Tabaquismo en el Personal y Usuarios de un Hospital Universitario: Consumo y Recomendación de Abandono

Dr. Alejandro Cuesta PhD, Asistente Interino, José Mazzini 3107 CP 11600 – Montevideo, Uruguay

Tel: 4862098 - 099617427 Fax: 4875201 E-mail: arritmia@yahoo.com, Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina, UDELAR

Dr. Fernando Kuster, Profesor Agregado, Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina, UDELAR

Dr. Ricardo Lluberas, Profesor, Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina, UDELAR

Dr. Alejandro Cuesta Holgado

José Mazzini 3107 CP 11600 – Montevideo, Uruguay

Tel: 4862098 - 099617427 Fax: 4875201

E-mail: arritmia@yahoo.com

Declaración

El presente trabajo fue realizado exclusivamente con recursos materiales y humanos del Departamento de Cardiología del Hospital de Clínicas.

No se recibió apoyo económico ni subvenciones de ninguna fuente externa.

Título abreviado: Tabaquismo en el Hospital Universitario

RESUMEN

El tabaco en Uruguay mata 13 personas/día. El Hospital de Clínicas se declaró "Libre de humo". El tabaquismo del personal de salud (PS) es un problema mayor por su rol.

OBJETIVOS: Estimar la prevalencia de tabaquismo en PS y pacientes, caracterizar el PS fumador, cuántos fuman dentro del hospital y cómo se recomienda el abandono del tabaco.

METODO: Realizamos una encuesta en mayo-junio 2004. La muestra incluyó los servicios más grandes. Se consideró fumador si fumó 1 cigarrillo al día en los últimos 6 meses.

RESULTADOS: Se encuestaron 247 pacientes y 193 del PS. Del total 26% fueron fumadores, de los pacientes 28% y del PS 23% (p=NS). El 19% y 20% respectivamente fueron "fumadores actuales". La proporción fumadores actuales / alguna vez fumador fue menor en pacientes (31% vs. 44%, p = 0.037). Del PS en contacto directo con pacientes (CP) fuman más los médicos (24%) y particularmente docentes (29%). El 13% del PS fuma dentro del hospital, particularmente los médicos "fumadores actuales" (73%). Del PS-CP 96% dice recomendar el abandono y la mayoría en cada consulta. Solo 43% de los pacientes lo confirman y 60% dicen que no se insistió mucho.

CONCLUSIONES: Este estudio estimó la prevalencia de fumadores en 26%, sin diferencia significativa entre pacientes y PS y similar a la de todo el país. Del PS-CP los médicos son lo que mas fuman y también los que más fuman dentro del hospital. Hay discordancia entre lo que el PS recomienda y lo que el paciente percibe. El 13% del PS fuma dentro del hospital.

Palabras clave: Tabaco; Prevalencia; Hospitales, Universidad; Actitud personal de salud.

ABSTRACT

OBJECTIVES: To estimate the prevalence of smoking among HT and patients, to characterize HT members who smoke, how many smoke inside the hospital and how smoking cessation is advised.

METHOD: We have performed an inquiry in May-June 2004 of a sample group including the hospital´s biggest departments. A person was considered smoker if he smoked 1 cigarette/day in the last 6 months.

RESULTS: We included 247 patients and 193 HT. Combined 26% were smokers. Of the patients 28% were smokers and of the HT 23% (p=NS); 19% of the patients and 20% of the HT were "current smokers" (p=NS). The proportion of current / any time smokers was lower among patients (31% vs 44%, p = 0.037). Among members of HT with direct patient contact (PC), physicians smoked the most (24%), especially teachers (29%). Thirteen % of all the HT smoked inside the hospital. Teachers who were current smokers were the worse offenders (73%). Among HT-PC 96% said they recommended smoking cessation and the majority of recommended cessation in each patient encounter. Patients confirmed this only 43% of the time and 60% said the HT was not emphatic in their recommendation.

CONCLUSIONS: This study estimates the prevalence of smokers to be 26%, without a significant difference between patients and HT and almost the same throughout the country. Among HT-PC physicians are the ones who smoke the most and also who smokes the most inside the hospital. There is a discordance between what the HT recommended and what patients recognized. Thirteen % of the HT smokes inside the hospital.

Key words: Tobacco; Prevalence; Hospitals, University; Attitude of Health Personnel.

