Utilidad clínica de ecodobutamina a bajas dosis para la detección de viabilidad miocárdica regional antes y después de la revascularización quirúrgica

DRES. JUAN BAUTISTA GONZáLEZ MORENO ¹, ÁLVARO BELTRáN ¹, JORGE POUSO ², ANTONIO ORTIZ ¹, MARIO LADO ¹, GUSTAVO GALAIN ¹, JOSÉ LUIS FILGUEIRA ³, RAMÓN SCOLA ⁴, DANIEL BIGALLI ⁴, DANIEL BRUSICH ⁴, TéC. ADRIANA DE LILLA ⁵, NENúFAR DI PAOLA ⁵, LAURA FIRPI ⁵, DR. ENRIQUE BESADA ⁶

Traducción al español de Echocardiography 2000; 19(7), Part 1: 537-46 (con permiso).
1. Departamento de Cardiología. Laboratorio de Ecocardiografía. Casa de Galicia.
2. Departamento de Cardiología. Bioestadística. Casa de Galicia.
3. Director del Servicio de Cardiocirugía. Casa de Galicia.
4. Servicio de Cardiocirugía. Casa de Galicia.
5. Técnico Neumocardiólogo. Departamento de Cardiología. Casa de Galicia.
6. Director del Departamento de Cardiología. Casa de Galicia. ]]> Casa de Galicia. Montevideo, Uruguay.

Referencias: Dr. Juan B. González Moreno. Dpto. Cardiología de Casa de Galicia. Av. Millán y Av. Raffo, Montevideo,Uruguay.
E-mail: gonzalezmorenojuan@yahoo.com.ar

RESUMEN

Setenta y ocho pacientes consecutivos (media de 63±10 años, 79,5% hombres) con antecedentes de infarto de miocardio e indicación de cirugía de by-pass coronario (CBC), fueron estudiados con ecodobutamina a bajas dosis antes (ED1) y a los tres meses de seguimiento (ED2), para evaluar su utilidad clínica en la detección de viabilidad miocárdica. Determinamos la utilidad clínica esperada global para pacientes (P; n=67) y para los territorios coronarios disinérgicos revascularizados (T; n=126) usando la estrategia clásica: resultados de ED1 con los resultados del ecocardiograma basal de seguimiento (EB2) y aplicándoles una estrategia complementaria que sometía los falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN) a los resultados de ED2.
Las utilidades asignadas en cada nodo del árbol de decisión fueron máxima (1,0), submáxima (0,75) e intermedia (0,50), usando el método del repliegue como modelo matemático para la estrategia clásica. Para la complementaria: 0,89, 0,75 y 0,50, respectivamente.
Resultados: las utilidades esperadas para P y T, cuando se realizó ED1 fueron 0,84 y 0,89 para el diagnóstico de viabilidad, 0,85 y 0,82 para confirmarla y 0,83 y 0,82 para no confirmarla en EB2, respectivamente. Las utilidades esperadas cuando se realiza ED2 para P y T fueron en FP 0,74 y 0,76 y en FN 0,47 y 0,45, respectivamente.
Conclusiones: los resultados de la ecodobutamina a bajas dosis son de gran utilidad clínica para la pesquisa de músculo viable o cicatrizal antes de la CBC, así como también cuando se encuentran resultados discordantes en el seguimiento, especialmente con los FP.

SUMMARY

Seventy-eight consecutive patients (mean 63±10 years, 79,5% men) with a story of myocardial infarction and indication of coronary by-pass surgery (CBC) were studied with low-dose dobutamine echocardiography before (ED1) and and at three months follow-up (ED2) to evaluate its clinical utility in the detection of viable myocardium. We determined the expected utilities of global patients (P n=67) and coronary territories (T n= 126) with the classic strategy: ED1 and results of the rest follow-up echocardiogram (EB2) and applying to it a complementary strategy which submitted false positives (FP) and false negatives (FN) to ED2 results. Assigned utilities in each node of the decision tree are: maximal (1,0), sub-maximal (0,75) and intermedium (0,50) using the folding method as mathematical model.
Results: global P and T expected utilitities with the decision of performing an ED1 are 0,84 and 0,89 respectively for viability detection, 0,85 and 0,82 to confirm it and 0,83 and 0,82 to not confirm it respectively in EB2. The expected utilities with the decision of performing an ED2 to FP are 0,74 and 0,76 (viability was detected in 66% of P and in 58% of T) and 0,47 and 0,45 respectively, applied to FN.
Conclusions: low-dose dobutamine echocardiography brings high clinical utility in finding viable or scar myocardium before CBC, and when discordant results are found in follow-up, in particular with FP.

