (1,01-3,27). Por el contrario no se observó diferencia significativa en el control entre quienes recibía uno o más antihipertensivos, a diferencia de lo que muestran otras series. Antes vimos que 32% de los hipertensos conocidos no reciben fármacos, si a esto sumamos el 17% que los toma en forma irregular, tenemos que la mitad de los hipertensos conocidos no toman o toman mal los antihipertensivos, por lo que extender el tratamiento antihipertensivo a todos los pacientes y estimular su toma regular nos brinda otra oportunidad para mejorar.

Se observó una tendencia a mejor control entre los menores de 65 años, con IMC <25, más años de estudio, fumadores, hipercolesterolémicos y a quienes el médico les tomó la PA en la última consulta, pero ninguna de estas características fue estadísticamente significativa. Las otras variables estudiadas tampoco mostraron diferencias significativas.

Comparación entre hipertensos conocidos e hipertensos no conocidos

A pesar de que la mayoría de los hipertensos creen tener una PA más baja de la que realmente tienen, entre los hipertensos no conocidos es mayor la cantidad que cree esto (91% vs. 76%, p<0,001). Esta característica así como el sexo masculino se había visto que se asocian a menor control de la PA entre los hipertensos conocidos.

En relación con las actitudes del médico, se comprobó que en quienes no se sabían hipertensos existió menos diagnóstico de HTA y/o cifras de PA en la historia clínica que lo observado en las en los hipertensos conocidos (16% vs. 76%, p<0,001). Entre los hipertensos no conocidos hubo menos control de la PA por el médico en la última consulta (45% vs. 61% en los hipertensos conocidos, p<0,001). Esto podría obedecer a que el médico tiene una conducta diferente con estos individuos y/o a que estos reconocen como su médico a alguien de una especialidad en cuya consulta no se mide la PA. Independientemente de cual sea la causa, tomar la PA, anotarla en la historia clínica y establecer en la misma el diagnóstico de HTA, elementos éstos que se asocian a un mejor control de la enfermedad, probablemente reflejen una actitud diferente del médico hacia el manejo de esta entidad.

CONCLUSIONES

Pudimos identificar algunas variables que se asocian a mejor control de la PA entre los individuos hipertensos. Las mujeres tienen mejor porcentaje de control que los hombres, así como quienes conocen el riesgo de ACV, consultaron en los últimos 6 meses y toman sus fármacos regularmente.

Existe un porcentaje de hipertensos que no conocen su condición de tales, predominando entre estos los hombres y quienes creen tener menos PA de la que realmente tienen.

Para mejorar la situación actual en el control de la hipertensión, se debería estimular la consulta regular de estos pacientes, poniendo prestando particular énfasis cuando se trata de individuos de sexo masculino. Educar acerca del riesgo de ACV resultaría beneficioso, teniendo en cuenta que su conocimiento se asocia a mejor control de la PA y que el 80% de los hipertensos no conocen este riesgo. El presente estudio muestra que medir la PA en todas las consultas y anotar los resultados en la historia clínica se asocia a mejor control de los pacientes hipertensos, probablemente como indicadores de mayor preocupación de los médicos en el manejo de estos pacientes. Implementar estas medidas en nuestra práctica habitual contribuiría a mejorar el magro 12% de hipertensos con PA controlada existente actualmente y a reducir la pesada carga de accidentes cerebrovasculares que afecta a nuestra comunidad.

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