INTRODUCCIÓN

El tabaco es la segunda droga más consumida en Uruguay luego del alcohol. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimó que el tabaco es responsable de 14.5% de las muertes en la región. Aplicando ésta tasa a Uruguay tenemos que cada día mueren 13 personas por causa del tabaco. La prevalencia de tabaquismo en nuestro país varía entre 22 y 32% según la fuente consultada (1-7).

La encuesta es un instrumento válido para la evaluación del tabaquismo en una sociedad . El consumo referido por los encuestados mantiene una relación fija con el consumo real y ha sido calculada en otros países en 0.72 (10,11).

OBJETIVOS

El objetivo primario de éste estudio fue conocer la prevalencia de tabaquismo en el personal del Hospital de Clínicas, los usuarios y comparar ambas.

Dentro del personal nos interesaba saber si hay diferencias de acuerdo al género, la edad y la ocupación, para poder dirigir mejor la campaña interna de abandono. También quisimos ver cuántos y qué miembros del personal fuman dentro del Hospital.

En la misma encuesta incluimos preguntas respecto al abandono, cómo es recomendado por el personal de salud y cómo lo perciben los pacientes.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó una encuesta a los pacientes internados, los que consultaron en policlínicas externas, al personal técnico y al no técnico de los servicios incluidos. Se confeccionaron sendos formularios con preguntas cerradas para pacientes y personal. Se instruyó a los encuestadores en el manejo del formulario y aunaron criterios para su llenado. El cuestionario era anónimo pero se identificó el formulario con el encuestador para su fiscalización. La recolección de datos se realizó entre mayo y junio del 2004. Como se incluyeron preguntas sobre conductas del personal se comenzó encuestando a los pacientes para no inducir cambios en la práctica asistencial habitual que alteraran los resultados.

Población: Se tomó una muestra de conveniencia que incluyó las tres Clínicas Médicas, las tres Clínicas Quirúrgicas, los Departamentos de Cardiología, Cirugía Cardíaca y Dermatología. El criterio utilizado fue escoger los servicios de mayor volumen de usuarios y personal y los servicios ambulatorios del primer piso. Se incluyó a todo el personal presente, a todos los pacientes ingresados y a todos los pacientes que consultaron en la policlínica el día que se concurrió al servicio. Antes de iniciar la recolección de datos se realizó un relevamiento del personal y pacientes de los servicio considerados y concluyó que habrían 450 personas pasibles de ser encuestas. Se estimó que la cantidad sería suficiente si se realizaban al menos 360 encuestas (80%). Se informó previamente solo a los jefes de los servicios para solicitar la autorización.

Encuesta: Se registró y analizó como Fumador actual a toda persona que fumaba hasta el momento de la encuesta al menos un cigarrillo al día. No se consideró la categoría fumador ocasional. Se registró como ex-fumador a toda persona que decía haber abandonado el tabaco y luego se interrogó el tiempo de abstinencia. En el análisis tomamos como Fumador a todos los que fumaron al menos 1 cigarrillo al día durante los últimos 6 meses y como Ex-fumador al que se mantuvo sin fumar por más de 6 meses. Estas son definiciones operativas ya aceptadas a nivel nacional (12). Se consideró como Alguna vez fumador a todos los que eran o fueron Fumadores.

Análisis Estadístico: Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS (SPSS 8.0.1S, Chicago,1998). Las variables continuas se expresan con la media ± 1 desvío estándar. Para compararlas se utilizó ANOVA de una vía. Se muestra la diferencia de las medias con el intervalo de confianza del 95% cuando se creyó conveniente. Las variables cualitativas se expresan con frecuencia absoluta y relativa en porcentaje. Para compararlas se utilizó Chi cuadrado o Fisher según correspondía. Se muestra también la razón de las ventajas con el intervalo de confianza de 95%. Se consideró significativa si p de dos colas era menor a 5%.

RESULTADOS

Se encuestaron 440 personas, 247(56%) pacientes y 193(44%) miembros del personal. En ambos grupos hubo un leve predominio de sexo femenino. La edad de los pacientes fue inferior a la del personal (38±11 vs. 55±17 años, p<0.001). En la tabla 1 se muestran éstas variables demográficas junto a la actividad del personal en el hospital y de los pacientes en su vida habitual. Se puede dividir los pacientes en tres tercios; los que tienen algún tipo de trabajo remunerado (empleado + profesional + changas = 32%), los jubilados o pensionistas (31%) y los que no tienen ningún ingreso propio (desocupado + labores = 34%). La gran mayoría del personal encuestado tiene contacto directo con los pacientes en la tarea asistencial; pregrados, docentes de medicina, posgrados, licenciadas y auxiliares de enfermería suman 80% (Tabla 1).