Key words:    DOBUTAMINE ECHOCARDIOGRAPHY ]]>     VIABLE MYOCARDIUM
    CLINICAL UTILITY

INTRODUCCIÓN

En pacientes con coronariopatía severa, el by-pass coronario restablece el flujo coronario del miocardio en riesgo y del miocardio disinérgico crónicamente hipoperfundido ^(1-4).

En consecuencia, en las regiones que han experimentado infarto de miocardio y que permanecen con trastornos de la contractilidad, se hace necesario confirmar la presencia de miocardio viable que permita alentar la posibilidad de una recuperación funcional de las mismas, una vez sometidas a revascularización.

La ecocardiografía de estrés con dobutamina es un método diagnóstico establecido y validado para detectar miocardio viable, ya que pone en evidencia la preservación de reserva contráctil en el miocardio hipocontráctil cuya recuperación funcional después de la revascularización se considera el patrón oro ^(5-10). La CBC debe ser completa y eficaz y no debe cursar con infarto de miocardio (IM) perioperatorio para no cometer errores en el cálculo de sus índices diagnósticos. Sin embargo, debe considerarse que hay 15%-20% de incidencia de oclusiones de injertos venosos ⁽¹¹⁾ y 7% de incidencia de IM en los procedimientos de CBC ⁽¹²⁾ con importantes implicancias clínicas y pronósticas.

Por lo tanto, considerar la recuperación funcional después de la revascularización como el único elemento de eficiencia del método diagnóstico para predeterminar la presencia de viabilidad miocárdica parece insuficiente, en especial para el manejo de los pacientes en la práctica clínica corriente.

La utilidad clínica (valor o mérito) de una prueba o procedimiento se refiere al beneficio que recibe el paciente por su aplicación en términos del producto cantidad (como sobrevida) y calidad (como morbilidad, incapacidad) de vida.

Usando esta nueva estrategia diagnóstica, evaluamos la utilidad clínica de la ecodobutamina a bajas dosis para la detección de viabilidad miocárdica en la cardiopatía coronaria crónica con una indicación de CBC.

MÉTODO

ENROLAMIENTO DE PACIENTES

Entre noviembre de 1996 y julio de 1999, 124 pacientes con una historia de IM de más de un mes de ocurrido y con una indicación de CBC fueron enviados consecutivamente al laboratorio de ecocardiografía (figura 1). Originalmente fueron incluidos 105 pacientes con coronariopatía documentada por cateterismo y que presentaban alteraciones de la contractilidad segmentaria del VI en el ecocardiograma bidimensional basal o en el cateterismo. Diecinueve pacientes se excluyeron por presentar CBC previa, valvulopatía severa, angina inestable o arritmia significativa con más de seis latidos ectópicos subsecuentes supraventriculares o más de tres latidos ectópicos ventriculares.

Cuatro pacientes no calificaron para ED1 por pobre ventana acústica, en 11 no se realizó la CBC (un paciente murió en bajo gasto, dos se negaron a la cirugía, y se cambió la indicación de la CBC en ocho pacientes con detección de viabilidad negativa).

De los 90 pacientes que fueron a cirugía, en 12 no se obtuvo seguimiento con ED2: seis pacientes murieron por razones cardiovasculares, dos quedaron inválidos (un accidente cerebro vascular y un paciente con afección psiquiátrica invalidante) y cuatro no cooperaron para la prueba. Por lo tanto, estudiamos 78 pacientes (edad media de 63 ± 10 años; 79,5% hombres) con seguimiento durante tres meses. Los factores de riesgo de aterosclerosis incluyeron 43 pacientes (55%) con una historia familiar de cardiopatía isquémica, 52 (67%) fumadores, 54 (69%) hipertensos, 20 (26%) diabéticos y 43 (55%) dislipémicos.

PROTOCOLO DEL ESTUDIO

Un mes antes de la CBC los pacientes fueron referidos al laboratorio de ecocardiografía de nuestra institución y sometidos a un interrogatorio clínico por un cardiólogo que corroboraba los criterios de inclusión y obtenía el consentimiento informado.

Seguidamente se realizaba la ED1 que incluía necesariamente el ecocardiograma bidimensional basal (EB1) para valorar los segmentos disinérgicos y determinar la fracción de eyección del VI.

Luego se practicaba un protocolo de infusión con dobutamina de 5, 10, 15 y 20 µg/kg 1.min^-1 en etapas de tres minutos utilizando equipos comercialmente disponibles (Hewlett-Packard Sonos  2500 y 5500, Andover, MA, EE.UU.). Se usó un programa de eco estrés con almacenamiento de imagen digital en un disco óptico y formato de pantalla cuádruple para comparación lado a lado (los mismos planos ecocardiográficos en diferentes etapas) y se realizó grabación continua en video para posterior análisis.

Se monitorizaron la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca cada dos minutos en forma automática (Dinamap Model 845 XT-MR) y el electrocardiograma (ECG) se hizo manualmente para controlar las anormalidades del ST-T y arritmias  cardíacas.

Se suspendieron fármacos como betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio y nitratos (cinco, dos y un día, respectivamente) con el consentimiento del médico referente. Otros fármacos como aspirina, diuréticos y anticoagulantes se mantuvieron. La infusión con dobutamina se detenía al llegar a una frecuencia cardíaca de 100 cpm o ante la presencia de arritmias complejas, o angina de pecho.

El mismo procedimiento se realizó a tres meses de la CBC.

ANÁLISIS ECOCARDIOGRÁFICO

Los estudios ED1 y ED2 fueron realizados y analizados por dos diferentes ecocardiografistas con extensa experiencia en la técnica quienes desconocían los datos clínicos, angiográficos y quirúrgicos de los pacientes. Estos estudios se coordinaron de tal forma que cada observador pudiera realizar solamente ED1 o ED2 de cada paciente.

La variabilidad interobservador para la determinación de anormalidades de la contractilidad segmentaria del VI durante la infusión con dobutamina considerando los territorios coronarios es de 9,2% (kappa=0,78). Se utilizó el modelo de los 16 segmentos de acuerdo a las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía ⁽¹⁶⁾. Cada territorio coronario contaba con cinco segmentos miocárdicos. El segmento apical posterior fue asignado a la coronaria derecha (ACD) o a la circunfleja (CX) dependiendo de la dominancia derecha o izquierda, respectivamente ⁽¹⁷⁾. El engrosamiento miocárdico y el desplazamiento se graduaron visualmente en una puntuación semicuantitativa segmentaria de cuatro grados como sigue: 0=segmento no visualizado; 1=normal; 2=severa hipoquinesia; 3=aquinesia (ausencia de engrosamiento y desplazamientos sistólicos), y 4=disquinesia (movimiento parietal paradojal). Todos los datos ecocardiográficos de los pacientes fueron almacenados en una base de datos el día en que los estudios fueron realizados, y el segmento apical posterior fue asignado de acuerdo al criterio de dominancia ya expuesto al final del protocolo, cuando se revisaron los datos totales.

Solamente aquellos segmentos disfuncionantes sometidos a revascularización coronaria fueron analizados y luego relacionados a los respectivos territorios coronarios y en referencia a las respuestas con el estímulo de la dobutamina. Esto delineaba los efectos funcionales obtenidos con la revascularización. Las diferencias entre los dos observadores se resolvieron en consenso, luego de la revisión de los estudios.

La fracción de eyección del VI se determinó por la regla de Simpson 2D monoplano modificada en la proyección apical de cuatro cavidades ⁽¹⁸⁾ disponible en el paquete de programas del equipo para los ecocardiogramas basales preoperatorios y de seguimiento.