Del total de encuestados 114(26%) fueron Fumadores (Tabla 2). Hubo más pacientes Fumadores que personal pero la diferencia no fue significativa (28% vs. 23%). Cuando vemos las cifras de Fumadores actuales ésta relación es más estrecha y tiende a invertirse (19% vs. 20%, p = NS).

Hubo más ex-fumadores en los pacientes que en el personal (36% vs. 23%, p = 0.004). También hubo más pacientes Alguna vez fumadores (64% vs. 46%, p < 0.001). En la tabla 2 se muestra la proporción de Fumadores actuales en relación a los Fumadores y a los Alguna vez fumadores. Ambas proporciones son significativamente menores en los pacientes. Esto significa que no solamente hay más pacientes ex-fumadores en valor absoluto sino que la proporción de pacientes con el hábito de fumar que está intentando dejar de fumar es mayor que en el personal.

La edad media de inicio del tabaquismo referida por los encuestados fue 22 ± 10 años. No hubo diferencia significativa entre pacientes y personal. Los pacientes Fumadores actuales consumen más cigarrillos al día que el personal (16 ± 12 vs. 11 ± 8, p = 0.028) y llevan más tiempo con el hábito de fumar (26 ± 17 vs. 15 ± 10 años, p = 0.001) (Tabla 2).

Personal

No encontramos diferencias significativas en el sexo, edad y ocupación del personal Fumador y No fumador (Tabla 3). Los únicos dos grupos de actividad más representados entre los Fumadores fueron los docentes médicos y los administrativos. De los 12 administrativos encuestados 4(33%) fueron fumadores y de los 45 docentes médicos 13(29%). Del personal asistencial los docentes médicos son los que más fuman.

De acuerdo a la actividad reagrupamos el personal en 3 categorías; los que no tienen contacto directo asistencial con pacientes, enfermeros (incluyendo estudiantes) y médicos (incluyendo estudiantes). Como se muestra en la tabla 4 hubo más Fumadores médicos que enfermeros aunque la diferencia no fue significativa (24% vs. 16%). Lo mismo ocurrió con la variable Fumador actual y Alguna vez fumador.

De todo el personal encuestado 26(13%) reconoce consumir cigarrillos dentro del hospital, esto es 67% de los Fumadores actuales. El porcentaje mayor lo tuvieron los médicos (73%) aunque la diferencia no fue significativa (Tabla 4).

Treinta(77%) de los Fumadores actuales dicen conocer grupos de ayuda para el abandono pero solo 4(10%) han concurrido a ellos. Los que más dicen conocerlos son los médicos (86%) pero ninguno ha concurrido (Tabla 4).

Recomendación: El 96% del personal asistencial encuestado dice recomendar dejar de fumar a sus pacientes. El porcentaje es muy similar entre enfermeros y médicos (Tabla 4). Interrogados sobre la frecuencia, el 71% dice recomendar el abandono en cada consulta o internación de cada paciente. No encontramos diferencias en la recomendación entre el personal fumador y no fumador (100% vs 94%, p=NS). Tampoco hubo diferencia entre fumadores y no fumadores en el porcentaje que dijeron recomendar en cada consulta o ingreso (71% vs. 75%, p=NS).

PACIENTES

Como ya fue dicho 28% de los pacientes fueron Fumadores (Tabla 2). Hubo más hombres Fumadores que no Fumadores (62% vs 43%, p = 0.007, OR = 2.2(1.2-3.8) ). Los Fumadores fueron también más jóvenes (49 ± 16 vs. 58 ± 16 años, p < 0.001, Dif. = 9 (4-13). En la tabla 5 se muestra que hubo también diferencias importantes de acuerdo a la actividad pero su análisis excede el cometido de éste informe.

Recomendación: De los 48 pacientes Fumadores actuales hubo 1 que no respondió esta sección de la encuesta. De los 47 encuestados hubieron solo 20(43%) que dijeron se les recomendó dejar de fumar en la consulta / ingreso actual. De los 27 pacientes que lo negaron 19(70%) se encontraban internados. Treinta y dos pacientes Fumadores actuales habían tenido más de una consulta y/o ingreso en el Hospital y de ellos solo 19(59%) dijeron que alguna vez se le había recomendado el abandono. De los 20 pacientes que reconocieron se les había recomendado 8(40%) dijo que se le insistió mucho, 9(45%) algo y 3(15%) poco.