CRITERIOS PARA VIABILIDAD MIOCÁRDICA

La presencia de miocardio viable se definió como la disminución o el empeoramiento en un grado o más de la puntuación segmentaria por lo menos en dos segmentos disfuncionantes adyacentes bajo la estimulación con dobutamina en el territorio coronario correspondiente. Consideramos ausencia de viabilidad (miocardio cicatrizal) si no hubo cambio en la puntuación segmentaria con la estimulación de dobutamina.

ANÁLISIS DE LA EVOLUCIóN CLíNICA POSQUIRúRGICA ]]> DE LOS PACIENTES

Un cardiólogo que desconocía los resultados de los estudios de dobutamina revisó todas las historias y las evoluciones clínicas al final del protocolo como forma de pesquisar complicaciones postoperatorias y del seguimiento, en especial infarto de miocardio.

ANÁLISIS ESTADíSTICO

Cuando se realiza un análisis de decisión, la utilidad clínica de una prueba se refiere como el beneficio de su aplicación a los pacientes en términos del producto de la cantidad (sobrevida) y calidad (morbilidad, incapacidad) de vida. Estas utilidades deben cuantificarse de acuerdo con los resultados de un árbol de decisión ⁽¹⁹⁾. En nuestro protocolo de estudio, la utilidad del método diagnóstico no excedió el de la CBC, que se calculó en 0,89, porque la sobrevida a los tres meses es 0,933, es decir 84/90 pacientes (figura 1), y la supresión de la angina de pecho, descripta como calidad de vida, es 0,964 (54/56 pacientes).

La combinación de probabilidades y utilidades en cada nodo del árbol de decisión se hace de la derecha a la izquierda por medio de un proceso de cálculo de multiplicación y suma conocido como el método del repliegue. En este método se calcula una multiplicación de probabilidades y utilidades en cada rama nodal procediendo luego a la suma de todas ellas. Como resultado del proceso se determina la utilidad esperada en cada nodo ⁽²⁰⁾.

Nuestro objetivo era probar específicamente por medio de la asignación de utilidades esperadas de la dobutamina a bajas dosis en tres nodos y ramas de decisión como sigue:

• Nodo 1: corresponde a EB1 con ED1.
• Nodo 2: corresponde a EB2 distribuido en dos ramas: recuperación de los territorios viables y no recuperación de los territorios no viables.
• Nodo 3: corresponde a resultados de ED 2.

FIGURA 2. Las utilidades esperadas (beneficio a los pacientes) de la ecodobutamina a bajas dosis se cuantifican de acuerdo a un árbol de decisión, integrado por nodos de decisión y sus ramas. Véase el texto para más detalles y abreviaturas

La asignación de utilidades con la estrategia complementaria fue máxima (0,89) para persistencia de viabilidad en los FP tomados como insuficiente revascularización o tiempo de recuperación, submáxima (0,75) para pérdida de la contractilidad tomada como infarto de miocardio perioperatorio o error de ED1 (FP) e intermedio (0,50) para errores de interpretación de ED1 o EB2 (FN).

Entre los nodos 1 y 2 (estrategia clásica), los resultados esperados fueron los siguientes:

• Concordancia, que es el resultado esperado. Significa que tanto la viabilidad como su ausencia han sido confirmadas. En el primer caso, el paciente se ha beneficiado con la CBC, no así con el paciente restante. En este escenario la ED2 no tiene utilidad.
• Discordancia: a) FP, no hubo recuperación luego de la CBC del miocardio pronosticado como viable. La utilidad de la ED2 será máxima, si permitiera diferenciar entre revascularización o tiempo de recuperación postquirúrgica insuficientes por un lado, o la aparición de un infarto de miocardio perioperatorio desconocido o un error de ED1 por otro; b) FN, la recuperación de un miocardio pronosticado como no viable. En este caso la utilidad estará relacionada a confirmar errores diagnósticos.

En este estudio solamente consideramos la utilidad de ED2 cuando hubo discordancias entre los nodos 1 y 2.

Tampoco los pacientes con un diagnóstico de miocardio viable en un territorio y no viable en otro fueron considerados en los cálculos de P. De esa forma el grupo de P globales quedó en n=67 y para T,  en n=126.

Los cálculos de los índices diagnósticos para la estrategia clásica sola o con el uso de la estrategia complementaria fueron determinados y luego comparados usando la prueba exacta de Fisher.

Con el diseño de este protocolo se establecen las condiciones para probar la utilidad clínica del método, sin excluir pacientes con IM perioperatorio desde que ambos observadores desconocían la ocurrencia de estos eventos. Las decisiones de los cirujanos de no operar pacientes sin viabilidad miocárdica introducían un sesgo en el estudio, imposible de controlar por razones éticas. También realizamos comparaciones entre la fracción de eyección del VI de reposo, antes y después de la cirugía, en todos los pacientes, utilizando el método a dos colas de la prueba de Wilcoxon, porque ambas distribuciones no eran normales (prueba de Shapiro-Wilks, p=0,001). La proporción de pacientes con angina de pecho antes y después de la CBC también fue determinada.

RESULTADOS

ANGIOGRAFíA CORONARIA Y COLOCACIóN DE PUENTES
EN LOS TERRITORIOS CORONARIOS CON DISFUNCIóN MIOCáRDICA

Cuarenta y cuatro pacientes (69,2%) tenían enfermedad de tres vasos, 14 (18,9%) de dos vasos, 7 (8,9%) tenían lesión de tronco más tres vasos, dos (2,5%) tenían lesión de un vaso y un paciente (1,4%) tenía una lesión de tronco más enfermedad de dos vasos. La dominancia derecha, izquierda y mixta fue 87%, 8% y 5%, respectivamente. Las lesiones coronarias y su tratamiento se encuentran en la tabla 1.

Se intentó una completa revascularización por parte de los cardiocirujanos, con alto rango de puentes coronarios por paciente en los tres territorios  coronarios.

La distribución de los puentes coronarios en los territorios con disinergia miocárdica mostró a la ACD con 53 en 126 (42%) como la predominante. La ADA y la CX tuvieron similar número de puentes colocados (35% y 38%, respectivamente).

ESTUDIO DE ESTRÉS CON DOBUTAMINA A BAJAS DOSIS

Las diferentes variables para ED1 y ED2 concuerdan con los resultados del protocolo de infusión (tabla 2). La fracción de eyección media del VI fue significativamente mayor después de la CBC (54%) que antes (45%) de la CBC (p=0,001). También hubo una disminución de la proporción de pacientes con fracción de eyección del VI menor o igual a 40% (17,9% y 42,3%, respectivamente; p= 0.001).

TABLA 2. VARIABLES DE LA ECODOBUTAMINA PREOPERATORIA (ED1) Y POSTOPERATORIA (ED2)
 
No se ven diferencias entre los estudios. Nótese la disminución significativa en la proporción de pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o menor de 40% en el ecocardiograma basal preoperatorio (EB1) comparado con el ecocardiograma de seguimiento (EB2), p= 0,001.

RESULTADOS DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES

Hubo una disminución de la proporción de pacientes con angina de pecho después de la CBC que antes de la CBC (dos de 78 y 56 de 78, respectivamente; p= 0,000001). En seis (7,6%) de 78 pacientes, se encontró evidencia de IM agudo en el postoperatorio inmediato. Los seis pacientes tuvieron este evento coronario en territorios revascularizados que mostraban miocardio viable en la ED1. Cuatro de ellos (66%) configuraban el grupo de pacientes con baja fracción de eyección del VI, y en la misma proporción (cuatro de seis) la fracción de eyección disminuyó o permaneció incambiada durante el seguimiento.

La fracción de eyección del VI aumentó significativamente en un paciente de 40% a 58%. A pesar de la aquinesia de dos segmentos de la pared posterior, concordantes con la topografía del IM, la cuantía de recuperación en los restantes 14 segmentos hibernados fue suficiente como para normalizar la función sistólica global.