A partir de la información obtenida la prevalencia estimada de tabaquismo en la población que se asiste o trabaja en el Hospital de Clínicas es de 26%. Esta cifra esta dentro del rango de resultados obtenidos por otras encuestas a nivel de todo el país. La prevalencia de tabaquismo en Uruguay está entre 22% y 33% según la fuente consultada. Esta variación se debe en gran parte a que se han tomado distintas poblaciones y definiciones de tabaquismo (1-7). Nosotros tomamos la definición operativa ya mencionada y pretendemos describir solo la población hospitalaria. De todas maneras, vemos que la prevalencia no se diferenciaría claramente de la población general. Ser paciente que requiere asistencia o personal de salud en el Hospital de Clínicas no disminuye sustancialmente el número de Fumadores.

No encontramos diferencia significativa entre la proporción pacientes Fumadores (28%) y la del personal (23%). Tampoco entre los pacientes y los médicos en particular (24%). Si excluimos los que han abandonado en los últimos 6 meses (Fumadores actuales) los valores de son aún más cercanos (Tabla 2). Esto deja un "gradiente" nulo para la educación con el ejemplo y seguramente está influyendo en la percepción del mensaje antitabaco por parte de los pacientes. Este punto se analiza más adelante. A esto se suma que los pacientes que se asisten en el hospital parecen estar más predispuestos al abandono que el propio personal, evidenciado por la menor proporción de Fumadores actuales en relación a los que alguna vez fumaron. Más pacientes que personal han sido fumadores alguna vez en su vida (Tabla 2).

En Estados Unidos se ha visto que los médicos fuman menos que los licenciados en enfermería y auxiliares de enfermería. Los porcentajes informados fueron 5%, 18% y 27% respectivamente (13,14). Nosotros encontramos frecuencias más altas y una relación inversa. Fuma 24% de los médicos y 16% de los enfermeros. La diferencia no fue estadísticamente, seguramente por el número de sujetos que quedan en cada subgrupo. En una encuesta realizada entre el personal de salud femenino de la comunidad de Madrid encontraron una prevalencia mucho más alta (43%) pero nuevamente fumaron más las enfermeras que las médicas (15). Pensamos que sería oportuno estudiar más éste hecho ya que de confirmarse, enfermería tendría una ventaja comparativa sobre los médicos para la lucha contra el tabaco. Otro elemento que arroja la encuesta es el alto porcentaje de fumadores dentro del personal médico docente. Además de ser un grupo de referencia para pacientes y estudiantes son el grupo más numerosos dentro del personal. Los docentes médicos son los que más fuman del personal asistencial.

Rico y col. encontraron una prevalencia entre los médicos del Hospital Maciel de 26%, sin incluir administrativos ni enfermería (16). Una encuesta realizada a instancias del Sindicato Médico del Uruguay en el 2001, utilizando como fumador actual la misma definición que nosotros usamos de fumador, informó que 27% de los médicos eran fumadores actuales (17). En ambos trabajos las cifras son muy cercanas a la nuestra (24%). La diferencia puede ser debida a que utilizamos una categoría "médico" más amplia, que incluía estudiantes avanzados. Escogimos dicha definición ex profeso, por el valor operativo que tiene a los efectos de la asistencia de los pacientes en éste centro universitario. Según una comunicación personal de la Dra. Beatriz Goja la prevalencia de tabaquismo en los estudiantes de medicina que ingresaron al Hospital de Clínicas en 1995 y en el 2001 fue 19% y 21%, menor que la de los médicos recibidos (17).

El tabaquismo en el personal de la salud es de particular importancia por el rol que le compete en cuanto al control de la enfermedad en la población general (12). La mayoría de los médicos reconoce esta responsabilidad social y considera que el cigarrillo es una drogadicción (17). Nosotros encontramos que la mayoría (96%) dice recomendar el abandono y en cada consulta (71%), sin diferencia entre Fumadores y No Fumadores. Estas cifras resultan alentadoras pero la esperanza se desvanece al ver como los pacientes perciben la recomendación. Solo 43% de los pacientes fumadores dijeron que se les había recomendado dejar de fumar. El 70% de los que negaron la recomendación estaban internados, por lo que es de suponer que tomaron contacto con varios miembros del personal médico y de enfermería. Además, 60% de los que reconocieron haber recibido la recomendación dijeron que la insistencia había sido mediana o poca. Sin abrir juicio sobre la veracidad de la información aportada por ambas partes, evidentemente hay un problema serio de comunicación entre personal asistencial y pacientes que habría que solucionar.