El análisis restrospectivo de cinco resultados discordantes con la ED2 (que no mostraba reserva contráctil) respecto a la ED1 (con reserva contráctil) en las mismas regiones, sugería la ocurrencia de una pérdida de la reserva contráctil en esos territorios coronarios revascularizados. Los resultados fueron concordantes con localizaciones de IM peri operatorios (dos para cada uno de los territorios revascularizados ADA y ACD) (figura 3).

 
FIGURA 3. Se sospecha una pérdida de la reserva contráctil de los territorios revascularizados viables al encontrarse un resultado discordante entre las ecodobutaminas pre y posoperatorias. No se obtiene reclutamiento funcional en la ecodobutamina de seguimiento (B, doble flecha) en las regiones que mostraban viabilidad preoperatoria (A, flecha única).

RESULTADOS DE LA ECODOBUTAMINA A BAJAS DOSIS PARA LA DETECCIóN DE VIABILIDAD MIOCáRDICA

Las utilidades esperadas, y los índices diagnósticos para P y T se encuentran en las tablas 3 y 4. Las utilidades esperadas con la realización de ED1 para P y T fueron 0,84 y 0,89 respectivamente; las utilidades esperadas para el diagnóstico de viabilidad positiva fueron 0,85 y 0,82 y para el diagnóstico de viabilidad negativa 0,83 y 0,82, respectivamente.

TABLA 4. Resultados de las utilidades esperadas para la detección de viabilidad miocárdica de acuerdo a las estrategias clásica/complementaria

Las utilidades esperadas con la realización de ED2 para P y T fueron 0,74 y 0,76, respectivamente, en presencia de FP (la viabilidad encontrada en P fue dos de tres [66%] y en T fue siete de 12 [58%]); para los FN las utilidades esperadas fueron 0,47 y 0,45 para P y T, respectivamente, en el sentido de la detección de errores en los procedimientos.

Hubo una probabilidad de 4,4% (3/67), IC 95% (1-13) y de 9,5% (12/126), IC 95% (5-16) de ocurrencia de FP para P y T, respectivamente, y una probabilidad de 2,9% (2/67 ), IC 95% (0,5-11) y de 5,5% (7/126) IC 95% (2-11) de confirmar en ellos la persistencia de viabilidad con la ED2, hechos sugestivos de persistencia de hibernación miocárdica postquirúrgica como expresión de revascularizaciones inefectivas (figura 4).

FIGURA 4. Se sospecha una revascularización inefectiva cuando se encuentra un resultado discordante entre A. la ecodobutamina mostrando viabilidad y B. El ecocardiograma basal de seguimiento que no muestra recuperación (falso positivo de la ecodobutamina). Sin embargo, la reserva contráctil aún está presente con el estímulo de la dobutamina. Las imágenes de reposo corresponden a los cuadrantes superiores izquierdos y los restantes cuadrantes a dosis progresivas de dobutamina.

El beneficio de la ED2 en los FN está en el conocimiento de su fuente: errores en la realización de la ED1 o en la interpretación del EB2. La prevalencia de viabilidad miocárdica fue 54% y 60% para P y T, respectivamente.

Cuando se consideran los pacientes con IM perioperatorio (n=72), la ED2 predijo el evento en cuatro de seis pacientes (66%). Estos resultados caerían en el grupo de FP con ausencia de viabilidad en ED2, llevando a una probabilidad de 5,5% (4/72) para sospechar este evento en este escenario clínico. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los índices diagnósticos entre las estrategias clásicas y complementarias (tablas 5 y 6).

TABLA 5. Índices diagnósticos para pacientes globales (n=67) con las estrategias complementaria (a) y clásica (b) y sus comparaciones
 

Aunque los valores de a son mayores que los de b. no se encuentran valores estadísticamente significativos. El nodo 1 corresponde a la ecodobutamina preoperatoria, el nodo 2 al ecocardiograma de seguimiento y el nodo 3 a la ecodobutamina postoperatoria de seguimiento. S= sensibilidad; E= especificidad; VPP= valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo; PR= precisión; P= prevalencia de viabilidad miocárdica.

TABLA 6. ÍNDICES DIAGNÓSTICOS PARA TERRITORIOS CORONARIOS (N=126) CON LAS ESTRATEGIAS COMPLEMENTARIA (A)
Y CLÁSICA (B) Y SUS COMPARACIONES ]]>
Similares resultados para pacientes globales se ven para territorios coronarios revascularizados: aunque los valores de (a) son mayores que los de (b), no se encuentran diferencias estadísticamente significativas. Son válidas las mismas abreviaturas de la tabla 5

DISCUSIÓN

La sensibilidad en conjunto de la ecodobutamina para el diagnóstico de viabilidad miocárdica varía entre 74% y 91%, la especificidad entre 73% y 95%, y la precisión diagnóstica entre 73% y 91% ⁽¹⁸⁾, utilizando diferentes tipos de protocolos, incluyendo infusión con dobutamina a bajas y altas dosis, esta última buscando respuestas bifásicas.

Si se consideran solamente protocolos de bajas dosis ⁽²¹⁾, encontraríamos similares valores, con un rango de sensibilidades de 71% a 97% y especificidades de 63% a 94% (media de 84% y 81%, respectivamente).

En comparación con otras técnicas (tomografía por emisión de positrones, tomografía computada con emisión de fotón único de talio y tecnecio Tc99 MIBI), un protocolo de bajas dosis de dobutamina es más específico sin perder sensibilidad.

Nuestros resultados también muestran altos valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y de precisión diagnóstica para detectar miocardio viable en el miocardio disfuncionante.

Sin embargo, los determinantes de las utilidades clínicas del método dependen de los beneficios que recibirá el paciente con su aplicación, es decir, cuando es necesario valorar si tiene miocardio viable o cicatrizal antes de la operación. Además están estrechamente relacionados a los beneficios que brindará la CBC a los pacientes en términos de cantidad (sobrevida) y calidad (morbilidad, incapacidad) de vida.

Nuestros resultados muestran un impacto clínico positivo con la aplicación de una ecodobutamina preoperatoria y la recuperación esperada o no esperada en el seguimiento de los pacientes que muestran o no muestran viabilidad miocárdica.

La ecodobutamina a bajas dosis también está indicada cuando se consideran los territorios coronarios que van a ser reperfundidos.

Es necesario que la reperfusión coronaria sea efectiva para que se pueda restaurar la función miocárdica. No obstante, hay factores técnicos tales como oclusiones de puentes venosos, aterosclerosis difusa, etcétera, que también integran la fuente de falsos positivos y que afecta la interpretación de los resultados que hablan de la eficacia de la ecodobutamina para el diagnóstico de viabilidad miocárdica. Es correcto que los pacientes con infarto de miocardio perioperatorio no deban ser tomados en cuenta por razones metodológicas y de cálculo para los índices diagnósticos, pero esto limita el conocimiento del alcance clínico de la ecodobutamina en la práctica clínica corriente. De ocurrir este evento en la región disinérgica revascularizada, no debería ser incluido necesariamente como un FP de la ecodobutamina.

Hemos demostrado que cuando se realiza una nueva ecodobutamina en pacientes que mostraban viabilidad miocárdica preoperatoria, pero sin recuperación después de la CBC, se encuentran diferentes posibilidades de alto valor clínico. Estas incluyen:

• La reserva contráctil está intacta; se sugiere de esta manera que una revascularización o un tiempo de recuperación (2,9% y 5,5% para pacientes y territorios coronarios, respectivamente) no han sido suficientes. Se ha demostrado que los segmentos miocárdicos con reserva contráctil tienen menos fibrosis intersticial y experimentan más recuperación que los segmentos que no responden ⁽²¹⁾. Por lo tanto, ponerla en evidencia en este escenario clínico sugiere que persiste un estado de hibernación miocárdica a pesar de la revascularización. También se ha demostrado que la recuperación funcional continúa en algunos pacientes luego de los tres meses de seguimiento, como el que hemos elegido para este protocolo. Cornel y colaboradores ⁽²³⁾ encontraron que 13 de 61 pacientes mejoraron la fracción de eyección a los tres meses de la revascularización, mientras que 19 de 61 la mejoraron a los 14 meses, lo que podría explicar la necesidad de mayor tiempo de recuperación para algunos bien reperfundidos segmentos miocárdicos.
• La reserva contráctil está ausente. Tanto se puede confirmar un verdadero FP como detectar una pérdida de reserva contráctil a causa de un infarto intercurrente (sospechamos este evento en 5,5% de nuestro grupo de estudio). En la práctica clínica corriente un ecocardiograma basal muchas veces no permite valorar esta situación salvo que sea evidente la presencia de tejido cicatrizal en la región.