A nivel nacional se ha estimado que los fumadores comienzan entre los 15 y 18 años (2,6). La edad de inicio referida por los Fumadores actuales de nuestra población es muy tardía (22 años), pero no debe ser comparada con la anterior. Esta encuesta tomó un grupo de personas de edad media 48 años, excluyó de hecho a menores de edad por ser un hospital de adultos y más de la mitad de los que fumaron ya habían abandonado. Aún tomando el dato con cuidado cabe preguntarse si no hay una cantidad importante del personal fumador que comenzó luego de haber ingresado a facultad. En éste caso sería un punto importante de control a considerar dentro de la propia institución.

Dos tercios del personal se encuentran en las etapas de pre-contemplación o contemplación del abandono – piensan dejar de fumar – y dos tercios también ya han hecho al menos un intento de abandono (Tabla 4). El personal de salud de nuestro hospital prácticamente no recurre a grupos u organizaciones de ayuda y son muy pocos los que están dejando de fumar en los últimos 6 meses – etapa de acción –. La proporción de pacientes que están en la etapa de acción es mayor que en el personal. De acuerdo a lo que expresaron la principal motivación ha sido padecer una enfermedad. Los resultados de ésta parte de la encuesta no se muestran en éste informe.

Encontramos que el 67% de los Fumadores actuales fuman dentro del hospital y esto fue 13% de todo el personal. Ya analizamos lo perjudicial que esto resulta a los efectos del mensaje a los pacientes, pero también está demostrado los efectos perjudiciales del humo en ambientes cerrados sobre los no fumadores (18,19). Dentro de los fumadores los que más lo hacen dentro del hospital son los médicos. Llama la atención algunas personas que dicen consumir escasos cigarrillos al día, hasta uno solo y lo hacen dentro del hospital. Todo esto nos lleva a concluir que al momento actual hay poco compromiso del personal con el objetivo "Hospital libre de Humo" y que probablemente hagan falta medidas más dirigidas para alcanzar la meta en un plazo razonable.

En el año 2001 la Organización Panamericana de Salud lanzó el proyecto "América Latina libre de humo de tabaco". Uruguay se integró a dicho proyecto y en el marco del mismo se resolvió la implementación de ambientes libres de humo en oficinas públicas y en todas las dependencias sanitarias del país, tanto públicas como privadas (decreto del Poder Ejecutivo de fecha 23/3/2004). Esta encuesta fue realizada cuando vencía el plazo de tolerancia establecido en la propia resolución del Hospital previa a la prohibición total.

Limitaciones

No se consideraron todos los servicios del hospital aunque si los más grandes. Tenemos que ser cautelosos al extrapolar la información a un servicio particular no incluido o a otro centro. No se tomó una muestra representativa de pacientes en un año. El motivo de consulta varía en el año y puede que también el perfil de los pacientes. Esto no invalida las conclusiones respecto al personal y sus conductas en general. Tampoco la comparación con los pacientes en esa época del año. Se optó por éste diseño por contar con la colaboración de estudiantes – equipo de encuestadores –por un período curricular determinado y tener también un objetivo docente.

CONCLUSIONES

La prevalencia estimada de Fumadores en el personal y usuarios del Hospital de Clínicas es 26%. Esto está dentro del rango informado para la población de todo el país.

No hubo una diferencia significativa entre la proporción pacientes y personal Fumador. Los pacientes parecen estar más predispuestos al abandono que el propio personal.

La gran mayoría del personal asistencial dice recomendar el abandono y en cada consulta. Menos de la mitad de los pacientes fumadores lo reconoció y la mayoría de ellos dijo que no se les insistió mucho. Hay un problema de comunicación a solucionar.

Encontramos que 13% del personal fuma dentro de las instalaciones y concluimos que existe poco compromiso con el objetivo "Hospital libre de Humo".

Equipo encuestador: Bachilleres Fernanda Ferrari, Gabriel Ferreira, Bethina Fourcade, María Goncalvez, Carolina González da Rosa, Diego Inocente, Sintia Iturria, Camila Keosseian, Valentina Lanz, Magdalena León, Freddy López, Angélica Machado, Analía Márquez y Sheila Olivera.

Agradecimientos

A la Prof. Agda. Dra. Beatriz Goja por su amable colaboración y aporte de información.

A todos los servicios participantes del Hospital de Clínicas.

BIBLIOGRAFÍA

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