• La sospecha de la ocurrencia de un IM perioperatorio simplemente utilizando un electrocardiograma basal podría ser suficiente salvo que otras situaciones, como estímulos de marcapasos o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), pudiera enmascararlo (dos de los pacientes con IM desarrollaron BCRI después del evento). Las implicancias clínicas estriban en la imposibilidad de recuperación funcional del VI (en cinco de seis pacientes infartados la fracción de eyección del VI disminuyó o permaneció incambiada en el seguimiento). Es importante conocer el estado funcional de las regiones persistentemente hipoquinéticas luego de la revascularización en un tiempo apropiado, después que el fenómeno del aturdimiento miocárdico ya no esté actuando.

  ]]> Por otro lado, encontramos un rango aproximado de incidencia de FN de 6,3% para pacientes y territorios coronarios. En dos (50%) de cuatro pacientes y en tres (37%) de ocho territorios coronarios concluimos que estuvieron relacionados a errores de interpretación en los ecocardiogramas del seguimiento respecto a la recuperación o no de los segmentos miocárdicos, ya que las ecodobutaminas pre y postoperatorias eran concordantes, evidenciando que se trataba de resultados falsos negativos reales.

  Aunque los valores de índices diagnósticos eran más altos utilizando la estrategia complementaria, no encontramos diferencias significativas con la estrategia clásica, pero sí se transferían en utilidades clínicas.

  ¿Cuál es el beneficio de la CBC? Nuestros resultados demuestran que aproximadamente la mitad de los pacientes (37/67) o de sus territorios coronarios revascularizados hipo contráctiles (71/126) recuperarán la función segmentaria después de la CBC. Solamente cinco (4%) de 126 territorios que mostraban miocardio no viable antes de la CBC, experimentarán recuperación o una reserva contráctil persistente en el seguimiento.

  Estos datos deberían ser tomados en consideración por el cirujano frente a la decisión de revascularizar áreas sin miocardio viable, especialmente en aquellos pacientes en quienes hay un aumento del riesgo quirúrgico. El ahorro de tiempo operatorio es aconsejable para disminuir la mortalidad.

  Con la CBC se ha logrado, además, un significativo incremento en la fracción de eyección (p=0,001) con una disminución en el porcentaje de pacientes con severa disfunción del VI (p=0,001) y una disminución de la incidencia de angina de pecho (p=0,000001).

  LIMITACIONES DEL ESTUDIO

  Una angiografía coronaria es obligatoria para evaluar la permeabilidad de los puentes y un adecuado flujo de salida para verificar el éxito de la revascularización.

  No realizamos cateterismo o estudios de provocación de isquemia; no obstante, una persistente y severa hipoquinesia luego de la CBC es sugestiva de un miocardio hipoperfundido o con poco tiempo de recuperación en estas particulares regiones disinérgicas.

  Por lo tanto, un seguimiento más prolongado es necesario para ver la función global y segmentaria del VI y la remodelación cavitaria, un protocolo de estudio que estamos ya terminando.

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  CONCLUSIONES

  La ecodobutamina a bajas dosis brinda una alta utilidad clínica en la pesquisa de miocardio viable o cicatrizal antes de la CBC en los pacientes con IM previo e indicación de revascularización miocárdica. Además puede ser utilizada con alto rendimiento clínico cada vez que se encuentren resultados discordantes durante el seguimiento.

  
  

  RECONOCIMIENTOS

  Los autores desean agradecer la colaboración de la Sra. Rosario González Moreno (secretaria del proyecto), a las Sras. Stella Portos y Susana Carriquiri por los arreglos administrativos, y a la Srta. Laura Firpi por el soporte en la traducción primaria.

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  BIBLIOGRAFíA

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